Snatat de

Snatat ^de

TERAPIE ^INTENSI

ry

VA

PEDIATRICA

Sub redaclia:

constantin N. IoRDACHE Alina-costina ^LUCA

Referent

Acad. Prof. Dr. Ioan ^TANSANU

ITIE

EM

EDITURA MEDICALA

Bucuregti, ²⁰¹⁶

'.c

Prefafi Introducere Lista autorilor

Partea A. PRINCIPII GENERALE

I.

Evaluarea primard a copilului

in

stare criticd

-

^{N. Nlsfor}

-

^L

tr.

^Sedarea

si

atalgezia procedurald in urgen,td la copil

-

^{Solange Tamara Rogu, Odetta Duma}

- I

III.

Suportul vital pediatric

-

^{Solange Tamara Ropu,} Odetta Duma

-

²³

PATTCA B. ENTITATI CLINICE CU AFECTARE SISTEMICA

I.

Tiatamentul arsurilor la copil

-

Sidonin Susanu

-

⁴³

II.

pocul septic pediatric

-

^{N. Nlsfor}

-

⁵⁸

III.

Atitudinea terapeuticd

in

gocul anafilactic la copiii din grupa de vArstd 0-14 ani.

Protocol terapeutic

-

C. lllmeanu

-

⁵⁹

IV.

hrtoxicayii grave

-

⁷¹

1. Particulaiitilile acfiunii toxicelor asupra principalelor aparate gi ^sisteme

-

C. lordache, Florian Cristogel

-

⁷²

2. Lrtoxicafiile

in

unitatea de terapie intensivd

-

^{N. Nlslor} Cristina litdreanu

-

⁷⁷

3. Protocol de diagnostic si tratament

in

intoxicatiile acute la copil

-

C.lllmeanu, Viorela Nilescu

-

⁸⁵

4. Intoxicalia acutd cu Digoxin

-

Alina-Costina Luca

-

^9L

5. Intoxicafia acutd cu antihipertensive

-

Alina-Costina Luca

-

⁹⁵

6. Intoxicafia acutd cu antiaritrnice

-

^{C. lordache,} Alina-Costina Luca

-

¹¹⁶

7. Intoxicafia ^acutd cu antianginoase

-

Alina-Costina Luca

-

¹²⁵

8. Protocol de tratament

in

intoxicafia acutd cu paracetamol la copil

-

^{C. Ulmeanu,}

Viorela Nilescu

- 128 .

9. Protocol de tratament

in

intoxicaFa acutd cu salicila!

-

^C. Lllmeanu, Viorela Nilescu

- ¹³²

10. Protocol de diagnostic gi tratament

in

intoxicatia acutd cu benzodiazepine

-

C. Lllmeanu, Vinrela Nilescu

-

^1-35

11. Protocol de diagnostic si tratament

in

intoxicatia cu fenotiazine ^gi metoclopramid

-

C. Lllmeanu, Viorela Nilescu

-

¹³⁷

12. Protocol de tratament in intoxicat-ia acutd cu Fe la copil

-

C. l)lmeanu, Viorela Nilescu

-

^14'1.

W

^{TRATAT DE TERAPIE I} NTENSIVA PEDIATRICA

13. Intoxicafia acutd cu antidepresive triciclice

-

^{Viorela Nifescu, C. Ulmeanu}

-

¹⁴³

14. hrtoxicatia acutd cu etilenglicol

-

^{Viorela Nifescu, C. Ulmeanu} -'1,46

15. Lrtoxicafia acutd cu inhibitori de colinesterazd.

-

^{Viorela Nifescu, C. Ulmeanu}

-

¹⁵¹

16. Protocol de diagnostic si tratament ir:r intoxicatiile acute cu formol

-

^{C. Ulmeanu,}

Viorela Nilescu

-

^L58

17. Protocol de diagnostic si tratament

in

intoxicatiile acute accidentale cu substante petro- lifere

-

^C. lflmea?ru, Viorela Nifescu

-

¹⁶⁰

18. Protocol de diagnostic gi tratament ir:r methemoglobinemia acutd toxicd

-

^{C. Ulmeanu,}

Viorela Nilescu

-

¹⁶³

19. Protocol de diagnostic si tratament i:r intoxicatia cu substante caustice

-

^{C. Ulmeanu,}

Viorela Nilescu

-

^L68

20. Protocol de diagnostic si tratament in intoxicatia cu ciuperci

-

^C. Ulmeanu, Viorela Nilescu

-

¹⁷⁵

21. Protocol de diagnostic si tratament

in

intoxicafia cu monoxid de carbon

-

^{C. Ulmeanu,}

Viorela Nilescu

- ¹⁸²

22.Intoxicatii acute cu substante de abuz

- ^M.

^Gafencu

-

¹⁸⁵

Partea C. APARAIUL CARDIOVASCULAR

I.

Malformalii cardiace non-ductodependente

-

Alina-Costina Luca

-

¹⁹⁷

III.

Malformafii cardiace ductodependente

-

Alina-Costina Luca

- ^2\7

ru.

Tratamentul malformaliilor congenitale cardiace

-

Alina-Costina Luca

-

²²⁹

IV.

Insuficienfa cardiacd Ia nou-ndscut, sugar gi copil

-

Alina-Costina Lucs

-

²³⁵

V.

Pericardita

-

^{C. lordache}

-

²⁴⁸

\lI.

Endocardita infeclioasd

-

Alina-Costina Luca

-

²⁵³

VII.

Miocardita

-

Alina-Costina Luca

-

²⁷⁷

Vm.

Tahiaritmiile gi bradiaritmiile la copil

-

Alina-Costina Luca, Andreea-Simona Holoc

-

²⁸⁹

IX.

Hipertensiunea arteriald la copil

-

Alina-Costina Luca, Claudia-Mihaela Toma

-

³⁰³

X.

Urgenle hipertensive la copil

-

Alina-Costina Luca

-

³²⁵

)(I.

Hipertensiunea pulmonard

-

Alina-Costina Luca, Andreea-Simona Holoc

-

³³³

XII.

Evaluarea ecocardiograficd

in

urgentele cardiovasculare

-

Alina-Costina Luca

-

³⁴⁵

XIII.

^Evaluarea electrocardiograficd ir:r urgenfd

-

Alina-Costina Luca, Claudia-Mihalea Toms

-

³⁶⁰

Xry.

pocul cardiogenic la copil

-

Alina-Costina Luca, Marinna Pdgule

-

³⁷⁰

XV.

Fibroelastoza endocardicd

-

^{C. lordache} Alina-Costina Luca

-

³⁷⁷

XVI.

Sindromul QT lung

-

Alina-Costina Luca

-

³⁸⁷

XV[.

Sindromul Brugada

-

Alina-Costina Luca

-

³⁹⁹

XVII. Boala Kawasaki

-

Alina-Costina Luca

-

⁴⁰⁶

XIX.

Sincopa

*

Alina-Costina Luca

-

⁴¹³

XX.

Urgenle cardiologice perinatale

-

^{D. Gafilanu}

-

⁴¹⁹

XXI.

Moartea subitd de origine cardiovasculard la copil gi adolescent

-

^{E. Ctrdei,} Alina-Costina Lucn, C. lordache

-

⁴²⁴

Partea D. APARATUL RESPIRATOR

I.

Insuficienta respiratorie acutd

-

^{N. Nlsfor}

-

⁴³³

II.

Apneea la copil

-

^{N. Nisfor}

-

⁴⁴⁷

III.

Tuberculozala copil

-

^{D. Matei, Poliana Leru}

-

⁴⁵⁵

CUPRINS

Partea E. APARATUL DIGESTIV

I.

Hemoragia digestivd

-

^{Gabriela Pdduraru, M. Burlea}

-

^471,

[.

Lrsuficienta hepaticd acutd

- ^N.

Nistor, Andreea Monica Nistor

-

^481,

III.

Tratamentul deshidratdrii acute la copilul cu gastroenteritd

- ^M.

^Craiu

-

⁴⁹⁶

IV.

Endoscopia digestivd terapeuticd

-

^{M. Burlea, Gabriela Pdduraru}

-

⁵¹²

Partea F. APARATUL RENAL

I.

Injuria renald acutd

-

Mihaela Munteanu

-

⁵²⁵

II.

Boala cronicd de rinichi la copil

-

^{A. Bizo}

-

⁵³⁹

III.

Hipertensiunea arteriald

in

BCR la copil

-

^{A. Bizo}

-

⁵⁴⁷

Partea G. SISTEMUL NERVOS

L

Comele la copil

-

^{N. Msfor}

-

⁵⁵³

III.

Urgentele neurologice la copil

-

^Georgeta Diaconu, loana Grigore

-

⁵⁷⁸

Itr.

Conr,'ulsiile gi epilepsiile

-

^{Georgeta Diaconu,} Ioana Grigore

-

⁵⁸⁹

IV.

lnfeclii ale sistemului nervos central

-

Carmen Dorobdf, Ghe. Dorobd|

-

⁶³²

V.

^{Edemul cerebral} la copil

-

^{A.C. lordache}

-

⁶⁶⁵

VI.

Hipertensiunea intracraniand la copil

-

^{A.C. lodsche}

-

⁶⁷³

VII. taumatismele craniene gi spinale la copil

-

^{A.C. lordache}

-

⁶⁸²

PATTCA H. URGENTE METABOLICE TULBURT.RI ACIDOBAZICE

I.

Cetoacidoza diabeticd

-

^{Carmen Oltean}

-

⁶⁹⁷

II.

Hipoglicemia copilului si adolescentului cu diabet ^zaharat

tip I -

^{Carmen Oltean}

- ⁷¹⁴

III.

Tulburdrile echilibrului acidobazic

-

^{N. Nistor, Andreea Monica Nistor}

-

⁷¹⁸

Partea

I.

ONCOLOGIE

Urgente oncologice pediatrice

-

lngrith Miron, ^Lucian Miron

-

^731'

Partea J. BOLI GENETICE

I.

Urgenle intAlnite

in

sindroamele genetice

-

Elena Emanuela Braha

-

^751'

III.

Scleroza tuberoasd

-

Elena Emsnuela Braha

-

⁷⁵⁵

III.

Sindromul Marfan

- ^M.

^Volosciuc

-

⁷⁵⁷

Partea K. NEONAIOLOGIE

I.

Asfixia perinatalS

-

^{Maria Stamatin}

-

^76'1,

II.

^{Infeclii neonatale}

_-

Maria ^Stamatin

-

⁷⁷⁷

III.

Encefalopatia hipoxic ischemicd

-

^{Maria Stamatin}

-

⁸⁵²

IV.

Afecliuni respiratorii neonatale

-

^{Maria Stamatin}

-

⁸⁸⁰

V.

Sindromul de detresi respiratorie de cauzd chirurgicald

-

^{S.G. Aprodu}

-

⁹¹⁵

VI.

Reanimarea neonatald

-

^{Maria Stamatin}

- ⁹⁴⁴

Partea L.

ORL

⁶

Urgente ORL la copil

-

^{M.D. Cobzeanu,} Daniela Rusu

-

⁹⁵⁹

Partea M. URGENTE

IN

PATOLOGIA ENDOCRINA

Urgenle

tr

patologia endocrind pediatricd

-

^Voichila Mogop, Simona Mogog

-

⁹⁹³

Partea N. OFTALMOLOGIE

Urgen,te oftalmologice

in

pediatrie

-

^D. Costin, Andreea Dana Moraru

-

^lO49

re

^{TRATAT DE TERAPIE} INTENSIVA PEDIATRICA

Partea O. DERMATOLOGIE

Urgenle dermatologice pediatrice

-

^Laura Sblortdstru

-

¹⁰⁷³

Partea P. PSIHIATRIE

Urgenle psihiatrice

la copil gi

adolescent

-

Carmen Gabriela Lupugoru, Gabriela-Elena Chele

-

1123

Partea Q. ALTE

URGENTE

^a

Terapia cu LASER intravenos gi agenfi biologici

in

medicina de urgenfd la copil

-

C. Ailioaie

-

1149

ParteaR.PARTICULARITATIiNABoRDAREAPACIENTULUIPEDIATRICPRIvINDANESTEzIA I.

Considerente

in

evaluarea pacientului pediatric

in

vederea anesteziei

-

^{C. Paiu,}

^l.

^Croitoru

-

1173

IL Anestezia pediatricd in afara blocului operator

-

^{C. Paiu, V. Munteanu, Dana kifun, T. Ciobanu}

-

LL80

PRINCIPII GENERALE

I. EVALUAREA PRIMARA A COPILULUI iru srnRE cRlncA

NicolaiNISIOR

Defi nilier g€h€ralititi

Stare

criticd = ^{stare clinici}

^{care poate}

duce

la

oprirea respiratiei

si/sau cordului si

la

complicalii

neurologice severe (dar fdrd referire

la o

afecliune

bine

precizatd) (1).

Alti autori

definesc

pacientul in

^stare

criticd

ca

fiind

cel ce necesitd

atenlie

imediatd

si tratament rapid pentru a corecta o

^stare

fiziologici

instabild sau

iminentd

de deces ^(2).

PAnd la proba contrarie, orice

copil

care se prezintd

in

urgenfd trebuie considerat

in

stare

criticd. Este necesar a fi ^cunoscute gi

tra-

tate

precoce

toate situatiile

care

pot

conduce

la stop

^cardiac,

linAnd cont cd fald de ^adult

la care

bolile

cardiace ocupd

primul

loc, la

copil prima

carzd.

de stop

cardiac este reprezentatd

de afectiunile respiratorii (3). Trebuie

cunos-

cute

diferenfele

fiziologice intre adult si copil

(tabelul A.I).

Principalele

manifestdri clinice

care ca- racterizeazd

copilul in

stare criticd sunt: detresa

respiratorie, socul si

alterarea

senzoriului

^(2).

Diagnosticul precoce al insuficienlei

respira-

torii si circulatorii la copilul cu tuiburdri pri-

mare

respiratorii,

cardiovasculare, neurologice,

DEFINITIE GENERALTTATI

TRTUNGHTUL DE tNVESTIGATTE PEDIATRICA A. ASPECTUL COPILULUI

B, EVALUAREA RESPIRATIEI C. STAREA CIRCULATORIE

EVALUAREA NEUROLOGICA PRIMARA

A. PRINCIPII GENERALE

infecfioase sau metabolice, este necesar

pentru a

se putea

interveni

eficient terapeutic

cu

scopul

de

a

preveni

progresia

hipoxemiei

pi

hipoperfuziei tisulare

spre

stopul

cardiorespirator (5).

Deseori,

la copilul

aflat

itrtr-un

stadiu precoce de

tulburdri

fiziopatologice si care prezintd doar semne clinice

minore

sau nespecifice, existd

dificultdli

de diagnostic.

TABELUL A.I

TRIUNGHIUL DE INVESTIGATIE PEDIATRICA

IMPBESIA 6IHERALA

AsFectel copilului

Respira[ia

Principalii parametri

care

trebuie

cercetati

din primul moment (prima

impresie) Ia

copilul in

stare

criticd (triunghiul de

investigalie pediatricd)

sunt:

aspectul

copilului,

respirafia

gi

starea circu-

latorie (fig.

A.1).

A. Aspectul copilului

denotd stasul neuro-

logic

care este

determinat

de starea cardiopulmo-

nard (aportul de

sdnge

gi oxigen la

creier)

ti ^in-

tegritatea

strucfurald a creierului. Parametrii

care trebuie cercetati sunt:

o starea de constien!5 si anume se

va

apre- cia dacd

copilul

este confuz,

iritabll,letargic

sau total neinteresat de mediu.

Modificdrile nivelului stdrii

de conptientd

pot fi urmdrite prin

aprecierea

stdrii

de

vigilenld,

rdspunsul la

stimuli

verbali, rdspunsul

la

durere pi

lipsa

de rdspuns;

o posibilitatea

de distragere a atenfiei sau consolarea

copilului

de cdtre

pdrinfi,

fenomen

normal la

sugar

si copilul

mic;

o contactulvintal cu pdrinlii

sau

medicul (dupd

vArsta de 2

luni);

Starea circulatorie Fig. A.1. Triunghiul de investigafie pediatricd

Diferenlele fiziologice intre adult gi copil ⁽⁴⁾

Cdile respiratorii La copiii < 8 ani capul este propoltional mai mare 9i gAtul mai scurt.

taheea la copii mai maleabild gi limba mai mare pot duce la obstrucyia cdilor respiratorii daci capul este hiperextins.

Copiii < 6 luni respird pe nas.

Epiglota este in formd de potcoavd.

Respiralie Diametrele mici ale sistemului respirator cresc riscul de obstrucfie.

Copiii au coastele mai orizontale, respirafia baz6ndu-se pe diafragm.

Ratele metabolice crescute gi consumul de oxigen faciliteazd cregterea ratei respiratorii.

Circulatie Volumul de atac creste cu vArsta pe misurd ce scade iata cardiacd, dar pAnd la 2 ani abilita- tea copiilor de a cre;te volumul de atac este limitatd.

Rezistenla vasculard sistemicd este mai micd.

Volumul circulator raportat la greutatea corporald este mai mare la copil decAt la adult (80- 100 ml/ks), dar volumul total circulator este mai scdzut.

Altele Suprafala corporald este mare si deci cdldura se pierde mai rapid.

Rezervele de glicogen din ficat sunt limitate gi hipoglicemia poate apdrea la orice copil critic care nu se poate alimenta sau are nevoi metabolice crescute.

Evaluarea primari a copilului in stare criti<i

3rc

o vorbire

sau strigdt:

normal,

scAncit, geamet, stridenU

o

activitate motorie;

.

culoarea tegumentelor

la nivelul palmelor gi

degetelor:

coloralie roz ^(normal),

^palide, cianotice, marmorate sau teroase. Aceastd colorafie poate

constitui un marker al

stdrii

circulatorii si

respiratorii.

in unele

cazuri, poate

fi

necesard

urmdrirea unor

aspecte suplimentare:

o

_prezenta

convulsiilor, finAnd cont

^{cd dacd ele}

nu sunt

tratate

prompt pot

compromite starea cardiorespiratorie a

pacientului

sau

pot

conduce

la

sechele neurologice;

o

postura

pacienfului: intermitent fir flexie

ca seflrn

de

decorticare sau

tr

extensie, sernn de decerebrare, ambele putAnd

fi

consecinle ale

hipoperfuziei

cerebrale prelungite;

o _tonusul

_muscula1,

_hipotonia fiind un

selnn nefavorabil;

e

_reactia

_{pupilard la} lumind.

Parametrii pentru

aprecierea

aspectului copilului la prima impresie pot fi sintetizafi in trucul

mnemotehnic TICLS (tabelul

A.II).

TABELUL A.II Trucul mnemotehnic TICLS de apreciere a aspectului copilului ⁽⁵⁾

Element Explicafie

Tone Se migcd spontan gi viguros la examinare?

Are un tonus muscular bun?

hrteractability C6t este de alert ? Cat de ugor

ii

atrage atenfa o persoand, obiect sau sunet? incearcd sd apu- ce sau sd se ioace cu o iucirie ^{sau cu obiectele} medicale ale examinatorului?

Corsolability Poate fi consolat sau mulfumit ^de cdtre apar.tinltori sau de medic?

Look/Gaze Poate sd fixeze cu privirea pe apar,tindtori sau pe medic ori ^are o stare de "nu e nimeni acasd"

Speek/Cry Vorbirea/plAnsul este spontan si putemic?

Sau este slab, stins?

B.

Evaluarea

respiratiei

Pentru o ventilafie

adecvatd este necesard permeabilitatea

cdilor respiratorii.

Respirafia

normald

comportd

migcdrile

gazoase Ia

nivelul pldmAnilor

_9i

schimburile

de oxigen

;i ^bioxid

^de

carbon ce

traverseazi

membrana alveolocapilar5.

La prima

examinare

trebuie fdcutd distinclia intre o

eventuald detresd respiratorie 9i

insuficienla

respiratorie.

Detresa respiratorie (numitd uneori gi insuficienld respiratorie compensatd) se catacterizeazd

printr-un efort

respirator

crescut

tahipnee, hiperpnee,

migciri

ale

aripilor

tazale,

utilizarea

mus-

culafurii

accesorii. Aceste mecanisme de compensare

prin

mugchii

respiratori Permit

^mentinerea

unei oxigendri

adecvate. Dacd ins6,

patologia

progreseazd,

sau,copilul devine

epuizat

din

cauza

eforhrlui,

detresa poate evolua spre

insuficienld

respiratorie.

Insuficienfa respiratorie este definitd

prin

existenfa unei hipoxemii, cu sau fdrd hipercapnie

(n.

1-. Frecvenla

respiratorie:

tahipneea

constituie un serrn

precoce

de

detresd respiratorie.

Tahipneea

fird

cresterea

efortului respirator

poate

fi htalnite fit

soc,

cardiopatii

decompensate sau acidozd (,,dispnee sine

materia").

Respirafia

rard

sau neregulatd se asociazd cel

mai

adesea

A. PRINCIPIIGENERALE

cu un

prognostic nefavorabil.

O

scddere

brutald a

frecventei

respiratorii timp stopul

cardiac (6).

poate preceda

cu putin

2.

Efortul

respirator apare ir:r cazul detresei sau

al insuficientei respiratorii si

se manifestd

prin:

' ^tirai

intercostal, subcostal si suprasternal.

Tirajul

este

proportional

cu intensitatea _detre- sei

respiratorii; la copilul

peste vArsta

de 5

ani,

al cdrui

pldmAn este pu,1n compliant,

aparitia

tirajului

semhificd

o

afectare severd a

functiei respiratorii

(7),

o

geamdtul aratd o afecliune pulmonard severd care afecteazd spatiul alveolar (pneumonie, atelectazie, edem

pulmonar

acut),

.

bdt5ile

aripilor

rtazaLe,

.

aprecierea

intrdrii aerului prin

observarea

expansiunii

toracice (sau abdominale

la

su-

gar)

gi

prin

ascultatia toracicS. Toracele silenfios

la

ascultatie are sefirnificatie de mare gravitate,

t

_prezerrta zgomotelor

respiratorii

(tabelul A.IID.

TABELUL A.III

Ca semne avansate

de

detresd respiratorie

si pericol

de

insuficientd

respiratorie _patentd,

pot fi

^intAlnite:

.

mipcdri de

piston

ale capului;

o retrac,tie toracicd severd

cu miscdri

de

piston

ale capului;

o retractie toracicd severd

cu

distensie

abdominali;

o respiratie paradoxald.

3.

Eficacitatea

respirafiei poate fi

^evaluatd

prin

inspectie, palpare,

percutie si

ascultatie.

Inspectia si palparea

permit

aprecierea

gradului;i

simetriei expansiunii toracice,

in timp

ce percutia este adesea

utild pentru

a detecta un colaps alveolar sau un epansament (pneumotorax, pleurezie).

Ascultatia dI indicafii

asupra

volumului de

aer ce

intrd fir

torace.

Murmurul vezicular

trebuie sd

fie bine audibil si

simetric. Toracele silentios

la

ascultalie are semnificafie de mare gravitate.

Puls-oximetria

pentru

aprecierea saturaliei

in

oxigen a s6ngelui este obligatorie

la copilul in

stare criticS.

C. Starea

circulatorie

Reflectd relatia

dintre debitul

cardiac gi necesitdfile periferice. Aprecierea

stdrii circulatorii

se face

prin urmdtorii

parametri:

Zgomotele respiratorii

-

interpretare ⁽⁸⁾

Zgomote _{Cauze Exemple}

Stridor Obstruclie cdi respiratorii

superioare

Laringitd, corp strdin

Wheezing Obstrucfie cdi respiratorii inferioare Astm brongic, bronsiolitd, corp shdin Geamdt expirator Oxigenare inadecvatd Contuzie pulmonard, pneumonie, inec Geamdt inspirator Fluide,/mucus/s6nge ir:r cdile respiratorii Pneumonie, contuzie pulmonard Absenta zgomotelor respirato-

rii ir"r ciuda cregterii efortului respirator

Obstructie completd a cdilor respiratorii sau pneumotorax

Corp strdin, astrn sever, hemo-pneumo- torax

Evaluarea primari a copilului in stare critici

W

1. Frecvenla cardiac5:

o

tahicardia constituie

modul

de rdspuns cel

mai ob$nuit al copilului la

stresul de

di-

verse cavze: febrd, anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere ^sau hipovolemie. Frecventa cardiacd trebuie apreciatd

linand

cont de varstd (tabelul

A.IV).

TABELUL A.IV Valorile normale ale frecventei respiratorii, cardiace 9i TA in funcfie de vArsti

Virsta Frecventa respiratorie (resp/min)

Frecventa cardiaci

&itii/min)

Valorile minime ale TA sistolice (mmHg)

Sugar 30-60 ^100-160 >60

Copil mic 24-40 90-150 >70

Prescolar 22-34 80-140 >75

Scolar 18-30 70-120 >80

Adolescent 12-16 60-100 >90

o

dacd

prin

crePterea frecvenlei cardiace

nu

se

obline

o Perfuzie satisfdcdtoare,

hipoxia tisulard

care

se

agraveazd,;i acidoza ^precedd

bradicardia si stopul

^{cardiac care este}

iminent

.

_rar,

bradicardia constituie prima modalitate de rdspuns la hipoxie

(exceplie nou- ndscutul gi sugarul

mic)

^(7).

2. Pulsul: este obligXtorie aprecierea comparative a

pulsului-central

^{(artere femurale, caro-}

tide,

brahiale)

ci pulsul periferic (radiild,

pedioasd,

tibiatd

posterioard). Deoarece tahi- cardia este

pulin

specificd,

iar

hipotensiunea arteriald este

tardivd, trebuie

cdutate alte

criterii pentru

^a

stabili un

diagnostic precoce:

. volumul de

ejeclie (VES) poate

fi

evaluat

prin

palparea

pulsului la nivelul

^vaselor

mari:

dace VES

diminud, amplitudinea pulsului

^este

^mai

^slabd;

. amplitudinea pulsului perifeiic ^(radial, tibial, pedios) diminud mai

^{precoce decAt}

pulsul

central,^incAt compararea

intre

ele este

utild.

Pulsul periferic poate

fi diminuat prin

vasoconstricfie (febr5,

frig,

fricd),

in timp

ce diminuarea

pulsului

^{central este}

^un

sefiln ce

anunld iminenla stopului

^cardiac'

3. Perfuzia cutanatd apreciatd

prin:

.

temperatura tegumenteloi: tegumentele reci la extremitdfi indicd prdbusirea

debitului

cardiac;

.

culoarea tegumentelor: paloare, ^cianozd., marmorare, ca sernn obiectiv al scdderii per- fuziei periferice;

. _{timpui de}

recolorare

capilard

care

normal

este

<2

secunde.

Prelungirea lui

peste 3 secunde este

un

sefirn Precoce de goc'

4. Perfuzia

diferitelor organe:

^a

.

creier: starea de constientd, mdrimea

pupilelor, tonusul

muscular, postura;

r _rinichi: debitul urinar

care trebuie sd

fie

peste 1-2

ml/kr/ord.

5. Tensiunea arteriald:

Pentru menlinerea perfuziei organelor

intervin

mecanismele compensatorii la

nivel

cardiac (tahicardia gi crepterea

contractilitdlii

miocardice) gi la

nivel

vascular (vasoconstriclia sistemicd

prin

activarea

.iilo.

^simpatice

^si

reglarea mecanismelor endocrine) (9). Dacd aceste mecanisme sunt

depdgite, aPare

hipoTA, pacientul

aflAndu-se

fir

stare de soc decompensat. Evaluarea

TA

trebuie sd

lind ^cont

de vArstd (tabelul

A.IV).

6. Presarcina:

Evaluarea sa permite diferenlierea socului cardiogenic de alte

tipuri de;oc. Normal

venele jugulare sunt greu

vizibile, iar ficatul

este

palpabil

la

maxim

2-3 cmsub rebordul costal.

tn

caz de presarcind Prea crescutd, venele

jugulare devin

turgescente

si

apare hepatomegalie; de asemenea se

pot

asculta

raluri

caracteristice

edemului pulmonar

^(2).

Pebazaparametrilor din

triunghiul

de investigafie pediatricd sepoate aprecia starea

copilului

critic si anume (4):

1. Stabil

2. Detresd respiratorie:

a) efort respirator crescut b) insuficien|5 respiratorie:

-

cianozd,

- alterarea

senzoriului

- hipotonie musculard - efort respirator ineficient

3. poc precoce: semne periferice,

TAin limite

normale

4. Soc decompensat: asociere de disfunctie cerebrald cu hipotensiune arteriald 5. Insuficientd cardiorespiratorie: soc si insuficien!5 respiratorie.

EVATUAREA NEUROLOGICA PRIMARA

Se face

numai dupd

evaluarea

si

corectarea

tulburdrilor A

(cdi

respiratorii), B

(respirafie)

si C (circulalie). Nu

existd urgente neurologice

a cdror

rezolvare sd premeargd

ABC.

Afectarea

respiratiei si circulatiei poate influenta activitatea SNC, dar si invers

(ex.

edem

cerebral acut, meningitd, status epilepticus) (Predescu D).

Hipoperfuzia

cerebrale,

h funcfie de durata si importanta hipoxemiei,

antreneazd. simp-

tome

neurologice mergAnd

de la confuzie

sau

iritabilitate la

comd severd

cu convulsii. pentiu

evaluarea

stdrii

de congtienld se foloseste cunoscuful scor Glasgow

(vezi capitolul

_,,Come',)

;i

^cel

de evaluare

rapidd AVPU (2)

sau

in limba

romAnd

TADA

^(3).

TABELUL A.V Scorul de evaluate rapidl AVPU (TADA)

Parametru Stimuli Tipul de rlsnuns Reacfie

AIert Treaz Mediu ambiant Adecvat Reactie normalS la mediu

Verbal Rdspuns la

Apelare

Comenzi simple /stimuli auditivi

Adecvat Inadecvat

Ascultd comanda Nespecific sau confuz

Painful Rdspuns la

Durere

Durere Adecvat

Inadecvat Patolosic

Se retrage de stimulul dureros, verbal sau motor fdrd scop sau localizare

Unresponsive Areactiv Fdrd rdspuns perceptibil la nici un stimul

Evaluarea primari a copilului in stare critici

w

Posfura:

. copilul in

comd prezintd, de obicei hipotonie;

. hipertonia

este sefirn de

suferinld

cerebrald majord:

- rigiditate

de decerebrare (brafele _9i membrele inferioare

in

extensie)

- rigiditate

de decorticare (bralele

si

membrele inferioare

i:r

^flexie).

Pupilele:

Vtulte

afecfiuni/toxice pot influenta

dimensiunea si reactivitatea

pupilard.

Trebuie cdutate:

. midriaza

c

rnioza

.

inegalitatea

.

areactivitatea

Efectele asupra

altor

aparate pi sisteme:

.

_efecte

u"rp.u respiriliei:

hipertensiunea

intracraniand (HIC) poate determina

diverse

tipuri

de respirafie mergAnd de ta

hiperventilafie la

respirafie Cheyne-Stokes 9i ^aPnee;

.

efecte

arup.a circulaliei: apafillaFflA

^gi bradicardiei

fir

cadrul

HIC

severe datoritd com- presiei

bulbului de

cdtre amigdalele cerebeloase care herniazd.

prin

foramen magnum

-

^stadiu

preterminal

(4, 8).

Bibliografie

1. Tan GH. Risk factors for predicting mortality in a pediatric intensive care unit' Ann Acad Med Singaporc 1998;27:

813-818.

2. Ralston IvI, Hazinski MF, Zaritsky AL et al. PALS Provider Manual. American Academy of Pediatrics, American Heart Associatiory Dallas, Texas, 2006.

3. Predescu D. Abordarea wgenfelor pediatrice. ln: Georgescu A ^(ed). Compendiu de pediatrie. Ed. BIC ALL ^2005:

7M-755.

4. Corrales AY. Assessment of the unwell child. Australian Family Physician 2010;39 (5):270-275.

5. Dimitriu AG, Nistor N, ^{Cristogel Fl,} Condurache Tania. Evaluarea bolnavului critic. ]umalul RomAn de Pediatrie 2003;

II

(2): 1.6-24.

6. Landry _)S, Gervaix GA. Reconnaissance des signes de gravitl cardiorespiratoire chez l'en-fant' Revue Medicale Suise 2005; 38:18-23.

7. Leclerc F, Biarent D, Bingham R. Reconnaitre la detresse respiratoire et cardiocirculatoire chez l'enfant (nouveau-n6 exclu). M6decine d'urgence 2008; 50: 9-12.

8. Dieckmann RA, Broilnstein D, Gausche- Hill M. The pediatric assessment triangle: a novel aproach for the rapid evaluation of children. Pediatric Emergency ^Car.e 2010;26 (4): 312-315'

9- Lunn A, Blyton D, Watson AR. Blood

!."rir."

measurement in children: declining standards? Arch Dis Child 2009;

94:99*998.