Causas múltiplas da morte

O alto percentual de declarações de óbito com mais de um diagnóstico, encontrado neste es- tudo, retrata a perda de informações caso as mortes fossem analisadas sob a perspectiva de causa básica e evidencia o impacto das causas múltiplas para melhorar as informações em mortalidade. A real magnitude das doenças hi- pertensivas, explicitadas sob o enfoque de cau- sas múltiplas, e as diversas associações que a envolvem, entre elas, as doenças isquêmicas do coração e as cerebrovasculares, evidenciam a necessidade de programas de prevenção e controle que incluam, particularmente, a de- tecção precoce e o monitoramento da doença. As implicações vasculares e renais associadas ao diabetes mellitus suscitam a necessidade de investimentos em programas educativos, no sentido de prevenir a doença e evitar suas com- plicações. As conseqüências da obesidade cons- tituem uma advertência para investimentos na qualidade de vida, especialmente, em relação à melhoria dos hábitos alimentares e ao comba- te ao sedentarismo. O método de Análise de Dados Multidimensionais e a técnica de Análi- se Fatorial de Correspondência Múltipla foram adequados para estabelecer as associações en- tre causas de morte, idade e sexo, de forma a subsidiar gestores e planejadores de saúde, em definições de políticas e prioridades. Medidas de saúde pública tais como ações educativas, tratamento, assistência e reabilitação social e profissional, voltadas para prevenção e moni- toramento seriam, certamente, a melhor forma para reduzir a incidência das doenças crônico- degenerativas ou, pelo menos, retardar as suas conseqüências.

é que se deseja conhecer as probabilidades de que cada um dos indivíduos tipos puros de um perfil extremo K tenha um nível l de uma variável externa J. Cabe comentar que as categorias de peso ao nascer e de natureza do estabelecimento foram definidas como variáveis externas porque o objetivo do estudo é entender como as causas múltiplas aparecem de forma conjunta. Assim, desejava-se encontrar “fuzzy sets” para os quais os graus de pertencimento pudessem ser especi- ficados apenas em termos das variáveis internas (as condições mórbidas no momento da morte). As variáveis externas são aquelas que, ainda que relacionadas aos conjuntos formados, são de ou- tra natureza e não entram na conformação dos graus de pertencimento. A utilização de uma ou mais variáveis externas se justifica como forma de validação dos perfis encontrados 18 . Quanto à variável sexo, deve ser ressaltado ainda que, nes- se estudo, a não utilização desta variável foi uma decisão tomada, também, com base nos seguin- tes aspectos: não ter havido diferença na taxa de mortalidade entre os sexos, por faixa de peso, conforme tabulações preliminares dos dados realizadas pelos autores; pelo fato de os crité- rios de evitabilidade comumente adotados não considerarem essa variável 19 e, tendo em vista que neste estudo se propôs, principalmente, a discussão de variáveis assistenciais envolvidas na determinação dos óbitos. Assim, a aborda- gem dos mecanismos biológicos ultrapassaria seu escopo.

Este capítulo, inicialmente, trata da fonte de dados utilizada no estudo, o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM), com uma breve explanação sobre a importância deste sistema, sua operacionalização no Brasil, realizando uma contextualização de cunho histórico acerca do uso das estatísticas de causas de morte. Em seguida, faz-se uma análise das fontes de informação sobre mortalidade, discutindo os principais aspectos da importância do estudo de causas múltiplas de mortalidade. Depois disso, passa-se à descrição dos dados utilizado, que dizem respeito a São Paulo e Santos, referentes aos óbitos de residentes ocorridos no ano de 2001. Realiza-se uma breve discussão do problema da heterogeneidade das populações, no que diz respeito à mortalidade e às características próprias dos indivíduos acometidos pelas doenças e aos diversos aspectos específicos da mortalidade relacionada ao HIV/AIDS, como por exemplo, o acesso à TARV e adesão ao tratamento, para que se possa apreender que destas relações depende o conjunto de comorbidades existentes no indivíduo infectado pelo HIV. Em seguida, segue- se a metodologia, descrevendo-se o método Grade of Membership (GoM) ou grau de pertinência, capaz de lidar com as questões de heterogeneidade populacional e com a necessidade de se obter grupos de causas de morte. Por fim, trata-se da seleção das causas de morte a serem estudadas e discutem-se as limitações e o alcance deste estudo.

As variáveis utilizadas para determinação dos perfis de causas de morte foram as razões mencionadas nas declara- ções de óbito (DO), independente de sua posição nessa decla- ração. Definidos os grupos de causas múltiplas de morte que deveriam ser formados, organizou-se a base de dados de forma que cada indivíduo representasse uma unidade de observação. Os 34 grupos selecionados foram transformados em variáveis binárias, as quais receberam código 1, no caso de haver pelo menos uma menção das enfermidades que compuseram cada um dos 34 grupos e 0 caso contrário. Esse procedimento foi realizado com as doenças codificadas a três dígitos, para evi- tar a duplicação ou multiplicação de um mesmo diagnóstico. Assim, cada indivíduo dispunha de um conjunto de afecções no momento do óbito.

Objetivos: Descrever o padrão da mortali- dade infantil no Estado de São Paulo em 1999, segundo causas múltiplas de morte, bem como comparar os dados de causas básicas e múltiplas de óbito. Material e Métodos: Material e Métodos: Material e Métodos: Material e Métodos: Material e Métodos: Utilizou-se dados de 12.793 óbitos infantis para 1999, obtidos da Fundação Sistema Es- tadual de Análise de Dados (Seade). As cau- sas de óbito haviam sido codificadas de acor- do com a Décima Classificação Internacio- nal de Doenças e foram categorizadas em 28 grupos de causas. Para análise das causas múltiplas de morte, fez-se uma tabulação simples das mesmas e utilizou-se a análise de componentes principais, a fim de se ob- ter os principais grupos de enfermidades que conduziram ao óbito. Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: Resultados: As prin- cipais causas múltiplas de óbito foram os transtornos respiratórios e cardiovasculares específicos do período perinatal (24,2% do total de causas múltiplas), os transtornos re- lacionados com a duração da gestação e com o crescimento fetal (20,2%), as malformações congênitas (8,6%) e as infecções perinatais (7,6%). A análise de componentes principais revelou três componentes interpretáveis, relativos aos óbitos devidos a causas de ori- gem “pós-neonatais, infecciosas, redutíveis”, às “complicações de procedimentos e cau- sas externas” e aos “transtornos perinatais não associados ao baixo peso e/ou à imatu- ridade”. Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: Conclusão: A sistematização das causas múltiplas de morte em conjuntos de enfermidades permitiu analisá-las e enten- der como se associavam, desdobrando-se em manifestações de doenças que conduzi- ram à morte, o que não é possível através da análise segundo causas básicas. Foi possível, então, observar com maior clareza os con- juntos de enfermidades que levaram ao óbi- to, o que é mais elucidativo para fins de Saú- de Pública, visando a prevenção das doen- ças em suas diversas fases de causação.

A asma é subestimada nas estatísticas de mortalidade que consideram apenas a causa básica de morte. Fo- ram estudados os óbitos de residentes nos Estados do Ceará, Pernambuco, Bahia, Minas Gerais, Rio de Ja- neiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, e total de óbitos no Brasil em que a asma foi mencionada em qualquer linha ou parte da Declaração de Óbito. As causas de morte foram processadas pelo Tabulador de Causas Múltiplas. No Brasil, o coeficiente de mortalidade au- mentou cerca de 50% considerando todas as menções de asma nas declarações de óbito, aumento que dife- riu nos estados entre 36% no Ceará e 76% no Rio Gran- de do Sul. Maiores coeficientes ocorreram entre as mu- lheres e nas idades mais avançadas. A maioria das mortes ocorreu em hospitais, exceto no Ceará, em resi- dências. As doenças dos aparelhos circulatório e respi- ratório, destacando-se as doenças pulmonares obstru- tivas crônicas, se apresentaram como causas básicas e associadas nas mortes relacionadas à asma. A morta- lidade pela asma como causa básica no Brasil foi maior que na Austrália, Escócia, Estados Unidos, In- glaterra e País de Gales, e Suécia.

Objetivo: Identiicar as causas associadas de morte e o número de causas informadas nas declarações de óbito por doenças cere- brovasculares entre residentes no Estado do Paraná. Material e métodos: O banco de dados de mortalidade do ano de 2004 foi obtido do Sistema de Informação de Morta- lidade disponível no endereço eletrônico do Datasus. A população escolhida foi separada pelo programa TabWin e as causas múltiplas foram processadas pelo programa Tabula- dor de Causas Múltiplas de Morte. Resulta- dos: O número médio de causas informadas foi de 2,92 para as mulheres e 2,97 para os homens. A maioria dos óbitos (74,8%) foi de pessoas com 65 anos ou mais de idade. Entre as causas associadas aos óbitos por doenças cerebrovasculares se destacaram as doenças do aparelho respiratório (37,9%), as doenças hipertensivas (37,5%) e os sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório (32,3%). Considerações Finais: Foi observada relativa melhora na qualidade dos dados de mortalidade em relação ao número de causas citadas. A hi- pertensão arterial como uma das principais causas associadas sugere a necessidade do seu controle no combate à mortalidade por doenças cerebrovasculares. Incentivos devem ser promovidos para estudos com causas múltiplas, para que se utilizem me- lhor informações tão importantes, que são desprezadas em estudos de mortalidade feitos somente com a causa básica de morte.

Introdução: A doença renal crônica é uma enfermidade que atinge um número cada vez maior de indivíduos no Brasil e no mundo. Objetivos: Analisar indicadores de causas múltiplas de morte para os pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) no Brasil que faleceram entre 2000 e 2004. Métodos: Os indicadores foram calculados com base no número de diagnósticos informados nas declarações de óbito e nas menções das causas de morte. O número médio de diagnóstico por declaração de óbito foi analisado por idade, sexo, modalidade de tratamento e região de residência do paciente. Resultados: O estudo da mortalidade por doença renal crônica por meio apenas da causa básica implicaria perda de informações. Quantitativamente, o número médio de diagnósticos por declaração de óbito da população analisada foi 2,9. Qualitativamente, a análise das menções das causas de morte nas declarações de óbito revelou que a morbimortalidade dessa população é conformada por diversas doenças que frequentemente não aparecem como causa básica de óbito, sendo mandatória a utilização do modelo de causas múltiplas. Conclusões: A análise descritiva é a maneira mais simples e direta de se analisar a mortalidade sob o enfoque de múltiplas causas.

Após a introdução da terapia anti-retroviral de alta potência (TARV), o perfil da morbimortalidade rela- cionada ao HIV alterou-se, passando de óbitos causa- dos por doenças oportunistas para quadros mórbido- crônicos de doenças “pré-AIDS”, ou não definidoras de AIDS, causadas pelos efeitos adversos da terapia. Investigou-se a mortalidade relacionada ao HIV/AIDS através das causas múltiplas de morte, utilizando-se as declarações de óbito de residentes nos municípios de São Paulo e Santos, Brasil, que faleceram de causas relacionadas à doença pelo HIV em 2001. Utilizou-se o método Grade of Membership (GoM), que possibilitou criar perfis de causas de morte. Foram encontrados três perfis de mortalidade: o primeiro, relacionado às cau- sas de morte identificadas no período pré-TARV, com predominância de doenças oportunistas; no segundo, houve uma mistura de características do período pré e pós-TARV; o terceiro perfil, residual, não contemplou a doença pelo HIV, mas incorporou grupos de causas de morte associadas aos períodos pré e pós-TARV. Espera- se que este estudo contribua para a elaboração de po- líticas direcionadas à adequação dos serviços de saúde ao novo cenário de morbimortalidade relacionada ao HIV.

Com o intuito de superar o problema de classificação de um indivíduo por meio de sua semelhança “exata” ou “perfeita” a um único conjunto, muitas vezes criado com base em critérios nebulosos ou ambíguos, Zadeh (1965) introduziu os princípios para a análise de classificação de indivíduos em conjuntos nebulosos (“fuzzy sets”). Ou seja, a 'nebulosidade' natural seria explicitamente incorporada na técnica. A técnica multivariada de classificação Grade of Membership (GoM), ou grau de pertencimento, é baseada na teoria dos conjuntos nebulosos e permite identificar, simultaneamente, perfis latentes de associação entre as variáveis e em que medida os indivíduos se assemelham a esses perfis encontrados (Portrait et al, 1999). No caso específico da análise das causas múltiplas de morte, o GoM identifica os perfis de associação das causas e possibilita que as condições mórbidas presentes no momento da morte de cada indivíduo sejam descritas segundo o grau de pertencimento (ou similaridade) aos perfis de causas típicos identificados (Manton, Woodbury & Tolley, 1994).

O objetivo deste trabalho foi analisar as causas múltiplas de morte de uma coorte de pacientes notificados com tuberculose (TB) e apresentar uma proposta de investigação de causas presu- míveis. Realizou-se linkage probabilístico entre o Sistema de Informação de Agravos de Notifi- cação (SINAN) 2006 e o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM), 2006-2008. Ocorreram 825 mortes, das quais 23% por TB, 16% com TB e 61% sem menção da TB. Duzentos e quinze (42,7%) óbitos ocorreram antes do término do esquema básico de tratamento e não tinham menção da TB, cujo perfil foi distinto do padrão quando a TB era uma das causas associadas. A elevada frequência de doenças do aparelho res- piratório, AIDS e causas mal definidas sugerem falha na qualidade da informação. Elaborou- se proposta de correção das causas associadas no SIM e de investigação de óbito com base na relação de causas presumíveis. De acordo com a proposta, 26 óbitos poderiam ter a causa básica modificada. Este estudo destaca a gravidade do quadro da TB e a importância do linkage para a vigilância da TB e melhoria das informações do SIM e do SINAN.

O estudo da mortalidade por meio de causas múltiplas agregou contribuição valiosa para a epi- demiologia da tuberculose. Os resultados deste estudo mostraram que o valor do coeficiente de mortalidade aumentou significativamente com a contagem das mortes em que a tuberculose foi mencionada como causa associada, como em cer- ca de três quintos dos casos nos quais a AIDS ocor- reu como causa básica, bem como que as infor- mações de todas as causas de morte registradas na declaração de óbito permitiram recompor par- cialmente a história natural da tuberculose. A van- tagem das causas múltiplas depende do preenchi- mento apropriado da declaração de óbito e pode ficar comprometida quando a acurácia do registro de causas for pequena e baixo o número por de- claração de óbito.

Além da desnutrição, as maiores razões re- gistradas entre causas múltiplas e causa básica para pneumonias, insuficiência respiratória, septicemias, desidratação, doenças hipertensi- vas, úlcera de decúbito e pneumonia de aspira- ção demonstram que essas causas de morte fo- ram mais bem captadas pelo enfoque de causas múltiplas. Sabe-se que a estrutura e a função do parênquima pulmonar podem ser alteradas pela desnutrição, deixando o tecido pulmonar mais susceptível à lesão 25 . Isto pode justificar o fato de os problemas respiratórios serem os mais fre- qüentemente mencionados. Além disso, a pneu- monia, insuficiência respiratória e septicemia podem ser devidas ao fato de serem causas termi- nais ou complicações comuns de outras patolo- gias. A desnutrição protéico-calórica pode alterar também a quantidade e composição de fluidos teciduais, resultando em desidratação, choque e morte 11 . A senilidade, por englobar as causas mal definidas, somente foi captada sob o enfoque de causas múltiplas, já que, pelas regras da CID- 10, não pode ser selecionada como causa básica de morte, a não ser quando aparece como única causa mencionada na Declaração de Óbito 26 .

dimensão do problema no país. Como os pacientes que falecem após 48 horas de internação freqüentemente apre- sentam infecção hospitalar associada 1 , as causas de morte mencionadas no atestado médico da declaração de óbito se constituem em importante fonte de dados para o dimensio- namento do problema. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que as estatísticas de mortalidade sejam apresentadas segundo a denominada “causa básica de mor- te”, definida como “(a) doença ou lesão que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram diretamen- te à morte, ou (b) as circunstâncias do acidente, ou violência que produziram a lesão fatal”. A causa básica de morte é apresentada nas chamadas estatísticas primárias, que tradi- cionalmente descrevem a mortalidade de populações. O controle de doenças que provocavam mortes precoces determinou o aumento da sobrevida de populações. Para descrever melhor o padrão da mortalidade nessas popula- ções, houve necessidade de levar em consideração, além da causa básica, todas as demais mencionadas na declaração de óbito. Deste modo, as afecções geradas como complica- ções da causa básica, chamadas causas conseqüenciais, e outras presentes no momento da morte, chamadas causas contribuintes, somadas, definem as causas múltiplas de morte. Nos Estados Unidos, em 1988, a freqüência de infecções hospitalares, determinada por meio das múltiplas causas de morte, foi de 3,83/100.000 pessoas/ano 4 .

O uso de causas múltiplas de morte vem sendo atualmente preconizado para des- crever e analisar os determinantes patoló- gicos da mortalidade em populações, como complemento ao uso tradicional da causa básica de morte. O estudo das causas múl- tiplas pode realizar-se por meio da apresen- tação de todas as menções das causas bási- cas e associadas de morte e por meio de associações de causas. Um programa para microcomputador foi desenvolvido para processar bancos de dados contendo as causas de morte informadas no Modelo In- ternacional de Atestado Médico de Causa de Morte, denominado Tabulador de Cau- sas Múltiplas, que gera uma tabela matriz a partir da qual podem ser derivadas as de- mais formas de apresentação e análise, além de poder ser usado como instrumen- to de crítica dos dados de mortalidade.

as informações sobre a mortalidade por causas são utilizadas com as finalidades de: 1.°) descrever os mais importantes problemas de saúde pública; 2.°) regis- trar a freqüência de alguma[r]

tanto, estudaram conjuntamente os óbitos com tu- berculose e Aids, não fazendo distinção hierárquica entre a causa básica e as causas associadas de morte, dado terem sido realizados quando as doenças definidoras da Aids poderiam ser identificadas como causa básica em lugar da Aids. Neste trabalho, verifi- cou-se que apenas as curvas relativas aos coeficien- tes segundo o total de menções apresentaram tendên- cia muito pequena para elevação entre 30 e 44 anos nos homens e 25 e 39 anos nas mulheres. A represen- tação gráfica das mortes pelas causas básicas com a tuberculose como causa associada esclarece que a elevação observada nessas idades mais jovens se deve às mortes por Aids, fato que é corroborado também pelas respectivas idades médias ao morrer. Por outro lado, a elevação da curva da mortalidade relacionada à tuberculose nas idades mais jovens foi atribuída, em parte, aos óbitos devidos ao abuso do álcool ou outra substância psicoativa. 18 No presente estudo foi

Outro ponto importante no processo de implantação do SIM foi à formação de recursos humanos para a codificação de causas de morte, o qual se deu através da criação do Centro Brasileiro de Classificação de Doenças, por meio de convênio entre o Ministério da Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde, Organização Mundial da Saúde e a Universidade de São Paulo. Esse centro, denominado Centro Colaborador da OMS para a Classificação de Doenças em Português (no país Centro Brasileiro de Classificação de Doenças – CBCD), hoje, Centro Colaborador da OMS para a Família de Classificação de Doenças em Português, tinha entre outras responsabilidades promover a melhoria da qualidade da informação dos atestados de óbitos e assessorar o Ministério da Saúde nas atividades relacionadas a promoção e revisões da CID (BRASIL, 2009a).

No Município do Recife, em 1987, as doenças do aparelho circulatório foram as principais cau- sas, tanto básica quanto associadas de morte, dos óbitos com menção de diabetes mellitus (nã[r]

Considerando-se a Classificação Internacional de Doenças (9.ª Revisão) 2 segundo os grandes ca- pítulos, verifica-se que nos 31.017 atestados de óbitos infantis registrados no Estado de[r]