Σχολή Κοινωνικών Επιστημών Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών
Διοίκηση Μονάδων Υγείας (ΔΜΥ)
Διπλωματική Εργασία
«Λειτουργικά αποτελέσματα και ποιότητα ζωής των ασθενών με οροφαρυγγικό καρκίνο, που αντιμετωπίστηκαν με διαστοματική
ρομποτική χειρουργική»
Κιάκου Μαρία
Επιβλέπων καθηγητής: Δρ. Γεώργιος Λαμπίρης
Τσέλμσφορντ, Ιούλιος 2020
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 2 Η παρούσα εργασία αποτελεί πνευματική ιδιοκτησία του φοιτητή («συγγραφέας/δημιουργός») που την εκπόνησε. Στο πλαίσιο της πολιτικής ανοικτής πρόσβασης ο συγγραφέας/δημιουργός εκχωρεί στο ΕΑΠ, μη αποκλειστική άδεια χρήσης του δικαιώματος αναπαραγωγής, προσαρμογής, δημόσιου δανεισμού, παρουσίασης στο κοινό και ψηφιακής διάχυσής τους διεθνώς, σε ηλεκτρονική μορφή και σε οποιοδήποτε μέσο, για διδακτικούς και ερευνητικούς σκοπούς, άνευ ανταλλάγματος και για όλο το χρόνο διάρκειας των δικαιωμάτων πνευματικής ιδιοκτησίας. Η ανοικτή πρόσβαση στο πλήρες κείμενο για μελέτη και ανάγνωση δεν σημαίνει καθ’ οιονδήποτε τρόπο παραχώρηση δικαιωμάτων διανοητικής ιδιοκτησίας του συγγραφέα/δημιουργού ούτε επιτρέπει την αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, εμπορική χρήση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση»
(downloading), «ανάρτηση» (uploading), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά της εργασίας, χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση του συγγραφέα/
δημιουργού. Ο συγγραφέας/δημιουργός διατηρεί το σύνολο των ηθικών και περιουσιακών του δικαιωμάτων.
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 3
Διπλωματική Εργασία
«Λειτουργικά αποτελέσματα και ποιότητα ζωής των ασθενών με οροφαρυγγικό καρκίνο, που αντιμετωπίστηκαν με διαστοματική
ρομποτική χειρουργική»
Κιάκου Μαρία
Επιτροπή Επίβλεψης Διπλωματικής Εργασίας
Ά Επιβλέπων Καθηγητής:
Δρ. Γεώργιος Λαμπίρης Μέλος ΣΕΠ-ΕΑΠ Β Επιβλέπουσα Καθηγήτρια:
Δρ. Καστανιώτη Αικατερίνη Μέλος ΣΕΠ-ΕΑΠ
Τσέλμσφορντ, Ιούλιος 2020
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 4
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ
Αρχικά θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Mr Mark Puvanendran, Διευθυντή της ΩΡΛ κλινικής του Broomfield Hospital, για την αμέριστη βοήθεια του στην προώθησης της αναγκαιότητας εφαρμογής της έρευνας στο επιστημονικό
συμβούλιο του νοσοκομείου, διευκόλυνσης του προγράμματος μου για την δύσκολη και χρονοβόρα συλλογή των ερωτηματολογίων, καθώς και για τη στήριξή του σε όλη τη διάρκεια της διαδικασίας συγγραφής της εργασίας.
Ευχαριστώ εγκάρδια τον επιβλέποντα καθηγητή μου κ. Λαμπίρη Γεώργιο, για την καθοδήγηση του στην επιλογή του θέματος, τη βοήθεια του και τις πολύτιμες και
εύστοχες διορθώσεις του σε όλη τη διάρκεια της εκπόνησης αυτής της μελέτης.
Επίσης ευχαριστώ το συνάδελφο Steve Bennett, για την πολύτιμη βοήθεια του στην τηλεφωνική συλλογή των ερωτηματολογίων.
Ιδιαίτερες ευχαριστίες στην φίλη μου Λίλη Λεοντίου, στατιστικολόγο, για την πολύτιμη βοήθεια της στη στατιστική ανάλυση των ερωτηματολογίων και την εξαγωγή των αποτελεσμάτων.
Τέλος, ευχαριστώ την οικογένεια μου για την αμέριστη συμπαράσταση και στήριξη όλο αυτό το διάστημα και την κατανόησή τους.
Ως ελάχιστη ανταπόδοση τους αφιερώνω αυτή την εργασία.
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 5
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Εισαγωγή: Παρά την πρόοδο των απεικονιστικών και διαγνωστικών μεθόδων, τα μεταστατικά νεοπλάσματα αγνώστου πρωτοπαθούς αιτιολογίας (ΜΝΑΠΕ) της κεφαλής και του τραχήλου αποτελούν μια πραγματικότητα.
Σκοπός: Αποτελεί η αξιολόγηση της μεταβολής της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (ΣΥΠΖ) μιας σειράς Άγγλων ασθενών με ΜΝΑΠΕ που υπεβλήθηκαν σε Διαστοματική Ρομποτική Επέμβαση στο στοματοφάρυγγα.
Μέθοδος: Σε όλη τη σειρά 22 ασθενών που χειρουργήθηκαν για ΜΝΑΠΕ στο νοσοκομείο Broomfield του Ηνωμένου Βασιλείου, μοιραστήκαν ερωτηματολόγια προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά, με σκοπό την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής τους. Τα ερωτηματολόγια που διανεμήθηκαν ήταν πέραν ενός επιδημιολογικού ερωτηματολογίου, το ειδικό ερωτηματολόγιο UW-QOL για τη διερεύνησης της ΣΥΠΖ ασθενών με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου και το ερωτηματολόγιο MDADI, ειδικό για αξιολόγηση της δυσφαγίας. Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε 2 ομάδες (6 μηνών και 1 χρόνου μετεγχειρητικά) και συγκρίσεις της ΣΥΠΖ διενεργήθηκαν μεταξύ τους με τη βοήθεια κατάλληλων στατιστικών ελέγχων.
Αποτελέσματα: Σε ότι αφορά την ΣΥΠΖ που μελετά το ερωτηματολόγιο UW-QOL, όλοι οι παράγοντες πλην του άγχους εμφανίζουν μετεγχειρητικά μη στατιστικά σημαντικές μεταβολές μεταξύ των δύο ομάδων, γεγονός που σημαίνει ότι η ΣΥΠΖ στους 6 μήνες είναι κατά γενική ομολογία η ίδια με αυτήν των ασθενών μετά από έναν χρόνο μετεγχειρητικά. Το άγχος από την άλλη μεριά εμφανίζεται σημαντικά αυξημένο στην ομάδα του ενός χρόνου σε σύγκριση με αυτή των 6 μηνών (Mann- Whitney U=32, p=0,04). Σε ότι αφορά τους παράγοντες του ερωτηματολογίου της δυσφαγίας, ούτε και σε αυτούς εμφανίζονται στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων μετεγχειρητικά, γεγονός που σημαίνει ότι η κατάποση γενικότερα παρουσιάζεται σε παρόμοια λειτουργική κατάσταση και στις 2 ομάδες.
Συμπεράσματα: Παρά το μικρό αριθμό του δείγματος, τα συμπεράσματα της μελέτης συμβαδίζουν κατά γενική ομολογία με τη διεθνή βιβλιογραφία. Με την συνέχιση της μελέτης, και όσο η σειρά των ασθενών του νοσοκομείου μας αυξάνεται, τα αποτελέσματα που θα προκύπτουν θα είναι όλο και πιο αξιόπιστα. Με την αλλαγή μάλιστα της χειρουργικής πρακτικής που αυτή η έρευνα πυροδότησε, αναμένεται βελτίωση όχι μόνο στην ΣΥΠΖ, αλλά και στις παραμέτρους της δυσφαγίας.
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 6 Λέξεις-Κλειδιά: Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής, Μεταστατικό νεόπλασμα αγνώστου πρωτοπαθούς αιτιολογίας, University of Washington Quality of Life Questionnaire, M. D. Anderson Dysphagia Inventory
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 7
ABSTRACT
Introduction: Despite progress in imaging and diagnostic methods, dealing with carcinoma of unknown primary (CUP) of the head and neck area is a quite common scenario.
Purpose: The evaluation of how health-related quality of life (HRQoL) is changing in a number of English patients with CUP, who underwent oropharyngeal Transoral Robotic Surgery (TORS).
Methods: A total of 22 patients undergoing TORS at Broomfield Hospital, United Kingdom, were given preoperatively and postoperatively questionnaires, in order to assess their quality of life. The questionnaires included an epidemiological questionnaire, the UW-QOL questionnaire for the investigation of the HRQoL of patients with head and neck cancer and the MDADI questionnaire, which is specific for the assessment of dysphagia. Patients were divided into 2 groups (6 months and 1 year postoperatively) and comparisons in their HRQoL were performed, according to the appropriate statistic tests.
Results: According to the UW-QOL results, all factors except stress show postoperatively non-statistically significant changes between two groups, which means that the HRQoL at 6 months is generally the same comparing to that one year postoperatively. Stress on the other hand appears significantly increased in the one- year group compared to that of 6 months (Mann-Whitney U = 32, p = 0.04).
Regarding the factors of the dysphagia questionnaire, neither of them show a statistically significant difference between the two groups postoperatively, which means that swallowing generally appears to be in a similar functional state in both groups.
Conclusions: Despite the small sample size, our conclusions are generally in line with the international literature. As the study goes on and as the number of patients our hospital treats is increasing, the results will be more and more reliable. In fact, with the change in the surgical practice that this research triggered, an improvement is expected not only in the HRQoL, but also in all the parameters of dysphagia.
Keywords: Health-Related Quality of Life, Carcinoma of Unknown Primary, University of Washington Quality of Life Questionnaire, M. D. Anderson Dysphagia Inventory
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 8
ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ
Ευχαριστίες………4
Περίληψη………5
Abstract………..7
Περιεχόμενα………..….8
Κατάλογος πινάκων……….10
Συντομογραφίες & Ακρωνύμια ………...13
Εισαγωγή... 14
1.ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1ο: Μεταστατικό νεόπλασμα κεφαλής και τραχήλου αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας………..…15
1.1.Ορισμός και επίπτωση………....15
1.2. Συμπτωματολογία και σταδιοποίηση...15
1.3. Διαγνωστικός αλγόριθμος...17
1.4. Ο ρόλος της Διαστοματικής Ρομποτικής Χειρουργικής (Transoral Robotic Surgery – TORS) ……….18
1.5 Θεραπευτική προσέγγιση των μεταστατικών νεοπλασμάτων αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας... 19
Α. Ο ρόλος του χειρουργικής………...19
Β. Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας………..20
Γ. Ο ρόλος της χημειοθεραπείας………..………21
1.6. Πρόγνωση και Παρακολούθηση………..….22
1.7. Τοξικότητα θεραπειών -παρενέργειες ... 22
2.ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2o: Ποιότητα Ζωής και Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ)...24
2.1. Ποιότητα Ζωής ...24
2.2. Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ) ...26
2.3. Εργαλεία Μέτρησης της ΣΥΠΖ ...28
2.4. Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής σε ασθενείς με καρκίνο της κεφαλής και του τραχήλου………...29
2.5. Εργαλεία μέτρησης της Σχετιζόμενης με την Υγεία Ποιότητας Ζωής των ασθενών με καρκίνο της κεφαλής και του τραχήλου...30
2.6. Τα ερωτηματολόγια………...32
Α. Το ερωτηματολόγιο UW-QOL………32
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 9
Β. Το ερωτηματολόγιο MDADI………...34
3. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3o:Μεθοδολογία της έρευνας………..35
3.1. Σκοπός και ερευνητικά ερωτήματα………...35
3.2. Πληθυσμός της μελέτης και συλλογή δεδομένων……….…………36
3.3. Μεθοδολογία συλλογής δεδομένων………..37
3.4. Στατιστική ανάλυση……….….37
4. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4o:Αποτελέσματα στατιστικής ανάλυσης………..39
4.1. Δημογραφικά και περιγραφικά χαρακτηριστικά του δείγματος………...39
4.2.Χαρακτηριστικά του δείγματος στα εργαλεία μέτρησης University of Washington Quality of Life Questionnaire and M. D. Anderson Dysphagia Inventory…………..45
Α. University of Washington Quality of Life Questionnaire………...45
Β. M. D. Anderson Dysphagia Inventory……….63
4.3. Έλεγχοι κανονικότητας……….66
4.4. Συσχέτιση των ομάδων προεγχειρητικά………69
4.5. Συσχέτιση των ομάδων τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου……...71
4.6. Συσχέτιση των ομάδων πριν και μετά την παρέμβαση……….…73
4.7. Συσχέτιση με επιδημιολογικούς παράγοντες………82
5. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5o:Συζήτηση αποτελεσμάτων………84
5.1. Σύνοψη και ανάλυση βασικών αποτελεσμάτων της έρευνας………...84
5.2. Περιορισμοί της έρευνας………...87
5.3. Σύγκριση των αποτελεσμάτων της έρευνας με άλλες μελέτες από τη διεθνή βιβλιογραφία………88
5.4.Προτάσεις για βελτίωση των ασθενών………...89
6. ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6o: Επίλογος – Συμπεράσματα………...90
7. Βιβλιογραφία………..91
7.1. Ελληνόγλωσση………..91
7.2.Ξενόγλωσση………...…91
7.3.Ηλεκτρονικές πηγές………...…98
8.Παράρτημα – Ερωτηματολόγια………...99
8.1. Epidemiology questionnaire………..99
8.2.University of Washington Quality of Life Questionnaire………...….100
8.3. The M.D. Anderson Dysphagia Inventory………..…103
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 10
ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ
Πίνακας 1: Περιγραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών συνολικά και ανά διάστημα που έχει παρέλθει από την χειρουργική τους επέμβαση
Πίνακας 2: Περιγραφικά στοιχεία προεγχειρητικά ανά παράγοντα του ερωτηματολογίου UW-QOL και ανά ομάδα.
Πίνακας 3: Αναλυτικές βαθμολογίες προεγχειρητικά ανά παράγοντα UW-QOL για την ομάδα των 6 μηνών.
Πίνακας 4: Αναλυτικές βαθμολογίες προεγχειρητικά ανά παράγοντα UW-QOL για την ομάδα του ενός χρόνου.
Πίνακας 5: Περιγραφικά στοιχεία κατά τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά παράγοντα του ερωτηματολογίου UW-QOL και ανά ομάδα.
Πίνακας 6: Αναλυτικές βαθμολογίες τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά παράγοντα UW-QOL για την ομάδα των 6 μηνών.
Πίνακας 7: Αναλυτικές βαθμολογίες τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά παράγοντα UW-QOL για την ομάδα του ενός χρόνου.
Πίνακας 8: Παράγοντας ανησυχίας προεγχειρητικά και ανά ομάδα. Ταξινόμηση ανά αύξουσα συχνότητα.
Πίνακας 9: Σημαντικός παράγοντας ανησυχίας προεγχειρητικά και ανά ομάδα.
Πίνακας 10: Παράγοντας ανησυχίας τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου και ανά ομάδα. Ταξινόμηση ανά αύξουσα συχνότητα.
Πίνακας 11: Σημαντικός παράγοντας ανησυχίας τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά ομάδα.
Πίνακας 12: Περιγραφικά χαρακτηριστικά ερωτήσεων σχετικών με ΣΥΠΖ προεγχειρητικά και ανά ομάδα.
Πίνακας 13: Αναλυτικές βαθμολογίες προεγχειρητικά ανά γενικότερη ερώτηση ΣΥΠΖ για την ομάδα των 6 μηνών.
Πίνακας 14: Αναλυτικές βαθμολογίες προεγχειρητικά ανά γενικότερη ερώτηση ΣΥΠΖ για την ομάδα του ενός χρόνου.
Πίνακας 15: Περιγραφικά χαρακτηριστικά ερωτήσεων σχετικών με ΣΥΠΖ τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου και ανά ομάδα.
Πίνακας 16: Αναλυτικές βαθμολογίες τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά γενικότερη ερώτηση ΣΥΠΖ για την ομάδα των 6 μηνών.
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 11 Πίνακας 17: Αναλυτικές βαθμολογίες τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά γενικότερη ερώτηση ΣΥΠΖ για την ομάδα του ενός χρόνου.
Πίνακας 18: Περιγραφικά χαρακτηριστικά για καθεμιά από τις παραμέτρους δυσφαγίας προεγχειρητικά και ανά ομάδα
Πίνακας 19: Περιγραφικά χαρακτηριστικά για καθεμιά από τις παραμέτρους δυσφαγίας τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου και ανά ομάδα
Πίνακας 20: Αποτελέσματα ελέγχου κανονικότητας των παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI ανά ομάδα προεγχειρητικά
Πίνακας 21: Αποτελέσματα ελέγχου κανονικότητας των παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI ανά ομάδα τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου
Πίνακας 22: Αποτελέσματα του ελέγχου Mann-Whitney για την αξιολόγηση μη παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI ανά ομάδα προεγχειρητικά
Πίνακας 23: Αποτελέσματα του ελέγχου t-test για την αξιολόγηση παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI ανά ομάδα προεγχειρητικά
Πίνακας 24: Αποτελέσματα του ελέγχου Mann-Whitney για την αξιολόγηση μη παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI ανά ομάδα τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου
Πίνακας 25: Αποτελέσματα του ελέγχου t-test για την αξιολόγηση παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI ανά ομάδα τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου
Πίνακας 26: Αποτελέσματα ελέγχου κανονικότητας των παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI προεγχειρητικά και τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου ανά ομάδα.
Πίνακας 27: Αποτελέσματα του ελέγχου Wilcoxon για την αξιολόγηση της μεταβολής πριν και μετά την παρέμβαση των μη παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI για την ομάδα των 6 μηνών
Πίνακας 28: Αποτελέσματα του ελέγχου paired t-test για την αξιολόγηση της μεταβολής πριν και μετά την παρέμβαση των παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI για την ομάδα των 6 μηνών
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 12 Πίνακας 29: Αποτελέσματα του ελέγχου Wilcoxon για την αξιολόγηση της μεταβολής πριν και μετά την παρέμβαση των μη παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI για την ομάδα του 1 χρόνου
Πίνακας 30:Αποτελέσματα του ελέγχου paired t-test για την αξιολόγηση της μεταβολής πριν και μετά την παρέμβαση των παραμετρικών παραμέτρων των ερωτηματολογίων UW-QOL και MDADI για την ομάδα του 1 χρόνου
Πίνακας 31: Αποτελέσματα του ελέγχου Mann-Whitney για την αξιολόγηση της συσχέτισης του φύλου με το άγχος προεγχειρητικά και μετεγχειρητικά
Πίνακας 32: Αποτελέσματα του ελέγχου Mann-Whitney για την αξιολόγηση της συσχέτισης του πόνου του ώμου τη στιγμή συμπλήρωσης του ερωτηματολογίου στους ασθενείς των δύο ομάδων που έχει πραγματοποιηθεί λεμφαδενικός καθαρισμός
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 13
ΣΥΝΤΟΜΟΓΡΑΦΙΕΣ ΚΑΙ ΑΚΡΩΝΥΜΙΑ
ΜΝΑΠΕ: Μεταστατικά νεοπλάσματα αγνώστου πρωτοπαθούς αιτιολογίας ΠΟΥ: Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας
ΣΥΠΖ: Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής
HPV: Human Papillomavirus
ΙMRT: Intensity Modulated Radio Therapy- 3D-τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία
MDADI: M.D. Anderson Dysphagia Inventory
TLM: Transoral Laser Microsurgery - Διαστοματική μικροχειρουργική με Laser ΤΝΜ: Τ= primary Tumor, N= lymph Nodes, M= distant Metastasis
TORS: Transoral Robotic Surgery- Διαστοματική Ρομποτική Χειρουργική UICC: Union for International Cancer Control
UW-QOL: University of Washington Quality of Life Questionnaire WHO: World Health Organization
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 14
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Παρά την πρόοδο της ιατρικής και της τεχνολογίας, η αύξηση του επιπολασμού του Human Papillomavirus (HPV) έχει επιφέρει μια πρωτοφανή αύξηση τα τελευταία χρόνια στον αριθμό των ασθενών με οροφαρυγγικό καρκίνο, κυρίως των περιοχών της αμυγδαλής και της βάσης της γλώσσας. Οι ασθενείς αυτοί είναι νέοι (συνήθως στην 6η δεκαετία της ζωής τους), δραστήριοι και υγιείς ενήλικες, τις περισσότερες φορές χωρίς καμία συννοσηρότητα. Στην πλειοψηφία τους οι όγκοι αυτοί δεν δίνουν συμπτώματα από τον στοματοφάρυγγα και εμφανίζονται ξαφνικά με σύντομο ιστορικό μονήρους τραχηλικής διόγκωσης στην περιοχή του ανώτερου τραχήλου και κάτω από τη γωνία της γνάθου, κυρίως σύστοιχα με την πρωτοπαθή βλάβη (Stein et al, 2015).
Πολλές φορές και παρά τον πλήρη διαγνωστικό έλεγχο, η πρωτοπαθής εστία δεν αποκαλύπτεται και τότε μιλάμε για «μεταστατικό νεόπλασμα αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας» (ΜΝΑΠΕ) (Didolkar et al,1977). Στον περαιτέρω διαγνωστικό έλεγχο των νεοπλασμάτων αυτών, μόλις τα τελευταία χρόνια, έχει εισαχθεί η χρήση μιας νέας τεχνολογίας, του ρομποτικού συστήματος Da Vinci. H χρήση του ρομπότ επιτρέπει μέσω της ευκολότερης πρόσβασης στην αμυγδαλή και τη βάση της γλώσσας την πραγματοποίηση ριζικότερων αμυγδαλεκτομών και βλεννογονεκτομών στη βάση της γλώσσας και την ανεύρεση πολλών από αυτά τα ΜΝΑΠΕ. Η ανεύρεσή τους είναι εξαιρετικά σημαντική, καθώς αλλάζει ριζικά το θεραπευτικό πλάνο και κυρίως τα πεδία και τις δόσεις της ακτινοβολίας.
Μετά την ένταξη του ρομπότ στο θεραπευτικό αλγόριθμο των ΜΝΑΠΕ, και κυρίως επειδή οι ασθενείς είναι νεαροί και υγιείς ενήλικες, προέκυψε τεράστιο ενδιαφέρον για τη μελέτη της ποιότητας ζωής αυτών των ασθενών. Στην προσπάθεια αυτή έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά γενικά, ειδικά και συμπτωματο-ειδικά ερωτηματολόγια, ανάλογα με τις παραμέτρους που ενδιαφέρεται να μελετήσει κάθε ερευνητικό κέντρο. Το γεγονός αυτό είναι θετικό καθώς φωτίζονται πολύπλευρα διάφορες παράμετροι της ποιότητας ζωής, αλλά είναι και αρνητικό καθώς δεν επιτρέπει τις εύκολες συγκρίσεις μεταξύ των μελετών. Σε κάθε περίπτωση όμως, στόχος των ερευνών είναι η ανεύρεση των παραγόντων αυτών οι οποίοι δυνητικά μπορούν να βελτιωθούν και η συνακόλουθη δημιουργία δομών, διαδικασιών ή αλλαγών στις πρακτικές που θα οδηγήσουν στην εξύψωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών.
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 15
1.ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1Ο: Μεταστατικό νεόπλασμα αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας – Ορισμός, επίπτωση
1.1.Ορισμός και επίπτωση
Ως «μεταστατικό νεόπλασμα αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας» (ΜΝΑΠΕ) ορίζεται η κλινική εμφάνιση μετάστασης στις περιπτώσεις που η πρωτοπαθής καρκινική εστία παραμένει άγνωστη μετά και τους συνήθεις κλινικο-απεικονιστικούς ελέγχους και τη διενέργεια βιοψιών από τις πλέον ύποπτες περιοχές (Didolkar et al,1977). Στην περιοχή της κεφαλής και του τραχήλου η συχνότητα των καρκίνων αγνώστου πρωτοπαθούς ανέρχεται στο ποσοστό του 1,5-3% του συνόλου των νεοπλασμάτων και αφορά κυρίως ανεύρεση μεταστατικής εστίας στους τραχηλικούς λεμφαδένες (Rödel et al, 2009). Η πλειοψηφία των κακοηθειών αυτών ιστολογικά αποδεικνύονται καρκίνοι από πλακώδες επιθήλιο στο 66-77%, ακολουθούμενοι από το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα και το αδενοκαρκίνωμα (Mozet et al, 2013). Τα τελευταία χρόνια, η ανάπτυξη ανιχνευτικών πρωτοκόλλων και νέων ακτινολογικών απεικονίσεων ελαττώνει προοδευτικά το ποσοστό αγνώστων πρωτοπαθών νεοπλασμάτων, το οποίο τείνει από την άλλη πλευρά να αυξάνεται από την ραγδαία αύξηση του σχετιζόμενου με HPV-οροφαρυγγικού καρκίνου (Stein et al, 2015).
Ο ρόλος του HPV στον οροφαρυγγικό καρκίνο είναι κεφαλαιώδης. Σύμφωνα με μελέτες, περίπου 44% των ασθενών με μεταστατικό καρκίνο εμφανίζουν HPV θετικότητα, ενώ στην κατηγορία του ΜΝΑΠΕ, το ποσοστό ανέρχεται στο 75% (Desai et al, 2009). Στις αμερικάνικές μελέτες το ποσοστό της HPV θετικότητας αγγίζει το 90% (Motz et al, 2016). Το προφίλ, λοιπόν, του ασθενή με ΜΝΑΠΕ ταυτίζεται επομένως τις περισσότερες φορές με αυτό του HPV οροφαρυγγικού καρκίνου. Ο τυπικός ασθενής είναι νεαρός μεσήλικας που διανύει την 5η ή 6η δεκαετία της ζωής (Mehanna et al, 2016).
1.2.Συμπτωματολογία και Σταδιοποίηση
Τυπικά ο ασθενής προσέρχεται στο ιατρείο με ιστορικό μονήρους τραχηλικής λεμφαδενικής διόγκωσης διάρκειας λίγων μηνών, σταδιακά διογκούμενης και κατά τα άλλα είναι ασυμπτωματικός. Η μέση χρονική διάρκεια από την παρουσίαση του
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 16 ασθενούς με λεμφαδενική διόγκωση μέχρι τη διάγνωση είναι 2 με 5 μήνες (Stein et al, 2015). Οι μεταστατικοί λεμφαδένες στον καρκίνο από πλακώδες επιθήλιο εμφανίζονται συνήθως στα επίπεδα Ι,ΙΙ και ΙΙΙ, με το επίπεδο ΙΙ να αποτελεί την επικρατέστερη μεταστατική θέση (Robbins et al,2002). Στα επίπεδα VI και V απομονώνονται συνήθως αδενοκαρκινώματα (Jereczek-Fossa et al, 2004).
Αμφοτερόπλευρη μεταστατική λεμφαδενοπάθεια μπορεί επίσης να υφίσταται ως αρχική κλινική εικόνα στο 20% των περιπτώσεων (Rödel et al, 2009).
Ανάλογα με το μέγεθος, την εντόπιση κι τα χαρακτηριστικά της μεταστατικής λεμφαδενοπάθειας, οι ασθενείς ταξινομούνται σε κατηγορίες που συμβολίζονται με το γράμμα N σύμφωνα με την ταξινόμηση ΤΝΜ (Τ= primary Tumor, N= lymph Nodes, M= distant Metastasis) της UICC (Union for International Cancer Control) (Shah and Montero, 2018). Εφόσον η πρωτοπαθής εστία είναι άγνωστη, τότε όλοι οι ασθενείς είναι Τx (το x αντιστοιχεί σε άγνωστη πρωτοπαθή εστία) και ανάλογα αν ανευρεθούν απομακρυσμένες μεταστάσεις μπορεί να είναι Μ0 (χωρίς μεταστάσεις)ή Μ1 (μεταστατική νόσος). Βασικά όμως, κομβικό σημείο για την σταδιοποίηση, τη θεραπευτική αντιμετώπισή και την πρόγνωση των ΜΝΑΠΕ είναι η Ν ταξινόμηση.
Στην παρακάτω εικόνα αναλύεται η Ν ταξινόμηση:
Εικόνα 1. Ν Σταδιοποίηση των λεμφαδενικών μεταστάσεων
(Shah and Montero, 2018)
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 17 1.3. Διαγνωστικός αλγόριθμος
Για την διαγνωστική προσέγγιση ασθενών με λεμφαδενικές μεταστάσεις χρησιμοποιείται κυρίως ένα διαγνωστικό πρωτόκολλο (Paleri et al, 2018). Μετά τη λήψη πλήρους ιστορικού, πλήρους Ωτορινολαρυγγολογικής εξέτασης και ενδοσκόπησης με εύκαμπτο ενδοσκόπιο, η πρωτοπαθής εστία αποκαλύπτεται στο 90% των περιπτώσεων (Mehanna et al, 2016). Η διενέργεια βιοψίας με λεπτή βελόνη στην κλινική ή υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση ή και η διενέργεια “core biopsy” σε ειδικές περιπτώσεις και η συνακόλουθη αναζήτηση p16 θετικότητας θα προσανατολίσουν στην εντόπιση της πρωτοπαθούς εστίας προς τον οροφάρυγγα, ενώ ταυτόχρονα θα πιστοποιήσουν την μεταστατική φύση της νόσου, αποκλείοντας σε μεγάλο ποσοστό τις καλοήθεις παθήσεις.
Τα τελευταία χρόνια η ανάπτυξη και εξάπλωση της ποζιτρονιακής τομογραφίας με τη χορήγηση 18-φθοριο-δεοξυγλυκόζης ως ραδιοφαρμάκου (18F- FDG) και ο υβριδισμός της με την υπολογιστική τομογραφία (CT), έχει αποδώσει ένα ισχυρό διαγνωστικό όπλο, την ποζιτρονική υπολογιστική τομογραφία (PET-CT), η οποία έχει συμβάλει σημαντικά στην διαλεύκανση πολλών από αυτών των καρκίνων (Fogarthy et al, 2003). Η αρχή λειτουργίας της PET-CT βασίζεται στο γεγονός ότι η 18-φθοριο-δεοξυγλυκόζη, ένα ανάλογο της γλυκόζης, συσσωρεύεται σε μεγαλύτερες ποσότητες στα κύτταρα με αυξημένο μεταβολικό δείκτη, όπως τα καρκινικά, και πολλές φορές είναι δυνατόν να αποκαλύψει «μεταβολικές ανωμαλίες» σε έναν ιστό, πριν οι μορφολογικές -καρκινικές- αλλαγές γίνουν μακροσκοπικά εμφανείς (Almuhaideb et al, 2011). Συγκεκριμένα, στα ΜΝΑΠΕ της κεφαλής και του τραχήλου η PET-CT φαίνεται ότι αυξάνει το δείκτη ανίχνευσης κατά 15-50%, έχοντας ευαισθησία και ειδικότητα που αγγίζουν το 88% (Yaylali et al, 2016).
Το επόμενο βήμα στην αναζήτηση του καρκίνου αποτελεί η πανενδοσκόπηση και οι κατευθυνόμενες βιοψίες (Mehta et al, 2013). Ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο όπου υπό γενική αναισθησία ενδοσκοπείται ο ρινοφάρυγγας, οι παρίσθμιες αμυγδαλές, η βάση της γλώσσας, ο λάρυγγας, ο υποφάρυγγας και το αρχικό τμήμα του οισοφάγου. Όσες δομές είναι προσεγγίσιμες ψηλαφώνται. Βιοψίες μπορούν να ληφθούν είτε τυφλά είτε από οπτικά ύποπτες περιοχές και συχνά διενεργείται αμυγδαλεκτομή. Η διαγνωστική επιτυχία των παραπάνω βημάτων κυμαίνεται από 17 έως 40% (Haas et al, 2002).
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 18 Μετά από όλη τη διαγνωστική αυτή προσέγγιση, ένα 45-63% των πρωτοπαθών εστιών παραμένει αδιευκρίνιστο (Kwee and Kwee, 2009). Όπως προκύπτει όμως, η ανεύρεση της πρωτοπαθούς εστίας μπορεί να αυξήσει τον δείκτη επιβίωσης στο 58-100% των περιπτώσεων και φυσικά να μειώσει την σχετιζόμενη με την θεραπεία νοσηρότητα και θνητότητα (Eskander et al, 2017). Λαμβάνοντας υπ’
όψιν όλες αυτές τις παραμέτρους γίνεται κατανοητή η ανάγκη για την αξιοποίηση επιπλέον εργαλείων για την ανεύρεση και δυνητικά την θεραπεία -όπως τελικά θα αποδειχθεί στη συνέχεια- των καρκίνων αυτών.
1.4. Ο ρόλος της Διαστοματικής Ρομποτικής Χειρουργική (Transoral Robotic Surgery –TORS)
H ιδέα της βλεννογονεκτομής της βάσης της γλώσσας για την ανεύρεση ΜΝΑΠΕ προϋπήρχε ήδη από το 2001. Ωστόσο, γινόταν ως τότε με την χρήση Laser και τα πρώτα ενθαρρυντικά αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν 10 χρόνια αργότερα. Με τη χρήση της διαστοματικής μικροχειρουργικής με Laser (TLM) οι δείκτες ανίχνευσης των ΜΝΑΠΕ εκτοξευτήκαν στο 94%, από το 30% που κυμαίνονταν πριν την εφαρμογή του (Cianchetti et al, 2009, Karni et al,2011). Η λογική της αμυγδαλεκτομής και ταυτόχρονα διαγνωστικής βλεννογονεκτομής της βάσης της γλώσσας, που ουσιαστικά πρόκειται για αμυγδαλεκτομή της γλωσσικής αμυγδαλής, βασίζεται στο γεγονός της σχεδόν αποκλειστικής ανεύρεσης της πρωτοπαθούς εστίας στη γλωσσική και την παρίσθμια αμυγδαλή σε ποσοστό που ξεπερνά το 90% για το σύνολο των καρκινωμάτων (Cianchetti et al, 2009). Ειδικά τα HPV θετικά μικροκαρκινώματα θεωρείται ότι προέρχονται στο σύνολό τους από τις δύο αυτές υποπεριοχές του οροφάρυγγα (Paleri et al,2018). Το γεγονός αυτό οφείλεται στην ύπαρξη πολλαπλών, πλήρους πάχους κρυπτών μέσα στον αμυγδαλικό ιστό (Desai et al, 2009). Οι κρύπτες αυτές επενδύονται με δικτυωτό, εύθρυπτο πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο που διευκολύνει την μεταφορά των αντιγόνων στην βασική στιβάδα και θεωρητικά προδιαθέτει την εύκολη εισχώρηση και εναπόθεση του HPV στην βάση της κρυπτής (Mehta et al,2012). Η ασυνέχεια της βασικής μεμβράνης και η γειτνίαση της με ενδοεπιθηλιακά αγγεία, δίνει στον HPV θετικό καρκίνο την δυνατότητα μετάστασης στους επιχώριους λεμφαδένες, ακόμα και από πρωτοπαθείς εστίες λίγων χιλιοστών και πριν ακόμη ο όγκος αποκτήσει γενετικές μεταλλάξεις που επιτρέπουν τη στρωματική διείσδυση, όπως συμβαίνει με τον κλασσικό HPV αρνητικό καρκίνο
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 19 από πλακώδες επιθήλιο (Weinberger et al,2004). Γι’ αυτό ο όρος in situ δεν είναι δόκιμος σε ότι αφορά τον καρκίνο της αμυγδαλής και της βάσης της γλώσσας (Black and Ogomo, 2017)
Ωστόσο το laser δεν επιτρέπει ελευθερία κινήσεων, ευρεία οπτική και πρόσβαση στις δυσπρόσιτες περιοχές της βάσης της γλώσσας, αλλά ούτε και ριζικές en block βλεννογονεκτομές και επιπλέον η εκπαίδευση πάνω στη χρήση του είναι πολύ χρονοβόρα. Η συναρπαστική αυτή διαγνωστική δυνατότητα της χρήσης του ρομπότ για την ανεύρεση της πρωτοπαθούς εστίας ήρθε στο προσκήνιο για πρώτη φορά το 2013 από τον Mehta (2013). Η βελτιωμένη ορατότητα, η ελευθερία κινήσεων στην δύσκολα προσεγγίσιμη στενή στοματική κοιλότητα, η δυνατότητα en block εκτομής και λεπτών χειρουργικών χειρισμών κατέστησαν το ρομποτικό σύστημα da Vinci σημαντικό εργαλείο στα χέρια των χειρουργών της κεφαλής και του τραχήλου (Mehta et al, 2012, Paleri et al,2018).
Η τεχνική περιλαμβάνει τομή στη μεσότητα της γλώσσας με τη μονοπολική διαθερμία από το επίπεδο των περιχαρακωμένων θηλών μέχρι τα γλωσσοεπιγλωττιδικά βοθρία και σε βάθος μέχρι τη μυϊκή στιβάδα. Η εκτομή συνεχίζει περιφερικά στο πεδίο ανάμεσα στον υποβλεννογόνιο και τον μυϊκό χιτώνα, ώστε να αποφευχθεί άσκοπο τραύμα του μυϊκού ιστού και συνακόλουθα οξύτερος μετεγχειρητικός πόνος. Όταν η εκτομή φτάσει στο επίπεδο στης γλωσσοαμυγδαλικής πτυχής, καθίσταται δυνατή και η en block εξαίρεση της σύστοιχής αμυγδαλής.
Σύμφωνα με την πιο πρόσφατη μετα-ανάλυση τα ποσοστά ανεύρεσης της πρωτοπαθούς εστίας με τη βοήθεια του ρομπότ είναι 70.8% (Meccariello, 2019), ενώ στη δική μας σειρά ασθενών είναι 64,2%.
Επιπλέον η TORS αμυγδαλεκτομή και βλεννογονεκτομή της βάσης της γλώσσας είναι σχετικά ασφαλείς επεμβάσεις, με συχνότητα επιπλοκών που για την αιμορραγία ανέρχεται στο 2,4% και στο 2,5% για τη δημιουργία συριγγίου (Paleri et al,2018).
1.5. Θεραπευτική προσέγγιση των μεταστατικών νεοπλασμάτων αγνώστου πρωτοπαθούς εστίας
Α. Ο ρόλος του χειρουργικής
Σε πρώτη φάση, ο λεμφαδενικός καθαρισμός των επιπέδων ΙΙ,ΙΙΙ και ΙV ( και ενδεχομένως του επιπέδου Ι ή V ανάλογα με την εντόπιση του μεταστατικού
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 20 λεμφαδένα) είναι η πρώτη γραμμή θεραπείας στις περιπτώσεις Ν1 λεμφαδενικής νόσου και προτιμάται έναντι της ακτινοθεραπείας. Οι βασικοί λόγοι γι’ αυτήν την προτίμηση είναι δύο. Αφενός ο λεμφαδενικός καθαρισμός μπορεί να γίνει σε έναν χρόνο με την TORS αμυγδαλεκτομή και βλεννογονεκτομή της βάσης της γλώσσας, ώστε να κερδηθεί πολύτιμος χρόνος στην περίπτωση που ανευρεθεί η πρωτοπαθής εστία. Αφετέρου παρέχει σαφείς παθολογοανατομικές πληροφορίες που θα καθορίσουν τον περαιτέρω θεραπευτικό προγραμματισμό (Eskander et al, 2017). Η βασικότερη από τις πληροφορίες αυτές είναι η «εξωκαψική επέκταση», η οποία μεταφράζεται σε αναγκαιότητα για ακτινοθεραπεία, ενώ η απουσία της μπορεί να δικαιολογήσει την ολοκλήρωση της θεραπείας σε αυτό το στάδιο αν η πρωτοπαθής εστία έχει εξαιρεθεί πλήρως και σε υγιή όρια (NCCN Clinical Practice Guidelines, 2017). Άλλη μια σημαντική ιστολογική πληροφορία είναι η ακριβής σταδιοποίηση, καθόσον συνήθως το ένα τρίτο των ασθενών μετά τον λεμφαδενικό καθαρισμό αναβαθμίζεται σε πιο προχωρημένα στάδια σε σχέση με το Ν1 που αρχικά είχε υποτεθεί (Balaker et al,2012).
Eικόνα 2. Τα λεμφαδενικά επίπεδα του τραχήλου (https://www.medcampus.io /medpixx/levels-of-cervical-lymph-nodes-5d81debb9c6efc00012e4ebc)
Β. Ο ρόλος της ακτινοθεραπείας
Η 3D-τρισδιάστατη σύμμορφη ακτινοθεραπεία (Intensity Modulated Radio Therapy - ΙMRT) είναι σήμερα η τεχνική εκλογής σε ότι αφορά την ακτινοθεραπεία των ΜΝΑΠΕ (Nutting et al, 2011). Η ταυτόχρονη δυνατότητα ακτινοβόλησης του
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 21 τραχήλου και των πιθανών πρωτοπαθών εστιών, καθιστά την ακτινοθεραπεία βασική θεραπευτική πρακτική, την οποία θα λάβει το σύνολο των ασθενών των οποίων η πρωτοπαθής εστία παραμένει άγνωστη και μετά την ολοκλήρωση της εκτομής της γλωσσικής και παρίσθμιας αμυγδαλής (Grau et al, 2000).
Για τα στάδια Ν2/Ν3 με «εξωκαψική επέκταση», η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία έδωσε καλύτερους δείκτες επιβίωσης σε σχέση από τη χρήση μίας μόνο θεραπευτικής δυνατότητας (Wallace et al, 2011), ενώ και στις περιπτώσεις χωρίς «εξωκαψική επέκταση», οι κατευθυντήριες συστάσεις αξιόλογων οργανισμών (National Comprehensive Cancer Network- NCCN) προτείνουν την χορήγηση ακτινοθεραπείας (NCCN Clinical Practice Guidelines, 2017).
Στις περιπτώσεις ΜΝΑΠΕ ακόμα και μετά τη ρομποτική διερεύνηση, η ακτινοβολία εφαρμόζεται αμφοτερόπλευρα στον τράχηλο και στο σύνολο των ύποπτων βλεννογονικών επιφανειών του δακτυλίου του Waldeyer. Στην εμφανή τραχηλική λεμφαδενική εστία χορηγούνται 70 Gy ενώ στον ετερόπλευρο τράχηλο και στα μη προσβεβλημένα λεμφαδενικά επίπεδα 50 Gy. Στις βλεννογονικές επιφάνειες χορηγούνται 60-66 Gy (NCCN Clinical Practice Guidelines, 2017). Η πρακτική αυτή συνδέεται με βελτιωμένη διάστημα ελεύθερο νόσου, μικρότερο ποσοστό μακροπρόθεσμης κλινικής εμφάνισης της πρωτοπαθούς εστίας και μικρότερη συχνότητα υποτροπής στον ετερόπλευρο τράχηλο (Reddy and Marks,1997).
Γ. Ο ρόλος της χημειοθεραπείας
Η προσθήκη της χημειοθεραπείας στο θεραπευτικό σχήμα των ΜΝΑΠΕ δεν έχει διερευνηθεί με τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες και τα συμπεράσματα για την ευεργετική θεραπευτική της δυναμική συνάγονται από τις αντίστοιχες μελέτες με γνωστή οροφαρυγγική πρωτοπαθή εστία (Kennel et al, 2019). Ο NCCN προτείνει χημειοθεραπεία σε περίπτωση «εξωκαψικής επέκτασης», ωστόσο μπορεί να προστεθεί στο θεραπευτικό σχήμα ασθενών με Ν2/Ν3 τράχηλο ανεξάρτητα
«εξωκαψικής επέκτασης» (Eskander et al, 2017). Πάντως η «εξωκαψική επέκταση»
και τα θετικά όρια εκτομής είναι κακοί προγνωστικοί δείκτες, και η προσθήκη της χημειοθεραπείας σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να βελτιώσει τη συνολική επιβίωση, το διάστημα ελεύθερο νόσου και την τοπική υποτροπή (Cooper et al, 2004).
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 22 1.6. Πρόγνωση και Παρακολούθηση
Όπως και στους άλλους καρκίνους της κεφαλής και του τραχήλου, έτσι και για τους ΜΝΑΠΕ, η μεταθεραπευτική παρακολούθηση οργανώνεται με ένα συγκεκριμένο τακτικό πρωτόκολλο. Σε 3 με 6 μήνες μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας διενεργείται ένα επαναληπτικό PET-CT scan, που καθορίζει την ανταπόκριση στη θεραπεία (NCCN Clinical Practice Guidelines, 2016). Αν η ανταπόκριση είναι πλήρης ο ασθενής τίθεται υπό συχνή επιτήρηση που αντιστοιχεί σε επανεξέταση κάθε 6-8 εβδομάδες τον πρώτο χρόνο, 10-12 εβδομάδες τον δεύτερο, κάθε 4 μήνες τον τρίτο, κάθε 6 μήνες τον τέταρτο και μία ετησίως στη λήξη του πέμπτου χρόνου. Σε αυτό το σημείο θεωρείται ότι η ασθένεια ιάθηκε και οι ασθενείς αποδεσμεύονται από την τακτική παρακολούθηση (Simo et al,2016). Αν η ασθένεια δεν έχει ανταποκριθεί πλήρως, ο ασθενής προχωρά σε θεραπεία που συνήθως παίρνει τη μορφή της παρηγορικής χημειοθεραπείας ή της ριζικής διασωστικής χειρουργικής εκτομής (αν αυτή δεν έχει εφαρμοστεί εξαρχής) (Smith et al, 2017).
Με βάση τον ισχύοντα θεραπευτικό αλγόριθμο, η πενταετής επιβίωση έχει υπολογιστεί κατά μέσο όρο σε 24-79% (Ligey et al, 2009). Αυτή η μεγάλη ποσοστιαία διαφορά οφείλεται στα διαφορετικά κριτήρια εισαγωγής των ασθενών στις μελέτες και τα διαφορετικά θεραπευτικά πρωτόκολλα που έχουν χρησιμοποιηθεί.
Γενικά η πρόγνωση διαφέρει ανάλογα με το στάδιο της νόσου. Για την Ν1 νόσο, η πενταετής επιβίωση υπολογίζεται σε 69% και είναι η βέλτιστη δυνατή, στους Ν2 ασθενής εκτιμάται στο 58% ενώ στη Ν3 30% (Grau et al, 2000).
1.7. Τοξικότητα θεραπειών –παρενέργειες
Τόσο η μεμονωμένη εφαρμογή ακτινοθεραπείας, όσο και η προσθήκη χημειοθεραπείας σχετίζονται με διάφορες τοπικές και συστηματικές επιπλοκές στους ασθενείς με καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, οι οποίες μάλιστα είναι περισσότερες με τη συνδυαστική θεραπεία (77% έναντι 34% μόνο με ακτινοθεραπεία) (Shah et al, 2017). Οι συστηματικές αφορούν κυρίως το νευρολογικό σύστημα και το αίμα, με τη μορφή κυρίως των πενιών των διάφορων κυτταρικών σειρών και σχετίζονται κυρίως με την χημειοθεραπεία. Οι τοπικές επιπλοκές αναφέρονται κυρίως στο δέρμα, τους βλεννογόνους και τα όργανα της κεφαλής και του τραχήλου και αφορούν κυρίως
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 23 μυκητιάσεις, βλεννογονίτιδες, ατροφία των σιελογόνων αδένων και διαταραχές του γαστρεντερικού (ναυτία και έμετος) (Cooper et al,2004).
Όλες οι επιπλοκές που προκαλούνται από την χημειο-ακτινοθεραπεία επηρεάζουν λίγο ή πολύ την ποιότητα ζωής των ασθενών. Ωστόσο οι περισσότερες από αυτές υποχωρούν σε πολύ μεγάλο κάποιους μήνες μετά το τέλος της θεραπείας και οι ασθενείς επιστρέφουν στην αρχική προεγχειρητική τους κατάσταση.
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 24 2.ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2o: Ποιότητα Ζωής και Σχετιζόμενη με την Υγεία Ποιότητα Ζωής (ΣΥΠΖ)
2.1.Ποιότητα Ζωής
Η ποιότητα ζωής είναι μια έννοια πολυδιάστατη, που άλλαξε ανά τις εποχές πολλές σημασιολογικές αποχρώσεις ανάλογα με τις εκάστοτε κοινωνικές και πολιτιστικές ανάγκες και αντιλήψεις. Ήδη από την αρχαιότητα, ο μεγάλος φιλόσοφος και «θεμελιωτής της μεθοδικής σκέψης» Αριστοτέλης αναφέρεται στην ποιότητα ζωής ως «ένα είδος ψυχικής ενέργειας στα μέτρα της τέλειας αρετής» και την ταυτίζει με την ευδαιμονία (Αριστοτέλης-Άπαντα), η οποία είναι «τέλειο και αυτάρκες αγαθό»
και απώτερος σκοπός κάθε ανθρώπου (Οικονόμου και συν, 2001). Σε παράλληλη ερμηνεία κινείται και ο Ιπποκράτης που συνδέει την ευτυχία αναπόσπαστα με το συνδυασμό σωματικής και ψυχικής υγείας (Παϊταρίδου, 2011).
Στο σύγχρονο κόσμο, οι ιδεολογικές ρίζες της έννοιας ανευρίσκονται στον ορισμό της Υγείας του ομώνυμου Παγκόσμιου Οργανισμού (ΠΟΥ), η οποία αναλύεται ως «η κατάσταση της πλήρους σωματικής, ψυχικής και κοινωνικής ευεξίας και όχι μόνο η απουσία ασθένειας ή αναπηρίας» (WHO, 1947). Η προσθήκη της ευεξίας στον ορισμό αυτό δημιούργησε μεγάλη ερμηνευτική σύγχυση μεταξύ των εννοιών υγεία και ποιότητα ζωής (Post, 2014). Παρά τις διαφωνίες όμως οι κοινωνικοί επιστήμονες συμφωνούν στο γεγονός ότι και οι δύο έννοιες, καθώς και κάθε είδους δείκτης που θα χρησιμοποιηθεί δυνητικά για τη μέτρηση τους, οφείλει να συμπεριλαμβάνει τρεις διαστάσεις, και συγκεκριμένα την φυσική λειτουργία, τη συναισθηματική κατάσταση και την δυνατότητα της συμμετοχής σε κανονιστικές κοινωνικές αλληλεπιδράσεις (Spitzer, 1986).
Αργότερα κατά τις δεκαετίες του 1960 και 1970, οι κοινωνικές ανισότητες που προέκυψαν από την άνιση κατανομή των πόρων, ώθησαν την εννοιολογική απόκλιση της έννοιας «ποιότητα ζωής», και την επιφόρτισή της με έναν παράγοντα υλισμού, με αποτέλεσμα να αποκτήσει χαρακτήρα κοινωνικού επιπέδου (Ζήση, 1999). Λίγο αργότερα η άνθιση του κράτους πρόνοιας συνέβαλε στην προσθήκη κάτω από την «ομπρέλα» της ποιότητας ζωής πτυχών όπως οι διακοπές, ο ελεύθερος χρόνος, η παιδεία, η πρόσβαση σε υπηρεσίες, το περιβάλλον και η ελευθερία (Θεοδώρου και συν 2001, OECD, 1982). Όλες αυτές οι επιρροές αντικατοπτρίζονται
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 25 στην προσπάθεια των κοινωνικών επιστημόνων για ορισμό της έννοιας (Hornquist,1982, Gotay and Moore,1992).
Πάρα το γεγονός ότι στη βιβλιογραφία δεν υπήρξε στο παρελθόν γενικά ομόφωνα αποδεκτός ορισμός, ήταν ξεκάθαρο από νωρίς ότι η ποιότητα ζωής δεν ταυτίζεται με την έννοια τoυ βιοτικού επιπέδου (Skevington, 2002). Ενώ λοιπόν το βιοτικό επίπεδο προκύπτει από αντικειμενικούς δημογραφικούς, κοινωνικο- οικονομικούς και βασικούς υγειονομικούς δείκτες, η ποιότητα ζωής δέχεται ισχυρές επιρροές από τις υποκειμενικές αντιλήψεις του ατόμου, που πολλές φορές μπορεί να έρχονται σε αντίθεση με την αντικειμενικά πρότυπα. Αυτές οι θεωρίες συστηματοποιήθηκαν από το Quality-of- Life group του ΠΟΥ, με την εισαγωγή του πολιτιστικού στοιχείου στον ορισμό της «ποιότητας ζωής». Μετά από πολυετή έρευνα και συνεργασία λοιπόν, η ποιότητα ζωής ορίστηκε ως «η προσωπική αντίληψη του ατόμου για τη θέση του στη ζωή, στο πλαίσιο του πολιτισμικού και αξιακού συστήματος στο οποίο ζει, σε συνδυασμό με τους στόχους, τις προσδοκίες, τα πρότυπα, και τις ανησυχίες του» (Verlag, 1994).
Η επιτροπή Ειδικών της Eurostat επανήλθε στο θέμα πολύ πρόσφατα, προσδιορίζοντας τους εννέα γενικούς δείκτες, που πλέον αποτελούν τη βάση για μια ολιστική θεώρηση και μελέτη της ποιότητας ζωής των ατόμων και των κοινωνιών.
Εικόνα 3. Οι εννέα γενικοί δείκτες για τη μελέτη της ποιότητας ζωής των ατόμων και των κοινωνιών. Από το site της Eurostat.
(https://ec.europa.eu/eurostat/web/gdp-and-beyond/quality-of-life/data)
Μαρία Κιάκου - Διπλωματική εργασία Σελίδα 26 2.2. Η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής
Στην Ιατρική, η μελέτη της έννοιας και των παραγόντων που την επηρεάζουν πυροδοτήθηκαν αρχικά από τη γενική δυσαρέσκεια των ασθενών από τα συστήματα υγείας και τις φαρμακευτικές αγωγές στις δεκαετία του 1970 (Οικονόμου και συν, 2001). Διλήμματα τέθηκαν εμφανώς και στην Ογκολογία, όπου η ποιότητα ζωής δεν ταυτιζόταν απαραίτητα με την διάρκειά της. Στις αρχές της δεκαετίας τους 1980 εμφανίστηκε για πρώτη φορά στη βιβλιογραφία η «σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής» (ΣΥΠΖ) και από τότε άνοιξε ένα καινούριο κεφάλαιο έρευνας για την ποιότητα ζωής, που αντλούσε τα δεδομένα του εμβαθύνοντας στο επίπεδο υγείας του ατόμου (Kaplan and Bush, 1982).
Η ανάγκη για εκτενέστερη διερεύνηση του όρου και την εύρεση κλιμάκων και εργαλείων μέτρησης του εκτοξεύτηκε, ωστόσο, στα τέλη του εικοστού αιώνα με την κολοσσιαία πρόοδο των ιατρικών θεραπειών και επιτευγμάτων και την ανάγκη μέτρησης των επιπτώσεών τους στην ζωή του ασθενή (Υφαντόπουλος, 2003). Πλέον οι θνησιμότητα και η νοσηρότητα, που αποτέλεσαν τους πρώτους δείκτες μέτρησης της ΣΥΠΖ, αποτελούν πια παρωχημένα εργαλεία (Νάκου, 2001). Σταδιακά το ενδιαφέρον επικεντρώνεται στην κλινική Ιατρική με την έννοια της συμπτωματολογίας, της εκτίμησης των επιπτώσεων διαφόρων νοσημάτων στην ποιότητα ζωής και την λειτουργικότητα του ασθενή, και στην κοινωνικο-ψυχολογική διαχείριση της ασθένειας (Aaronson, 1989).
Όπως και στην περίπτωση της ποιότητας ζωής έτσι και για την ΣΥΠΖ δόθηκαν πολλοί ορισμοί. Οι περισσότεροι από αυτούς φωτογραφίζουν την υποκειμενική αντίληψη της λειτουργικότητας του ατόμου σε ατομικό, οικογενειακό και κοινωνικό επίπεδο σε συνδυασμό με την συναισθηματική ευεξία και το ευρύτερο αίσθημα υγείας (Fayers and Machin, 2000, Hays and Reeve,2010). Σχετικά πρόσφατη αναφορά των Karimi and Brazier (2016) προσπαθεί να συνοψίσει όλους τους ορισμούς που έχουν δοθεί κατά καιρούς. Έτσι λοιπόν η ΣΥΠΖ πλέον της λειτουργικότητας που ήδη αναφέρθηκε, επικεντρώνεται στην ποιότητα ζωής εξετάζ