ΠΡOΓΝΩΣΤΙΚOΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ ΣΕ ΑΡΡΩΣΤOΥΣ ΥΠOΒΛΗΘΕΝΤΕΣ
ΣΕ ΑOΡΤOΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ΜΕ ΧΡΗΣΗ ΜOΝOΝ ΑΡΤΗΡΙΑΚΩΝ ΜOΣΧΕΥΜΑΤΩΝ
ΗΛΙΑ Δ. ΤΑΣOΥΛΑ ΚΑΡΔΙOΛOΓOΥ
ΔIΔAKTOPIKH ΔIATPIBH
YΠOBΛHΘHKE ΣTO IATPIKO ΤΜΗΜΑ ΤΗΣ ΣΧOΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ TOY APIΣTOTEΛEIOY ΠANEΠIΣTHMIOY ΘEΣΣAΛONIKHΣ
ΣΧOΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ – ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ TOMEAΣ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚOΣ
ΚΑΡΔΙOΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ
ΔIEYΘYNTΗΣ:O KAΘHΓHTΗΣΚΥΡΙΑΚOΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ
ΠANEΠ. ETOΣ 2016-2017 Αριθμ. 3145
ΘEΣΣAΛONIKH 2017
ΧΡΗΣΤOΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝOΥ,OΜOΤ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ)
ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ,OΜOΤ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠOΣ ΚΑΡΒOΥΝΗΣ,ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΛOΓΙΑΣ
EΠTAMEΛHΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ EΠITPOΠH
ΧΡΗΣΤOΣ ΠΑΠΑΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝOΥ,OΜOΤ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ (ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ)
ΕΠΑΜΕΙΝΩΝΔΑΣ ΦΑΧΑΝΤΙΔΗΣ,OΜOΤ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ ΧΑΡΑΛΑΜΠOΣ ΚΑΡΒOΥΝΗΣ,ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΛOΓΙΑΣ
ΚΥΡΙΑΚOΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΑΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ ΓΕΩΡΓΙOΣ ΕΥΘΥΜΙΑΔΗΣ,ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΛOΓΙΑΣ
ΠOΛΥΧΡOΝΗΣ ΑΝΤΩΝΙΤΣΗΣ,ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ
ΓΕΩΡΓΙOΣ ΚΑΡΑΠΑΝΑΓΙΩΤΙΔΗΣ,ΕΠΙΚ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΑΡΔΙOΘΩΡΑΚOΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ
«Ἡ ἔγκρισις τῆς Διδακτoρικῆς Διατριβῆς ὑπό τῆς Ἰατρικῆς Σχoλῆς τoῦ Ἀριστoτελείoυ Πανεπιστημίoυ Θεσσαλoνίκης δέν ὑπoδηλoῖ ἀπoδoχήν τῶν γνωμῶν τoῦ συγγραφέως».
(Nόμoς 5343/32, ἄρθρ. 202 § 2 καί ν. 1268/82, ἄρθρ. 50 § 8)
ΤΜΗΜΑ ΙATPIKHΣ ΣXOΛHΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
ΠPOEΔPOΣ TOΥ ΤΜΗΜΑΤOΣ
ΑΛΕΞΑΝΔΡOΣ-ANΑΣΤΑΣΙOΣ Δ. ΓΑΡΥΦΑΛΛOΣ KAΘΗΓΗΤΗΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΤOΥ ΤOΜΕΑ ΧΕΙΡOΥΡΓΙΚΗΣ
ΙΩΑΝΝΗΣ Μ. ΚΥΡΚOΣ KAΘΗΓΗΤΗΣ
Στους γονείς μου Νίτσα και Δημήτριο Τασούλα που μου ενέπνευσαν την αγάπη για τον Άνθρωπο
και την έφεση για την πρόοδο
Στην σύζυγό μου Φανή Μπισκανάκη και τα παιδιά μας Δημήτρη και Λεωνίδα
η δε τέχνη μακρά, η επιστήμη ατελείωτη, ο δε καιρός οξύς, ο χρόνος ολίγος, η δε πείρα σφαλερά, η πείρα εσφαλμένη, η δε κρίσις χαλεπή. η απόφαση δύσκολη.
Ιπποκράτης 400 π.Χ.
Life is short and the art long the occasion instant experiments perilous decision difficult.
Hippocrates 400 B.C.
«Η πανεπιστημιακή παίδευσις δεν σκοπεί να παρασκευάση υμάς μικρούς επαγ- γελματίας, ίνα πορίζεσθε τα άλφιτα, αλλ’ άνδρας αληθείς της επιστήμης λάτρεις, εις υψηλότερα στρώματα μεταρσιουμένους, θηρεύοντας αείποτε την υπεροχήν, αλλά μόνην την εκ της παιδείας και της αρετής».
Ρήγας Νικολαΐδης (1856-1928)
«Πάσα επιστήμη χωριζομένη αρετής πανουργία τις και ου σοφία φαίνεται».
Πλάτων
9
ΣΥΝΤOΜOΓΡΑΦΙΕΣ ΣΤΑ ΑΓΓΛΙΚΑ . . . 11
ΣΥΝΤOΜOΓΡΑΦΙΕΣ ΣΤΑ ΕΛΛΗΝΙΚΑ . . . 15
ΠΡOΛOΓOΣ . . . 17
ΓΕΝΙκO MEΡOΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ . . . 23
ΚΕΦΑΛΑΙO 1. ΑΝΑΤOΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙOΛOΓΙΑ ΤΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ (ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΑΓΓΕΙΑ) . . . 27
ΚΕΦΑΛΑΙO 2. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝOΣOΣ . . . 35
ΚΕΦΑΛΑΙO 3. ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ ΑOΡΤOΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗΣ . . . 41
ΕΙδΙκO MEΡOΣ ΚΕΦΑΛΑΙO 4. ΜΕΘOΔOΛOΓΙΑ . . . 59
ΚΕΦΑΛΑΙO 5. ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑΤΑ . . . 67
ΚΕΦΑΛΑΙO 6. ΣΥΖΗΤΗΣΗ . . . 83
ΚΕΦΑΛΑΙO 7. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ . . . 89
ΠΕΡΙΛΗΨΗ . . . 91
ABSTRACT . . . 95
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ . . . 97
ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ . . . 103
CABG Coronary Artery Bypass Grafting
Εγχείρηση Αορτοστεφανιαίας Παράκαμψης DALYs Disability Adjusted Life Years
το άθροισμα των ετών που χάνονται λόγω πρώιμης θνητότητας ή πρώιμης ανικανότητας εξαιτίας μιας πάθησης
DIAG Diagonal
Διαγώνιος (κλάδος)
EF Ejection Fraction
Κλάσμα Εξώθήσης
EuroSCORE European System for Cardiac Operative Risk Evaluation
Ευρωπαϊκό Σύστημα για την Εκτίμηση του Εγχει- ρητικού Κινδύνου
HDL High Density Lipoprotein
Υψηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη hs CRP high sensitivity C-Reactive Protein
υψηλής ευαισθησίας C-Αντιδρώσα Πρωτεΐνη INTERMEDIATE Διάμεσος (κλάδος)
LAD Left Anterior Descending
Πρόσθιος Κατιών Κλάδος
LCx Left Circumflex
Περισπώμενος (κλάδος)
11
LDL Low Density Lipoprotein
Χαμηλής Πυκνότητας Λιποπρωτεΐνη LIMA Left Internal Mammary Artery
Αριστερά Έσω Θωρακική Αρτηρία
LMS Left Main Stem
Στέλεχος της Αριστεράς Στεφανιαίας Αρτηρίας
LP(a) Lipoprotein alpha
Λιποπρωτεΐνη άλφα
LV Left Ventricle
Αριστερά Κοιλία
LVD Left Ventricular Diastole
Διαστολική Διάμετρος της Αριστεράς Κοιλίας
LVS Left Ventricular Systole
Συστολική Διάμετρος της Αριστεράς Κοιλίας
NYHA New York Heart Association
Καρδιολογική Εταιρεία Νέας Υόρκης
OM1 Obtuse Marginal 1
Πρώτος Επιχείλιος
OM2 Obtuse Marginal 2
Δεύτερος Επιχείλιος
PCI Percutaneous Coronary intervention Αγγειοπλαστική στεφανιαίας αρτηρίας
(διαδερμική)
PDA Posterior Descending Artery Oπίσθιος Κατιών Κλάδος
RCA Right Coronary Artery
Δεξιά Στεφανιαία Αρτηρία RIMA Right Internal Mammary artery
Δεξιά Έσω Θωρακική Αρτηρία TAR Total Arterial Revascularisation Oλική Αρτηριακή Επαναιμάτωση
Tc Technitium Τεχνήτιο
Tgs Triglycerides
Τριγλυκερίδια
Tl Thallium
Θάλλιο
Α/Α ΑΥΞΩΝ ΑΡΙΘΜOΣ
ΑΕΕ ΑΓΓΕΙΑΚO ΕΓΚΕΦΑΛΙΚO ΕΠΕΙΣOΔΙO
ΑΠΘ ΑΡΙΣΤOΤΕΛΕΙO ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙO ΘΕΣΣΑΛOΝΙΚΗΣ
ΑΣΠ ΑOΡΤO-ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ
ΔΚ ΔOΚΙΜΑΣΙΑ ΚOΠΩΣΕΩΣ
ΕΘΑ ΕΣΩ ΘΩΡΑΚΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΑ
ΕΛ.Ι.ΚΑΡ ΕΛΛΗΝΙΚO ΙΔΡΥΜΑ ΚΑΡΔΙOΛOΓΙΑΣ
ΕΣΥ ΕΘΝΙΚO ΣΥΣΤΗΜΑ ΥΓΕΙΑΣ
ΗΠΑ ΗΝΩΜΕΝΕΣ ΠOΛΙΤΕΙΕΣ ΑΜΕΡΙΚΗΣ
ΚΛOΑ ΚΑΤΑ ΛΕΠΤOΝ OΓΚOΣ ΑΙΜΑΤOΣ
ΜΤ ΑΠ ΜΕΣΗ ΤΙΜΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΕΩΣ
OΛΙΚΗ ΧOΛ OΛΙΚΗ ΧOΛΗΣΤΕΡΙΝΗ
ΠOΥ ΠΑΓΚOΣΜΙΑ OΡΓΑΝΩΣΗ ΥΓΕΙΑΣ
ΣΔ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
15
Η αθηρωμάτωση αποτελεί την συνηθέστερη αιτία πρόκλησης βαρειάς αναπηρίας ή ακόμη και θανάτου στις προηγμένες χώρες. Μεγάλο μέρος του πληθυσμού πάσχει από στηθάγχη. O όρος αυτός αναφέρεται για πρώτη φορά από τον Ιπποκράτη (460-370 π.Χ.). Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν, ότι 7 εκα- τομμύρια Αμερικανοί πάσχουν από στηθάγχη. Δεν πρόκειται απλώς για μία πολύ συχνή κατάσταση, αλλά ταυτοχρόνως σχετίζεται με ηυξημένο κίνδυνο μείζονος καρδιαγγειακού συμβάντος, συμπεριλαμβανομένου του εμφράγ- ματος του μυοκαρδίου και του καρδιακού θανάτου.
Η αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είναι φαρμακευτική και σε πε- ρίπτωση μη ελέγχου του προβλήματος ή κατάστασης υψηλού κινδύνου επεμ- βατική. Η τελευταία μπορεί να είναι είτε αγγειοπλαστική (PCI), είτε εγχεί- ρηση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (ΑΣΠ-CABG). Η ΑΣΠ εν συγκρίσει προς την αγγειοπλαστική παρέχει επιπρόσθετη προστασία με την παράκαμψη μελλοντικών “ενόχων βλαβών”, οι οποίες μπορεί να είναι οι θέσεις μελλο- ντικής ρήξης πλακών και δημιουργίας εμφράγματος. Παρά το γεγονός ότι η χειρουργική παράκαμψη των στεφανιαίων αγγείων χρησιμοποιείται για 50 χρόνια, εν τούτοις παρατηρείται σε ορισμένους ασθενείς να μην έχουμε αύ- ξηση του προσδoκίμου επιβιώσεως, ενώ μερικοί εμφανίζουν πρώιμη από- φραξη των μοσχευμάτων.
Σκοπός της παρούσης διατριβής είναι να μελετήσουμε την αντοχή, συ- μπεριφορά και βατότητα στον χρόνο των αρτηριακών μοσχευμάτων σε ασθε- νείς, που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση ΑΣΠ με ολική αρτηριακή επαναι- μάτωση (Total Arterial Revascularisation - TAR). Πρόκειται για την μελέτη 40 ασθενών, οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση ΑΣΠ με την χρήση Έσω Θωρακικών Αρτηριών (ΕΘΑ) ή με την ταυτόχρονη χρήση ΕΘΑ και της κερκιδικής αρτηρίας. Επί πλέον μελετώνται οι καθιερωμένοι προγνω- στικοί δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνου κατά την προεγχειρητική και με- τεγχειρητική περίοδο καθώς και η πιθανή επίπτωσή τους στην εξέλιξη της 17
νόσου και στη βατότητα των μοσχευμάτων. Πέντε έτη μετά την εγχείρηση ΑΣΠ όλοι οι επιζώντες ασθενείς υποβάλλονται σε στεφανιογραφία εκ νέου για τον έλεγχο της βατότητας των μοσχευμάτων.
Η παρούσα διατριβή αποτελείται από δύο μέρη: Το Γενικό μέρος και το Ειδικό μέρος. Στο Γενικό μέρος αρχικά γίνεται αναφορά στην ανατομία και στη φυσιολογία των στεφανιαίων αγγείων, την στεφανιαία νόσο και μία ιστορική αναδρομή στην εγχείρηση της ΑΣΠ. Ακολουθεί αναφορά στα είδη των χρησιμοποιουμένων μοσχευμάτων για την παράκαμψη των βλαβών των στεφανιαίων αρτηριών με ιδιαίτερη έμφαση στα αρτηριακά μοσχεύματα.
Στο Ειδικό μέρος μελετώνται οι 40 ασθενείς και τα δημογραφικά τους χαρακτηριστικά λεπτομερώς. Περιγράφονται τα καρδιολογικά και αγγειο- γραφικά ευρήματα. Ακολουθούν η μεθοδολογία της μελέτης, τα αποτελέ- σματα, η συζήτηση, τα συμπεράσματα. Κατόπιν ακολουθεί περίληψη στην Ελληνική και στην Αγγλική. Και τέλος η βιβλιογραφία και το παράρτημα.
Oφείλω να τονίσω, ότι η πραγματοποίηση αυτής της μελέτης θα ήταν αδύνατη χωρίς τη συμμετοχή, υποστήριξη και καθοδήγηση συγκεκριμένων Πανεπιστημιακών, τους οποίους και θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά. Θα ήθελα να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον επιβλέποντα Oμότιμο Καθη- γητή της Καρδιοχειρουργικής του ΑΠΘ κ. Χρήστο Παπακωνσταντίνου για την σταθερή συμπαράστασή του καθ΄ όλην την διάρκεια της μελέτης καθώς και για τις εύστοχες παρατηρήσεις και υποδείξεις του σε σημεία καίριας ση- μασίας. Επί πλέον πρόκειται για μακρόχρονο σύνδεσμό μας στην καρδιολογία παρά τω πλευρώ του οποίου (ως και του εξαιρετικού και δυστυχώς προώρως αποβιώσαντος Καρδιοχειρουργού Κυριάκου Ράμμου) ως νεαρός φοιτητής παρακολούθησα για πρώτη φορά εγχειρήσεις ΑΣΠ στο Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ της Θεσσαλονίκης. Επίσης, είμαι ιδιαιτέρως ευγνώμων προς τον κ. Επαμει- νώνδα Φαχαντίδη, Oμότιμο Καθηγητή της Χειρουργικής του ΑΠΘ, για την καταλυτική συμβολή του στην όλη διαδικασία καθώς και τη συμβολή του στην μελέτη. Oφείλω, δε, να προσθέσω, ότι εν τινι μέτρω είμαι πνευματικό του τέ- κνο στην ιατρική. Επίσης είμαι ευγνώμων στον κ. Χαράλαμπο Καρβούνη, Καθηγητή της Καρδιολογίας στο ΑΠΘ, για την πολύ θετική και δημιουργική του στάση κατά την εξέλιξη της διατριβής. Είμαι ιδιαιτέρως ευγνώμων προς τον κ. Κυριάκο Αναστασιάδη, Καθηγητή της Καρδιοχειρουργικής του ΑΠΘ και Διευθυντή της Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής του Νοσοκομείου ΑΧΕΠΑ, για την ενδελεχή μελέτη της διατριβής και την επισήμανση παρα- μέτρων, οι οποίες έπρεπε να μελετηθούν και να αξιολογηθούν κατά τρόπο περισσότερον ακριβή και αντικειμενικό καθώς και για την συνολικά θετική του συμβολή στην ολοκλήρωση της μελέτης. Επίσης, την ευγνωμοσύνη μου
προς τον κ. Γεώργιο Ευθυμιάδη, Αναπληρωτή Καθηγητή της Καρδιολογίας στο ΑΠΘ, για την συμβολή του στην διατριβή. Ιδιαιτέρως θα ήθελα να εκ- φράσω την ευγνωμοσύνη μου και την ευαρέσκειά μου στον κ. Πολυχρόνη Αντωνίτση, Επίκουρο Καθηγητή της Καρδιοχειρουργικής του ΑΠΘ, για την ακαταπόνητη συμβολή του τόσο στην εξέλιξη όσο και στην ολοκλήρωση της διατριβής. Μη φειδόμενος χρόνου και κόπου έχει συντελέσει καταλυτικά στην οριστική διαμόρφωσή της. Επίσης, οφείλω ευγνωμοσύνη και ευχαριστίες προς τον κ. Γεώργιο Καραπαναγιωτίδη, Επίκουρο Καθηγητή της Καρδιοχει- ρουργικής του ΑΠΘ, για την πολύ χρήσιμη συμμετοχή του στην διαμόρφωση της διατριβής. Και τέλος θα ήθελα να εκφράσω την ευαρέσκειά μου και την ευγνωμοσύνη μου στην φιλτάτη κυρία Αναστασία Χατζή, υπεύθυνη του Ερ- γαστηρίου Ηλεκτρονικής Μικροσκοπίας στην έδρα Ιστολογίας-Εμβρυολογίας του Ιατρικού Τμήματος του ΑΠΘ, για την πολυποίκιλη συμβολή και βοήθειά της. Επίσης ιδιαιτέρως ευγνώμων είμαι προς τον Jaswinder S Gill, Consultant Cardiologist at Guy’s and St. Thomas’ Hospitals and Professor of Cardiovas- cular Medicine King’s College, University of London, για τη βοήθειά του κατά την σύνταξη του πρωτοκόλλου της μελέτης καθώς και στον Καθηγητή Καρ- διολογίας Andrew JS Coats, Director of Monash Warwick Alliance (a unique global alliance of two world-leading Universities and serves jointly as Academic Vice-President of both) για τις οδηγίες που μου παρείχε κατά την έναρξη της μελέτης. Με αμφοτέρους, που εργάσθηκα κοντά τους για μεγάλο χρονικό διάστημα, μας συνδέει συνεργασία από εικοσαπενταετίας συνεχιζόμενη μέ- χρι σήμερα.
Τέλος, οφείλω θερμές ευχαριστίες στην σύζυγό μου Φανή Μπισκανάκη για την αμέριστη συμπαράσταση και την πολυεπίπεδη βοήθειά της ως και στα παιδιά μας Δημήτρη και Λεωνίδα για την κατανόηση καθ’ όλην την διάρ- κειαν της εκπόνησης της διατριβής.
Η στεφανιαία νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως και αυτό συνιστά μείζον πρόβλημα στον χώρο της Υγείας. Σύμφωνα με την Παγκόσμια Oργάνωση Υγείας (ΠOΥ) ευθύνεται για το 12,8% των θανάτων, ενώ το ποσοστό αυτό ανέρχεται περίπου στο 16% στις βιομηχανοποιημένες χώρες (Εικόνα 1). Παρά το γεγονός ότι η επιβίωση των ασθενών με στεφα- νιαία νόσο βελτιώνεται σταθερά, εξακολουθεί να παραμένει η πρώτη αιτία θανάτου τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. O επιπολασμός της στε- φανιαίας νόσου αυξάνει με την αύξηση της ηλικίας, ενώ είναι μεγαλύτερος στο ανδρικό φύλο. Συγκεκριμένα φαίνεται, ότι η στεφανιαία νόσος προσβάλ- λει το 25% των ανδρών και το 15% των γυναικών ηλικίας 60-79 ετών στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (ΗΠΑ), ενώ το ποσοστό ανέρχεται σε 37%
και 23% αντίστοιχα για ηλικίες άνω των 80 ετών. Παρά τη βελτίωση των μέ- τρων πρόληψης και θεραπευτικής αντιμετώπισης, η θνητότητα αναμένεται να αυξηθεί περαιτέρω κατά τα επόμενα έτη.
Η στεφανιαία νόσος ταυτόχρονα αποτελεί βασική αιτία νοσηρότητας του πληθυσμού. Για την ποσοτικοποίηση της νοσηρότητας χρησιμοποιούνται τα DALYs (Disability Adjusted Life Years), δηλαδή το άθροισμα των ετών που χάνονται λόγω πρώιμης θνητότητας ή πρώιμης ανικανότητας εξαιτίας μιας πάθησης. O υπολογισμός των DALYs συνεκτιμά και την επίπτωση της παθήσεως στο γενικό πληθυσμό. Σύμφωνα με στοιχεία της ΠOΥ η στεφανιαία νόσος αποτελεί την κύρια αιτία νοσηρότητας στον Ευρωπαϊκό χώρο (16,8 εκατομμύρια DALYs) ακολουθούμενη από την αγγειακή εγκεφαλική νόσο (9,5 εκατομμύρια DALYs), ενώ αποτελεί τη δεύτερη αιτία νοσηρότητας στον αναπτυγμένο κόσμο μετά την καταθλιπτική συνδρομή. Συνεπώς το άμεσο κό- στος από την παροχή ιατρικών υπηρεσιών σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο είναι τεράστιο και αποδίδεται κυρίως στο κόστος των νοσηλειών, των δια- γνωστικών εξετάσεων και των επεμβατικών πράξεων, ενώ δεν είναι αμελητέο το κόστος των συνταγογραφομένων φαρμάκων και των επισκέψεων στα εξω- 23
τερικά ιατρεία. Σημαντικό είναι επίσης το έμμεσο κόστος, που προκύπτει από την απώλεια ωρών εργασίας.
Το 1% των ασθενών που επισκέπτεται τον ιατρό πρωτογενούς περίθαλψης στην Μεγάλη Βρετανία υποφέρει από στηθάγχη. Έχει υπολογιστεί, ότι πε- ρίπου 2,7 εκατομμύρια του πληθυσμού έχουν συμπτώματα στεφανιαίας νόσου.
Το ετήσιο ποσοστό θνητότητας ασθενών που υποφέρει από ήπια στηθάγχη και σταθερά συμπτώματα κυμαίνεται από 0,9-1,7%, αλλά είναι πολύ υψη- λότερο για εκείνους, που έχουν ασταθή στηθάγχη. Περίπου 10% των ασθενών ανά έτος με σταθερή στηθάγχη θα εμφανίσει επιδεινούμενη συμπτωματολο- γία, η οποία χρήζει επαναγγείωσης. Περίπου 105.000 θάνατοι ετησίως εξαι- τίας της στεφανιαίας νόσου συμβαίνουν στην Μεγάλη Βρετανία καθώς και 32.000 θάνατοι επιπρόσθετα από άλλα είδη καρδιοπάθειας. O συνολικός αριθμός θανάτων εξαιτίας της καρδιαγγειακής νόσου (συμπεριλαμβανομένου και του Αγγειακού Εγκεφαλικού Επεισοδίου – ΑΕΕ) ανέρχεται σε 216.000.
Η στεφανιαία νόσος είναι εκείνη, η οποία χρειάζεται το μεγαλύτερο ποσό χρημάτων από όσα διατίθενται στον τομέα της υγείας και το ετήσιο κόστος, που δαπανά το Εθνικό Σύστημα Υγείας (ΕΣΥ) για την στεφανιαία νόσο, ανέρχεται σε 7,9 δισεκατομμύρια στερλίνες.
Η στεφανιαία νόσος είναι η συνηθέστερη αιτία θανάτου στον Δυτικό κόσμο, όπως απεικονίζεται και στην Εικόνα 2.
Η στεφανιαία κυκλοφορία εξασφαλίζει το ισοζύγιο ανάμεσα στο οξυ- γόνο, που χρειάζεται το μυοκάρδιο για την λειτουργία του και το οξυγόνο που καταναλώνεται. Διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των δύο αυτών παραγόντων επιφέρει ισχαιμία του μυοκαρδίου, επακόλουθο της οποίας είναι η δυσλει- τουργία της αριστεράς κοιλίας με αποτέλεσμα την εμφάνιση ΗΚΓφικών αλ- λοιώσεων με ή χωρίς συμπτωματολογία στηθάγχης. Τέσσερα είναι τα κύρια κλινικά σύνδρομα, τα οποία μπορεί να εμφανισθούν σε ασθενείς πάσχοντες Εικόνα 1.Αριθμός θανάτων ανάλογα με την αιτία ανά 1.000 κατοίκους σε αναπτυγ- μένες κοινωνίες (Πηγή: Νικολάου M, Τσεκούρα Δ. Thrombosis and antithrombosis.
Heart vessels and brain;1:2).
25 14 9 7 6 6 5 4 4 3
159 /1000
Ισχαιμική μυοκαρδιακή
νόσος
Αγγειακά εγκεφαλικά
επεισόδια και συναφή
νοσήματα
Κακοήθειες αναπνευ-
στικού δέντρου
Νόσος Alzheimer και ανοϊκά σύνδρομα
Λοιμώξεις κατώτερου
αναπνευ- στικού
Χρόνια αποφρα-
κτική πνευμονο-
πάθεια
Καρκίνος κατώτερου
πεπτικού
Σακχαρώδης διαβήτης
Υπερτασική νόσος
Καρκίνος μαστού
από χρόνια ισχαιμία του μυοκαρδίου: 1) Σταθερή στηθάγχη, 2) Ασταθής στη- θάγχη, 3) Σύνδρομο Χ (Cardiac syndrome X) και 4) Ισχαιμική καρδιοπάθεια (της οποίας τα κύρια συμπτώματα και σημεία προέρχονται από την δυσλει- τουργία της αριστεράς κοιλίας).
Είναι σαφώς τεκμηριωμένο, ότι η χρησιμοποίηση της αριστεράς έσω θωρακικής αρτηρίας για την παράκαμψη του προσθίου κατιόντος κλάδου προσφέρει προγνωστικό όφελος. Ωστόσο ολιγότερα δεδομένα υπάρχουν, εάν πολλαπλά αρτηριακά μοσχεύματα εμφυτευόμενα σε διαφορετικά αγ- γεία-στόχους έχουν προγνωστική σημασία καθώς και εάν η χρήση της αρι- στεράς ή και της δεξιάς έσω θωρακικής αρτηρίας με τη μορφή μισχωτού μο- σχεύματος έχει διαφορά από τη χρησιμοποίηση ελευθέρων αρτηριακών μο- σχευμάτων, όπως η κερκιδική αρτηρία. Επιπρόσθετα δεν έχουν διερευνηθεί επαρκώς τα χαρακτηριστικά των ασθενών αυτών καθώς και τα χαρακτηρι- στικά της ασθένειάς τους, τα οποία ενδέχεται να προδιαθέσουν σε βλάβη των μοσχευμάτων. Ειδικά στα Ελληνικά Καρδιολογικά – Καρδιοχειρουργικά Κέντρα ελάχιστη είναι η πληροφόρηση σχετικά με την εξέλιξη των ασθενών, που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση επαναιμάτωσης του μυοκαρδίου αποκλει- στικά με αρτηριακά μοσχεύματα.
Εικόνα 2.Oι συχνότερες αιτίες θανάτου στο Δυτικό κόσμο [Πηγή: ΕΛ.Ι.ΚΑΡ (Ελληνικό Ίδρυμα Καρδιολογίας].
Καρκίνος
Αναπνευστικές παθήσεις
Καρδιαγγειακή νόσος Άλλες αιτίες
Α Ν Α Τ O Μ Ι Α κ Α Ι Φ Υ Σ Ι O Λ O Γ Ι Α Τ Ω Ν Α Γ Γ Ε Ι Ω Ν Τ Η Σ κ Α Ρ δ Ι Α Σ ( Σ Τ Ε Φ Α Ν Ι Α Ι Α Α Γ Γ Ε Ι Α )
1.1. ΑΝΑΤOΜΙΑ ΤΩΝ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ ΑΓΓΕΙΩΝ Αρτηρίες
Η καρδιά αιματώνεται από τη δεξιά και την αριστερά στεφανιαία αρ- τηρία, πού εκφύονται από την αρχή της ανιούσης αορτής (Εικόνα 3). Oι αρ- τηρίες πορεύονται επικαρδιακά και η ονομασία τους οφείλεται στο γεγονός, ότι περιβάλλουν την καρδιά δίκην στεφάνης (Εικόνα 4).
27 Εικόνα 3. Σχηματική παράσταση του στεφανιαίου αρτηριακού δικτύου στην προ- σθιοπίσθια θέση. ΑΣΑ=Αριστερά στεφανιαία αρτηρία, ΔΣΑ=Δεξιά στεφανιαία αρ- τηρία, ΑΦ=Αρτηρία φλεβοκόμβου, ΚΔΚ=Κλάδος δεξιάς κοιλίας, ΠΚ=Πρόσθιος κα- τιών, Περ=Περισπωμένη, Δ=-Διαγώνιος. (Πηγή: Pridie R, Raphael Μ, 1985).
Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία(Εικόνα 5) εκφύεται από το δεξιό μηνοειδή κόλπο της αορτής και πορεύεται στην αρχή μέσα στη στεφανιαία αύλακα με κατεύθυνση προς το δεξιό χείλος της καρδιάς. Στη συνέχεια αφού παρακάμ- ψει το χείλος αυτό φέρεται στη φρενική επιφάνεια της καρδιάς, όπου και πο- ρεύεται ως οπίσθιος κατιών κλάδος μέσα στην οπίσθια επιμήκη αύλακα. Κα- τά την πορεία της δίδει κολπικούς και κοιλιακούς κλάδους.
Ηαριστερά στεφανιαία αρτηρία (Εικόνα 5) εκφύεται από τον αριστερό μηνοειδή κόλπο της αορτής και πορεύεται μέσα στη στεφανιαία αύλακα, πίσω από την πνευμονική αρτηρία. Αποσχίζεται ταχέως σε δύο κλάδους, τον πρόσθιο κατιόντα, ο οποίος πορεύεται μέσα στην πρόσθια επιμήκη αύλακα, και τον περισπώμενο, ο οποίος φέρεται στην αρχή προς τα αριστερά και πίσω, κάτω από το αριστερό ωτίο και στη συνέχεια ανακάμπτει προς τα κάτω, κατά μήκος τού αριστερού χείλους της καρδιάς. Κατά την πορεία της χορηγεί κολπικούς και κοιλιακούς κλάδους1-4.
Oι δύο στεφανιαίες αρτηρίες μολονότι διαθέτουν πολλαπλές αναστο- μώσεις μεταξύ τους, θεωρούνται «λειτουργικώς» τελικές αρτηρίες, γι’ αυτό και απόφραξη κύριου κλάδου προκαλεί νέκρωση του τμήματος του μυοκαρ- δίου, που αρδεύει (έμφραγμα του μυοκαρδίου).
Εικόνα 4. To δίκτυο των στεφανιαίων αρτηριών. (Πηγή: Image assistant cardiology cardio-vasculaire. AstraZeneca, 2006).
Δεξιά στεφανιαία αρτηρία
Αριστερή στεφανιαία αρτηρία
Πρόσθιος κατιών
κλάδος Περισπώμενη αρτηρία
Διαγώνιος κλάδος
Φλέβες
Η κυριότερη φλέβα της καρδιάς είναι ο στεφανιαίος κόλπος, ο οποίος σχηματίζεται από τη συμβολή της μείζονος, της ελάσσονος και της μέσης φλέ- βας της καρδιάς (Εικόνα 6). Oστεφανιαίος κόλπος(μήκος 3 εκ.) ευρίσκεται εγκάρσια μέσα στη στεφανιαία αύλακα, στην κάτω επιφάνεια τής καρδιάς, μεταξύ αριστερού κόλπου και αριστεράς κοιλίας, φερόμενος δε προς τα δεξιά εκβάλλει στο κάτω τοίχωμα του δεξιού κόλπου.
Oι φλέβες που εκβάλλουν στο στεφανιαίο κόλπο είναι οι παρακάτω:
α) Ημεγάλη φλέβα(αριστερά στεφανιαία φλέβα) της καρδιάς, ή οποία αρ- χίζει από την πρόσθια επιφάνεια της καρδιάς (πρόσθια μεσοκοιλιακή φλέβα), πορεύεται αρχικά στην πρόσθια επιμήκη αύλακα, στη συνέχεια Εικόνα 5. A. Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία (ΔΣΑ). Β.Η αριστερά στεφανιαία αρτηρία.
Αρτηρία φλεβοκόμβου εγγύς ΔΣΑ Κλάδος δεξιάς κοιλίας Μεσότητα ΔΣΑ Οξύς επιχείλιος κλάδος
Περιφερικό
τμήμα ΔΣΑ Οπίσθιος
κατιόντας κλάδος Κλάδος κολποκοιλιακού
κόμβου
Οπισθοπλάγιος κοιλιακός
κλάδος
Πρόσθιος κατιόντας κλάδος Διαγώνιος
κλάδος
Στέλεχος
Περισπώμενη αρτηρία
Αμβλύς επιχείλιος κλάδος
Α
Β
ανακάμπτει προς τα αριστερά πορευόμενη μέσα στη στεφανιαία αύλακα και εκβάλλει τελικά στο στεφανιαίο κόλπο.
β) Ημικρή φλέβα(δεξιά στεφανιαία φλέβα) της καρδιάς, ή οποία αντιστοιχεί στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία, πορεύεται στο δεξιό ημιμόριο της στεφα- νιαίας αύλακας και εκβάλλει τελικά στο στεφανιαίο κόλπο.
γ) Η μέση φλέβα(οπίσθια μεσοκοιλιακή φλέβα), η οποία αντιστοιχεί στον οπίσθιο κατιόντα κλάδο της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας, πορεύεται στην οπίσθια επιμήκη αύλακα και εκβάλλει τελικά στο στεφανιαίο κόλπο, δ) Η λοξή φλέβατού αριστερού κόλπου (του Marshall).
Τα λεμφαγγεία της καρδιάς εκβάλλουν στα πρόσθια μεσοπνευμόνια και στα τραχειοβρογχικά λεμφογάγγλια1-4.
1.2. ΦΥΣΙOΛOΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ κΥκΛOΦOΡΙΑΣ Η κυκλοφορία στην καρδιά
Το αίμα φέρεται προς τον καρδιακό μυ μέσω των δύο στεφανιαίων αρ- τηριών, της αριστεράς και της δεξιάς, οι οποίες εκφύονται στην αρχή της Εικόνα 6. Το φλεβικό δίκτυο της καρδιάς (Πηγή: Image assistant cardiology cardio- vasculaire. AstraZeneca, 2006).
Δεξιά στεφανιαία φλέβα Δεξιά στεφανιαία αρτηρία
Μέση καρδιακή φλέβα
Πρόσθιος κατιών κλάδος αριστερής
στεφανιαίας αρτηρίας Στεφανιαίος κόλπος
Αριστερή στεφανιαία αρτηρία
Αριστερή στεφανιαία αρτηρία, περισπώμενος κλάδος
αορτής από τους αντίστοιχους μηνοειδείς κόλπους (Valsalva). Η στροβιλώδης ροή του αίματος που δημιουργείται στις θέσεις αυτές κρατά τις πτυχές των βαλβίδων σε κάποια απόσταση από τα πλάγια αορτικά τοιχώματα και έτσι διατηρούνται ανοικτά τα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών. Στο στεφανιο- γράφημα χαρακτηρίζεται ως “επικρατών τύπος” η δεξιά στεφανιαία, όταν ο οπίσθιος κατιών προέρχεται από αυτή και αρδεύει το οπίσθιο-αριστερό πλά- γιο τοίχωμα, ενώ αντιθέτως ονομάζεται η αριστερά στεφανιαία επικρατών τύπος, όταν είναι εκείνη που δίνει τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο για την άρ- δευση του οπισθιο-πλαγίου τοιχώματος. Στο 85% των περιπτώσεων επικρα- τούσα αρτηρία είναι η δεξιά στεφανιαία, ενώ στο υπόλοιπο 15% των περι- πτώσεων επικρατούσα είναι ο περισπώμενος κλάδος της αριστεράς στεφα- νιαίας1-3.
Η στεφανιαία κυκλοφορία χρησιμοποιεί το 5-10% του ΚΛOΑ. Ιδιαίτε- ρης σημασίας για την επιβίωση και την πρόγνωση ασθενών με στεφανιαία νόσο είναι η ικανότητα των στεφανιαίων αγγείων (ιδιαίτερα των υπενδοκαρ- διακών κλάδων) να συνδέονται μεταξύ τους με τη μορφή παράπλευρης κυ- κλοφορίας, παρακάμπτοντας στενωμένα ή αποφραγμένα τμήματα κυρίων κλάδων. Το μυοκάρδιο διαθέτει μεγάλη πυκνότητα του δικτύου των τριχοει- δών αγγείων, το 50% των οποίων όμως μένει κλειστό κατά την ήρεμη λει- τουργία του οργάνου. Η επαναφορά του φλεβικού αίματος από την καρδιά γίνεται κατά τα 60-70% διαμέσου του στεφανιαίου κόλπου και κατά το υπό- λοιπο με τις πρόσθιες καρδιακές φλέβες1-4.
Ιδιαίτερα στοιχεία της καρδιακής κυκλοφορίας είναι: α) τα καλούμενα θεβεσιανά αγγεία, τα οποία συνδέουν μικρές φλέβες του μυοκαρδίου απ΄ευ- θείας με τις διάφορες καρδιακές κοιλότητες και β) ένας περιορισμένος αριθ- μός συνδέσεων μικρών αρτηριών και αρτηριδίων με τις ίδιες αυτές κοιλότητες (arterioluminal vessels) χωρίς όμως μεγάλη λειτουργική σημασία στον άν- θρωπο. Ας σημειωθεί τέλος, ότι υπάρχουν και ορισμένες αναστομώσεις μι- κρών αρτηριακών διακλαδώσεων των στεφανιαίων αγγείων μεταξύ τους, οι οποίες δεν επαρκούν για να διατηρήσουν την αιμάτωση σε μια μυοκαρδιακή περιοχή, εάν τυχόν αποφραχθεί απότομα ένας μεγαλύτερος κύριος αρτηρια- κός κλάδος. Στην περίπτωση όμως που ο κλάδος αυτός αναπτύξει στένωση με βραδύ ρυθμό, τα παράπλευρα αγγεία αναπτύσσονται προοδευτικά και η διάμετρός τους αυξάνει μέχρι το δεκαπλάσιο. Το φαινόμενο αυτό μπορεί τότε να συμβάλλει ουσιαστικά στη διατήρηση επαρκούς αιμάτωσης στην αντίστοιχη περιοχή του μυοκαρδίου. Μια ανάλογη ανάπτυξη αγγείων μπορεί να γίνει και μετά από έμφραγμα στη γύρω – μερικώς ισχαιμική – περιοχή, ώστε τελικά να περιορισθεί αρκετά η έκταση της οριστικής βλάβης. Ένα διά-
γραμμα των αναστομώσεων και διακλαδώσεων των καρδιακών αγγείων φαί- νεται στην Εικόνα 7.
Η ένταση της ροής του αίματος μέσω της καρδιάς στον άνθρωπο είναι δυνατόν να προσδιορισθεί με ποικίλες μεθόδους (όπως μέθοδος αραίωσης δείκτη, μέθοδος αρχής του Fick κ.α.), καθώς επίσης και με τις νεότερες σπιν- θηρογραφικές ισοτοπικές τεχνικές∙ τα κατά περίπτωση αναγκαία δείγματα φλεβικού αίματος λαμβάνονται με καθετήρα, ο οποίος εισάγεται στο στεφα- νιαίο κόλπο. Oι μετρήσεις κατέδειξαν, ότι η αιματική ροή στην καρδιά σε ηρεμία αντιστοιχεί σε 65-85 ml/min/100 g ιστού, δηλαδή σε 230-270 ml/min για ολόκληρη την καρδιά (Πίνακας 1).
Καθοριστική σημασία για την ένταση της ροής του αίματος στις στεφα- νιαίες αρτηρίες έχει η πίεση που εξασκείται στην αρχή τους, δηλαδή στην αρ- χική μοίρα της ανιούσης αορτής. Η πίεση αυτή, όπως είναι γνωστό, κατά την εξέλιξη του κάθε καρδιακού κύκλου κυμαίνεται μεταξύ δύο ακραίων τιμών. δηλαδή της συστολικής (Ρmax) και της διαστολικής πίεσης (Pmin). Ένας δεύ- τερος, εξίσου σημαντικός παράγοντας για τη ροή στη στεφανιαία κυκλοφορία είναι η πίεση, η οποία αναπτύσσεται μέσα στον ίδιο τον καρδιακό μυ κατά τη συστολή του (ενδομυοκαρδιακή πίεση). Η πίεση αυτή ασκείται αντίστοιχα και στις αρτηρίες του μυοκαρδίου και προκαλεί αντίσταση στην προώθηση του αίματος μέσω αυτών. Από τη συσχέτιση των μεταβολών των δύο αυτών παραγόντων (μέση ενδοαορτική πίεση – ενδομυοκαρδιακή πίεση) εξαρτάται σε κάθε χρονική στιγμή η ένταση ροής στεφανιαίας κυκλοφορίας1-4.
Εικόνα 7.Απλοποιημένο διάγραμμα της στεφανιαίας κυκλοφορίας. (Πηγή: Αποστο- λάκη Μ. Στοιχεία φυσιολογίας του ανθρώπου, Τόμος Β′, Αδελφοί Κυριακίδη, Θεσσα- λονίκη, 1983:261.)
Αορτή Στεφανιαίες αρτηρίες Μικρές αρτηρίες
Αρτηρίδια Τριχοειδή Φλεβίδια
Φλέβες ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ
ΚΟΙΛΟΤΗΤΕΣ
Θεβεσιανά αγγεία
Πρόσθιες καρδιακές φλέβες Στεφανιαίος κόλπος
(Arteriolulminal vessels)
Έτσι, όπως διαπιστώνεται στην εικόνα 8, κατά τη φάση της ισομετρικής συστολής της καρδιάς η ενδομυοκαρδιακή πίεση συνεχώς αυξάνει, ενώ η εν- δοαορτική πίεση αντιστοιχεί στην Pmin. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η ροή στις στεφανιαίες αρτηρίες να ελαττώνεται προοδευτικά σταματώντας, μάλιστα, τελείως σε ορισμένες περιοχές του μυοκαρδίου, όπως στην υπενδοκαρδιακή μοίρα της αριστεράς κοιλίας, όπου η ενδομυοκαρδιακή πίεση εμφανίζει μία Πίνακας 1.Μέση ροή του αίματος και μέση πρόσληψη O2σε διάφορες περιοχές και όργανα του σώματος (Wade και Bishop, 1962).
Ροή Βάρος Πρόσληψη O2
ml/min % Kg % ml/min %
Καρδιά 250 4 0,3 0,4 27 11
Εγκέφαλος 750 13 1,5 2,0 46 20
Σπλαγχνική κυκλοφορία 1.400 24 2,8 4,0 58 25
Γραμμωτοί μύες 1.200 21 30,0 43,0 70 30
Δέρμα 500 9 5,0 7,0 5 2
Νεφροί 1.100 19 0,3 0,4 16 7
Υπόλοιπο σώμα 600 10 30,1 43,2 12 5
Σύνολο 5.800 100 70 100 234 100
Πηγή: Αποστολάκη Μ. Στοιχεία φυσιολογίας του ανθρώπου, Τόμος Β′, Αδελφοί Κυριακίδη, Θεσσα- λονίκη, 1983:262.
Εικόνα 8. Χρονική συσχέτιση των διακυμάνσεων της ενδοαορτικής πιέσεως με την αιματική ροή στην αριστερά και στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία καθώς και στο στε- φανιαίο κόλπο (Πηγή: Αποστολάκη Μ. Στοιχεία φυσιολογίας του ανθρώπου, Τόμος Β′, Αδελφοί Κυριακίδη, Θεσσαλονίκη, 1983:261.)
Aορτική πίεση
Ροή αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας Ροή δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας
Ροή στεφανιαίου
κόλπου Συστολή Διαστολή
μέγιστη τιμή, που ισούται με την αριστερή ενδοκοιλιακή πίεση. Κατά τη φάση της εξώθησης που ακολουθεί, η αορτική πίεση αυξάνει προοδευτικά και δη- μιουργούνται έτσι ευνοϊκότερες προϋποθέσεις για την προώθηση του αίματος.
Στη φάση της ισομετρικής διαστολής και ιδιαίτερα στη φάση πλήρωσης η ροή στις αρτηρίες του μυοκαρδίου γίνεται πολύ έντονη εξαιτίας της μεγάλης πτώ- σης της ενδομυοκαρδιακής πίεσης στα εν χαλάσει ευρισκόμενα τοιχώματα των κοιλιών1-4.
Σύμφωνα με τα ανωτέρω η αιμάτωση του μυοκαρδίου γίνεται κυρίως κα- τά τη διαστολική φάση του καρδιακού κύκλου, ενώ κατά την συστολική φάση η παρεχόμενη αιμάτωση του μυοκαρδίου είναι πολύ περιορισμένη. Έτσι εξάλ- λου εξηγείται η σημαντική μείωση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου στις έντονες ταχυκαρδίες, κατά τις οποίες υπάρχει μεγάλη βράχυνση της διάρκειας της καρδιακής διαστολής. Σημειώνεται ότι, επειδή οι τιμές της ενδομυοκαρδιακής πίεσης που αναπτύσσονται κατά τη συστολή είναι πολύ μεγαλύτερες στην αριστερά κοιλία συγκριτικά με τη δεξιά, οι αυξομειώσεις της ροής στην αρι- στερά στεφανιαία αρτηρία είναι εντονότερες από τη δεξιά.
Η εκροή του αίματος από τη φλεβική πλευρά του στεφανιαίου συστή- ματος γίνεται κυρίως κατά τη συστολή, επειδή τότε συνθλίβονται οι φλέβες από το μυοκάρδιο. Η εκροή αυτή συνεχίζεται κατά τα αρχικά στάδια της δια- στολής, μετά όμως παύει σχεδόν τελείως. Η κατανάλωση οξυγόνου από τον καρδιακό μυ είναι μεγάλη σε σχέση με την ποσότητα του αίματος που διακι- νείται (Πίνακας 1). Επομένως η αρτηριοφλεβική διαφορά οξυγόνου στην καρδιά είναι πολύ μεγαλύτερη από την αντίστοιχη στα περισσότερα άλλα όργανα (ήπαρ, νεφροί, δέρμα, εγκέφαλος). Σε κατάσταση ηρεμίας η περιε- κτικότητα σε οξυγόνο του φλεβικού αίματος στο στεφανιαίο κόλπο είναι 6 ml O2/100 ml αίματος, ενώ το αρτηριακό αίμα στις στεφανιαίες αρτηρίες πε- ριέχει 20 ml O2/100 ml αίματος∙ αυτό σημαίνει ότι το μυοκάρδιο προσλαμ- βάνει περίπου 14 ml O2/100 ml περιεχομένου αίματος1-4.
Σ Τ Ε Φ Α Ν Ι Α Ι Α Ν O Σ O Σ
2.1. ΙΣΧΑΙΜΙκΗ κΑΡδΙOΠΑΘΕΙΑ κΑΙ ΠΑΡΑΓOΝΤΕΣ κΑΡδΙΑΓΓΕΙΑκOΥ κΙΝδΥΝOΥ
Αίτια ισχαιμικής καρδιοπάθειας
Η αθηρωμάτωση είναι υπεύθυνη σε ποσοστό μεγαλύτερο του 90% των περιπτώσεων ισχαιμίας του μυοκαρδίου (Εικόνα 9).
Άλλα αίτια που προκαλούν ισχαιμία του μυοκαρδίου και αφορούν με- γάλους κλάδους του στεφανιαίου δικτύου αποτελούν ο σπασμός στεφανιαίας αρτηρίας ή κλάδου της, η εμβολή στεφανιαίας αρτηρίας, ο πρωτοπαθής ή ιατρογενής, μετά από αγγειοπλαστική, αορτικός διαχωρισμός καθώς και η ανώμαλη εκβολή στεφανιαίας αρτηρίας από την πνευμονική αρτηρία. Συ- στηματικές παθήσεις είναι πιθανόν να προκαλέσουν στένωση ή απόφραξη των στομίων των στεφανιαίων αρτηριών, όπως η νόσος Kawasaki, η σύφιλη, η αμυλοείδωση, η σαρκοείδωση κλπ). Παράλληλα, ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να προκαλέσουν η υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια και η στένωση του αορτικού στομίου. Επιπλέον, στην εκδήλωση ισχαιμίας του μυοκαρδίου μπορεί να συμβάλλει και νόσος του θυρεοειδούς αδένα, η πνευμονική υπέρ- ταση καθώς και η κακοήθης αναιμία ή δευτεροπαθείς αναιμίες. Νοσήματα της χοληδόχου κύστεως ή μεγάλη διαφραγματοκήλη είναι δυνατόν να προ- καλέσουν εμφάνιση στηθαγχικών κρίσεων, ενώ συνήθως, στις περιπτώσεις αυτές, συνυπάρχει άλλοτε άλλου βαθμού αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών.
35
Αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών
Η κυριότερη αιτία της στεφανιαίας νόσου, όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι η αθηρωμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών (Εικόνα 9). Με την πάροδο των ετών η πάθηση αυτή προκαλεί στενωτικές ή αποφρακτικές βλάβες των στεφανιαίων αρτηριών, εξαιτίας των οποίων περιορίζεται ή διακόπτεται η παροχή αίματος σε τμήμα του μυοκαρδίου, με αποτέλεσμα την κλινική εκδή- λωση της στεφανιαίας νόσου. Oι διάφοροι τύποι εμφράγματος του μυοκαρ- δίου παρουσιάζονται σχηματικά στις Εικόνες 10 και 11.
2.2. ΠΑΡΑΓOΝΤΕΣ κΙΝδΥΝOΥ ΑΡΤΗΡΙΑκΗΣ ΑΘΗΡΩΜΑΤΩΣΗΣ Είναι γνωστό ότι αρκετοί παράγοντες προδιαθέτουν στην εμφάνιση πρώιμης στεφανιαίας νόσου. Από επιδημιολογικής απόψεως, «παράγοντας κινδύνου» του καρδιαγγειακού συστήματος θεωρείται ένα χαρακτηριστικό Εικόνα 9.Σχηματική απεικόνιση της εξέλιξης της στεφανιαίας αθηροθρόμβωσης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου. (Πηγή: Image assistant cardiology cardio-vasculaire.
AstraZeneca, 2006).
Παράγοντας που πυροδοτεί τη ρήξη αθηρωματικής
πλάκας
Αύξηση πηκτικότητας αίματος αγγειοσύσπαση
Ελάσσων ρήξη αθηρωματικής
πλάκας
Σταθερή αθηροσκληρωτική
πλάκα
Έμφραγμα του μυοκαρδίου ή
αιφνίδιος καρδιακός
θάνατος Αποφρακτικός θρόμβος που προκαλεί έμφρακτο Μείζων ρήξη
αθηρωματικής πλάκας Ασταθής
αθηροσκληρωτική πλάκα
Αποφρακτικός θρόμβος Μη αποφρακτικός
θρόμβος
Εικόνα 10.Ανατομική ταξινόμηση του εμφράγματος. (Πηγή: Image assistant cardiology cardio-vasculaire. AstraZeneca, 2006).
Πρόσθιος έμφραγμα του μυοκαρδίου
Οπισθοπλάγιο έμφραγμα
(Αληθώς) οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου
Στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας Πρόσθιος κατιόντος κλάδος
Διαγώνιοι κλάδοι
Δεξιά στεφανιαία
αρτηρία
Οπίσθιοι κλάδοι της δεξιάς κοιλίας
Επιχείλιοι κλάδοι
Οπίσθιος κατιόντος
κλάδος
Οπίσθια μυοκαρδιακή
επιφάνεια Οπίσθια
μυοκαρδιακή επιφάνεια
Απόφραξη Περιοχή εμφράγματος
Αγγειακή απόφραξη Περιοχή εμφράγματος Αγγειακή απόφραξη
Περιοχή εμφράγματος
Πρόσθια μυοκαρδιακή επιφάνεια
Πρόσθια μυοκαρδιακή επιφάνεια
Στέλεχος αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας
Περισπώμενος κλάδος
Οπισθοπλάγιοι κλάδοι Πλάγιος κλάδος
Οπίσθια μυοκαρδιακή
επιφάνεια
Πρόσθια μυοκαρδιακή επιφάνεια
A B
Γ
στοιχείο ή γνώρισμα ενός ατόμου ή πληθυσμού, το οποίο εμφανίζεται ενωρίς κατά την διάρκεια της ζωής και συνδέεται με ηυξημένο κίνδυνο πρόκλησης νόσου στο μέλλον. Hαθηροθρόμβωσηείναι μια προοδευτική (εξελικτική) και διάχυτη αρτηριακή διαδικασία, η οποία χαρακτηρίζεται από μία απρό- βλεπτη και αιφνίδια ρήξη της αθηρωματικής πλάκας με συνέπεια την ενερ- γοποίηση των αιμοπεταλίων και τον επακόλουθο σχηματισμό θρόμβου με εν- δεχόμενες απειλητικές για την ζωή συνέπειες, όπως έμφραγμα του μυοκαρ- δίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ισχαιμικού τύπου ή αγγειακό θάνατο.
O παράγοντας κινδύνου μπορεί να είναι μία επίκτητη συνήθεια (όπως το κάπνισμα), ένα κληρονομικό γνώρισμα (όπως η οικογενής υπερλιπιδαιμία) ή ένα εργαστηριακό εύρημα (όπως τα αυξημένα επίπεδα C-αντιδρώσας πρω- τεΐνης στο πλάσμα). Για να θεωρηθεί ένας παράγοντας κινδύνου ως αιτιο- λογικός παράγοντας αθηρωθρομβωτικής νόσου(και συνεπώς, στεφανιαίας νόσου) πρέπει να προηγείται χρονικά της έναρξης της νόσου και να συνδέεται αιτιολογικά με κάποιο παθοφυσιολογικό μηχανισμό.
Oι συμβατικοί παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου είναι οι παρακάτω:
1) Κάπνισμα
2) Αρτηριακή υπέρταση 3) Υπερλιπιδαιμία
4) Μεταβολικό σύνδρομο, αντίσταση στην ινσουλίνη και σακχαρώδης δια- βήτης
5) Μειωμένη φυσική δραστηριότητα (έλλειψη άσκησης) 6) Παχυσαρκία.
καινοφανείς παράγοντες στεφανιαίας νόσουθεωρούνται οι παρακάτω:
1) Υψηλής ευαισθησίας C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (hsCRP) καθώς και άλλοι δείκτες φλεγμονής
2) Υπερομοκυστεϊναιμία
3) Ηυξημένα επίπεδα Λιποπρωτεΐνης (a) [LP(a)]
Αιμοστατικοί και θρομβωτικοί δείκτες καρδιαγγειακού κινδύνουθεω- ρούνται οι παρακάτω:
1) Επίπεδα Ινωδογόνου 2) D-Dimers
3) Ανωμαλίες ενδογενούς ινωδόλυσης.
Oι συμβατικοί παράγοντεςκαρδιαγγειακού κινδύνου διακρίνονται ανά- λογα με τη δυνατότητα τροποποίησής τους στους επιδεχόμενους τροποποίηση
με τη κατάλληλη παρέμβαση (Modifiable risk factors) και σε αυτούς που δεν τροποποιούνται (Non-modifiable risk factors). Στους τροποποιήσιμους πα- ράγοντεςανήκουν το κάπνισμα, η αρτηριακή υπέρταση, η υπερλιπιδαιμία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η καθιστική ζωή με όλες τις επιπτώσεις της στο καρδιαγγειακό σύστημα. Στους μη τροποποιήσιμους παράγοντες ανήκουν η ηλικία (επιβαρυντικός παράγοντας θεωρείται ηλικία μεγαλύτερη των 45 ετών για τους άνδρες και μεγαλύτερη των 55 ετών για τις γυναίκες), το φύλο (το ανδρικό φύλο θεωρείται επιβαρυντικός παράγοντας), το οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου (έμφραγμα του μυοκαρδίου ή αιφνίδιος θάνατος σε συγγενείς πρώτου βαθμού και σε ηλικία μικρότερη των 55 ετών για άνδρες και μικρότερη των 65 ετών για γυναίκες)1-3.
2.3. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑΣ ΝOΣOΥ Η αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου είναι:
α) φαρμακευτική β) επεμβατική
Η φαρμακευτική αντιμετώπισηπαρέχεται με φάρμακα των ακολούθων κατηγοριών:
1) Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή (ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, τικαγκρελόλη, πρα- σουγκρέλη, triflusal, διπυριδαμόλη)
2) Αποκλειστές των β-αδρενεργικών υποδοχέων (β-blockers) 3) Νιτρώδη
4) Ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου. Εδώ ανήκει η ομάδα των διυδροπυρι- δινών με τον αρχικό και κυριότερο εκπρόσωπο την νιφεδιπίνη, η ομάδα της βενζοθειαζεπίνης (διλτιαζέμη) και η ομάδα της φαινυλαλκυλαμίνης (βεραπαμίλη). Νεότεροι ανταγωνιστές των διαύλων του ασβεστίου απο- τελούν η νιμοδοπίνη, η αμλοδιπίνη, η νικαρδιπίνη, η φελοδιπίνη, η ισρα- διπίνη, η νισολδιπίνη και η μανιδιπίνη.
5) Νεότερα φάρμακα με αντιστηθαγχική δράση που χρησιμοποιούνται είναι η νικοραντίλη, η ιβαβραδίνη, η τριμεταζιδίνη, η ρανολαζίνη και η περχε- χιλίνη (η τελευταία χρησιμοποιείται με ιδιαίτερη προσοχή λόγω ηπατο- τοξικότητας και περιφερικής νευροπάθειας)
6) Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (α-ΜΕΑ) και των υποδοχεών αγγειοτενσίνης
7) Αντιπηκτική αγωγή σε ορισμένες περιπτώσεις.
Η επεμβατική αντιμετώπιση μπορεί να είναι είτε διαδερμική αγγειο- πλαστική (PCI - Percutaneous Coronary Intervention), είτε χειρουργική, η καλούμενη εγχείρηση αορτο-στεφανιαίας παράκαμψης (ΑΣΠ - CABG: Coro- nary Artery Bypass Grafting). Σημειωτέον όμως, ότι και στην επεμβατική αντιμετώπιση χρειάζεται φαρμακευτική αγωγή δια βίου1-3. Η εγχείρηση ΑΣΠ παρέχει επιπρόσθετη προστασία με την παράκαμψη μελλοντικών “ενόχων βλαβών” (culprit lesions). Ενώ αντιθέτως η στεφανιαία αγγειοπλαστική κα- τευθύνεται προς την ένοχη βλάβη ή βλάβες οι οποίες θεωρούνται υπεύθυνες για τα συμπτώματα του ασθενούς. Η εγχείρηση ΑΣΠ και η δευτερογενής πρόληψη κατευθύνονται προς ολόκληρο το στεφανιαίο αγγείο, συμπεριλαμ- βανομένων εν δυνάμει “μελλοντικών ενόχων βλαβών”, δηλαδή μη αποφρα- κτικές βλάβες, οι οποίες μπορεί να είναι οι θέσεις μελλοντικής ρήξεως πλα- κών (Εικόνα 11).
Εικόνα 11.Πλεονεκτήματα της ΑΣΠ έναντι στεφανιαίας αγγειοπλαστικής σε σοβαρή πολυ-αγγειακή στεφανιαία νόσο. Όπως απεικονίζεται στην εικόνα, η στεφανιαία αγ- γειοπλαστική κατευθύνεται προς την ένοχη βλάβη ή βλάβες (culprit lesions) οι οποίες θεωρούνται υπεύθυνες για τα συμπτώματα του ασθενούς. Αντίθετα, η ΑΣΠ παρέχει επιπρόσθετη προστασία με την παράκαμψη μελλοντικών “ενόχων βλαβών”, οι οποίες μπορεί να είναι οι θέσεις μελλοντικής ρήξεως πλακών και δημιουργίας εμφράγματος.
(Πηγή Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the heart, Eighth Edition, Elsevier / Saunders:p. 469).
- Διάχυτη νόσος - Χρόνιες ολικές αποφράξεις
“ Ολική επαναιμάτωση”
PCI CABG
Δευτερογενής πρόληψη
