Interessen for konseptet organisatorisk læring er basert på ideen om at stadige endringer i omgivelsene og hardere konkurranse krever evne til innovasjon og utvikling av ferdigheter for å lykkes. Organisatorisk læring er også en sentral forutsetning for å utvikle en sterk HMS-kultur. Vi fokuserer først og fremst på hvordan organisasjoner lærer og mindre på individuell læring.
Ved den andre brønnen bor de tre nornene Urd (fortid), Skuld (fremtid) og Verdande (nåtid). Her er det krefter som både kan fremme og hemme læring, kilder til kunnskap, vekst og forfall som indikatorer på tilstanden, på betydningen av fortid, nåtid og fremtid, funksjonsmonitoren – og ikke minst at det er et system hva « bor". Organisatorisk læring har tradisjonelt blitt definert på to måter: 1) som en prosess hvor organisasjoner og deres underenheter endres som følge av erfaring og 2) som endring i organisasjonskunnskap.
Både individer, grupper og organisasjoner kan lære, men mekanismene er forskjellige Tradisjonelt har begrepet læring blitt brukt om individer som endrer atferd som følge av erfaring. Dette gir god mening så lenge vi vurderer at enkeltpersoner, grupper og organisasjoner lærer på ulike måter. Grupper lærer også gjennom gjensidig tilpasning av handlinger og utvikling av en felles forståelse, som i litteraturen kalles integrasjon.
Organisasjoner lærer gjennom alle prosessene som vises, men kan også lære gjennom kunnskap nedfelt i ulike systemer og i nye løsninger og teknologi som påvirker atferd og interaksjon.
BORTEBANE ELLER HJEMMEBANE?
Et betydelig fremskritt i HMS-arbeidet på norsk sokkel skjedde da HMS-kunnskap ble allemannseie. Det er mange eksempler på kjerne HMS-kunnskap nedfelt i for eksempel krav, standarder og retningslinjer i norsk og internasjonal oljevirksomhet. Det finnes også arenaer for utveksling av kunnskap og erfaringer på nasjonalt og internasjonalt nivå, som Sikkerhetsforum og Samarbeid for sikkerhet.
FLEKSIBEL OG FLYTTBAR?
FRAMKLOK OG ETTERPÅKLOK
Utviklingen over tid for offshoreansatte viser en positiv trend, men i 2011 var mer enn en tredjedel fortsatt helt eller delvis uenig i at dette var enkelt. Resultatene for landplantene viser en svakt negativ trend, hvor en større andel (i underkant av en tredjedel) var helt eller delvis uenig i denne påstanden i 2011, sammenlignet med tall fra 2007.
KUNNSKAPENS TRE ELLER KRATTSKOG?
I arbeidet med å redusere risiko kan prosedyrer være løsningen på en utfordring hvor gode og rimelige tekniske løsninger ikke finnes. For ulykkesetterforskere kan prosedyrer være referansepunkter for å identifisere avvik, danne bilder av årsakslenker og formulere anbefalinger. I en rettssak etter en ulykke kan prosedyrer ha betydning for fordelingen av skyld og ansvar.
Hvem er prosedyren skrevet for At prosedyrer skal dekke mange behov har også en problematisk side. Det er vanskelig å skrive tekster som egner seg til svært ulike formål, for ulike fagområder og ansatte på ulike nivå. En prosedyre skrevet for å være oversiktlig for advokater er ikke nødvendigvis et optimalt hjelpemiddel for den som skal gjøre jobben.
En virksomhet som ønsker å prioritere sikkerhet må også prioritere at prosedyrer tilpasses de bruksområdene hvor de er avgjørende for å ivareta sikkerheten. Dette betyr vanligvis at teksten skal tilpasses de som skal følge prosedyren og at hensynet til andre bruksområder bør være sekundært.
PROSEDYRER OG PRAKSIS
De lokale læringsprosessene kan føre til at driftspersonalet gradvis utvikler praksis som avviker fra prosedyrene. Arbeidspraksis kan også endres gradvis og ubemerket over tid på en slik måte at sikkerhetsmarginer forsvinner. Ledelsen kan være trygg på at alle følger prosedyrer og at ingen vil oppdage problemet før en ulykke inntreffer.
Hovedutfordringen for næringslivet er å sikre at prosedyrer og praksis er forenlige Lokale læringsprosesser kan gi grunnlag for kontinuerlig forbedring av prosedyrer, prosedyrer blir «levende» og tilpasser seg den praktiske virkeligheten. Dersom prosedyrer og praksis er «opp til pari», har ledelsen bedre mulighet til å gripe inn dersom det utvikles en arbeidspraksis som svekker sikkerheten. Å få til et godt samspill mellom prosedyrer og praksis krever tid, tillit og egnede møteplasser.Hvis forfatterne av prosedyrene og implementeringspersonalet har ulik faglig bakgrunn, kan det være nødvendig med ekstra tid for å oversette og finne en felles forståelse av situasjonen.
RETT–GALT & SMART–DUMT
LÆRING PÅ AVVEIER
Ulykker kan skje selv om du følger prosedyrene til punkt og prikke etter at en leksjon går galt. Kort tid etter oppskytingen gikk romfergen Challenger i stykker fordi varme forbrenningsgasser lekket fra en boosterrakett. Over tid utviklet ingeniører og ledere ved NASA en felles forståelse som gjorde at de ikke lenger oppfattet tegn på svikt i tetningsringene som avvik og faresignaler. Deres måte å tolke avvik på var blitt en del av kulturen og ingen stilte spørsmål ved den.
En farlig effekt av avvikende læring er at situasjoner og handlinger som tidligere ville blitt ansett som avvikende, oppfattes som normale. Det er mange arbeidssituasjoner der den sikreste måten å gjøre jobben på ikke er den raskeste. Du kan kanskje spare tid ved å hoppe over et sikkerhetstiltak, bruke en mer risikofylt arbeidsmetode, bruke et verktøy du har for hånden i stedet for å anskaffe spesialverktøy, eller gå i et litt høyere tempo enn det som er optimalt for sikkerheten. I de aller fleste tilfeller kan det hende at en ulykke ikke skjer selv om noen avviker fra den sikreste måten å utføre jobben på.
Læring kan komme på avveie på grunn av mennesker som avviker fra prosedyrer, samt når de følger prosedyrer til punkt og prikke. Læring kommer ofte på avveie når folk blir møtt med motstridende krav eller føler de er under krysspress. Det finnes ingen enkel oppskrift mot å lære etter tur. Det moderne arbeidslivet er ofte preget av krysspress og motstridende mål.
Har din organisasjon sørget for at kunder, leverandører og andre utenforstående gir tilbakemelding på læring av avvik? Det er også symbolske insentiver, som litt ekstra oppmerksomhet, positive tilbakemeldinger eller en irettesettelse. Noen ganger kan handlinger eller forhold oppfattes som belønning eller straff uten at det er tilsiktet. Et tungvint rapporteringssystem kan oppleves som negativt for den som rapporterer uønskede hendelser.
Det er eksempler på bedrifter som har belønnet sine ledere for lave skadetall og fokusert mindre på risikoen for storulykker. Insentiver kan få folk til å tilpasse seg det de måles mot i stedet for hensikten med insentivsystemet. På noen flyplasser ble bagasjebehandlere belønnet for å ha tatt kort tid fra å parkere flyet til den første bagasjen.
GULROT OG PISK
Incentives er en generell betegnelse for alt som kan oppfattes som en belønning eller straff, og dermed påvirke atferden til et individ, en gruppe eller en organisasjon. Insentiver kan være økonomiske, for eksempel et personlig lønnstillegg, at boreentreprenøren får redusert sats ved driftsstans, resultatlønn til ledere eller bonus til leverandører som holder tidsfrister. Insentiver gir retning for prioriteringer.Når et insentiv får noen til å fokusere oppmerksomhet og innsats på ett område, vil andre områder nødvendigvis få mindre oppmerksomhet.
Risikoen for en storulykke kan imidlertid ha økt i samme periode, for eksempel på grunn av svikt i vedlikeholdsledelsen. De fikk sin bonus da passasjerene opplevde at en enkelt koffert dukket opp på bagasjebeltet lenge før resten av bagasjen ankom. Belønning og straff kan ha stor effekt på organisasjonens evne til å dele informasjon og tolke informasjon riktig. Seniorledere får mesteparten av informasjonen sin gjennom ansatte og underordnede.
Mellomledere som mener at kritikk av sine overordnede kan påvirke karrieren deres, kan velge å holde bekymringene for seg selv. På den annen side kan ledere bruke symbolske belønninger for å fremme informasjonsflyten og oppmuntre folk til å snakke åpent. Hyppig bruk av ytre belønninger og straff kan også påvirke forholdet mellom mennesker og mellom ansatte og organisasjonen.For mange er det en belønning i seg selv å vite at de gjør en god jobb og bli respektert for det.
Det finnes ingen organisasjoner uten belønning og straff.Når operasjoner avbrytes eller utstyr blir skadet, taper som regel noen penger og noen må ta ansvar. De fleste vil tro at det bør få konsekvenser hvis noen bevisst utsetter andre for alvorlig fare. Derfor er det ikke mulig eller ønskelig å fjerne alt som kan oppfattes som belønning eller straff.
På den annen side kan endring være nødvendig i situasjoner der belønning eller straff kan ha uønskede bivirkninger.
HANDLINGSROM
HEMMERE OG FREMMERE FOR LÆRING
Kunnskapen om organisasjonen må tas i bruk og styres i riktig retning, at det å styrke promoterne og blokkere inhibitorene kan være et godt sted å starte.
