2019, том 2, Спецвыпуск 2 Научно-практический журнал для студентов и молодых ученых
Главный редактор Д. м. н., профессор Г.О. Багатурия
Ответственный секретарь Л.Ю. Артюх Члены редколлегии Д. м. н., профессор Р.А. Насыров
Д. п. н., профессор В.В. Рязанов Д. м. н., профессор В.В. Ветров Д. м. н., профессор Л.М. Краснов Д. м. н., профессор А.В. Гостимский Д. м. н., профессор Ю.А. Спесивцев Д. м. н., профессор Н.Р. Карелина Д. м. н., профессор Т.Л. Пирцхалава Д. м. н., профессор В.В. Бржеский
Д. м. н., профессор П.В. Павлов Д. м. н., профессор Н.Д. Савенкова Д. м. н., профессор В.Г. Баласанян научно-практический журнал
для студентов и молодых ученых FORCIPE
Основан в 2018 году в Санкт-Петербурге ISSN 2658-4174 eISSN 2658-4182 Ежеквартальное издание Журнал реферируется РЖ ВИНИтИ Учредители:
Федеральное государственное бюджет- ное образовательное учреждение выс- шего профессионального образования
«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский универси- тет» минздрава России,
Фонд НоИ «Здоровые дети — будущее страны».
Журнал зарегистрирован Федеральной служ- бой по надзору в сфере связи, информацион- ных технологий и массовых коммуникаций (РоСКомНАДЗоР),
ПИ № ФС77-74242 от 02 ноября 2018 г.
Проект-макет: титова Л. А.
Распространяется по подписке.
Электронная версия — http://elibrary.ru Издатель, учредитель:
ФГБоУ Во СПбГПмУ минздрава России Фонд НоИ «Здоровые дети — будущее страны»
Титова Л.А. (выпускающий редактор) Варламова И.Н. (верстка) Адрес редакции: Литовская ул., 2, Санкт-Петербург, 194100;
тел/факс: (812) 295-31-55;
e-mail: sovetsno.gpmu@gmail.com Статьи просьба направлять по адресу:
sovetsno.gpmu@gmail.com Address for correspondence:
2, Litovskaya St., St. Petersburg, 194100, Russia. Tel/Fax: +7 (812) 295-31-55.
E-mail: sovetsno.gpmu@gmail.com.
Формат 60 × 90/8. Усл.-печ. л. 3,25.
тираж до 500 экз. Цена свободная.
оригинал-макет изготовлен
ФГБоУ Во СПбГПмУ минздрава России.
отпечатано ФГБоУ Во СПбГПмУ минз- драва России.
Литовская ул., 2, Санкт-Петербург, 194100.
Заказ 172. Подписано в печать 25.10.2019.
Полное или частичное воспроизведение материалов, содержащихся в настоящем издании, допускается только с письмен- ного разрешения редакции.
Ссылка на журнал «FORCIPE» обяза- тельна.
Head Editor
G.O. Bagaturija, Prof., MD, PhD Executive secretary
L.Yu. Artyukh
Members of the Editorial Board R.A. Nasirov, Prof., MD, PhD V.V. Ryazanov, Prof., PhD V.V. Vetrov, Prof., MD, PhD L.M. Krasnov, Prof., MD, PhD F.V. Gostimskiy, Prof., MD, PhD Yu. A. Spesivtsev, Prof., MD, PhD N.R. Karelina, Prof., MD, PhD T.L. Pirtsxalava, Prof., MD, PhD V. V. Brzhesky, Prof., MD, PhD P. V. Pavlov, Prof., MD, PhD N. D. Savenkova, Prof., MD, PhD V. G. Balasnyan, Prof., MD, PhD
Иванов Дмитрий Олегович — д.м.н., профессор, ректор ФГБоУ Во «Санкт-Петербургский государственный педи- атрический медицинский университет».
Воробьев Александр Александрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топо- графической анатомии ФГБоУ Во «Волгоградский государственный медицинский университет», президент Всероссийской ассоциации клинических анатомов.
Каган Илья Иосифович — д.м.н., профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии оренбург- ской государственной медицинской академии, вице-президент Всероссийского научного общества анатомов, гистологов и эмбриологов (ВНоАГЭ), член координационного Совета международной ассоциации морфоло- гов стран СНГ.
Дыдыкин Сергей Сергеевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБоУ Во «Первый московский государственный медицинский университет имени И.м. Сечено- ва».
Фомин Николай Федорович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБВоУ Во «Военно-медицинская академии им. С.м. Кирова».
Акопов Андрей Леонидович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической анатомии и оперативной хирургии имени профессора м.Г. Привеса ФГБоУ Во «Первый Санкт-Петербургский государственный меди- цинский университет».
Трунин Евгений Михайлович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией ФГБоУ Во СЗГмУ им. И.И. мечникова.
Черных Александр Васильевич — д.м.н., первый проректор заведующий кафедрой оперативной хирургии с топо- графической анатомией Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко.
Насыров Руслан Абдуллаевич — д.м.н., проректор по научной работе, заведующий кафедрой патологической ана- томии ФГБоУ Во «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет».
Карелина Наталья Рафаиловна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой анатомии человека ФГБоУ Во
«Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет».
Зурнаджан Сантро Ардоваздович — д.м.н., профессор, начальник управления обеспечения образовательного процесса, заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Астраханского государ- ственного медицинского университета.
Заднипряный Игорь Владимирович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой топографической анатомии и опе- ративной хирургии медицинской академии им. С.И.Георгиевского, ФГАоУ Крымский федеральный универси- тет им. В.И.Вернадского.
Багатурия Георгий Отарович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографиче- ской анатомии ФГБоУ Во «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский универси- тет».
посвященной 130-летию со дня рождения основателя кафедры оперативной хирургии
ЛПМИ-СПбГПМА-СПбГПМУ профессора Ф.И. Валькера
«АнАтомия и хирургия:
общий путь рАзвития – доСтояние отечеСтвенной медицины»
редАкционнАя коллегия СпецвыпуСкА
Содержание
Акопов Андрей Леонидович, Папаян Гарри Вазгенович, Ильин Андрей Андреевич Инфракрасная флуоресцентная визуализация лимфатической системы в анатомических
и клинических исследованиях ... 6 Бойцова Юлия Александровна, Микулич Анастасия Артуровна,
Ништ Алексей Юрьевич
методические подходы к оценке степени влияния десимпатизации на сосудистый тонус
конечностей и свертываемость крови в эксперименте на лабораторных животных ... 7 Баландов Станислав Георгиевич, Василевский Дмитрий Игоревич,
Игнашов Анатолий Михайлович, Анисимова Кристина Александровна
Хирургическое лечение больных синдромом компрессии чревного ствола в сочетании
с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ... 8 Василевский Дмитрий Игоревич, Бечвая Георгий Тенгизович,
Ахматов Ахмат Магометович
обоснование применения протезов при хирургическом лечении грыж пищеводного
отверстия диафрагмы ...9 Гостимский Александр Вадимович, Карпатский Игорь Владимирович,
Лисовский Олег Валентинович, Афанасьева Анна Александровна
обоснование трансаксиллярного доступа в эндовидеохирургии к щитовидной железы ...10 Заднипряный Игорь Владимирович, Третьякова Ольга Степановна,
Сатаева Татьяна Павловна
Реорганизация миокарда крыс в условиях прерывистой холодовой
гипобарической гипоксии ...11 Косулин Артем Владимирович, Васильева Анастасия Григорьевна,
Булатова Ирина Анатольевна
10-летний опыт работы учебной операционной на кафедре
оперативной хирургии ...12 Косулин Артем Владимирович, Елякин Дмитрий Викторович,
Пашко Анна Анатольевна, Багатурия Георгий Отарович
3d-печать в хирургии позвоночника: достижения и перспективы ...13 Кучиева Маргарита Борисовна, Чаплыгина Елена Викторовна
Анатомическая изменчивость щитовидной железы у людей с различными формами шеи
и конституциональными типами ...14 Ништ Алексей Юрьевич, Фомин Николай Федорович
К вопросу о морфофункциональных результатах восстановления периферических
нервов по типу «конец-в-бок» (экспериментальное исследование) ...15 Багатурия Георгий Отарович, Булатова Ирина Анатольевна,
Васильева Анастасия Григорьевна, Косулин Артем Владимирович, Орлов Михаил Николаевич, Пашко Анна Анатольевн
Профессор Ф. И. Валькер — основатель возрастной анатомии ...16
Васильева Анастасия Григорьевна, Косулин Артем Владимирович, Орлов Михаил Николаевич, Пашко Анна Анатольевна
Фантомный класс в преподавании топографической анатомии
и оперативной хирургии ...17 Рагимов Гасрет Сейфуллаевич, Рагимова Рафия Идаетовна
морфологические изменения в паренхиме селезёнки после перевязки её сосудов ...18 Романчишен Анатолий Филиппович, Карпатский Игорь Владимирович,
Багатурия Георгий Отарович
Роль соединительнотканных фиксирующих структур при мобилизации щитовидной железы ...19 Сергейчук Елена Валерьевна, Сомова Александра Дмитриевна,
Багатурия Георгий Отарович, Пашко Анна Анатольевна, Шатрова Юлия Александровна
Рациональный выбор лапароскопического доступа у людей с разными
конституциональными особенностями ...20 Скворцова Марина Юрьевна, Кожухарь Владимир Гарибальдьевич,
Миронов Тимофей Иванович
Использование инновационных методов
в преподавании на морфологических кафедрах ...22 Трунин Евгений Михайлович, Щёголев Андрей Игоревич, Сигуа Бадри Валерьевич,
Татаркин Владислав Владимирович, Смирнов Александр Александрович, Серова Наталья Юрьевна, Бабаев Джейхун Бахрам оглы,
Степанова Виктория Андреевна особенности прижизненной топографии желчного пузыря и их связь
с антропометрическими данными (по данным спиральной компьютерной томографии) ... 23 Костин Роман Константинович, Тягунова Екатерина Евгеньевна
Заднее продырявленное вещество:
что скрывает треугольная пластинка? ... 25 Сатаева Татьяна Павловна
Влияние метаболической коррекции на структуру миокарда крыс
в условиях кобальтовой гистотоксической гипоксии ... 26 Трунин Евгений Михайлович, Смирнов Александр Александрович,
Назмиев Азат Ильдусович, Татаркин Владислав Владимирович, Машевский Глеб Алексеевич, Тимакова Юлия Викторовна Программный способ оценки венозного
оттока правой половины толстой кишки ...27 Чаплыгина Елена Викторовна, Неласов Николай Юлианович,
Ефремова Елена Николаевна
Конституциональные особенности анатомии поджелудочной железы ... 28 Черных Александр Васильевич, Попова Марина Петровна,
Попов Никита Петрович
Половые особенности топографии межреберных нервов в области латерального края
прямой мышцы живота ...29 Шуркус Евгения Алексеевна, Шуркус Владимир Эдуардович
Генез зачатков и первичных лимфатических структур у человека ... 30
Хаджибаев Фарход Абдухакимович
Улучшение лечения острой кишечной непроходимости путем применения
каркасного кольца ...31 Никонорова Маргарита Леонидовна, Карелина Наталья Рафаиловна
обучающий кейс как метод оценки компетенций по анатомии человека...32 Нурматов Сирож Таджибаевич, Халиярова Гулноз Джумаевна,
Шукуруллоев Озод Галиб-угли, Холов Хусниддин Амануллаевич
Современные аспекты лечения варикоцеле ...33 Тулашев Хуршид Абдикарим угли, Нурматов Сирож Таджибаевич,
Наврузов Бекзод Саримбекович
оценка эффективности хирургического лечения больных неспецифическим язвенным колитом ... 34 Косулин Артем Владимирович, Багатурия Георгий Отарович,
Пашко Анна Анатольевна, Булатова Ирина Анатольевна
Современные методы визуализации в преподавании топографической анатомии ...35 Правила для авторов ...36
Материалы конференции
инфрАкрАСнАя флуореСцентнАя визуАлизАция лимфАтичеСкой СиСтемы в АнАтомичеСких и клиничеСких иССледовАния
Акопов Андрей Леонидович, Папаян Гарри Вазгенович, Ильин Андрей Андреевич
Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова министерства здравоохранения РФ. Санкт- Петербург, 197022, ул. Льва толстого, 6–8.
Ключевые слова: лимфатическая система, флуоресцентная лимфография, флуоресцентная диагностика.
Введение. Флуоресцентная диагностика в ближней инфракрасной области (БИК) перспективна благодаря более глубокому проникновению БИК излучения в биологические ткани.
Цель исследования. Демонстрация методических особенностей флуоресцентной лимфографии с помощью индоцианина зеленого (ИЦЗ) и ее возможностей в экспериментальной и клинической практике.
материалы и методы. В экспериментах на кроликах и в клинических исследованиях изучены возможности исследования лимфатической системы с помощью приборного комплекса включа- ющего мультиспектральную телевизионно- компьютерную систему и лазер 808 нм (FLUM-808).
Результаты исследования. Для визуализации лимфатических сосудов кожи оптимальным является интрадермальнное введение индоцианина зеленого (ИЦЗ), растворенного в 20% аль- бумине в концентрации 0,02 мг/мл. После введения препарата за счет абсорбции ИЦЗ в течение нескольких секунд визуализировались лимфатические сосуды диаметром 0,3–1,0 мм в виде четко оконтуренных треков и выявлялось направление тока лимфы. Перитуморальное введение ИЦЗ позволяет интраоперационно визуализировать «сторожевые» лимфоузлы (СЛУ) у больных раком легкого. С помощью флуоресцентного метода были обнаружены СЛУ у 46 из 50 паци- ентов (92%), при этом в 45% из 137 таких лимфоузлов гистологически подтверждено наличие метастазов. метастатическое поражение других лимфатических узлов ни разу не выявлено при отсутствии метастазов в СЛУ.
Выводы. Разработанная система БИК флуоресцентной диагностики FLUM-808 позволяет визуализировать в реальном времени и с высоким разрешением лимфатические сосуды и лим- фатические узлы.
методичеСкие подходы к оценке Степени
влияния деСимпАтизАции нА СоСудиСтый тонуС конечноСтей и СвертывАемоСть крови
в экСперименте нА лАборАторных животных
Бойцова Юлия Александровна, Микулич Анастасия Артуровна, Ништ Алексей Юрьевич
Военно- медицинская академия им. С. м. Кирова мо РФ. 194044, г. Санкт- Петербург, ул. Академика Лебедева, 6
Ключевые слова: поясничная симпатэктомия, десимпатизация в эксперименте, облитерирующие заболевания.
В комплексном лечении пациентов с заболеваниями сосудистой системы по-прежнему важную роль играют оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе, в частности, сим- патэктомия на различных уровнях. В настоящий момент данные операции не теряют своей ак- туальности и применяются при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей и трофических язвах венозной этиологии. Вместе с тем, существующие разногласия относитель- но патофизиологической обоснованности данного типа вмешательств требуют детального изу- чения в условиях эксперимента на лабораторных животных.
Нами разработана методика исследования степени влияния десимпатизации на сосудистый тонус и свертываемость крови в эксперименте на лабораторных животных (кроликах породы шиншилла). Проведение экспериментального исследования включает 3 этапа.
На первом этапе животным исследовательской группы и группы сравнения производился расчет индекса ортостатической дилатации (ИоД) бедренных сосудов по формуле: ИоД=(S2-S1)/
S1×100%, где S1 и S2 — площадь просвета сосудов в горизонтальном и вертикальном положе- ниях тела лабораторного животного, а также выполнялся забор крови для определения исходных показателей свертываемости. определение площади просветов бедренных сосудов выполняли посредством ультразвукового сканирования тканей на уровне их выхода из сосудистой лакуны на бедро аппаратом ультразвуковой диагностики Philips CX-50 с широкополосным линейным датчиком (диапазон частот сканирования 12–18 мГц) после предварительной медикаментозно- го седатирования. Венозную кровь забирали из краевой вены уха для лабораторной оценки протромбинового времени, тромбинового времени, активированного частичного тромбопласти- нового времени и уровня фибриногена.
На втором этапе животным исследовательской группы выполняли лапароскопическую пояс- ничную симпатэктомию путем удаления поясничных симпатических ганглиев с окружающей клетчаткой. Животным из группы сравнения (для создания одинаковых условий эксперимента) выполняли диагностическую лапароскопию без повреждения симпатических ганглиев.
На третьем этапе исследования на 3-и, 7-е и 15-е сутки послеоперационного периода выпол- няли расчет индекса ортостатической дилатации и определение показателей свертываемости крови аналогично первому этапу.
Представленная методика оценки степени влияния десимпатизации на сосудистый тонус конечностей и свертываемость крови в эксперименте на лабораторных животных вначале была отработана на трупах лабораторных животных после выполнения на них учебных оперативных вмешательств по программе учебных занятий.
На наш взгляд, представленная методика может быть использована для исследования в экс- перименте на лабораторных животных в контрольной и опытных группах степени влияния де- симпатизации на сосудистый тонус и свертываемость крови.
хирургичеСкое лечение больных Синдромом компреССии чревного СтволА в СочетАнии
С гАСтроэзофАгеАльной рефлюкСной болезнью
Баландов Станислав Георгиевич, Василевский Дмитрий Игоревич, Игнашов Анатолий Михайлович, Анисимова Кристина Александровна
Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова министерства здравоохранения РФ. 197022, Санкт- Петербург, ул. Льва толстого, 6–8
Ключевые слова: компрессия чревного ствола, гастроэзофагальный рефлюкс, фундопликация Актуальность исследования: сочетание синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзо- фагеальной рефлюксной болезни описаны в литературе, однако частота сочетания, его семио- тика и тактика лечения изучены недостаточно.
материалы и методы: с 2011 по 2015 год в ПСПбГмУ имени акад. И. П. Павлова обследова- лись и лечились 169 больных синдромом компрессии чревного ствола. Из них клинические признаки желудочно- пищеводного заброса выявлены у 84 больных (49,7%).
Результаты: семиотика сочетания синдрома компрессии чревного ствола и гастроэзофагеаль- ной рефлюксной болезни оказалась полиморфна и атипична. Наиболее частыми и значимыми клиническими признаками комбинации данных заболеваний явились одновременно боль в верхних отделах живота (у 100% пациентов) и изжога (у 97,6% больных), на основании чего предложены диагностические мероприятия, направленные на верификацию сочетания синдро- ма компрессии чревного ствола и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и позволившие установить правильный диагноз всем больным.
В качестве скрининговых методов диагностики данной комбинации заболеваний использо- вались ультразвуковое дуплексное сканирование чревного ствола и эзофагогастродуоденоскопия.
Важнейшими уточняющими методами являлись мСКт висцеральных сосудов с контрастиро- ванием и импеданс рН метрия пищевода.
В ходе обследования установлено, что у пациентов с неэффективной терапией проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни степень стеноза чревного ствола составила в среднем 70,1%, что достоверно выше средних показателей стеноза 55,4% у пациентов с эффективной терапией проявлений желудочно- пищеводного заброса. На основании полученных данных предложена тактика хирургического лечения больных с сочетанием данных заболеваний, учи- тывающий степень редукции кровотока в чревном стволе и резистентность проявлений желудочно- пищеводного заброса к консервативной терапии. Больным с сочетанием синдрома компрессии чревного ствола, степенью стеноза больше 60% и резистентной к медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни предлагалось одновременно декомпрессия чревного ствола и антирефлюксное вмешательство.
Декомпрессия чревного ствола произведена всем 169 пациентам из лапаротомного доступа.
операция дополнена фундопликацией ״short floppy ״ R. Nissen 55 из 84 больных с проявления- ми желудочно- пищеводного заброса.
Полный регресс клинической симптоматики проявлений комбинации болезней и восстанов- ление гемодинамических показателей чревного ствола в отдаленном периоде при такой страте- гии лечения отмечен у 85,9% больных.
обоСновАние применения протезов
при хирургичеСком лечении грыж пищеводного отверСтия диАфрАгмы
Василевский Дмитрий Игоревич, Бечвая Георгий Тенгизович, Ахматов Ахмат Магометович
Первый Санкт- Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова министерства здравоохранения РФ. 197022, Санкт- Петербург, ул. Льва толстого, 6–8.
Ключевые слова: хиатальное отверстие, диафрагмальные грыжи, полимерные импланты.
одной из нерешенных до настоящего времени проблем хирургического лечения хиатальных является высокая частота рецидива заболевания, достигающая по данным отдельных исследо- ваний 10–15%, 30–40% и даже 60%. одной из наиболее важных причин неудовлетворительных результатов данной категории операций являются большие размеры пищеводного отверстия диафрагмы и механическая слабость хиатальных ножек. Для предотвращения рецидива приме- няются различные подходы: фиксация желудка к передней брюшной стенке (гастропексия), укрепление хиатального отверстия круглой связкой, левой долей печени, другие методики.
однако наибольшее распространение получило использование полимерных имплантатов для коррекции хиатального отверстия.
Собственный восьмилетний (2010–2017 годы) опыт в данной проблеме составляет 518 слу- чаев хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ЛоКБ и ПСПбГмУ им академика И. П. Павлова).
Пластика хиатального отверстия с применением протезирующих материалов была осущест- влена в 327 (63,1%) наблюдениях. В 191(36,9%) случае выполнялась пластика собственными тканями. Показанием к использованию имплантатов являлись размеры хиатального отверстия более 5 см, гипотрофия или фиброзные изменения ножек диафрагмы. Во всех случаях приме- нялась методика “mesh-reinforced” — укрепление протезом из адгезивного полимера (полипро- пилена) предварительно сшитых ножек диафрагмы. отдаленные результаты хирургического лечения оценены у 453 больных (87,4% от общего числа оперированных) Рецидив грыжи пи- щеводного отверстия диафрагмы выявлен у 17 (3,7% от числа обследованных в отдаленные сроки после лечения) пациентов, которым производилась пластика хиатального отверстия соб- ственными тканями и 10 (2,2% соответственно) с применением протезирующих материалов. В остальных 426 (94,1%) случаях констатирован хороший отдаленный результат лечения.
Выводы. Дифференцированное применение протезов при хирургическом лечении хиатальных грыж позволяет добиться снижения частоты рецидива заболевания. Использование полимерных имплантатов в данной области хирургии, с учетом особенностей анатомии и физиологии пище- вода и диафрагмы, является безопасным.
обоСновАние трАнСАкСиллярного доСтупА в эндовидеохирургии к щитовидной железы
Гостимский Александр Вадимович, Карпатский Игорь Владимирович, Лисовский Олег Валентинович, Афанасьева Анна Александровна
Санкт- Петербургский государственный педиатрический университет. 194100, Санкт- Петербург, Литовская ул., 2
Ключевые слова: щитовидная железа, эндовидеохирургия, трансаксиллярный доступ Актуальность исследования: технические особенности эндовидеохирургической тиреоидэк- томии, ее стоимость и необходимость уверенности в благополучном исходе требует строгого отбора больных. Существующие критерии отбора часто носят эмпирический характер, даже в работах авторов методики нет их четкого анатомо- математического обоснования.
Цель исследования: усовершенствование критериев отбора пациентов и техники выполнения трансаксиллярных эндовидиохирургических вмешательств на щитовидной железе с помощью математического моделирования доступа с учетом конституционных особенностей и характера тиреоидной патологии.
материалы и методы: изучены антропометрические данные 40 больных, оперированных традиционным и эндовидеохирургическим способом на базе СПбГБУЗ «ГБ № 26». Соотноше- ние мужчин и женщин в исследуемой группе составило 1:2,5, средний возраст — 31±5,8 год.
Астеническое телосложение наблюдалось у 13 больных, нормостеническое — у 16, гиперсте- ническое — у 6 пациентов. Большинство (34 чел.) имели узловые образования до 2 см. Выводы по созданной модели делались на основании рекомендованных рабочих параметров использу- емых инструментов. техническая возможность и удобство выполнения вмешательств провере- ны в ходе 5 эндовидеохирургических тиреоидэктомий у больных с различными конституцион- ными особенностями.
Результаты: в работе выполнена математическая оценка варианта трансаксиллярного досту- па с расстановкой рабочих троакаров по краю большой грудной мышцы в месте ее прикрепле- ния к плечу (№ 1) и в параареолярной области (№ 2). При этом создавался угол операционного действия 69–850, что достаточно для выполнения вмешательства. Видеопорт располагался по биссектрисе данного угла и позволял уверенно ориентироваться в ране при использовании оп- тики 30 или 450. Угол операционного действия инструментов у астеников, нормостеников и гиперстеников составил 74,2±5,70, 79,0±6,10, 84,1±7,80 соответственно и находился в пределах оптимальных значений. Средний угол наклона манипулятора № 1 по отношению к боковой поверхности трахеи составил соответственно 81,3±4,50, 88,0±5,20, 92,1±4,00, максимальная амплитуда движений кончика — 6–11 см. Это позволило использовать его для тракции доли железы и пересечения верхних щитовидных сосудов. Угол наклона манипулятора № 2 был 12–350, что позволило использовать его для выделения возвратного нерва и пересечения ветвей нижней щитовидной артерии. область ниже уровня ключиц и рукоятки грудины оказалась практически недоступной для обзора и манипуляций. ГДИ № 1 составила 16–24 см, № 2–17–25 см.
У больных гиперстенического телосложения увеличивалась глубина действия инструмента, выходя за пределы оптимальной (1:1), особенно при использовании коротких (24 см) инстру- ментов, приводя к появлению эффекта «рычага». также снижалась амплитуда движения кончи- ка аксиллярного инструмента.
Выводы: 1. Эндовидеохирургическая тиреоидэктомия характеризуется большой глубиной действия инструментов, что создает «эффект рычага» и затрудняет выполнение вмешательства у пациентов крупного телосложения. 2. Различные этапы вмешательства требуют перемещения режущих инструментов в разные троакары. 3. Вокруг крупных узлов щитовидной железы умень- шается объем рабочей полости, перемещение их требует значительных усилий из-за эффекта рычага. 4. Загрудинное расположение зоба является препятствием для выполнения вмешатель- ства из-за невозможности манипуляций в области его нижнего полюса.
реоргАнизАция миокАрдА крыС
в уСловиях прерывиСтой холодовой гипобАричеСкой гипокСии
Заднипряный Игорь Владимирович, Третьякова Ольга Степановна, Сатаева Татьяна Павловна
ФГАоУ Во «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии. Республика Крым, 295051, Симферополь, бульвар Ленина, 5/7.
Ключевые слова: холодовая гопобарическая гипоксия, миокард, нарушения структуры, адаптация
многие аспекты, лежащие в основе молекулярных механизмов и клинических последствий воздействия высотной гипоксии, являются малоизученными. Цель данного исследования — из- учить морфологические особенности миокарда самцов крыс в условиях прерывистой холодовой гипобарической гипоксии.
Для моделирования гипобарической гипоксии на протяжении 30 дней самцов крыс ежеднев- но на 1 час погружали в прозрачную барокамеру, снабженную манометром, предохранительным клапаном, щелочным поглотителем для устранения избытка углекислого газа, где создавалось давление ниже атмосферного, что соответствовало подъему на 5500 м над уровнем моря: (354,2 мм рт.ст.), эквивалентное умеренно интенсивному гипоксическому воздействию. Барокамера нахо- дилась в холодильной установке, температура в которой составила 1 °C. После гипоксического воздействия была отмечена тенденция к уменьшению относительной массы миокарда на 15,7%
(р<0,05). На гистологических препаратах миокарда отмечались признаки межмышечного отека.
Структурные изменения миокарда правого желудочка характеризовались признаками повреж- дения в виде отека кардиомиоцитов, что проявлялось в виде гомогенизации их саркоплазмы.
При поляризационной микроскопии клетки имели нечеткие контуры, в них не прослеживалась поперечная исчерченность, отмечался глыбчатый распад миофибрилл, гиперрелаксация сарко- меров и участки миоцитолиза. Характер повреждения тканевых структур миокарда сопостав- ляли с изменениями сосудистого русла, так как нарушение микроциркуляции усугубляет тяжесть повреждающего действия гипоксии на миокард. Для оценки изменений сократительного аппа- рата клетки миокарда применяли антитела к основному сократительному белку — саркомерно- му актину. Иммуногистохимическая реакция характеризовалась выраженным снижением экс- прессии основного саркомерного актина в миофибриллах. Причем в большей степени были лизированы I-полосы, в которых располагаются тонкие (актиновые) филаменты. Кроме того, отмечалось неравномерное просветление саркоплазмы некоторых кардиомиоцитов, претерпе- вающих волнообразную деформацию.
При сравнительном изучении миокарда левого желудочка также выявлялись необратимые изменения кардиомиоцитов, проявляющиеся на световой микроскопии в виде разрыхления, глыбчатого распада миофибрилл, что носило очаговый характер. обращало на себя внимание появление признаков регенераторной активности: выявлялись увеличенные в объеме мышечные клетки со светлыми крупными овальной формы ядрами, отчетливо выраженными ядрышками.
При поляризационной микроскопии в них хорошо были видны миофибриллы, поперечная ис- черченность и вставочные диски, ограничивающие зоны контакта кардиомиоцитов. Выявлялись слабо выраженные признаки паравазального и интерстициального отека, явления полнокровия сосудов, эритростаза. В то же время присутствовали мелкие очаги деструкции и некроза.
таким образом, при изучении сосудисто- тканевых структур миокарда после воздействия прерывистой интенсивной гипобарической гипоксии В сократительных кардиомиоцитах преи- мущественно правого желудочка выявлялись обратимые (гомогенизация саркоплазмы) и в большей степени необратимые изменения (глыбчатый распад миофибрилл, гиперрелаксация саркомеров, контрактуры). Изменения сосудистого русла характеризовались уменьшением ко- личества функционирующих капилляров и их просвета, снижением относительной площади сосудистого русла.
10-летний опыт рАботы учебной оперАционной нА кАфедре оперАтивной хирургии
Косулин Артем Владимирович, Васильева Анастасия Григорьевна, Булатова Ирина Анатольевна
Санкт- Петербургский государственный педиатрический университет. 194100, Санкт- Петербург, Литовская ул., 2
Ключевые слова: лаборатория экспериментальной хирургии, подготовка к хирургическим специальностям, обучение хирургов.
С 2009 года на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии СПбГПмУ функционирует лаборатория экспериментальной хирургии (Учебная операционная), осущест- вляющая внеучебную подготовку студентов и ординаторов хирургических специальностей, а также выполняющая в сотрудничестве со смежными подразделениями хирургический этап научных исследований. Целью учебной работы лаборатории является повышение качества под- готовки по хирургическим специальностям. Группы задач представлены: задачами, связанными с обучающимися (отбор заинтересованного контингента; разработка критериев отбора; разра- ботка критериев оценки получаемой участниками квалификации; отслеживание дальнейшей профессиональной деятельности участников, оценка значения приобретенных ими знаний и навыков); задачами, связанными с обучением (обучение оперативной технике и связанным с хирургией медицинским манипуляциям; обучение нетехническим навыкам в хирургии; обучение основам сестринского дела в хирургии; обучение основам анестезиологии и реанимации; обу- чение клиническому осмотру, оценке состояния, определению показаний к лечению; обучение методике патологоанатомического вскрытия, определению причин смерти, оценке последствий оперативного вмешательства; обучение ведению медицинской документации); методическими задачами (поиск и разработка оперативных вмешательств, имеющих наибольшее методическое значение; оценка исходов оперативных вмешательств; выявление интра- и послеоперационных осложнений, разработка методов их диагностики, лечения и профилактики).
основным методом обучения оперативной технике является самостоятельное выполнение разработанной операции под руководством более опытного ассистента. Ассистент осуществля- ет руководство вмешательством, давая указания оператору, а также определяет оперативную тактику в случае возникновения осложнений. Все хирургические и анестезиологические ослож- нения регистрируются; осуществляется анализ причин их возникновения, поиск путей их лече- ния и профилактики. Результаты аналитической работы доводятся до сведения участников.
В лаборатории выполняется более 140 видов оперативных вмешательств на различных ор- ганах и системах. За десятилетний период выполнено 2900 операций; в работе приняло участие 447 человек; заведено 2052 истории эксперимента.
На базе лаборатории выполнен хирургический этап исследовательских работ по проблемам пункционной гастростомии; аутотрансплантации паращитовидных желез; патогенеза летальных осложнений в тиреоидной хирургии; синдрома короткой кишки; сравнительной характеристики остеокондуктивных сред и остеогенной клеточной культуры при заднебоковом спондилодезе;
трахеостомии в эксперименте; моделирования посттравматического артроза и его клеточной терапии; а также ряд студенческих научных работ (2012–2019).
3d-печАть в хирургии позвоночникА:
доСтижения и перСпективы
Косулин Артем Владимирович, Елякин Дмитрий Викторович, Пашко Анна Анатольевна, Багатурия Георгий Отарович
Санкт- Петербургский государственный педиатрический университет. 194100, Санкт- Петербург, Литовская ул., 2
Ключевые слова: 3d-печать, операции на позвоночнике, предоперационное планирование.
3d-печать представляет собой технологию создания трехмерных физических объектов на основе цифровых моделей, в частности данных мультиспиральной компьютерной томографии.
В связи с тем, что операции на позвоночнике предполагают работу с геометрически сложным объектом вблизи значимых нейроваскулярных структур в условиях затрудненного или невоз- можного визуального ориентирования, предоперационное планирование и обеспечение интра- операционного контроля положения инструмента относительно анатомически образований имеют для спинальной хирургии решающее значение.
При планировании операции созданная на основе данных компьютерной томографии физи- ческая 3d-модель зоны интереса обладает очевидными преимуществами перед двумерными изображениями и виртуальными реконструкциями, а также предоставляет возможность физи- ческого моделирования предстоящего вмешательства в уникальных анатомических условиях конкретного пациента.
В качестве используемого интраоперационно референтного объекта 3d-модель доступна непосредственным манипуляциям, упрощает ориентирование в ране, упрощает коммуникацию в бригаде, повышает безопасность доступа при нетипичных анатомических вариантах задних структур.
В настоящее время наиболее распространенной методикой коррекции деформаций позвоноч- ника и фиксации позвонков является применение транспедикулярного инструментария. Для установки опорных элементов требуется формирование внутрикостной трассы, проходящей через ножку и основание дуги позвонка, то есть через структуры, недоступные непосредствен- ной визуализации в операционной ране. Непреднамеренная перфорация костной стенки трассы может послужить причиной нестабильности металлоконструкции и возникновения необратимых нейроваскулярных осложнений.
Виртуальное моделирование операции позволяет выбрать оптимальные транспедикулярные трассы в безопасных условиях. По окончании моделирования операции (расположения вирту- альных хирургических инструментов соответственно внутрикостным траекториям) возможно создание вспомогательной модели — навигационного шаблона, состоящего из опорной площад- ки, рабочая поверхность которой представляет собой рельефный отпечаток задних структур соответствующих позвонков, и тубусов- направителей, диаметр канала которых равен наружно- му диаметру используемого хирургического инструмента. технология 3d-печати позволяет перенести в физический мир операционного поля определенные при виртуальном моделирова- нии операции расстояния и направления, что обеспечивает высокоточную и безопасную им- плантацию.
Вместе с тем, в настоящее время остается неисследованным ряд вопросов, связанных с ис- пользованием 3d-моделей зоны интереса и навигационных шаблонов в хирургии позвоночника.
Преимущества физической модели при планировании операции и в качестве референтного объекта не подтверждены проведением какого-либо исследования среди спинальных хирургов.
Сведения о применении навигационных шаблонов в детском возрасте и, в частности, при по- роках развития весьма ограничены. оптимальный дизайн навигационных шаблонов в различных клинических ситуациях и критические значения геометрических параметров вспомогательных моделей в настоящее время не изучены.
