000379464_wcag.pdf - PPM GUMed

WSTĘP

Powstawanie biofilmu oraz adhezja drobnoustrojów na powierzchni

Na bezpieczeństwo stosowania cewnika centralnego mają również wpływ: odpowiedni dobór cewnika pod względem rodzaju materiału, z którego jest wykonany, oraz Procedura kaniulacji żyły centralnej cewnikiem PICC powinna być wykonywana na oddziale intensywnej terapii oddział przez personel bardziej przeszkolony w tym zakresie (neonatolog lub anestezjolog i asystent pielęgniarki – tworzący tzw. procedury, zgodnie z obowiązującym protokołem. Ich obecność na powierzchni cewnika centralnego sprzyja degradacji biomateriału poprzez wytwarzanie przez mikroorganizmy pseudonóżek, które niszczą strukturę cewnika centralnego [13].

Najczęstsze patogeny zasiedlające powierzchnię cewnika centralnego

Mechanizmy prowadzące do powstania zakażenia szerzącego się z prądem

Powikłania wczesne Powikłania późne. krwawienie/krwotok miejscowe zakażenie cewnika. kolonizacja cewnika bez objawów ogólnych)/zakażenie cewnika nieprawidłowe położenie końcówki cewnika mr. Adhezja cząsteczek białka do powierzchni cewnika powoduje zmianę ich konformacji, co umożliwia aktywację płytek krwi. Badanie in vitro wykazało, że te same białka, które nie wiążą się z biomateriałem, nie wpływają na czynność płytek krwi [12].

Wybór cewnika centralnego zakładanego drogą naczyń obwodowych

Metody kaniulacji żył centralnych; wskazania i przeciwwskazania do

Najważniejszym wskazaniem do kaniulacji żył centralnych jest konieczność długoterminowego dostępu dożylnego w celu żywienia pozajelitowego za pomocą stężonych roztworów glukozy i roztworów aminokwasów. Kaniulacja żył dolnej połowy ciała zwiększa ryzyko powikłań zakrzepowych, zwłaszcza w przypadku umieszczenia kaniuli w okolicy pachwinowej i utrudnia pielęgnację miejsca nakłucia [12, 13]. Dopuszczalne jest umieszczenie końcówki cewnika centralnego w świetle żyły podobojczykowej, ale miejsce to determinuje najkrótszy czas utrzymywania cewnika w naczyniu, do 14 dni, biorąc pod uwagę rodzaj terapii dożylnej (roztwory izotoniczne) , antybiotykoterapia) [26].

Zasady wymiany oraz usuwania cewnika centralnego

Leczenie zakażenia szerzącego się z prądem krwi związanego z obecnością

U noworodków wskazane jest wprowadzenie kaniuli do żył górnej połowy ciała, zwłaszcza do żyły dołu łokciowego, żyły skroniowej, żyły szyjnej zewnętrznej i żyły pachowej. Po zakończeniu zabiegu konieczne jest określenie położenia końca cewnika centralnego, który musi być prawidłowo umiejscowiony w świetle żyły głównej górnej (przy kaniulacji żył obwodowych górnej połowy ciała) powyżej jej usta w prawym przedsionku serca; Rycina 3. W przypadku podejrzenia zakażenia związanego z wkłuciem centralnym należy pobrać krew bezpośrednio z żyły i wkłucia centralnego w tym samym czasie do badań mikrobiologicznych oraz usunąć wkłucie centralne w celu wyeliminowania źródła zakażenia.

RYS HISTORYCZNY

Kaniulę (wykonaną z PVC, taką samą jak w eksperymencie przeprowadzonym na szczeniętach) umieszczano w świetle żyły głównej górnej i wprowadzano przez tunel podskórny do tego obszaru. Terapia żywienia pozajelitowego, obok środków antyseptycznych, antybiotykoterapii i znieczulenia, została uznana za czwarty kamień milowy w medycynie [28].

CELE PRACY

MATERIAŁ

Charakterystyka podstawowa badanej grupy

Charakterystyka badanej grupy ze względu na otrzymaną punktację w skali

Charakterystyka badanej grupy pod względem statusu bakteriologicznego…

Charakterystyka badanej grupy- analiza wyników badań biochemicznych

Charakterystyka badanej grupy pod względem długości czasu utrzymania

Charakterystyka badanej grupy- stosowanie antybiotykoterapii podczas

Charakterystyka badanej grupy- przyczyny usunięcia PICC z żyły centralnej…

Charakterystyka badanej grupy – analiza wyników badań

METODY

Opis procedury zakładania i postępowania z cewnikiem centralnym

Zastosowana w badaniu definicja zakażenia związanego z obecnością

Algorytm rozpoznawania zakażeń odcewnikowych potwierdzonych

W dniu założenia PICC rejestrowano liczbę krótkich wkłuć dożylnych, obecność cewnika w pęcherzu moczowym oraz użycie rurki dotchawiczej. Do porównania ryzyka rozwoju zakażenia noworodków w badanej grupie zastosowano system punktacji: za każdą wprowadzoną krótką kaniulę przyznawano jeden punkt. KOMENTARZ: Różnice jakościowe dotyczące rodzaju biomateriału pobranego do badań mikrobiologicznych wynikały ze zmiany standardu postępowania.

Biomateriał z przewodu słuchowego zewnętrznego pobrano w celu wykonania posiewu u noworodków przyjętych bezpośrednio z kanału rodnego na OIOM w celu wykazania kolonizacji noworodka patogenami pochodzącymi z pochwy, odbytu lub kanału szyjki macicy. Biomateriały z gardła i odbytu były rutynowo pobierane raz w tygodniu od każdego noworodka hospitalizowanego na OIT jako standardowa procedura monitorowania kolonizacji pacjentów florą. Jeśli przyczyną usunięcia PICC ze światła naczynia centralnego były wczesne lub późne powikłania dostępu centralnego, poddano to szczegółowej analizie w dalszej części kwestionariusza (poz. 6a lub 6b).

Zgodnie z definicją ECDC zakażenie związane z obecnością cewnika naczyniowego centralnego rozpoznaje się, gdy ten sam patogen zostanie wyizolowany w posiewie krwi iw posiewie biomateriału z końcówki cewnika lub gdy objawy kliniczne zakażenia ustąpią w ciągu 48 godzin. godziny po usunięciu centralnego cewnika naczyniowego. PICC znajduje się w naczyniu centralnym co najmniej 48 godzin przed wystąpieniem objawów klinicznych zakażenia uogólnionego. co najmniej jeden pozytywny posiew krwi PICC, z którego wyizolowano rozpoznany patogen. więcej niż jeden dodatni posiew krwi PICC wyizolowany z organizmów komensalnych* i uogólnione objawy kliniczne zakażenia: gorączka >38°C, dreszcze, niedociśnienie. niemowlęta <1 roku życia miały więcej niż jeden dodatni posiew krwi PICC, z którego wyizolowano drobnoustroje oportunistyczne i stwierdzono kliniczne objawy zakażenia ogólnoustrojowego: gorączka >38°C lub hipotermia <37°C, bezdech, bradykardia. nie ma związku między występowaniem objawów klinicznych zakażenia uogólnionego a jakimkolwiek źródłem zakażenia innym niż PICC. Procedurę pobierania biomateriałów (krwi i uzupełnienia PICC) do badań mikrobiologicznych podczas usuwania wkłucia centralnego rozpoczęto na OIT dopiero w październiku 2014 r., w związku z czym nie stosowano jej w

Jego zastosowanie dotyczy wyłącznie noworodków, u których usunięto cewnik dożylny centralny z przyczyn innych niż brak wskazań do dalszego stosowania oraz gdy PICC został później usunięty w trybie planowym.

Metody analizy statystycznej danych

Jednak do analizy wyników badań przyjęto definicję CDC zakażenia krwi związanego z obecnością linii centralnej. Zmienne ilościowe scharakteryzowano za pomocą średniej arytmetycznej, odchylenia standardowego, mediany, minimum i maksimum (zakres) oraz 95% CI (przedział ufności). Istotność różnic między dwiema grupami (model zmiennych niepowiązanych) badano testami istotności różnic: testem t Studenta (lub w przypadku braku jednorodności wariancji testem Welcha) lub testem U Manna-Whitneya (w przypadku niespełnienia warunków stosowalności dla testu t-Studenta lub dla zmiennych mierzonych na skali porządkowej).

Istotność różnic między więcej niż dwiema grupami sprawdzano za pomocą testu F (ANOVA) lub testu Kruskala-Wallisa (jeśli nie były spełnione warunki zastosowania ANOVA). W przypadku statystycznie istotnych różnic między grupami zastosowano testy post hoc (test Tukeya dla F, test Dunna dla Kruskala-Wallisa). W przypadku modelu z dwiema zmiennymi powiązanymi stosowano test t-Studenta lub test rang par Wilcoxona (w przypadku niespełnienia warunków stosowalności testu t-Studenta lub dla zmiennych mierzonych na skali porządkowej).

Istotność różnic między więcej niż dwiema zmiennymi powiązanymi w modelu zmiennych powiązanych sprawdzano za pomocą analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami lub testu Friedmana (jeśli nie były spełnione warunki zastosowania analizy wariancji z powtarzanymi pomiarami lub dla zmiennych mierzonych na skala porządkowa). Testy niezależności chi-kwadrat zastosowano dla zmiennych kategorycznych (stosując poprawkę Yatesa dla zliczeń komórek poniżej 10, kontrolując odpowiednio warunki Cochrana, dokładny test Fishera).

WYNIKI

Zależność długości czasu stosowania PICC od

Czas stosowania PICC wynosił 11,5 dnia u noworodków, których historia okołoporodowa była obciążona kolonizacją matczynego układu rozrodczego przez GBS i 16,5 dnia u noworodków bez GBS w wywiadzie. W grupie noworodków matek GBS (+) czas stosowania PICC był istotnie krótszy (statystyka testu U Manna-Whitneya Z=-2,35, p=0,0186) (tab. 16). Stwierdzono istotne statystycznie różnice w czasie stosowania PICC w zależności od masy urodzeniowej (wartość statystyczna testu Kruskala-Wallisa H=20,63, p=0,0001).

Wraz ze wzrostem punktacji Apgar skracał się czas stosowania PICC (współczynnik korelacji Spearmana R=-0,25; p=0,0179) (tab. 20).

Wśród noworodków bez biochemicznych markerów infekcji średni czas stosowania PICC wynosił 16,3 dnia, aw grupie pacjentek z dodatnimi parametrami infekcji 14,5 dnia. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w czasie stosowania PICC w stosunku do dodatnich wyników testów biochemicznych w kierunku zakażenia (wartość statystyczna testu t-Studenta t=1,00, p=0,3212) (tab. 23). Wśród noworodków, które nie stosowały antybiotykoterapii podczas podtrzymywania PICC, średni czas użytkowania cewnika centralnego wynosił 13,6 dnia, aw grupie pacjentów, u których go stosowano.

Nie było statystycznie istotnych różnic w czasie stosowania PICC w porównaniu do stosowania antybiotyków podczas konserwacji cewnika centralnego (statystyka testu U Manna-Whitneya Z=-0,76, p=0,4445) (Tabela 24).

Zależność długości czasu stosowania PICC od rodzaju żyły obwodowej

Zależność między długością czasu stosowania PICC a wystąpieniem późnych

Zależność między długością czasu stosowania PICC analizowaną w

Porównanie długości czasu stosowania PICC względem przyczyn jego

Zależność między częstością wystąpienia późnych powikłań stosowania PICC

Częstość zakażeń związanych z obecnością cewnika centralnego szerzących

Zależność sukcesu terapii dożylnej (wyrażonego niewystąpieniem późnych

W grupie chorych z późnymi powikłaniami PICC średni czas utrzymywania wkłucia centralnego wynosił 14,3 dnia; czynnik. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy między czasem stosowania PICC a częstością późnych powikłań kaniulacji żył centralnych obwodowych. Analizowano związek czasu stosowania PICC w przedziałach: ≤16 dni, 17-21 dni, ≥21 dni a występowaniem późnych powikłań kaniulacji żył centralnych obwodowych.

Badania post hoc wykazały, że wśród pacjentów z późnymi powikłaniami kaniulacji żył centralnych czas stosowania PICC był istotnie krótszy niż w grupie pacjentów bez powikłań i PICC.

Zależność częstości występowania dodatnich wyników badań

OMÓWIENIE WYNIKÓW. DYSKUSJA

Celem pracy było zebranie szczegółowych danych dotyczących umieszczania, stosowania i usuwania centralnych linii PICC oraz identyfikacja czynników determinujących czas pozostawania PICC w żyle centralnej, ze szczególnym uwzględnieniem wczesnych i późnych powikłań kaniulacji . . Celem wielu badań była próba określenia takiego czasu użytkowania PICC i wypracowanie takiej strategii opieki nad pacjentem z założonym wkłuciem centralnym, która spełniałaby jednocześnie oba założenia. Badanie wykazało, że średni czas stosowania PICC wynosił 15,5 dnia, im niższa dojrzałość noworodka, tym dłuższe stosowanie PICC.

Badanie wykazało, że w tej grupie czas stosowania PICC był istotnie krótszy niż w grupie noworodków matek z ujemnym statusem GBS. Kolejnym analizowanym okołoporodowym czynnikiem ryzyka ciężkiego stanu ogólnego noworodka po urodzeniu było powikłanie porodu z powodu porodu przedwczesnego. Nigdy nie był stosowany profilaktycznie w celu zapobiegania objawom CLABSI (jako osłona antybiotykowa dla pacjenta z dostępem centralnym).

Była to grupa noworodków z założonym centralnym wkłuciem żylnym, które z powodu rozpoznanej infekcji wymagały antybiotykoterapii. W badaniu wykazano, że czas stosowania PICC w grupie pacjentów z dodatnimi objawami zakażenia w dniu wymiany PICC nie był krótszy niż u noworodków bez mikrobiologicznych lub biochemicznych objawów zakażenia. Była to niedrożność cewnika centralnego, która w opisie badania została zakwalifikowana jako powikłanie wczesne, ponieważ została rozpoznana w pierwszej dobie po założeniu PICC.

Do rozpoznania CRBSI (infekcja krwi potwierdzona laboratoryjnie u pacjenta z cewnikiem centralnym) konieczny był dodatni posiew z końca PICC lub dodatni wynik posiewu krwi pobranej ze światła cewnika wykazującego centralny cewnik [71].

PODSUMOWANIE. WNIOSKI

Antithrombotic Therapy in Newborns and Children: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Edition: American College of Chest Physicians. A vancomycin-heparin lock solution for the prevention of nosocomial bloodstream infection in critically ill neonates with peripherally inserted central venous catheters: a prospective, randomized trial. Use of vancomycin-containing locking or flushing solutions for the prevention of bloodstream infection associated with central venous access devices: a meta-analysis of prospective randomized trials.

Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters (Review). Risk of catheter-related bloodstream infection with peripheral insertem central venous catheters used in hospitalized patients. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of central venous catheters treated with anti-infective agents in the prevention of bloodstream infections: a systematic review and economic evaluation Health Technology Assessment.

Próba pilotażowa porównująca tolerancję glukonianu chlorheksydyny z antyseptyką powidonowo-jodową do umieszczenia cewnika w żyle centralnej u noworodków. 48 Tabela 8 Charakterystyka badanej grupy pod względem długości czasu retencji PICC, wartości „współczynnika tuby” oraz naczynia wybranego do umieszczenia PICC. 72 Tabela 27 Związek między czasem stosowania PICC a częstością późnych powikłań kaniulacji żył centralnych obwodowych.

73 Tabela 28 Związek między czasem stosowania PICC a częstością późnych powikłań kaniulacji centralnych żył obwodowych.

Karta oceny noworodka z żylnym cewnikiem centralnym założonym z

Kontrola zakażeń. Zasady postępowania z wkłuciem centralnym- CVC

Profile of study group associated with birth weight

Profile of study group- analysis of reason for removal of PICC from central

Dependence of duration of PICC use from preemie

Dependence of duration of PICC use from birth weight

Średni czas stosowania PICC wyniósł 11,5 dnia w porównaniu z 16,5 dnia przy poziomie istotności p=0,0186 (dane przedstawiono w tabeli 16).