Polska Platforma Medyczna
Polish Platform of Medical Research https://ppm.edu.pl
Repozytorium Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Repository of Medical University of Gdańsk
https://ppm.gumed.edu.pl
Publikacja / Publication
Metody udrażniania dróg oddechowych u pacjenta w stanie zagrożenia życia : najważniejsze aspekty,
Farbicka Paulina, Dowgielewicz Grzegorz, Bernaciak Elżbieta, Lemska Magdalena, Łoś Joanna
Adres publikacji w Repozytorium URL /
Publication address in Repository https://ppm.gumed.edu.pl/info/article/GUM38cfc8b18b1748058a19b8a6261747c8/
Data opublikowania w Repozytorium /
Deposited in Repository on 1 paź 2020
Rodzaj licencji / Type of licence Attribution - NonCommercial-ShareAlike CC BY-NC-SA
Cytuj tę wersję / Cite this version
Farbicka Paulina, Dowgielewicz Grzegorz, Bernaciak Elżbieta, Lemska Metody udrażniania dróg oddechowych u pacjenta w Magdalena, Łoś Joanna:
stanie zagrożenia życia : najważniejsze aspekty, In: Nowość - Jakość - Zdrowie, 2018, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, ISBN 978-0-359-28373-6, pp. 67-83
Polska Platforma Medyczna
Polish Platform of Medical Research https://ppm.edu.pl
Repozytorium Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Repository of the Medical University of Gdańsk https://ppm.gumed.edu.pl
Publikacja / Publication
Metody udrażniania dróg oddechowych u pacjenta w stanie zagrożenia życia : najważniejsze aspekty,
Farbicka Paulina, Dowgielewicz Grzegorz, Bernaciak Elżbieta, Lemska Magdalena, Łoś Joanna
Adres publikacji w Repozytorium URL / Publication address in Repository
https://ppm.gumed.edu.pl/info/article
/GUM38cfc8b18b1748058a19b8a6261747c8/
Data opublikowania w Repozytorium / Deposited in
Repository on 2020-09-18
Rodzaj licencji / Type of licence Attribution - ShareAlike CC BY-SA
Cytuj tę wersję / Cite this version
Farbicka Paulina, Dowgielewicz Grzegorz, Bernaciak Metody Elżbieta, Lemska Magdalena, Łoś Joanna:
udrażniania dróg oddechowych u pacjenta w stanie zagrożenia życia : najważniejsze aspekty, W: Nowość - Jakość - Zdrowie, 2018, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy, ISBN 978-0- 359-28373-6, s. 67-83
Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy
Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz Przy udziale:
10 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy
With the participation of:
10 Military Clinical Hospital with Policlinic PCCF in Bydgoszcz
NOWOŚĆ – JAKOŚĆ - ZDROWIE
286TNEW – QUALITY - HEALTH
Redakcja naukowa
Edited by
Elżbieta Bernaciak
Aleksandra Jaworska - Czerwińska Małgorzata Nartowicz
Bydgoszcz 2018
Recenzenci: Reviewers:
Prof. dr hab. n. med Agnieszka Paedrycz-Wieczorska Ks. dr hab. Dariusz Henryk Pater
dr Ewa Zieliński dr Piotr Dzięgielewski
Redakcja naukowa Edited by Elżbieta Bernaciak
Aleksandra Jaworska - Czerwińska Małgorzata Nartowicz
© The Author(s) 2018.
These articles is published with Open Access at Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Poland Open Access These articles is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Noncommercial License which permits any noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author(s) and source are
credited.
453TAttribution4 53T — You must attribute the work in the manner specified by the author or licensor (but not in any way that suggests that they endorse you or your use of the work). Noncommercial — You may not use this work for commercial purposes. Share Alike — If you alter, transform, or build upon this work, you may distribute the resulting work only under
the same or similar license to this one.
Zawartość tej monografii jest objęta licencją285TUCreative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Na tych samych warunkach 4.0U2 85T
Number of characters: 380 049 (with abstracts). Number of images: 14 x 1000 characters (lump sum) = 14 000 characters.
Total: Number of characters: 394 049 (with abstracts, summaries and graphics) = 9,851 sheet publications.
Publishing House:
Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz
Jagiellońska 13-15 Street 85-067 Bydgoszcz Poland Tel.: +48 52 585-33-00
285T[email protected]28 5T
ISBN 978-0-359-28373-6 10.5281/zenodo.2154528
Printing House:
Nicolaus Copernicus University in Toruń, Collegium Medicum in Bydgoszcz
Jagiellońska 13-15 Street 85-067 Bydgoszcz Poland Tel.: +48 52 585-33-00
285T[email protected]28 5T
Spis treści:
Content:
Wstęp ...... 5 Introduction ……... 6 Rozdział 1. Zdrowie ...……...…………..………..…...………... 7
Oddziaływanie niskich temperatur na organizm człowieka
– charakterystyka występowania hipotermii wśród osób bezdomnych The impact of low temperatures on homeless people
- the characteristics of the occurrence of urban hypothermia Aleksandra Jaworska-Czerwińska, Beata Pilarska, Malwina Barańska,
Kamila Tymosiak ……….……..….….. 8
Wpływ środowiska pracy na występowanie zaburzeń snu i depresji wśród pielęgniarek
The influence of work environment on the occurrence of sleep disorders and depression among nurses
Bogusława Serzysko, Weronika Krzywdziak-Wiater, Anna Gawęda ………...…..… 19 Leczenie zaburzeń lipidowych – co wiemy, a do czego dążymy?
Treatment of lipid disorders - what do we know and what are we heading for?
Kamila Tymosiak, Malwina Barańska, Aleksandra Jaworska-Czerwińska,
Małgorzata Nartowicz ………..…..………..………... 46 Niedożywienie związane z chorobą nowotworową
Malnutrition associated with cancer
Nartowicz Małgorzata, Pilarska Beata, Nartowicz Sonia ……….…....…. 58 Metody udrażniania dróg oddechowych u pacjenta w stanie
zagrożenia życia – najważniejsze aspekty
Methods of celaring airways in a patient in life – threatening conditio - the most important aspects
Paulina Farbicka, Grzegorz Dowgielewicz, Elżbieta Bernaciak,
Magdalena Lemska, Joanna Łoś …………...……….…..……..67 Rozdział 2. Jakość ...……...…………..………..…...………... 84
Oddziaływanie stresu w środowisku pracy na wypalenie zawodowe pielęgniarek Effect of stress in a working environment on professional burnout nurses
Bogusława Serzysko, Agnieszka Witkowska, Anna Gawęda ...... 85 Zespół wypalenia zawodowego w kontekście pracy zmianowej
wśród pielęgniarek
Burnout in the context of shift work among nurses
Bogusława Serzysko, Alina Kostrzewa, Anna Kubiak, Anna Gawęda ... 113
Rola obecności ojca podczas porodu.
(Badania terenowe przeprowadzone wśród uczestników porodów rodzinnych w Gdańsku.)
The role of father's presence during childbirth.
(Field studies carried out among participants of family deliveries in Gdańsk.) Magdalena Lemska, Elżbieta Charuk, Paulina Farbicka, Elżbieta Bernaciak ... 138 Rozdział 3. Nowość ...……...…………..………..…...………... 151
Społeczny wymiar pomocy seniorom w Norwegii Social dimension of helping seniors In Norway
Magdalena Lemska, Elżbieta Bernaciak, Małgorzata Filanowicz, Paulina Farbicka, Anna Hagerupsen ...... 152
Inhibitory receptora P2Y12 i ich interakcje z wybranymi lekami Drug-drug interactions with P2Y12 receptor inhibitors
Malwina Barańska, Kamila Tymosiak, Małgorzata Nartowicz,
Aleksandra Jaworska-Czerwińska ...... 172 Ekstrakcje zębów u pacjentów obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi
- wskazówki dla lekarzy i lekarzy dentystów
Teeth extractions in patients with systemic diseases - indications for dentists and physicians
Paweł Handke ...... 184
Wstęp
Szanowni Państwa, mamy przyjemność oddać do Waszych rąk monografię obejmującą szeroki zakres nauk medycznych i nauk o zdrowiu. Wszystkie zamieszczone prace poruszają aktualne i ważne problemy, z jakimi borykają się przedstawiciele środowiska medycznego w codziennej praktyce.
Dzisiejsza medycyna winna być oparta na dowodach naukowych (Evidence Based Medicine), które umożliwiają prawidłowy osąd kliniczny i podjęcie właściwych działań, dając choremu szanse na powrót do pełni zdrowia i zapewniając wysoką jakość życia. Jednak jest to proces wielokierunkowy i złożony, a leczenie ma charakter interdyscyplinarny, gdzie konieczna jest współpraca przedstawicieli medycyny, pielęgniarstwa, dietetyczki oraz fizjoterapii. Niniejsza pozycja zawiera prace studentów, uczestników studiów doktoranckich oraz doktorów nauk medycznych i nauk o zdrowiu, którzy zainteresowani są nie tylko pogłębianiem posiadanej wiedzy, ale również dzieleniem się nią poprzez publikację własnych badań, przemyśleń czy podnoszeniem problemów w oparciu o dostępne pozycje piśmiennictwa.
Życzymy czytelnikom, aby wiedza zawarta w książce posłużyła do lepszego zrozumienia poruszanej w poszczególnych rozdziałach tematyki i stanowiła cenne narzędzie, wykorzystywane w opiece nad pacjentem.
Redaktorzy
Introduction
We are pleased to give you a monograph covering a wide range of medical sciences and health sciences. All posted works address current and important problems faced by representatives of the medical community in everyday practice.
Today's medicine should be based on scientific evidence (Evidence Based Medicine), which allow correct clinical judgment and take appropriate action, giving the patient the chance to return to full health and providing a high quality of life. It is a multidirectional and complex process, the treatment is interdisciplinary, where the cooperation of representatives of medicine, nursing, dietitian and physiotherapy is necessary. This item contains the work of students, participants of doctoral studies and doctors of medical sciences and health sciences, who are interested not only in deepening their knowledge, but also sharing it through the publication of own research, reflection or raising problems based on available references.
We wish readers that the knowledge contained in the book be used to better understand the subject matter discussed in individual chapters and to be a valuable tool used in the care of the patient.
Editors
Metody udrażniania dróg oddechowych u pacjenta w stanie zagrożenia życia –
najważniejsze aspekty
Methods of celaring airways in a patient in life – threatening conditio - the most important aspects
Paulina FarbickaP1P, Grzegorz DowgielewiczP2P, Elżbieta BernaciakP3P, Magdalena LemskaP4P, Joanna ŁośP5
P
1
PPaństwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie,
P
2
PPaństwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie,
P
3
PKatedra Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Wydział Nauk o Zdrowiu, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum w Bydgoszczy,
P
4
PGdańsk Uniwersytet Medyczny, Wydział Nauk o Zdrowiu, Zakład Socjologii Medycyny i Patologii Społecznej,
P
5
PPaństwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Koszalinie.
Number of characters: 27 426 (with abstracts, summaries and cover). Number of images: 13 x 1 000 characters (lump sum)=13 000 characters.
Total: Number of characters: 40 426 (with abstracts, summaries, cover and graphics)= 1,010 spreadsheets publishing.
Słowa kluczowe: udrażnianie dróg oddechowych, metody nadgłośniowe, intubacja dotchawicza
Keywords: epiglottis` methods, openingupairways, endotrachealintubation
Streszczenie
Istotnym czynnikiem wpływającym na skuteczność wykonanych zabiegów ratunkowych jest skrócenie czasu od zaistniałego zdarzenia, a udzieloną pomocą i możliwością wykorzystania posiadanego sprzętu w celu przywrócenia prawidłowych czynności życiowych na miejscu zdarzenia. Zapewnienie drożności dróg oddechowych i wydolnego oddechu jest jednym z najważniejszych zadań dla Zespołów Ratownictwa Medycznego. W większości przypadków procedura ta musi być wykonana na miejscu zdarzenia. Ma to szczególne znaczenie w trudnych warunkach na miejscu zdarzenia (słabe oświetlenie, chaos, nietypowe ułożenie pacjenta, otyłość, negatywne nastawienie gapiów czy zmęczenie ratowników prowadzących akcje ratowniczą).
W artykule przedstawiono metody udrażniania dróg oddechowych. Zaprezentowano i omówiono standardy postępowania dla świadka zdarzenia jak i wyspecjalizowanych służb ratowniczych.
Konieczność ciągłego szkolenia i doskonalenia umiejętności podczas prowadzonych akcji ratowniczych jest następstwem wdrażania nowoczesnych technologii, budową nowoczesnych zakładów pracy, ale także możliwością wystąpienia nowych zagrożeń powodowanych przez wypadki komunikacyjne czy katastrofy ekologiczne. Dlatego też poziom wiedzy z zakresu udzielania pierwszej pomocy w nagłych wypadkach powinien stanowić element powszechnego systemu edukacyjnego już na etapie przedszkolnym, a kończąc na zakładach pracy.
Summary
An important factor affecting the effectiveness of emergency procedures is the reduction of time from the occurrence of the event, help given and the possibility of using the equipment in place to restore correct life activities at the scene. Ensuring airway patency and efficient breathing is one of the most important tasks for Medical Emergency Teams. In most cases, this procedure must be performed at the place of the incident. This is particularly important in difficult conditions at the incident (poor lighting, chaos, unusual patient placement, obesity, negative attitudes of the onlookers or fatigue of rescuers carrying out rescue operations). The article presents methods for airway management. Standards of conduct for the witness of the incident as well as specialized emergency services were presented and discussed.
Wstęp
U pacjentów wymagających resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) często dochodzi do niedrożności dróg oddechowych. Najczęściej na skutek utraty przytomności i związanych z tym stanem powikłań lub też z braku podstawowej wiedzy w przypadku osób postronnych udzielających pierwszej pomocy. Następstwem utraty przytomności jest m. in.
wiotkość mięśni szkieletowych (np. mięśni twarzy, kończyn górnych i dolnych) jak również mięśni gładkich (np. wchodzących w skład układu oddechowego, przewodu pokarmowego itp.) U nieprzytomnego poszkodowanego, leżącego na plecach z przygiętą głową do klatki piersiowej dochodzi do opadania żuchwy, języka, zwiotczenia mięśni podniebienia miękkiego i nagłośni. W pierwszych sekundach słyszalny jest oddech, który mylony jest z chrapaniem lub zaciąganiem powietrza. Zbagatelizowany w bardzo szybkim czasie powoduje sinicę ust, a w następstwie może być przyczyną nagłego zatrzymania krążenia (NZK).
Dlatego istotne znaczenie ma szybka ocena stanu przytomności pacjenta według algorytmu Basic Life Support (BLS) zgodnie z przyjętym schematem ABC, utrzymanie drożności dróg oddechowych, prawidłowa ocena oddechu oraz zapewnienie wentylacji. Takie postępowanie umożliwia (łącznie z prowadzeniem pośredniego masażu serca) podtrzymanie funkcji życiowych ważnych narządów wewnętrznych do czasu przybycia Zespołu Ratownictwa Medycznego (ZRM).
Zapewnienie drożności dróg oddechowych i wydolnego oddechu jest jednym z najważniejszych zadań ZRM. Ma to szczególne znaczenie w trudnych warunkach na miejscu zdarzenia (słabe oświetlenie, chaos, nietypowe ułożenie pacjenta, otyłość, negatywne nastawienie gapiów, ale także i zmęczenie ratowników prowadzących akcje ratowniczą).
Umiejętność zapewnienia drożności dróg oddechowych należy do podstawowych zdolności praktycznych ratownika, ponieważ w większości przypadków procedura ta musi być wykonana na miejscu zdarzenia.
Ocena oddechu i objawy niedrożności dróg oddechowych
Praktyczna znajomość oceny oddechu ma podstawowe znaczenie podczas udzielania pomocy. Rozpoczyna się ją od udrożnienia dróg oddechowych za pomocą prostych rękoczynów (rękoczyn czoło-żuchwa, rękoczyn Esmarcha). Brak udrożnienia dróg oddechowych i
przystąpienie do oceny oddechu jest błędem krytycznym podczas udzielania pomocy i rzutuje negatywnie na dalsze powodzenie akcji ratowniczej [1].
Najlepszą metodą oceny oddechu jest metoda „widzę – słyszę – czuję”. Ratownik kieruje głowę w stronę klatki piersiowej tak, by zaobserwować unoszące ją ruchy. Pochyla się i przykłada ucho i policzek w okolice ust poszkodowanego – słyszy lub nie – wydychane powietrze, czuje wydech na swoim poliku. Parametry te oceniane są przez 10 sekund.W warunkach prawidłowych (oddech wydolny) podczas 10. sekund ratownik powinien usłyszeć między 2. a 3.oddechami.Jeżeli podczas oceny oddechu badający stwierdza, że pacjent nie oddycha lub nie jest pewien, czy oddech jest obecny po wezwaniu pomocy powinien przystąpić do RKO w stosunki 30:2 [2].
W całkowitej niedrożności dróg oddechowych (brak przepływu powietrza) w początkowym okresie, u pacjenta z zachowanym napędem oddechowym można zaobserwować tzw. paradoksalne (daremne) ruchy klatki piersiowej i brzucha. Podczas próby wdechu klatka piersiowa zapada się, a brzuch ulega uwypukleniu (podczas próby wydechu odwrotnie). Szczególną postacią niewydolnego oddechu jest tzw. oddech „rybi”. Zjawisku temu nie towarzyszą ruchy oddechowe klatki piersiowej. Występuje on w 40% NZK i świadczy o agonii. Częstojest błędnie interpretowany przez świadka zdarzenia jako prawidłowy oddech (co często skutkuje niepotrzebnym opóźnieniem zadysponowania karetki pogotowia).
Metody stosowane w udrażnianiu dróg oddechowych Metody bezprzyrządowe
Do metod bezprzyrządowych zalicza się rękoczyn czoło-żuchwa (Ryc. 1.) i rękoczyn Esmarcha (Ryc. 2.). Ich zaletą jest to, że nie wymagają one użycia żadnego sprzętu, są proste w użyciu i mogą być wykonane przez świadka zdarzenia natychmiast po stwierdzeniu, że ma on do czynienia z osobą nieprzytomną [2].
Ryc. 1. Rękoczyn czoło-żuchwa (materiały własne)
Rękoczyn Esmarcha polega na jednoczesnej stabilizacji odcinka kręgosłupa szyjnego.
Stosowany u poszkodowanych urazowych, którym nie można zastosować standardowego odchylenia głowy.
Ryc. 2. Rękoczyn Esmarcha (materiały własne)
Metody przyrządowe
Proste metody przyrządowe
Proste przyrządy do udrażniania dróg oddechowych są pomocne podczas RKO.
U osób nieprzytomnych pozwalają pokonać niedrożność dróg oddechowych wywołaną przez zapadające się tkanki miękkie podniebienia oraz opadający język [3].
Rurka ustno-gardłowa (rurka Guedela, UG)
Wykonana jest z tworzywa sztucznego, posiada lekko zakrzywiony kształt, dzięki czemu dobrze układa się pomiędzy językiem a podniebieniem twardym. Zakończenie zewnętrzne rurki stanowi spłaszczona kryza, która umieszczonapomiędzy zębami chroni rurkę przed przemieszczaniem się do wnętrza jamy ustnej pacjenta. Produkowane są w wielu rozmiarach co umożliwia ich zastosowanie zarówno u noworodków, niemowląt, dzieci i dorosłych (Ryc. 3).
Ryc. 3. Rurki ustno-gardłowe (materiały własne)
Rozmiar rurki ustno-gardłowej dobiera się metodą orientacyjną. Należy w tym celu przyłożyć rurkę do policzka poszkodowanego (wklęsłą stroną w kierunku żuchwy) oraz zmierzyć odległość pomiędzy siekaczami pacjenta a kątem jego żuchwy.Inną metodą doboru rurki jest pomiar odległości od kącika ust do płatka ucha. Ten sposób ze względu na różnice osobnicze kształtu ust oraz wielkość płatka ucha (np. starsze kobiety noszące kolczyki) raczej nie jest polecany. Najczęściej dla osób dorosłych stosowany jest rozmiar 2, 3 i 4. W trakcie wprowadzania rurki ustno-gardłowej należy zwracać szczególną uwagę na to, aby nie powodować zepchnięcia języka ku dołowi, co może nasilać niedrożność dróg oddechowych.
Należy również pamiętać o tym, iż rurka może być stosowana wyłącznie u pacjentów głęboko nieprzytomnych. Zakładanie rurki ustno-gardłowej u pacjenta z zachowanymi odruchami z dróg oddechowych (płytko nieprzytomnego) może wywołać wymioty lub kurcz głośni (obecność tych objawów jest wskazaniem do pilnego usunięcia rurki) [4].
Rurka Guedela może być również wykorzystana w intubacji jako zabezpieczenie przez przegryzieniem rurki intubacyjnej.
Rurka nosowo-gardłowa
Głównym zadaniem rurki nosowo-gardłowej jest utrzymanie drożności dróg oddechowych przez zapobieganie opadaniu języka oraz nagłośni na tylną ścianę gardła.
Wykonana jest z miękkiego, giętkiego tworzywa sztucznego. Jeden koniec rurki jest ścięty, a drugi zakończony jest kryzą, która zapobiega wpadaniu rurki do przewodu nosowego.
Rozmiar rurki określa się w milimetrach jej wewnętrznej średnicy, a długość zwiększa się proporcjonalnie do średnicy. Dawniej wielkość rurki nosowo-gardłowej dobierano na podstawie wielkości małego palca ręki pacjenta. Aktualnie ten sposób doboru nie jest zalecany, gdyż nie koreluje z anatomią dróg oddechowych. Uważa się, że rozmiar 6 i 7 mm jest odpowiedni dla dorosłego pacjenta.
Rurka nosowo-gardłowa jest zakładana u nieprzytomnych pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do zastosowania rurki ustno-gardłowej (uraz twarzoczaszki, szczękościsk). W porównaniu z rurką ustno-gardłową jest ona lepiej tolerowana przez pacjentów płytko nieprzytomnych.
Jednym z rzadkich powikłań użycia rurki nosowo-gardłowej jest wprowadzenie jej do jamy czaszki przez szczelinę złamania. Może to się zdarzyć u pacjentów z podejrzeniem złamania podstawy czaszki (np. po urazie czaszkowo-mózgowym).
W takim przypadku lepiej jest zastosować rurkę ustno-gardłową. W przypadku braku możliwości zastosowania rurki UG (np. szczękościsk, obrażenia ustnej części twarzy) jedyną metodą może okazać się założenie rurki nosowo-gardłowej w myśl zasady, że korzyść przewyższa ryzyko.
Nieco częstszym powikłaniem zastosowania rurki nosowo-gardłowej jest krwawienie z przewodu nosowego, występujące u około 30% pacjentów. Wywołane jest ono uszkodzeniem delikatnej błony śluzowej nosa. Może temu zapobiegać właściwe nażelowanie rurki przed jej zastosowaniem [4].
Zaawansowane metody przyrządowe
Maska krtaniowa (LMA – laryngeal mask)
Składa się z rurki o szerokim świetle z eliptycznym mankietem uszczelniającym okolicę wejścia do krtani. Jest połączona z mankietem uszczelniającym cienkim cewnikiem. Balonik kontrolny służy do napełniania i opróżniania mankietu (Ryc. 4.). Maska krtaniowa jest stosowana wyłącznie u pacjentów głęboko nieprzytomnych.
Ryc. 4. Maska krtaniowa LMA (materiały własne)
Maska I-gel
Głównym tworzywem maski I-gel jest termoplastyczny żel elastomerowy, który nie jest wypełniony powietrzem. Jego trzon posiada wbudowane zabezpieczenie, które uniemożliwia przegryzienie, natomiast wąski przewód pozwala na wprowadzenie sondy żołądkowej. Jest ona łatwa w użyciu i po krótkim przeszkoleniu umożliwia udrażnianie dróg oddechowych przez osobę z brakiem doświadczenia w intubacji dotchawiczej. Gwarantuje szczelność przy ciśnieniach wentylacji rzędu 20-24 cm HR2RO. Dostępna jest w trzech rozmiarach w zależności od masy poszkodowanego. Rozmiar 3 (waga 30-60 kg), 4 (waga 50-90 kg) do 5 (waga powyżej 90 kg) (Ryc. 5.) [5].
Ryc. 5. Maska krtaniowa typu I-gel [5].
Wskazaniem do zastosowania I-gel u dorosłych jest zabezpieczanie i utrzymywanie sprawności dróg oddechowych w czasie wykonywania zabiegów po znieczuleniach planowych na czczo oraz dokonywanych w trybie nagłym, przy oddychaniu spontanicznym, oraz przy resuscytacji pacjentów nieprzytomnych przez doświadczony i przeszkolony personel.U dzieci
stosuje się go w przypadkach zabezpieczania i utrzymywania drożności dróg oddechowych podczas nagłych zabiegów znieczulających trybie nagłym lub planowych zabiegów stosowanych na czczo.
Maska LMA ProSeal
Zaawansowanym innowacyjnym urządzeniem nagłośniowym do utrzymania drożności dróg oddechowych jest LMA. Jego wersją bardziej udoskonaloną, jest wersja LMA ProSeal, która może być używana z tych samych powodów, co urządzenie w wersji LMA Clasic.
Ryc. 6. Maska LMA ProSeal [6]
Wskazania do stosowania:
1. Przeznaczona jest do podtrzymywania drożności dróg oddechowych podczas rutynowych i nagłych procedur medycznych takich jak znieczulenia. Jest także wskazana w trudnych sytuacjach przy nieudanych kilku próbach intubowania.
2. Niezalecana jako alternatywa rurki dotchawiczej i najlepiej nadaje się do użytku w planowanych zabiegach chirurgicznych, podczas wykonywania których nie zachodzi konieczność intubacji tchawicy.
3. Można stosować w celu natychmiastowego udrażniania dróg oddechowych podczas RKO u osób nieprzytomnych z zanikiem odruchów językowo-
gardłowych i krtaniowych. Stosowanie urządzenia LMA ProSeal jest możliwe tylko wtedy, gdy intubacja tchawicy jest niemożliwa [7].
4. Przeciwwskazaniem jest ryzyko regurgitacji czyli swobodnego cofnięcia się treści pokarmowej i aspiracji zamiast rurki dotchawiczej u pacjentów, z zabiegiem planowanym lub i nie przebiegający w sytuacji nagłej [8].
Maska LMA Supreme
Jest urządzeniem jednorazowym, służącym do utrzymania sprawności drożności dróg oddechowych. Różnorodnością jest zapewnienie dostępu do dróg pokarmowych z jednoczesnym oddzieleniem kanału od dróg oddechowych. Rurka oddechowa ma anatomiczny kształt o przekroju eliptycznym z dystalnie zakończoną maską krtaniową. Mankiet przypomina kształtem dolną części gardła. Wnętrze maski znajduje się naprzeciw wejścia do krtani. Dodatkowym atutem jest fabryczna blokada przesuwania się maski, przypominająca zakończenie rurki ustno-gardłowej [7].
Ryc. 7. Maska LMA Supreme [9]
W jamie ustnej maska zachowuje niemal identycznie jak rurka UG. Posiada twardy kanał wspólny w ostatnim odcinku jamy ustnej zabezpieczający przed szczękościskiem.
Wskazania do stosowania:
1. Przeznaczona jest do podtrzymywania drożności dróg oddechowych podczas rutynowych i nagłych procedur medycznych takich jak znieczulenia. Ważne jest aby pacjenci byli na czczo. Stosuje się przy wentylacji tradycyjnej lub ciśnieniem dodatnim. Jest także wskazana w trudnych sytuacjach przy nieudanych kilku próbach intubowania.
2. Zalecana jako alternatywa rurki dotchawiczej w sytuacjach nagłych, przy prowadzeniu RKO przez ratowników nie mających odpowiednich kwalifikacji i umiejętności do wykonania intubacji dotchawiczej lub ze względu na
uszkodzenie laryngoskopu.
3. Można stosować w celu natychmiastowego udrażniania dróg oddechowych
podczas RKO u osób nieprzytomnych z zanikiem odruchów językowo-gardłowych i krtaniowych. Stosowanie urządzenia LMA ProSeal jest możliwe tylko wtedy, gdy intubacja tchawicy jest niemożliwa.
Maski krtaniowe występują w kilku rozmiarach. Rozmiar LMA zależy od masy ciała pacjenta. Jest przyrządem zakładanym przez operatora „na ślepo”. Preferowana jest przy urazach kręgosłupa odcinka szyjnego [10].
Rurka krtaniowa (LT – LaryngealTube)
Przyrząd zakładany „na ślepo”, należy do alternatywnych sposobów udrażniania dróg oddechowych. W praktyce działania służb ratowniczych jest stosowana dosyć rzadko.
Zbudowana jest z jednej rurki o pojedynczym świetle zaopatrzonej w dwa mankiety uszczelniające: przełykowy (o mniejszej objętości, położony niżej) i gardłowy (o większej objętości, położony wyżej) oraz cewnika z balonikiem kontrolnym do napełniania lub opróżniania mankietów powietrzem. Rurkę produkuje się w kilku rozmiarach. Dystalny koniec zakończony jest kryzą, której kolor odpowiada rozmiarowi rurki.
Ryc. 8. Rurka krtaniowa i strzykawka (materiał własny)
Rurka około krtaniowa Cobra PLA i maska ILMA
Ciekawym i bardzo przydatnym urządzeniem służącym do udrażniania dróg oddechowych jest rurka okołokrtaniowa, która nazwę wzięła od kształtu rozłożonego kaptura i głowy węża kobry. Konstrukcja taka ma za zadanie podtrzymywać tkanki miękkie i nagłośnię w odpowiedniej odległości, a charakterystyczne nacięcia i szczeliny ułatwiają wentylację. Na masce nie zbudowano mankietu uszczelniającego, a jedynie pojedynczy balonik w części gardłowej [4].
Rurka Cobra jak i ILMA skonstruowane zostały specjalnie w przypadku trudności intubacyjnych. Spełniają właściwie zadanie wentylacji, a ponadto przy ich zastosowaniu istnieje możliwość ponownej intubacji dotchawiczej przez ich światło.
Ryc. 9. Rurka PLA Cobra [11]
Ryc. 10. Maska ILMA [11]
Zakładanie rurki Cobra PLA jest bardzo proste, nie ma bowiem anatomicznych trudności występujących przy przechodzeniu jej przez gardło. Urządzenia PLA Cobra oraz ILMA, mają duże znaczenie w praktyce anestezjologicznej i ratowniczej dzięki swej prostej budowie, a szczególnie w łatwości stosowania w udrażnianiu dróg oddechowych oraz możliwości późniejszego zabezpieczenia pacjenta rurką dotchawiczą. Znalazły one zastosowanie w przypadku trudnych intubacji, tj. u pacjentów otyłych, z urazem odcinka szyjnego kręgosłupa, w obrzękach dróg oddechowych i innych sytuacjach z problemem uwidocznienia nagłośni. Zaletą ILMA jest jej sztywna konstrukcja oraz rękojeść ułatwiająca precyzyjne umieszczenie. Jest szczególnie polecana przy urazach i unieruchomieniu odcinka szyjnego kręgosłupa [11].
Rurka przełykowo-tchawicza Combitube
Przyrząd zakładany „na ślepo” Produkowana jest tylko w dwóch rozmiarach – dużym i małym. Pierwszy z nich jest przeznaczony dla osób powyżej piętnastego roku życia i jest znacznie sztywniejszy niż poprzednie maski. Stosunkowo duży koszt wynika z jednorazowego zastosowania i jest rzadko wykorzystywany w ZRM czy SOR-ach.
Zbudowana jest z dwóch połączonych ze sobą rurek różnej długości i koloru oraz dwóch balonów uszczelniających. Dłuższa koloru niebieskiego ma docelowo odpowiadać za kanał tchawiczy i jest zamknięta na końcu, posiadając liczne otwory na kształt sita powyżej balonu dolnego. Druga, krótsza rurka zakończona jest otworem na końcu tak jak rurka intubacyjna i odpowiada za kanał przełykowy. Balony uszczelniające są różnych rozmiarów. Mniejszy jest na końcu, a większy w górnej części rurki.
Cechą charakterystyczną jest odmienna zasada założenia niż przypadku pozostałych przyrządów. Celowo dąży się, aby rurka znalazła się w przełyku. Skuteczność takiego zabiegu jest bardzo wysoka i sięga 95% wszystkich prób założenia [12]. Po uszczelnieniu balonów pacjent wentylowany jest poprzez niebieski kanał. Powietrze dociera do płuc z licznych otworów na końcu rurki. Drugi kanał posłuży do odsysania zawartości pokarmowej z przełyku.
Ryzyko jakie ponosi operator podczas zakładania wynika z możliwości uszkodzenia balonu uszczelniającego w kontakcie z zębami poszkodowanego.
Przeciwwskazaniem do założenia rurki jest zachowany odruch wymiotny oraz podejrzenie urazu odcinka szyjnego kręgosłupa. Ponadto nie powinno się jej zakładać u chorych z podejrzeniem spożycia substancji żrących oraz z patologię przełyku – np. guz.
Rurka intubacyjna
Najczęściej wykorzystywana jako podstawowe źródło utrzymania drożności dróg oddechowych. Posiada dużą elastyczność. Idealnie dopasowuje się w drogach oddechowych.
Posiada niskociśnieniowy mankiet z cienkimi ścianami zapewniający pełną szczelność i minimalizujący powstawanie podrażnień. Posiada zaokrąglone krawędzie, jest gładko zakończona, jak również gładko połączona z mankietem. Dobre oznaczenie przez podwójny znacznik głębokości minimalizuje niemal do zera możliwość pomyłki w doborze rozmiaru. Istnieje możliwość intubacji tradycyjnie przez usta jak i przez nos.
Jest to najbezpieczniejsza i najpewniejsza metoda udrażniania dróg oddechowych.
Dostarcza odpowiednią ilość tlenu bez względu od panujących ciśnień w drogach oddechowych, a także zabezpiecza przez zaaspirowaniem treści pokarmowej, umożliwiając wykorzystanie ssaka [10].
Ryc. 11. Rurka intubacyjna rozmiaru 8.0 (materiał własny) Tabela 1. Rozmiary rurek intubacyjnych [10].
Wiek pacjenta Średnica wewnętrzna (mm) Długość rurki (cm)
wcześniak 2,5 - 3
noworodek 3,5 12
dziecko [wiek w latach] / 4 + 4 [wiek w latach] / 2 + 14
kobieta 7,0 – 8,0 21
mężczyzna 7,5 – 9,0 24
Trudności jakie mogą wystąpić przy intubacji to najczęściej nieprawidłowości anatomiczne: krótka szyja, sztywny kark, cofnięta żuchwa, odstające duże siekacze, szczękościsk, małe usta, duży język czy wada genetyczna podniebienia [10]. Najczęstsze powikłania to złamanie zębów – błąd jatrogenny; zbyt głębokie zaintubowanie – intubacja tylko prawego oskrzela, intubacja przełyku, niezabezpieczenie jamy ustnej i przygryzienie rurki zębami, odma śródpiersiowa oraz przepuklina balonu uszczelniającego.
Mimo wielu powikłań, intubacja daje jeszcze kilka ważnych korzyści min. możliwość podawania niektórych leków drogą dotchawiczą – przydatne, gdy uzyskanie dostępu dożylnego się znacząco się przedłuża. Pozwala także na prowadzenie RKO w sposób asynchroniczny.
Konikopunkcja
W niektórych przypadkach stanów nagłych wentylacja workiem samorozprężalnym z maską twarzową jest niemożliwa, a próby uzyskania drożności dróg oddechowych metodami przyrządowymi kończą się niepowodzeniem. Może się to zdarzyć w przypadku utknięcia ciała obcego w obrębie krtani, reakcji anafilatycznej – np. ukąszenie połkniętej z pokarmem osy lub oparzenia wziewnego związanego z silnie narastającym obrzękiem. W takich okolicznościach konieczne jest pilne dostarczenie tlenu poprzez inwazyjne zapewnienie drożności dróg oddechowych poniżej poziomu zatkania.
W warunkach działania ZRM wykonanie tracheotomii nawet przez dobrze wykwalifikowany zespół specjalistyczny z anestezjologiem jest przeciwwskazane. Zabieg ten wymaga zbyt długiego czasu, odpowiedniego sprzętu, zachowania wysokiej sterylności i umiejętności praktycznych. Związany jest również z możliwymi powikłaniami, takimi jak nagłe krwawienie, odma podskórna czy perforacja. Stąd też konikopunkcja stała się metodą z wyboru - zabiegiem ratującym życie, wykonanym stosunkowo szybko, przy użyciu prostego, a co najistotniejsze gotowego zestawu [10].
Ryc. 12. Konikopunkcja – miejsce nakłucia (materiały własne)
W skład jednorazowego, jałowego zestawu wchodzą:
• rurka do konikotomii z mankietem uszczelniającym wraz z igłą – mandrynem,
• strzykawka,
• zestaw do mocowania rurki,
• skalpel,
• łączniki elastyczne jako przedłużenie rurki – standardowe złącza pod kapnometr czy respirator [4]
Ryc. 13. Zestaw do konikopunkcji. (materiał własny)
W stanach zagrożenia życia przepływ tlenu wynosi około 15. litrów na minutę - ze względu na wcześniejszą całkowitą niedrożność i stan głębokiego niedotlenienia organizmu.
Wdechy poprzez worek samorozprężalny nie powinny trwać dłużej jak jedną sekundę lub do uniesienia się klatki piersiowej - ze względu na ograniczone światło kaniuli. Powikłania jakie mogą mieć miejsce najczęściej związane są uszkodzeniem mechanicznym przełyku lub odmą powstałą w wyniku przebicia powłok i krwotokiem do oskrzeli.
Podsumowanie
Poddając ocenie możliwości stosowania przedstawionych metod udrażniania dróg oddechowych można wywnioskować, że metody bezprzyrządowe może i powinien stosować każdy, kto posiadł podstawową wiedzę i przeszkolenie w tym zakresie. Natomiast metody przyrządowe powinny stosować jedynie osoby odpowiednio wykwalifikowane.
Prowadzenie skutecznej wentylacji za pomocą worka samorozprężalnego z maską twarzową wymaga doświadczenia i umiejętności praktycznych. Niewłaściwy sposób może być powodem dostarczenia niedostatecznej objętości oddechowej i wiąże się z ryzykiem rozdęcia żołądka powietrzem, co prowadzi do zarzucania treści pokarmowej do jamy nosowo-gardłowej i jej aspiracją do płuc. Efektem końcowym takiego postępowania jest pogłębiające się niedotlenienie ważnych dla życia narządów i dramatyczny spadek skuteczności resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Rurka intubacyjna, maska krtaniowa/Proseal LMA, LMA Supreme/ maska I-Gel, rurka krtaniowa (CobraPLA, Cobra PLUS), rurka przełykowo - tchawicza (Combitube) należą do przyrządowych, zaawansowanych sposobów udrażniania dróg oddechowych. Głównym ich celem jest poprawa drożności dróg oddechowych, zabezpieczenie przed aspiracją treści pokarmowej z żołądka (nie dotyczy maski krtaniowej) oraz wzrost skuteczności wentylacji podczas resuscytacji [4].
Należy podkreślić, że każda z tych metod posiada swoje zalety i wady oraz wymaga dużych umiejętności praktycznych. Podczas prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej wybór metody zabezpieczenia drożności dróg oddechowych zależy przede wszystkim od doświadczenia oraz zdolności praktycznych zespołu udzielającego pomocy na miejscu zdarzenia.Jednym z poważnych błędów ratownika medycznego podczas NZK jest dążenie do wykonania intubacji za wszelką cenę. Przedłużająca się w czasie intubacja tchawicy, powoduje szereg powikłań (intubacja przełyku, przerwy w uciśnięciach klatki piersiowej) co w efekcie upośledza przepływ mózgowy i wieńcowy oraz zwiększa odsetek nieskutecznych resuscytacji.
Należy pamiętać o zasadzie, że za zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, a tym samym za wybór metody powinna odpowiadać osoba najbardziej doświadczona w zespole.
Piśmiennictwo
1. Orebaugh S.Atlas technik i metod zabezpieczania dróg oddechowych, 2011.
2. Brongel L. Budzyński Pielęgniarstwo ratunkowe, PZWL, Warszawa 2013.
3. Mantero M, Blasi F. Algorytmy diagnostyczne i terapeutyczne w chorobach płuc, Wyd.
EdraUrban&Partner, Wrocław 2017.
4. Gaszyński T, Tokarz A. Nowości w przyrządowym udrażnianiu dróg oddechowych w przypadku wystąpienia trudności intubacyjnych - opis przypadków. Anestezjologia i Ratownictwo 2008.
5. Gaszyński W., Piotrowski D., Samborska – Sablik A., Hołyński J. Medycyna ratunkowa i medycyna katastrof. Podręcznik dla studentów; Uniwersytet medyczny w Łodzi, Łódź 2009.
6. http://www.skamex.com.pl/maska-krtaniowa-lma-proseal (dostęp 8-05-2018).
7. Aders A, Aders H. Anestheticadverseincidentsreports: anAustralianstudy of 1231 outcomes. AnesthIntensCare 2005.
8. Furmaniuk A, Nawrot S. Osłuchiwanie pacjenta jako element diagnostyki w stanach zagrożenia życia, Medyczne Centrum Szkoleniowe, materiały seminaryjne z doskonalenia zawodowego ratowników medycznych.
9. http://www.skamex.com.pl/maska-krtaniowa-lma-supreme (dostęp 8-05-2018).
10. Gucwa J, Madeja T. Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe, Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
11. Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, Pearce AC. DificultAirwaySocietyguidelines for management of the unanticipated di cultintubation. Anaesthesia 2004, 59: 675-94.
12. Miecznik K. Sposoby udrażniania dróg oddechowych, praca dyplomowa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, 2012.
