i
ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ
“ΜΟΡΙΑΚΗ & ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ”
ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ
ΘΕΜΑ:<<Ο ρόλος των ασκήσεων ισορροπίας ως μέρος της αποκατάστασης των ασθενών με χρόνια αποφρακτική
πνευμονοπάθεια>>
Κωνσταντία Σάββα
Επιβλέπων: Επίκουρος Καθηγητής Αναστάσιος Φιλίππου
ΜΑΡΤΙΟΣ 2019
ii
ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ
“ΜΟΡΙΑΚΗ & ΕΦΑΡΜΟΣΜΕΝΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ”
ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ
ΘΕΜΑ:<<Ο ρόλος των ασκήσεων ισορροπίας ως μέρος της αποκατάστασης των ασθενών με χρόνια αποφρακτική
πνευμονοπάθεια>>
Κωνσταντία Σάββα
ΜΕΛΗ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ Καθηγητής Μιχάλης Κουτσιλιέρης
Καθηγήτρια Ειρήνη Γραμματοπούλου Επίκουρος Καθηγητής Αναστάσιος Φιλίππου
ΜΑΡΤΙΟΣ 2019
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
• Τα μέλη της τριμελούς εξεταστικής επιτροπής τον Καθ. Μ. Κουτσιλιέρη, την Καθ. κα. Ε. Γραμματοπούλου και τον Επικ. Καθ. Α. Φιλίππου.
• Τον Επιβλέποντα Επίκουρο Καθηγητή κο Αναστάσιο Φιλίππου για την καθοδήγηση και την υποστήριξη κατά την διάρκεια της εκπόνησης της εργασίας αυτής.
• Την Πρόεδρο του Τμήματος Φυσικοθεραπείας του ΠΑΔΑ Καθ. Κα Ειρήνη Γραμματοπούλου για την βοήθειά της και την συνεχή επιστημονική καθοδήγηση.
• Τον σύζυγο μου Γιώργο και τα παιδιά μου Αριστομένη, Σωτήρη και Παναγιώτη για την κατανόηση και την υποστήριξη που μου παρείχαν.
Σελίδα 1
1. ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η παρούσα εργασία είχε σκοπό να εξετάσει την επίδραση των ασκήσεων ισορροπίας στο καθημερινό πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης, στην πτώση των ατόμων με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια(ΧΑΠ). Για τον σκοπό αυτό μελετήθηκαν και αναλύθηκαν όλα τα σχετικά άρθρα που δημοσιεύθηκαν τα τελευταία χρόνια.
Η ΧΑΠ είναι μία συχνή πάθηση που πλήττει τη σύγχρονη κοινωνία, χαρακτηρίζεται από εμμένοντα περιορισμό της ροής του αέρα, ο οποίος είναι συνήθως προοδευτικός και σχετίζεται με χρόνια αυξημένη φλεγμονώδη αντίδραση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια ή αέρια(GOLD, 2018). Στις ανεπτυγμένες χώρες το 25% των ατόμων από 40 ετών και άνω μπορεί να εμφανίζει τουλάχιστον ήπια ΧΑΠ (Halbert et al., 2006;
Chapman et al., 2006). Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι το 9-17% του πληθυσμού πάσχει από ΧΑΠ (Gourgoulianis et al., 2000).
Η ΧΑΠ παρουσιάζει χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα και περιορισμούς που αναγνωρίζονται με τις κατάλληλες δοκιμασίες και τα διαγνωστικά εργαλεία που επιτρέπουν τη διάγνωση της (Bαrnett., 2006).
Μεταξύ των άλλων προβλημάτων που αντιμετωπίζουν οι ασθενείς με ΧΑΠ είναι η διαταραχή της ισορροπίας που επηρεάζει τις καθημερινές τους δραστηριότητες και πολλές φορές τους θέτει σε σοβαρούς κινδύνους.Έχουν αναπτυχθεί ποικίλες έγκυρες και αξιόπιστες κλίμακες αξιολόγησης της.
Η προχωρημένη ηλικία, το φύλο, η μυική αδυναμία, η απώλεια βάρους, ψυχολογικά προβλήματα όπως άγχος και κατάθλιψη, η φαρμακευτική αγωγή, η πολυνευροπάθεια (Crisan et al.,2015), η πνευμονική υπερδιάταση (Pereira et al.,2016) και ο υπεραερισμός (Sakellari et al., 1997) προκάλουν διαταραχές της ισορροπίας στη ΧΑΠ.
Στα προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης μεταξύ άλλων περιλαμβάνονται ασκήσεις ισορροπίας των ασθενών με ΧΑΠ. Τα αποτελέσματα της παρούσας βιβλιογραφικής ανασκόπισης έδειξαν ότι οι ασκήσεις ισορροπίας βελτιώνουν τη φυσική κατάσταση των ατόμων με ΧΑΠ και μειώνουν τον κίνδυνο των πτώσεις.
Σελίδα 2 Λέξεις κλειδιά:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια), Balance assessment (αξιολόγηση της ισορροπίας), Balance training (εκπαίδευση της ισορροπίας), Rehabilitation (αποκατάσταση), falls (πτώσεις).
Σελίδα 3
2. ABSTRACT
The present study aimed to examine the effect of balance exercises in the daily pulmonary rehabilitation program on falls of patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). For this purpose, all relevant articles published in recent years have been studied and analyzed.
COPD is a common disease affecting modern society, characterized by persistent airflow limitation, which is usually progressive and is associated with a chronic increased inflammatory reaction of airways and lungs to toxic particles or gases (GOLD 2018). In developed countries, 25% of people from 40 years of age and above may have at least mild COPD (Halbert et al, 2006; Chapman et al., 2006). In Greece it is estimated that 9-17% of the population suffers from COPD (Gourgoulianis et al, 2000).
COPD typically presents clinical symptoms and limitations which are identified with the appropriate tests and assessment tools which enable its diagnosis (Barnett, 2006).
Among other problems that COPD patients face is that of balance impairments that affects their daily activities and often puts them at serious risk. Various valid and reliable scales of balance assessment have been developed.
Older age, gender, muscle weakness, weight loss, psychological problems such as anxiety and depression, medication, polyneuropathy (Crisan et al.,2015), pulmonary hypertension (Pereira et al.,2016) and hyperventilation (Sakellari et al.,1997) cause balance impairments in COPD.
Pulmonary rehabilitation programs, inter alia, include balance exercises for COPD patients.
The results of this bibliographic review have shown that balance exercises improve the physical condition of people with COPD and reduced the risk of falls.
Key words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), balance assessment, balance training, rehabilitation, falls.
Σελίδα 4
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
1. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ... 1
2. ABSTRACT ... 3
3. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ... 6
4. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ... 9
4.1 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ) ... 9
4.1.1 Ορισμός ... 9
4.1.2 Παράγοντες που οδηγούν σε ΧΑΠ ... 10
4.1.3 Επιδημιολογία ... 14
4.1.4 Παθογένεια ... 15
4.1.5 Παθοφυσιολογία ... 16
4.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ... 18
4.2.1 Κλινική εικόνα ... 18
4.2.2 Αξιολόγηση ... 20
4.3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ... 22
4.3.1 Φαρμακευτική θεραπεία ... 23
4.3.2 Μη φαρμακευτική θεραπεία ... 23
4.3.3 Άλλες θεραπείες ... 23
4.4 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΑΠ... 23
4.4.1 Διαχείριση της σταθερής ΧΑΠ ... 24
4.4.2 Διαχείριση παροξυσμών στη ΧΑΠ ... 25
4.5 ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΤΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ΣΤΗ ΧΑΠ / ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ... 26
4.5.1. Φύλο ... 27
4.5.2. Ηλικία ... 27
4.5.3. Σοβαρότητα πάθησης – Πνευμονική υπερδιάταση ... 28
4.5.4 Υπεραερισμός ... 30
4.5.5. Διατροφικές διαταραχές ... 30
4.5.6 Μυϊκή αδυναμία ... 31
4.5.7. Φαρμακευτική αγωγή ... 32
Σελίδα 5
4.5.8 Πολυνευροπάθεια ... 34
4.6 ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΗΣ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑΣ ... 35
4.6.1 Κλίμακα ισορροπίας Berg (Berg Balance Scale, BBS) ... 35
4.6.2 Timed Up and Go (TUG) τεστ ... 42
4.6.3 Single-leg Stance Test (SLST) ή Unipedal Stance Test (UST) ... 44
4.6.4 Κλίμακα Activities Balance Confidence (ABC) ... 45
4.6.5 Κλίμακα αξιολόγησης BESTest (Balance Evaluation Systems Test) ... 46
4.6.6 Τεστ κινητικότητας Tinetti (Tinetti Mobility Score) ... 59
4.7 ΕΡΕΥΝΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΗ ΣΤΗΝ ΙΣΟΡΡΟΠΙΑ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΑΠ ... 65
5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ... 87
6. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ... 88
Σελίδα 6
3. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) χαρακτηρίζεται από εμμένοντα περιορισμό της ροής του αέρα, ο οποίος είναι συνήθως προοδευτικός και σχετίζεται με χρόνια αυξημένη φλεγμονώδη αντίδραση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια ή αέρια.
Ο περιορισμός αυτός προκαλείται από συνδυασμό βλάβης των αεραγωγών και καταστροφής του παρεγχύματος σε διαφορετική αναλογία ανά ασθενή. (GOLD, 2018). Το 25% των ατόμων από 40 ετών και άνω μπορεί να εμφανίζει τουλάχιστον ήπια ΧΑΠ – Σταδίου Ι (Halbert et al., 2006; Chapman et al., 2006). Ενώ όσον αφορά τη θνησιμότητα, αυτή τη στιγμή η ΧΑΠ αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο, αλλά υπολογίζεται ότι μέχρι το 2020 θα είναι στην τρίτη θέση (GOLD, 2018) μολονότι το 1998 ήταν πέμπτη (Murray and Lopez., 1997). Η άνοδος αυτή μπορεί να οφείλεται στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής και της συχνότητας του καπνίσματος (GOLD,2018). Τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα της ΧΑΠ είναι ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής στο αναπνευστικό σύστημα, η διαταραχή του πνευμονικού αερισμού, η υπερπαραγωγή βλέννας, η πνευμονική υπέρταση, οι παροξυσμοί δύσπνοιας, η καχεξία, η κατάθλιψη και η οστεοπόρωση.
Οι ασθενείς παρουσιάζουν δύσπνοια με συριγμό, χρονιές λοιμώξεις, βήχα, παραγωγή πτυέλων και ανορεξία. Η σωστή εκτίμηση της σοβαρότητας της πάθησης, της επίδρασής της στην υγεία του ασθενή αλλά και του κινδύνου για μελλοντικά προβλήματα γίνεται με την αξιολόγηση της παρουσίας και της σοβαρότητας της μειωμένης πνευμονικής λειτουργίας μέσω της σπιρομέτρησης,του επιπέδου των συμπτωμάτων του ασθενούς, του ιστορικού μέτριων και σοβαρών παροξυσμών και μελλοντικών κινδύνων και της παρουσίας συνοδών νοσημάτων. Μετά τη διάγνωση και την αξιολόγηση, στα πλαίσια της έναρξης της διαχείρισης και της θεραπείας της ΧΑΠ, ο πάσχων έχει στη διάθεση του ποικίλους τρόπους αντιμετώπισης, ανάλογα με το στάδιο (ήπιο – πολύ σοβαρό) της πάθησης και τις προσωπικές του ανάγκες (GOLD, 2018). Η θεραπεία συνίσταται στην συνταγογράφηση και λήψη της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας, στη διακοπή του καπνίσματος, στη φυσική δραστηριότητα, στην πνευμονική αποκατάσταση, στην οξυγονοθεραπεία και στον μηχανικό αερισμό (GOLD, 2016)
Σελίδα 7
Οι ασθενείς με ΧΑΠ παρουσιάζουν αδυναμία στους περιφερικούς μυς, μειωμένη λειτουργική κινητικότητα και μειωμένη ικανότητα άσκησης. Επιπλέον παρουσιάζουν διαταραχές ισορροπίας και συντονισμού (Pedrozo et al., 2015). O de Castro το 2016 και οι συνεργάτες του κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η έλλειψη ισορροπίας οδηγεί σε συχνές πτώσεις.
Ανάλογα με την ηλικία, το φύλο και την σοβαρότητα των συνοδών προβλημάτων της υγείας του ασθενούς επηρεάζεται η ισορροπία και αυξάνεται ο κίνδυνος για πτώσεις.
Οι επιστήμονες ανέπτυξαν μία σειρά από εργαλεία αξιολόγησης για την εκτίμηση της ισορροπίας όπως η Berg Balance Scale, η δοκιμασία Timed Up and Go (TUG), το Single leg Stance Test, η κλίμακα Activities Balance Confidence (ABC), το Balance Evaluation Systems Test και το τεστ κινητικότητας Tinetti Mobility Score.
Στη συνέχεια οι ερευνητές έχοντας στη διάθεση τους όλα αυτά τα τεστ επιδόθηκαν σε μία προσπάθεια να μελετήσουν την επίδραση μίας παρέμβασης εκπαίδευσης της ισορροπίας στην φυσική λειτουργία των ασθενών με ΧΑΠ αλλά και στη επίδραση του προγράμματος στις πτώσεις των ατόμων λόγω μειωμένης ισορροπίας.
Οι Beauchamp et al., (2013) μελέτησαν την επίδραση μιας παρέμβασης εκπαίδευσης της ισορροπίας στη φυσική λειτουργία και στην ικανότητα ισορροπίας ασθενών με ΧΑΠ και με αυξημένο κίνδυνο πτώσης ενταγμένων σε πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης.
Οι Jacome et al., (2014) μελέτησαν την εκτίμηση της λειτουργικής ισορροπίας μεταξύ των ηλικιωμένων με διαφορετικά επίπεδα σοβαρότητας ΧΑΠ και την διερεύνηση των παραγόντων πρόβλεψης του λειτουργικού προβλήματος ισορροπίας. Οι Mkacher et al., (2014) μελέτησαν την επίδραση ενός προγράμματος πνευμονικής αποκατάστασης στην ισορροπία σε ασθενείς με ΧΑΠ σε σύγκριση με υγιή άτομα. Οι Beauchamp et al., (2016) μελέτησαν τον προσδιορισμό του κριτηρίου της ελάχιστης κλινικά σημαντικής διαφοράς (Minimal Clinically Important Difference MCID), της κλίμακας ισορροπίας του Berg (Berg Balance Scale BBS), του BESTest (Balance Evaluation Systems Test) και της κλίμακας ABC (Activities-Specific Balance Confidence) σε ασθενείς με Χ.Α.Π. που εντάχθηκαν σε πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης. Οι Voica et al., (2016) μελέτησαν την ισορροπία σε δύο ομάδες ασθενών με ΧΑΠ με διαφορετική σωματική σύνθεση και την πιθανότητα πτώσεων στις δύο ομάδες. Οι Harrison et al., (2015) μελέτησαν την σκοπιμότητα ενσωμάτωσης εκπαίδευσης της ισορροπίας ως μέρος των προγραμμάτων πνευμονικής
Σελίδα 8
αποκατάστασης σε άτομα με ΧΑΠ. Οι Mkacher et al., (2015) μελέτησαν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος πνευμονικής αποκατάστασης στην ισορροπία σε ασθενείς με ΧΑΠ. Οι Beauchamp et al., (2010) μελέτησαν την επίδραση ενός προγράμματος πνευμονικής αποκατάστασης στην ισορροπία σε άτομα με ΧΑΠ. Οι Devi at al., (2017) μελέτησαν τα αποτελέσματα ενός προγράμματος άσκησης της ισορροπίας σε ασθενείς με μέτριο ΧΑΠ ενσωματωμένο στο πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης. Οι Marques et al., (2015) μελέτησαν την αξιολόγηση των επιπτώσεων ενός προγράμματος πνευμονικής αποκατάστασης, συμπεριλαμβανομένου ενός προγράμματος επανεκπαίδευσης της ισορροπίας , στην λειτουργική ισορροπία των ασθενών με ΧΑΠ.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι τα άτομα που συμμετείχαν σε προγράμματα πνευμονικής αποκατάστασης που περιείχαν ασκήσεις ισορροπίας μείωσαν τον κίνδυνο για πτώσεις και βελτίωσαν την ισορροπία τους και τη λειτουργική τους ικανότητα.
Σελίδα 9
4. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ
Η παρούσα βιβλιογραφική ανασκόπηση του αντικειμένου των προγραμμάτων επανεκπαίδευσης της ισορροπίας σε ασθενείς με Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια έγινε με, αναζήτηση σχετικών άρθρων με βάση δεδομένων όπως είναι το PubMed.
Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν οι εξής:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) (Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια), balance assessment (αξιολόγηση της ισορροπίας), balance training (εκπαίδευση της ισορροπίας), rehabilitation (αποκατάσταση), falls (πτώσεις).
4.1 ΧΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑ (ΧΑΠ)
4.1.1 Ορισμός
Σύμφωνα με τη GOLD (2018), η ΧΑΠ, μία συχνή πάθηση που πλήττει τη σύγχρονη κοινωνία, χαρακτηρίζεται από εμμένοντα περιορισμό της ροής του αέρα, ο οποίος είναι συνήθως προοδευτικός και σχετίζεται με χρόνια αυξημένη φλεγμονώδη αντίδραση των αεραγωγών και των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια ή αέρια. Ο περιορισμός αυτός προκαλείται από συνδυασμό βλάβης των αεραγωγών και καταστροφής του παρεγχύματος σε διαφορετική αναλογία ανά ασθενή.
Η ΧΑΠ προκύπτει ως επί το πλείστον από τη χρόνια βρογχίτιδα και το εμφύσημα. Ωστόσο μπορεί να εξελιχθεί και στην περίπτωση άσθματος που παραμένει πολλά χρόνια αθεράπευτο. Παράλληλα, ασθενείς που πάσχουν από ΧΑΠ είναι πιθανόν να παρουσιάσουν συμπτώματα άσθματος, τα οποία είναι μερικώς αναστρέψιμα με τη χρήση βρογχοδιασταλτικών (Barnett, 2006).
Η χρόνια βρογχίτιδα χαρακτηρίζεται από παρουσία βήχα και παραγωγή πτυέλων για διάστημα 3 μηνών κάθε χρόνο για 2 συνεχόμενα έτη. Τα συμπτώματα αυτά μπορεί να προηγούνται της εγκαθίδρυσης του περιορισμού της ροής του αέρα ή να μην εμφανίζονται παρά την ύπαρξη σοβαρού περιορισμού. Ως εμφύσημα ορίζεται η καταστροφή των επιφανειών ανταλλαγής αερίων των πνευμόνων, δηλαδή των κυψελίδων. Κλινικά, αυτός ο
Σελίδα 10
όρος χρησιμοποιείται για να περιγράψει μία από τις δομικές ανωμαλίες παρούσες στη ΧΑΠ (GOLD, 2018).
Η απόφραξη των αεραγωγών οφειλόμενη στις δύο προαναφερθέντες νόσους έχει ως συνέπεια την αύξηση της αντίστασης της ροής του αέρα που εισέρχεται ή εξέρχεται.
Πρακτικά αυτό οδηγεί στη μείωση της δυναμικής ζωτικής χωρητικότητας (FVC) και του δυναμικά εκπνεόμενου όγκου αέρα το πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1). Συνεπώς, το αποτέλεσμα της διαίρεσης FEV1/FVC, που αποτελεί καθοριστικό διαγνωστικό κριτήριο για την ΧΑΠ, μειώνεται (Bourke and Brewis, 2002).
Έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς με σοβαρό χρόνιο άσθμα μπορεί να εμφανίσουν μη αναστρέψιμο περιορισμό της ροής, εξαιτίας καταστροφής των μικρών αεραγωγών (Sutherland et al, 2004).
4.1.2 Παράγοντες που οδηγούν σε ΧΑΠ
Παρόλο που το κάπνισμα έχει πρωτεύοντα ρόλο στην παθογένεια της ΧΑΠ, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις από επιδημιολογικές έρευνες ότι και οι μη καπνιστές μπορεί να αναπτύξουν χρόνιο περιορισμό της ροής του αέρα.
Οι μη καπνιστές συγκρινόμενοι με τους καπνιστές έχουν λιγότερα συμπτώματα και πιο ήπια ασθένεια, δεν έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνο στους πνεύμονες και καρδιαγγειακές συννοσηρότητες. Έχουν όμως αυξημένο κίνδυνο για πνευμονία.
Η ΧΑΠ είναι αποτέλεσμα μιας πολύπλοκης αλληλεπίδρασης μεταξύ των γονιδίων και του περιβάλλοντος. Το κάπνισμα είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για τη ΧΑΠ, αλλά ακόμη και για τους βαρείς καπνιστές, λιγότερο από 50% αναπτύσσουν ΧΑΠ κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Αν και η γενετική μπορεί να διαδραματίσει κάποιο ρόλο στην τροποποίηση του κινδύνου της ΧΑΠ στους καπνιστές, μπορεί να υπάρχουν και άλλοι παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι αναλύονται παρακάτω.
Γενετικοί παράγοντες
Ο γενετικός παράγοντας κινδύνου που τεκμηριώνεται καλύτερα είναι μια σοβαρή κληρονομική ανεπάρκεια της α-1αντιθρυψίνης (AATD), ενός κύριου κυκλοφορούντος
Σελίδα 11
αναστολέα πρωτεασών σερίνης. Αν και η ανεπάρκεια του AATD σχετίζεται μόνο με ένα μικρό μέρος του παγκόσμιου πληθυσμού, απεικονίζει την αλληλεπίδραση μεταξύ γονιδίων και περιβαλλοντικών εκθέσεων που δημιουργούν σε ένα άτομο προδιάθεση για ΧΑΠ. Ένας σημαντικός οικογενής κίνδυνος περιορισμού της ροής του αέρα έχει παρατηρηθεί σε άτομα που καπνίζουν και είναι αδέλφια των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ, γεγονός που υποδηλώνει ότι η γενετική μαζί με περιβαλλοντικούς παράγοντες θα μπορούσαν να επηρεάσουν αυτή την ευαισθησία.
Ηλικία και φύλο
Η ηλικία συχνά αναφέρεται ως παράγοντας κινδύνου για τη ΧΑΠ. Στο παρελθόν, οι περισσότερες μελέτες έχουν αναφέρει ότι ο επιπολασμός και η θνησιμότητα της ΧΑΠ είναι μεγαλύτεροι στους άνδρες από τις γυναίκες, αλλά πιο πρόσφατα δεδομένα από τις ανεπτυγμένες χώρες ανέφεραν ότι η επικράτηση της ΧΑΠ είναι πλέον σχεδόν ίση στους άνδρες και τις γυναίκες, πιθανώς αντικατοπτρίζοντας τα μεταβαλλόμενα πρότυπα καπνίσματος.
Άνάπτυξη του πνεύμονα
Οι διαδικασίες που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της κύησης, της γέννησης και των εκθέσεων κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας και της εφηβείας επηρεάζουν την ανάπτυξη των πνευμόνων. Η μειωμένη μέγιστη πνευμονική λειτουργία (όπως μετράται με σπιρομἐτρηση) μπορεί να εντοπίσει άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη ΧΑΠ. Οποιοσδήποτε παράγοντας που επηρεάζει την ανάπτυξη του πνεύμονα κατά τη διάρκεια της κύησης και της παιδικής ηλικίας έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης της ΧΑΠ. Για παράδειγμα, μια μεγάλη μελέτη και ανάλυση επιβεβαίωσε μια θετική σχέση μεταξύ του σωματικού βάρους και του FEV1 κατά την ενηλικίωση και αρκετές μελέτες έχουν βρει αποτελέσματα των λοιμώξεων των πνευμόνων της πρώιμης παιδικής ηλικίας.
Σελίδα 12 Έκθεση σε σωματίδια
Σε όλο τον κόσμο, το κάπνισμα είναι ο συχνότερος παράγοντας κινδύνου για τη ΧΑΠ. Οι καπνιστές έχουν υψηλότερο επιπολασμό των αναπνευστικών συμπτωμάτων και των ανωμαλιών της πνευμονικής λειτουργίας, μεγαλύτερο ετήσιο ρυθμό μείωσης του FEV1 και υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας της ΧΑΠ από ότι οι μη καπνίζοντες. Άλλοι τύποι καπνών (π.χ. πίπες, πούρα) και μαριχουάνα είναι επίσης παράγοντες κινδύνου για τη ΧΑΠ.
Η παθητική έκθεση στον καπνό τσιγάρων, γνωστή και ως καπνός στον περβάλλοντα χώρο, μπορεί επίσης να συμβάλει σε αναπνευστικά προβλήματα και ΧΑΠ, αυξάνοντας το συνολικό βάρος των πνευμόνων από εισπνεόμενα σωματίδια και αέρια. Το κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να ενδέχει κίνδυνο για το έμβρυο, επηρεάζοντας την αύξηση και ανάπτυξη του πνεύμονα στη μήτρα και ενδεχομένως την αστάθεια του ανοσοποιητικού συστήματος.
Οι εκθέσεις στον επαγγελματικό χώρο, συμπεριλαμβανομένων των οργανικών και ανόργανων σκονών, των χημικών παραγόντων και των αναθυμιάσεων, αποτελούν υποτιμημένο παράγοντα κινδύνου για τη ΧΑΠ. Μια διασταυρούμενη μελέτη παρατήρησης κατέδειξε ότι η έκθεση σε σκόνη και αέρια στο χώρο εργασίας δεν σχετίζεται μόνο με αυξημένο περιορισμό της ροής του αέρα και αναπνευστικά συμπτώματα, αλλά και με μεγαλύτερο εμφύσημα και παγίδευση αερίων, αξιολογούμενο με αξονική τομογραφία, τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Υπάρχουν ολοένα και περισσότερες ενδείξεις ότι η εσωτερική ρύπανση από τη θέρμανση και την θέρμανση βιομάζας σε κακώς αεριζόμενες κατοικίες αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τη ΧΑΠ. Σχεδόν τρία δισεκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως χρησιμοποιούν τη βιομάζα και τον άνθρακα ως κύρια πηγή ενέργειας για το μαγείρεμα και την θέρμανση, οπότε ο κίνδυνος παγκοσμίως είναι πολύ μεγάλος. Τα υψηλά επίπεδα αστικής ατμοσφαιρικής ρύπανσης είναι επιβλαβή για άτομα με υπάρχουσα καρδιακή ή πνευμονική νόσο.
Ωστόσο, υπάρχουν στοιχεία ότι η ατμοσφαιρική ρύπανση έχει σημαντικό αντίκτυπο στην ωρίμανση και την ανάπτυξη των πνευμόνων.
Σελίδα 13 Κοινωνικοοικονομική κατάσταση
Η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ΧΑΠ.
Υπάρχουν σαφείς ενδείξεις ότι ο κίνδυνος εμφάνισης της ΧΑΠ έχει αντίστροφη σχέση με την κοινωνικοοικονομική κατάσταση. Ωστόσο, δεν είναι σαφές εάν αυτό το μοντέλο αντικατοπτρίζει την έκθεση σε ατμοσφαιρικούς ρύπους εσωτερικού και εξωτερικού χώρου, συνωστισμό, κακή διατροφή, λοιμώξεις ή άλλους παράγοντες που σχετίζονται με χαμηλά επίπεδα κοινωνικοοικονομικής κατάστασης.
Άσθμα και υπερ-αντιδραστικότητα των αεραγωγών
Το άσθμα μπορεί να αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη χρόνιου περιορισμού της ροής αέρα και ΧΑΠ. Μια μελέτη που εξετάζει το πρότυπο της πνευμονικής ανάπτυξης στα παιδιά με άσθμα διαπίστωσε ότι το 11% αντιμετώπισε δυσλειτουργία της πνευμονικής λειτουργίας σύμφωνα με την σπιρομετρική ταξινόμηση της ΧΑΠ κατά την πρώιμη ενηλικίωση.
Η παθολογία του χρόνιου περιορισμού της ροής του αέρα σε ασθματικούς μη καπνιστές και καπνιστές χωρίς άσθμα είναι αξιοσημείωτα διαφορετική, υποδηλώνοντας ότι οι δύο οντότητες ασθένειας μπορεί να παραμένουν διαφορετικές ακόμα και όταν εμφανίζονται με παρόμοια μειωμένη πνευμονική λειτουργία.
Η υπερευαισθησία των αεραγωγών μπορεί να υπάρξει χωρίς κλινική διάγνωση άσθματος και έχει αποδειχθεί ότι είναι ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης της ΧΑΠ και αναπνευστικής θνησιμότητας σε πληθυσμιακές μελέτες καθώς και δείκτης κινδύνου υπερβολικής μείωσης της πνευμονικής λειτουργίας σε ασθενείς με ήπια ΧΑΠ.
Χρόνια βρογχίτιδα
Στην επιδραστική μελέτη του Fletcher και των συναδέλφων του, η χρόνια βρογχίτιδα δεν συσχετίστηκε με επιταχυνόμενη μείωση της πνευμονικής λειτουργίας. Ωστόσο, μετέπειτα μελέτες έχουν παρατηρήσει μια συσχέτιση μεταξύ της υπερέκκρισης της βλέννης και της αυξημένης μείωσης του FEV1, ενώ σε νεαρούς ενήλικες που καπνίζουν, η παρουσία χρόνιας βρογχίτιδας συσχετίστηκε με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ΧΑΠ.
Σελίδα 14 Λοιμώξεις
Ένα ιστορικό βαριάς παιδικής αναπνευστικής λοίμωξης έχει συσχετιστεί με μειωμένη πνευμονική λειτουργία και αυξημένα αναπνευστικά συμπτώματα κατά την ενηλικίωση. Η ευαισθησία στις λοιμώξεις παίζει ρόλο στις παροξύνσεις της ΧΑΠ, αλλά η επίδραση στην ανάπτυξη της νόσου είναι λιγότερο ξεκάθαρη. Υπάρχουν στοιχεία ότι η λοίμωξη από τον ιό HIV επιταχύνει την εμφάνιση εμφυσήματος που σχετίζεται με το κάπνισμα και τη ΧΑΠ, η φυματίωση έχει επίσης αναγνωριστεί ως παράγοντας κινδύνου για τη ΧΑΠ. (GOLD,2018)
4.1.3 Επιδημιολογία
Για χρόνια ήταν πολύ δύσκολη η συλλογή στοιχείων πάνω στην επιδημιολογία της ΧΑΠ, εξαιτίας της έλλειψης ενός ακριβούς και κοινώς αποδεχτού ορισμού της πάθησης, γεγονός που δυσχέραινε τη διάγνωση και την αναφορά της. Η απουσία των απαραιτήτων γνώσεων για την κατανόηση της ασθένειας και των συμπτωμάτων της και η αδυναμία προσφοράς της απαραίτητης περίθαλψης οδηγούσε σε υποδιάγνωση και αλλοίωση των επιδημιολογικών στοιχείων (Tirimanna et al, 1996). Τα στοιχεία επιπολασμού εμφανίζουν μεγάλη διασπορά, η οποία φαίνεται να οφείλεται στην μέθοδο διάγνωσης (Halbert et al, 2006).
Σε χώρες όπου η διάγνωση γίνεται με την προσωπική κρίση του θεράποντα μόνο, τα ποσοστά επιπολασμού είναι κάτω του 6%, ενώ σε χώρες όπου η διαγνωστική διαδικασία συμπεριλαμβάνει σπιρομέτρηση και συμπλήρωση ερωτηματολογίων, τα ποσοστά δείχνουν ότι περίπου το 25% των ατόμων από 40 ετών και άνω μπορεί να εμφανίζει τουλάχιστον ήπια ΧΑΠ – Σταδίου Ι (Halbert et al, 2006; Chapman et al, 2006).
Οι Halbert et al (2006) πραγματοποίησαν μια συστηματική ανασκόπηση και μετα- ανάλυση με θέμα τον επιπολασμό της ΧΑΠ σε 28 χώρες ανά την υφήλιο και συμπέραναν ότι προσβάλει πολύ συχνότερα νυν ή πρώην καπνιστές, άτομα άνω των 40, κατοίκους αστικών περιοχών και άντρες.
Στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι το 9-17% του πληθυσμού πάσχει από ΧΑΠ (Gourgoulianis et al, 2000). Σύμφωνα με έρευνα των Tzanakis et al, (2004) για την Ελλάδα, σε δείγμα ατόμων άνω των 35 ετών, τα οποία είχαν καπνίσει τουλάχιστον 100 τσιγάρα στη ζωή τους, το 8,4%
Σελίδα 15
έπασχε από ΧΑΠ. Οι άντρες είχαν επιπολασμό 11,6% και οι γυναίκες 4,8%. Η διαφορά μπορεί να εξηγηθεί δεδομένου ότι οι άντρες είχαν αναφέρει πολύ υψηλότερες τιμές για το δείχτη πακέτα/έτη (pack/years). Ακόμη παρατηρήθηκε ότι οι αστικές περιοχές είχαν περισσότερα κρούσματα (16,1%) σε σχέση με τις ημιαστικές (8,5%) και τις αγροτικές (9,1%).
Σύμφωνα με τη GOLD (2018) “δείχτη νοσηρότητας της ασθένειας αποτελούν οι επισκέψεις σε θεράποντες και τμήματα επειγόντων περιστατικών και οι ενδονοσοκομειακές νοσηλείες”.
Τα δεδομένα περί νοσηρότητας δεν είναι πάντα έγκυρα διότι δεν συμπεριλαμβάνουν ασθένειες με ΧΑΠ – Σταδίου Ι ή ΙΙ,ήπια ή μέτρια, λόγω απουσίας διάγνωσης ή περίθαλψης, ενώ συμπεριλαμβάνουν ασθενείς με χρόνιες συννοσηρότητες που επηρεάζουν σημαντικά την εξέλιξη και τη διαχείριση της ΧΑΠ, ειδικά στα στάδια ΙΙΙ και IV,σοβαρή πολύ σοβαρή ΧΑΠ. (Schellevis et al, 1994).
Όσον αφορά τη θνησιμότητα στη ΧΑΠ, αυτή τη στιγμή η ΧΑΠ αποτελεί την τέταρτη αιτία θανάτου στον κόσμο, αλλά υπολογίζεται ότι μέχρι το 2020 θα είναι στην τρίτη θέση (GOLD, 2018) μολονότι το 1998 ήταν πέμπτη (Murray and Lopez, 1997). Η άνοδος αυτή μπορεί να οφείλεται στην αύξηση του προσδόκιμου ζωής και της συχνότητας του καπνίσματος (GOLD,2018). Στις Η.Π.Α και τον Καναδά τα τελευταία χρόνια έχουν αυξηθεί οι θάνατοι σχετιζόμενοι με τη ΧΑΠ, ενώ στην Ευρώπη παρατηρείται μείωση του, χωρίς προφανή αιτιολογία (Jemal et al, 2005; Chapman et al, 2006).
4.1.4 Παθογένεια
Η παθογένεια στη ΧΑΠ παρουσιάζεται λόγω της μετάβασης της φλεγμονής του αναπνευστικού συστήματος σε παθολογία που προκύπτει μετά από παρατεταμένη έκθεση σε τοξικούς παράγοντες, όπως ο καπνός του τσιγάρου, από οξεία σε χρόνια φάση. Έχουν μελετηθεί διάφοροι παράγοντες που φαίνεται να εντείνουν και να αναπαράγουν τα συμπτώματα της φλεγμονής. Ο ακριβής μηχανισμός με τον οποίο η φυσιολογική διαδικασία της φλεγμονής μεταπίπτει σε παθολογία δεν έχει βρεθεί, ειδικά σε μη καπνίζοντες πάσχοντες, δύναται όμως να σχετίζεται με γενετική προδιάθεση (GOLD, 2018; Birring et al,
Σελίδα 16
2002). Πέρα από την άμεση δράση των φλεγμονωδών παραγόντων, τα συμπτώματα ενισχύονται διαμέσου της επίδρασης του οξειδωτικού στρες και της ανισορροπίας μεταξύ πρωτεασών – αντιπρωτεασών (GOLD, 2018). Τα φλεγμονώδη κύτταρα που φαίνεται να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθογένεια της ΧΑΠ είναι τα ουδετερόφιλα, τα μακροφάγα, τα τ-λεμφοκύτταρα, τα β-λεμφοκύτταρα, τα δενδριτικά, τα ιωσινόφιλα και τα επιθηλιακά κύτταρα (Retamales et al, 2001; Hogg et al, 2004).
4.1.5 Παθοφυσιολογία
Παρακάτω θα αναλυθούν τα συμπτώματα και τα κλινικά ευρήματα από ΧΑΠ και ο τρόπος με τον οποίο προκύπτουν κατά την εξέλιξη της.
Περιορισμός της ροής
Ο περιορισμός της εκπνευστικής ροής στο αναπνευστικό σύστημα αξιολογείται μέσω της FEV1 και του πηλίκου FEV1 / FVC (δείχτες απόφραξης), τα οποία στη ΧΑΠ εμφανίζονται μειωμένα (Hogg et al, 2004). Η μειωμένη ροή συνεπάγεται αυξημένο έργο των αναπνευστικών μυών με χαρακτηριστικό επακόλουθο την πνευμονική υπερδιάταση. Η τελευταία προκαλεί μείωση της εισπνευστικής χωρητικότητας και αύξηση της λειτουργικής υπολειπόμενης χωρητικότητας με εμφάνιση συμπτωμάτων κυρίως κατά την διάρκεια της άσκησης (δυναμική υπερδιάταση). Η δυναμική υπερδιάταση εμφανίζεται στα πρώτα στάδια εξέλιξης της νόσου και είναι ο κύριος μηχανισμός εκδήλωσης δύσπνοιας κατά την άσκηση (O’ Donnell et al, 2001;GOLD,2018).
Διαταραχή πνευμονικού αερισμού
Οι διαταραχές της ανταλλαγής αερίων και η ανισότητα αερισμού / αιμάτωσης (V / Q) εξελίσσονται με διάφορους μηχανισμούς. Στο εμφύσημα οδηγούν σε μέτρια υποξυγοναιμία χωρίς υπερκαπνία, ενώ στους χρόνιους βρογχιτιδικούς σε σοβαρή υποξυναιμία και στη συνέχεια σε υπερκαπνία. Η δυσλειτουργία των αναπνευστικών μυών και η σύσπαση των λείων μυϊκών ινών εμποδίζουν τη ροή του αέρα προς και από τις κυψελίδες οι οποίες λόγω καταστροφής της αναπνευστικής επιφάνειας αδυνατούν να ανταπεξέλθουν στο ρόλο τους.
Σελίδα 17
Παράλληλα η καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος σημαίνει και καταστροφή του αγγειακού συστήματος της περιοχής, άρα και διαταραχή της αναλογίας V / Q και της διάχυσης. Σε σοβαρή χρόνια βρογχίτιδα, η μειωμένη ανταλλαγή αερίων συνεπάγεται κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα (CO2) και κατ’ επέκταση υπερκαπνία (GOLD, 2006).
Υπερπαραγωγή βλέννης
Το σύμπτωμα αυτό δεν παρατηρείται σε όλους τους ασθενείς με ΧΑΠ. Συνήθως παρατηρείται στη χρόνια βρογχίτιδα εξαιτίας χρόνιας έκθεσης σε καπνό και σε άλλους βλαπτικούς παράγοντες (GOLD, 2018).
Πνευμονική υπέρταση
Είναι γνωστό ότι η ΧΑΠ και οι καρδιαγγειακές διαταραχές συχνά συνυπάρχουν.
Χαρακτηριστική είναι η πνευμονική υπέρταση η οποία παρουσιάζεται ως μέση αρτηριακή πνευμονική πίεση άνω των 25 mm Hg σε ηρεμία ή άνω των 30 mm Hg σε άσκηση, με μείωση της διαχυτικής ικανότητας και περιορισμό της ροής (Hurdman et al, 2013; Βασιλείου Μ., 2013). Η πνευμονική υπέρταση στη ΧΑΠ είναι συνήθως ήπια προς μέτρια και παρακαλείται από υποξική αγγειοσύσπαση στις μικρές πνευμονικές αρτηρίες. Αποτέλεσμα της πνευμονικής υπέρτασης είναι η υπερπλασία του έσω χιτώνα των αγγείων και η υπερτροφία / υπερπλασία των λείων μυών (Barbera et al., 2003).
Εξωπνευμονικές εκδηλώσεις
Συνήθως οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις είναι η καχεξία, η οστεοπόρωση, η κατάθλιψη, η αύξηση του ρίσκου εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου , νορμόχρωμη – νορμοκυτταρική αναιμία ,διαβήτης και μεταβολικό σύνδρομο. (GOLD, 2018).
Παροξυσμοί
Οι παροξυσμοί μπορεί να είναι από ήπιοι έως πολύ σοβαροί και απειλητικοί για τη ζωή, ανάλογα με την βαρύτητα της ασθένειας και τη γενικότερη κατάσταση υγείας του ασθενούς. Είναι πιο συχνοί στους χειμερινούς μήνες και σε ψυχρά κλίματα και έχουν σημαντική επίδραση στην ποιότητα ζωής του πάσχοντα (Donaldson et al., 1999; Seemungal
Σελίδα 18
et al., 1998). Εκλυτικοί παράγοντες της έξαρσης μπορεί να είναι είτε κάποια λοίμωξη από μικροοργανισμό ή η έκθεση σε περιβαλλοντικούς ρύπους (Bhowmik et al., 2000). Η πολύ έντονη δύσπνοια που παρατηρείται στους παροξυσμούς οφείλεται σε παγίδευση του αέρα, μεγάλη μείωση της εκπνευστικής ροής και πνευμονική υπερδιάταση, με παράλληλη εμφάνιση σοβαρή υποξαιμίας λόγω αύξησης της διαταραχής V / Q (Parker et al., 2005;
GOLD, 2018).
4.2 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ
Σύμφωνα με την GOLD (2018), η κλινική διάγνωση για ΧΑΠ πρέπει να πραγματοποιείται όταν ένας ασθενής παρουσιάζει δύσπνοια και χρόνιο βήχα ή και υπερπαραγωγή πτυέλων, σε συνδυασμό με ιστορικό έκθεσης στους εκλυτικούς παράγοντες της πάθησης. Η σπιρομέτρηση απαιτείται για την διάγνωση της ΧΑΠ. Έπειτα από την διάγνωση ακολουθεί η αξιολόγηση της ΧΑΠ με σκοπό την εκτίμηση της βαρύτητας της, της κατάστασης υγείας του ασθενούς και του κινδύνου παροξυσμού, νοσηλείας και θνησιμότητας.
4.2.1 Κλινική εικόνα
Η ΧΑΠ παρουσιάζει χαρακτηριστικά κλινικά συμπτώματα, τα οποία αναγνωρίζονται με τις κατάλληλες δοκιμασίες και διαγνωστικά εργαλεία και επιτρέπουν τη διάγνωση της (Barnett, 2006). Τα συμπτώματα που παρουσιάζει ο κάθε ασθενής και η ένταση με την οποία εκδηλώνονται διαφέρουν ανά περιστατικό (GOLD, 2018).
Δύσπνοια
Η δύσπνοια αποτελεί το βασικότερο σύμπτωμα της ΧΑΠ, είναι η μεγαλύτερη αιτία αναπηρίας και άγχους που σχετίζεται με την πάθηση (GOLD,2018). Το άτομο παρουσιάζει αναπνευστική δυσχέρεια η οποία μπορεί να επηρεάζει τις καθημερινές του δραστηριότητες.
Χαρακτηριστική περιγραφή των ασθενών για αυτό που αισθάνονται είναι η εξής: ‘Δεν μπορώ να αναπνεύσω αρκετό αέρα. Νιώθω ότι πνίγομαι’ (Barnett, 2006).
Σελίδα 19
Όσο εξελίσσεται η νόσος η δύσπνοια έχει προοδευτική επιδείνωση, μην επιτρέποντας στον ασθενή να την αγνοήσει. Είναι ένα σύμπτωμα που προκαλεί φόβο και αγωνία στο άτομο.
Παροδικά η δύσπνοια περιορίζει σημαντικά την ικανότητα δραστηριότητας, ενώ σε τελικό στάδιο εμφανίζεται και κατά την ανάπαυση (Rennard et al., 2002).
Η εκδήλωση της δύσπνοιας μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με το περιβάλλον στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής. Σε χώρους με αυξημένη συγκέντρωση σκόνης ή καπνού και σε περίπτωση απότομης αλλαγής του καιρού τα συμπτώματα είναι εμφανέστατα εντονότερα (Barnett, 2006).
Χρόνιο βήχας
Ο χρόνιος βήχας είναι ένα από τα πρώτα συμπτώματα που οδηγούν σε διάγνωση της ΧΑΠ.
Ο ασθενής συχνά αποδίδει την ύπαρξη του βήχα στο κάπνισμα ή σε περιβαλλοντικούς παράγοντες, υποτιμώντας το τι πραγματικά μπορεί να υποθάλπεται (Georgopoulos and Anthonisen, 1991).Ο χρόνιος βήχας στην ΧΑΠ μπορεί να είναι παραγωγικός ή όχι . Οι ασθενείς με ΧΑΠ συνήθως εκκρίνουν μικρές ποσότητες ανθεκτικών πτυέλων με βήχα. Η τακτική παραγωγή πτυέλων για τρεις ή περισσότερους μήνες σε δύο διαδοχικά έτη είναι ο κλασσικός ορισμός της χρόνιας βρογχίτιδας, αλλά αυτός είναι ένας κάπως αυθαίρετος ορισμός που δεν αντικατοπτρίζει ολόκληρο το φάσμα της παραγωγής των πτυέλων που εμφανίζεται στη ΧΑΠ. Η παραγωγή πτυέλων είναι συχνά δύσκολο να εκτιμηθεί, επειδή οι ασθενείς μπορούν να καταπιούν τα πτύελα . Οι ασθενείς που παράγουν μεγάλους όγκους πτυέλων μπορεί να έχουν υποκείμενη βρογχεκτασία. Η ύπαρξη πύου στα πτυέλα σημαίνει την αύξηση φλεγμονωδών μεσολαβητών και η ανάπτυξή του μπορεί να προσδιορίσει την εμφάνιση μιας βακτηριακής παρόξυνσης. (GOLD,2018).
Συχνές λοιμώξεις
Σε ασθενείς που πάσχουν από σοβαρή ΧΑΠ ή βρίσκονται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου χαρακτηριστική είναι η συχνή εμφάνιση πνευμονικών λοιμώξεων παρουσιάζονται συμπτώματα όπως η αυξημένη δύσπνοια σε συνδυασμό με παραγωγικό βήχα και κίτρινα ή πράσινα πτύελα. Τα άτομα αυτά είναι συχνά καχεκτικά, υποτονικά και με μειωμένη όρεξη για φαγητό (Barnett, 2006).
Σελίδα 20 Ανορεξία
Εξαιτίας της δύσπνοιας, του χρόνιου βήχα και την αυξημένη παραγωγή πτυέλων, τα άτομα με ΧΑΠ παρουσιάζουν ιδιαίτερη δυσκολία στην κατανάλωση τροφής, δεδομένου ότι η σίτιση απαιτεί αυξημένη προσπάθεια (Barnett, 2006).
Συριγμός
Ο συριγμός είναι ένα σύμπτωμα που συναντάται ως επί το πλείστον σε ασθενείς που πάσχουν από άσθμα. Χαρακτηριστικοί παράγοντες που το πυροδοτούν είναι τα αλλεργιογόνα (Barnett, 2006).
4.2.2 Αξιολόγηση
Οι στόχοι της αξιολόγησης της ΧΑΠ είναι η εκτίμηση: α) της σοβαρότητας της πάθησης, β) της επίδρασής της στην κατάσταση υγείας του ασθενούς και γ) του κινδύνου μελλοντικών γεγονότων (παροξυσμοί, νοσηλείας, θάνατος). Τα αποτελέσματα της αξιολόγησης είναι αυτά που θα δώσουν τις απαραίτητες πληροφορίες για τη διαμόρφωση του θεραπευτικού σχεδίου.
Για να πραγματοποιηθούν τα παραπάνω είναι απαραίτητη η αξιολόγηση :
• της παρουσίας και της σοβαρότητας της μειωμένης πνευμονικής λειτουργίας μέσω της σπιρομέτρησης
• του επιπέδου των συμπτωμάτων του ασθενούς
• του ιστορικού μέτριων και σοβαρών παροξυσμών και μελλοντικών κινδύνων
• της παρουσίας συνοδών νοσημάτων (GOLD, 2018)
Αξιολόγηση συμπτωμάτων
Σελίδα 21
Τα συμπτώματα της ΧΑΠ με την μεγαλύτερη επίδραση στην καθημερινότητα του ασθενούς είναι η δύσπνοια. Για τον λόγο αυτό παλαιότερα η αξιολόγηση της δύσπνοιας από μόνη της θεωρείτο αρκετή για να δώσει ικανοποιητικά στοιχεία για τη συνολική κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Σήμερα γίνεται εκτενέστερη αξιολόγηση της κατάστασης υγείας και της ποιότητας ζωής με εξειδικευμένα ερωτηματολόγια (GOLD, 2018)
Σπιρομέτρηση
Βασικό εργαλείο αξιολόγησης της ΧΑΠ και του βαθμού απόφραξης των αεραγωγών είναι η σπιρομέτρηση (Mannino et al.,2003). Αυτή η διαδικασία συμπεριλαμβάνει τη μέτρηση του δυναμικά εκπνεόμενου όγκου αέρα έπειτα από μια μέγιστη εισπνοή (δυναμική ζωτική χωρητικότητα, FVC) και του δυναμικά εκπνεόμενου όγκου αέρα το πρώτο δευτερόλεπτο (FEV1) αφότου έχει χορηγηθεί βρογχοδιασταλτικό (Kelly and Gibson, 1988). Το πηλίκο των δύο αυτών μετρήσεων πρέπει να υπολογίζεται (FEV1 / FVC) και να συγκρίνεται με την τιμή 0,7, καθώς οποιαδήποτε τιμή κάτω από αυτή υποδηλώνει μη αναστρέψιμη απόφραξη των αεραγωγών (GOLD, 2018). Με βάση τις τιμές αυτών των δύο μεγεθών, γίνεται η ταξινόμηση της ΧΑΠ σε στάδια, τα οποία θα αποδοθούν παρακάτω.
Ταξινόμηση
Σύμφωνα με την GOLD (2018), η ταξινόμηση της ΧΑΠ γίνεται ως εξής:
Η ταξινόμηση της σοβαρότητας του περιορισμού της ροής του αέρα στην ΧΑΠ παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα. Για λόγους απλότητας χρησιμοποιούνται συγκεκριμένες σπιρομετρικές τιμές. Η σπιρομέτρηση πρέπει να διεξάγεται μετά τη χορήγηση επαρκούς δόσης τουλάχιστον ενός βραχείας δράσης εισπνεόμενου βρογχοδιασταλτικού προκειμένου να ελαχιστοποιηθεί η μεταβλητότητα.
Ταξινόμηση της σοβαρότητας του περιορισμού της ροής του αέρα στη ΧΑΠ (Με βάση το μετά-βρογχοδιασταλτικό FEV1)
Σε ασθενείς με FEV1/FVC <0,70:
Σελίδα 22
Πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει μόνο ασθενής συσχέτιση μεταξύ FEV1, συμπτωμάτων και διαταραχής της κατάστασης υγείας ενός ασθενούς. Για το λόγο αυτό απαιτείται επίσημη αξιολόγηση των συμπτωμάτων.
4.3 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ
Μετά τη διάγνωση και την αξιολόγηση, στα πλαίσια της έναρξης της διαχείρισης και της θεραπείας της ΧΑΠ, ο πάσχων έχει στη διάθεση του ποικίλους τρόπους αντιμετώπισης, ανάλογα με το στάδιο της πάθησης και τις προσωπικές του ανάγκες. Συγκεκριμένα προτείνονται :
• συνταγογράφηση και λήψη της κατάλληλης φαρμακευτικής θεραπείας
• διακοπή του καπνίσματος
• φυσική δραστηριότητα
• πνευμονική αποκατάσταση
• οξυγονοθεραπεία
• μηχανικός αερισμός (GOLD, 2016)
GOLD 1: Ήπια FEV1≥80% της προβλεπόμενης τιμής
GOLD 2: Μέτρια 50% ≤ FEV1<80% της προβλεπόμενης
τιμής
GOLD 3: Σοβαρή 30% ≤ FEV1<50% της προβλεπόμενης
τιμής
GOLD 4: Πολύ Σοβαρή FEV1<30% της προβλεπόμενης τιμής
Σελίδα 23 4.3.1 Φαρμακευτική θεραπεία
Για την αντιμετώπιση της ΧΑΠ χορηγείται φαρμακευτική αγωγή η οποία έχει στόχο:
α) την μείωση της έντασης των συμπτωμάτων όπως η δύσπνοια και ο χρόνιος βήχας, β) τη μείωση της συχνότητας και της σοβαρότητας των παροξυσμών, γ) τη βελτίωση της αντοχής στις καθημερινές δραστηριότητες και στην άσκηση. Η φαρμακευτική θεραπεία χορηγείται σε εισπνεόμενη και σε από στόματος αγωγή και τα πιο διαδεδομένα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα βρογχοδιασταλτικά, τα γλυκοκορτικοστεροειδή και τα αντιβιοτικά (GOLD, 2018).
4.3.2 Μη φαρμακευτική θεραπεία
Πέρα από τη φαρμακευτική αγωγή, σημαντική βελτίωση στα συμπτώματα και την ποιότητα ζωής μπορεί να επιτευχθεί μέσω δράσεων όπως η διακοπή του καπνίσματος, η φυσική δραστηριότητα και η συμμετοχή σε πρόγραμμα πνευμονικής αποκατάστασης (GOLD, 2018).
4.3.3 Άλλες θεραπείες
Στις συμπληρωματικές θεραπείες της ΧΑΠ σημαντική θέση έχουν η οξυγονοθεραπεία και ο μηχανικός αερισμός (GOLD, 2018)
4.4 ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΑΠ
Το 1998 μια ομάδα επιστημόνων έδωσε το έναυσμα για σχηματισμό της GOLD με σκοπό να προσελκύσουν το ενδιαφέρον για τη ΧΑΠ, τη διαχείριση και τη πρόληψη της. Στόχος η ενημέρωση και η ευαισθητοποίηση του κοινού για την πάθηση αυτή. Το 2001 εκδόθηκε η πρώτη εργασία με τίτλο Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of COPD.
Σελίδα 24
Οι κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της σταθερής ΧΑΠ και των παροξυσμών της συμπεριλαμβάνουν :
• τον εντοπισμό και την μείωση της έκθεσης σε παράγοντες κινδύνου
• εφαρμογή φαρμακευτικής και μη φαρμακευτικής θεραπείας
• συμμετοχή σε προγράμματα αυτο-διαχείρισης
• αξιολόγηση και επαναξιολόγηση
• προσαρμογή της θεραπείας κατά την διάρκεια των παροξυσμών (GOLD, 2018)
4.4.1 Διαχείριση της σταθερής ΧΑΠ
Δεν υπάρχει συγκεκριμένο πρωτόκολλο για τη διαχείριση της ΧΑΠ. Η εκάστοτε μέθοδος θα πρέπει να βασίζεται στις ανάγκες του ασθενούς και του περιβάλλοντος του.
Στόχος είναι:
• ανακούφιση συμπτωμάτων
• βελτίωση της αντοχής στην άσκηση
• βελτίωση της ποιότητας ζωής
• πρόληψη της εξέλιξης της νόσου
• πρόληψη και θεραπεία των παροξυσμών
• μείωση θνησιμότητας (GOLD, 2018)
Βασικό κομμάτι της διαχείρισης συνιστά η αποφυγή παραγόντων κινδύνου οι οποίοι συμβάλλουν στην εμφάνιση της νόσου, στην επιδείνωση της και στην πυροδότηση παροξυσμού. Στους παράγοντες κινδύνων ανήκουν το κάπνισμα, η έκθεση σε σκόνη και χημικά, η ρύπανση του αέρα σε εσωτερικούς και εξωτερικούς χώρους.
Προτείνεται η άμεση διακοπή του καπνίσματος και αποφυγή των χώρων με μολυσμένη ατμόσφαιρα. Πρέπει να αποφεύγονται οι συνεχόμενες εκθέσεις σε πιθανές ερεθιστικές ουσίες. Εάν πρόκειται για εσωτερικό χώρο η τοποθέτηση σωστού εξαερισμού είναι σημαντική (GOLD, 2018). Απαραίτητη κρίνεται και η προφύλαξη του ατόμου από λοιμώδεις παράγοντες και βακτήρια (Jindal et al., 2006) καθώς μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονή των αεραγωγών και επιδείνωση των συμπτωμάτων (Seemungal et al., 2001).
