Choque séptico

Outros autores também relatam que tais proteínas não foram marcadores com valor prognóstico em pacientes em choque séptico. 21,56 Este fato está em concordância com os resultados aqui apresentados, visto que as proteínas não se correlacionaram com a dosagem plasmática de lactato, que é sabidamente um marcador eficiente da evolução destes pacientes. 13-15 Em contraste com estes resultados, alguns autores têm observado que as dosagens de PCR estão associadas com a mortalidade e falência orgânica em pacientes criticamente enfermos, embora não especificamente com choque séptico. 57

Um dos principais motivos de preocupação com quadros infecciosos em crianças é que, frequentemente, eles evoluem para casos de sepse grave e choque séptico, sendo que essas duas últimas apresentações clínicas estão associadas com mortalidade elevada (4). A situação torna-se ainda mais alarmante quando consideramos que casos de choque séptico, frequentemente, podem provocar sequelas nos pacientes, ocasionando também morbidade nos mesmos (5,6). Sepse é, portanto, uma causa maior de mortalidade e morbidade pediátrica (7). De acordo com o Consenso Internacional de Sepse Pediátrica realizado em 2005, sepse é definida pela presença de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica na presença de ou como resultado de infecção provada ou suspeitada. No continuum do processo infeccioso, no extremo de maior gravidade temos o choque séptico, definido como sepse na presença de disfunção orgânica cardiovascular. A disfunção cardiovascular ocorre quando, a pesar de receber bolus intravenosos de fluídos isotônicos ≥ 40ml/kg durante 1 hora, o paciente apresenta: 1. Diminuição da pressão sanguínea (hipotensão) < 5 o percentil para a

O objetivo deste estudo quase-experimental foi avaliar o grau de cumprimento das intervenções de um pacote de medidas, em um protocolo clínico proposto para pacientes com sepse grave e choque séptico, e analisar o seu impacto na sobrevivência e duração das permanências hospitalares. Foram incluídos 125 pacientes, alocados no grupo controle (n=84) e intervenção (n=41) de uma Unidade de Cuidados Intensivos, na Espanha. O nível de adesão aumentou em pelo menos 5 intervenções do pacote de reanimação (de 13,1 para 29,3%) e em pelo menos 3 intervenções do pacote de acompanhamento (de 14,3 para 22%). A mortalidade hospitalar aos 28 dias diminuiu em 11,2% e a duração da permanência hospitalar foi reduzida em 5 dias. Embora o cumprimento tenha sido baixo, a intervenção aumentou a adesão às indicações do protocolo clínico e foram observadas queda da mortalidade aos 28 dias e menor duração da permanência hospitalar.

Analisando os resultados dos pacientes do grupo I (com sepse e/ou choque séptico), os níveis de PCT à admissão encontravam-se acima de 2 ng/mL em todos os pacientes infectados (ANEXO D), corroborando os resultados descritos por Gendrel 50 . Este autor realizou uma análise comparativa da PCT, da IL-6, da PCR e do interferon alfa em pacientes pediátricos com quadro de infecção com o objetivo de diferenciar infecção bacteriana de infecção viral. Neste estudo, a PCT apresentou a melhor sensibilidade e especificidade (83% e 93%, respectivamente), quando o valor de corte considerado foi de 1ng/mL. Além disso, 47% das crianças com infecção viral apresentaram níveis de PCR acima de 10 mg/L, e 26,9% níveis acima de 20 mg/L, comprovando a baixa especificidade do teste 50 . No presente estudo, caso o valor de 1 ng/mL fosse estabelecido como corte para a PCT, os valores de S,E,VPP e VPN seriam de 71%, 92%, 89% e 80% respectivamente.

Os estudos do Inflamasoma tem sido amplamente realizados em experimentações com animais, bactérias e plantas. Poucas pesquisas tiveram, até o momento, participação de seres humanos com sepse, podendo ser este um diferencial nas pesquisas da doença. Um estudo avaliou a expressão de RNA mensageiro de porção do Inflamasoma no choque séptico, demonstrando uma importante correlação de sua ativação com o desenvolver de lesão tecidual 18 . Há relatos de avaliação de sua relação com a lesão pulmonar aguda 19 , proposta de uso para o diagnóstico deferencial entre sepse e doença reumatológica 20 e análise de nível sérico de IL-18 e relação com mortalidade em pacientes de terapia intensiva 21 , porém sem vínculo específico com doença infecciosa.

mais de 3000 pacientes internados em 198 UTIs de 24 países da Europa, mostraram que a presença de mais do que dois critérios de SIRS em pacientes infectados asso- ciou-se à maior risco de desenvolvimento de sepse grave e choque séptico, e esteve associado também ao aumento expressivo da mortalidade. Na conclusão os autores suge- riram que os critérios de SIRS, de fácil mensuração, devem ser comparados em futuros estudos com outros marcadores de diagnóstico e prognóstico da sepse.

A dexmedetomidina, fármaco da classe dos α2-agonistas, é amplamente empregada no paciente gravemente enfermo por seus efeitos de analgesia e sedação, porém seu comportamento nas situações de sepse e choque séptico é pouco estudado. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos hemodinâmicos, metabólicos e inflamatórios da dexmedetomidina em modelo suíno de choque séptico. Foram utilizadas 18 fêmeas suínas (peso médio 23,5 kg), divididos em três grupos. O grupo SHAM foi submetido apenas à anestesia. O grupo CH recebeu infusão intravenosa de E. coli O55 (3x10 9 ufc/mL) de 0,75 ml/kg durante 1 hora. Os animais do grupo CHDEX receberam a mesma infusão de bactérias vivas, associada à infusão de dexmedetomidina 0,7 µg/kg em 10 minutos seguida de 0,5 µg/kg/h até o fim do experimento. Foi considerado T0 o momento do fim da infusão da bactéria, e os animais foram observados por 240 minutos. Os animais receberam tratamento com fluidoterapia e/ou norepinefrina para manutenção da PVC ≥ 8 mmHg e PAM ≥ 65 mmHg. O modelo proposto mimetizou as alterações presentes na sepse grave e choque séptico, com colapso circulatório, lesão pulmonar aguda e acidose metabólica. Houve tendência de maior depressão cardiovascular em CHDEX (índice cardíaco em T240: 2,8±0,5 L.min -1 .m -2 para CHDEX; 3,6±1,7 L.min -1 .m -2 para CH e 4,7±1,1 L.min -1 .m -2 para SHAM). Não houve diferença estatística entre os grupos CH e CHDEX, à exceção da SvO 2 (62,5±9,0% para CHDEX, 74,2±9,1% para CH em

Noradrenalina: Uso limitado no choque neonatal, indi- cada no choque “quente” (doses de 0,05 a 0,5mcg/kg/min), situação incomum no recém-nascido. Em um estudo obser- vacional (nível de evidência muito fraco), com 22 recém- nascidos em choque séptico refratário a volume e à dopami- na e dobutamina e com Hipertensão Pulmonar Persistente (HPPRN), Tourneux et al. utilizaram noradrenalina, cons- tatando melhora na pressão sanguínea e nos demais dados hemodinâmicos relacionados à HPPRN. Posteriormente, estes autores descreveram o desempenho cardíaco e luxo cerebral com o uso de noradrenalina nestes recém-nascidos, sugerindo efeitos positivos. (67) Em adultos, onde noradrena-

síndrome séptica. O polimorfismo genético das regiões promotoras (pedaços de DNA) envolvidas com os mediadores inflamatórios poderiam ajudar a explicar a variabilidade na resposta à agressão infecciosa. O objetivo desta pesquisa é analisar a relação de parâmetros clínicos, epidemiológicos, hemodinâmicos, laboratoriais e genéticos no diagnóstico, evolução e assistência de pacientes com sepse grave ou choque séptico PROCEDIMENTO: A sua participação nesta pesquisa necessita que você a autorize a realização de punção venosa simples no CTI. Serão coletados 10ml de sangue venoso, utilizando técnica adequada. O sangue coletado será utilizado para avaliação funcionail (expressão sérica de TNF- α, IL-8 e NO3, a quantificação do receptor de TLR4 nos neutrófilos e os níveis intracitoplasmáticos de NO) e genética (polimorfismo genético do TNF- α, IL-8, TLR4, iNOS). Analisaremos também o nível sérico de BNP e troponina I. Você deverá ser submetido, ainda no CTI, a ecocardiograma. Exame bem conhecido e sem risco à sua saúde e que será feito por cardiologistas treinados, em ambiente equipado com todos os aparelhos de segurança. Se você concordar, esse material será guardado para estudos futuros (quando poderemos avaliar novos genes do sistema imune que forem sendo descobertos). Todos os resultados serão guardados e analisados com objetivos éticos e científicos.

A efetividade da “Terapia Precoce Guiada por Metas” foi testada em pacientes com sepse grave e choque séptico. No grupo tratamento (terapia orientada pela SvcO 2 ), observou-se que a oferta hídrica nas primeiras 6 horas foi signiicativa- mente maior que do grupo controle (5,0l vs 3,5 l; p < 0,001), resultando em maior SvcO 2 . Entre a 7ª e a 72ª hora, o gru- po controle necessitou signiicativamente de mais líquido (p = 0,01). Este acréscimo hídrico tardio não aumentou a SvcO 2 em relação ao grupo tratamento (p < 0,001), não reduziu o escore de disfunções orgânicas MODS (p < 0,001) e não impactou na mortalidade que foi signiicativamente maior (p = 0,009) (A). (2)

A otimização precoce da oxigenação tecidual é manda- tória na ressuscitação dos pacientes com sepse grave e choque séptico. A utilização de um protocolo de ressus- citação precoce guiado por metas, que inclua a satura- ção venosa central de oxigênio ou o clearance de lactato como parâmetros de adequação do fluxo sanguíneo e, consequentemente, da oferta de oxigênio a demanda metabólica, é altamente recomendada pelas diretrizes que norteiam a ressuscitação de pacientes com sepse grave e choque séptico.

é importante para determinar o grau de balanço hídrico acumulado; apesar disso, mesmo após desmame dos va- sopressores, é comum um balanço hídrico positivo diário. Identiicamos que 5 dias foi o tempo mediano para re- cuperação do choque séptico. A recuperação do choque séptico depende de vários fatores, como número de siste- mas orgânicos afetados, tempo até o tratamento efetivo, idade e comorbidades. Estudos realizados em pacientes com choque séptico nem sempre publicam a duração do choque. Roman-Marchant et al. (23) relataram a duração do

Com cerca de 135000 casos por ano na Europa e 215000 casos por ano nos Estados Unidos, a sépsis permanece um dos maiores desafios médicos por resolver. Apesar do seu diagnóstico precoce e início de tratamento, as taxas de mortalidade nas unidades de cuidados intensivos permanecem de 32.2% para a sépsis grave e de 54.1% para o choque séptico. O Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda e Lesão Aguda Pulmonar (SDRA/LAP) são frequentes complicações de sépsis resultando frequentemente em ventilação mecânica prolongada com mortalidades de cerca de 30 a 50%. Esta monografia foca-se na lesão aguda pulmonar indireta, nomeadamente a induzida por sépsis, sendo esta a etiologia mais frequente responsável por este tipo de lesão. Será feita uma análise dos principais mecanismos fisiopatológicos envolvidos, suas consequências e estratégias terapêuticas.

O High mobility group box 1 (HMGB-1) é uma proteína encontrada no núcleo e citoplasma, com características pro-inflamatórias, associada a diversas doenças, em especial a sepse. É liberado pelas células da resposta imune inata após estímulo infeccioso. O HMGB-1, após ser liberado para o espaço extracelular, se liga à receptores de superfície celular, como RAGE, TLR-2, TLR-4 e TLR-9, e determina a sinalização intracelular com a consequente liberação de novas citocinas pro- inflamatórias e quimiotaxia de células (BAE, 2012). Em modelos animais, o óbito associou-se com valores séricos elevados de HMGB-1 (WANG et al., 1999), assim como em pacientes com choque séptico admitidos em UTI, onde valores elevados no terceiro dia mostraram correlação positiva com a mortalidade (GIBOT, 2007). Outros autores demonstraram aumentos dos valores em pacientes com sepse grave porém sem relação com a mortalidade (KARLSSON, 2008)

Essa revisão não foi realizada com o propósito de avaliar o tratamento do choque séptico e, tampouco, os benefícios e riscos do uso de glicocorticóides no tratamento desses pacientes. Vale referir, todavia, que apesar de estu- dos anteriormente publicados 4,43 não terem demonstrado efeitos benéficos com o uso de corticosteróides no trata- mento do choque séptico, trabalhos mais recentemente publicados na literatura médica têm relatado melhora clíni- ca mais rápida e redução da taxa de mortalidade em pacien- tes tratados com esteróides 7-11 .Temos utilizado um esque- ma de suporte farmacológico (Figura 1) muito similar ao definido pelo consenso do American College of Critical Care Medicine 20 . Na insuficiência adrenal confirmada ou suspeita as doses recomendadas variam desde um ataque de 1-2 mg/kg para cobertura de estresse, até 50 mg/kg seguidas da mesma dose administrada em infusão de 24h. Outros autores indicam uma infusão de 10-20mg/kg ao longo de 24 horas 44 . No nosso serviço, utilizamos a dose de ataque de 50 mg/kg apenas nos pacientes com menigococemia, en- quanto que nos pacientes com sepse grave e choque séptico utilizamos a manutenção de 5-10 mg/kg a cada seis horas, ou infusão contínua de 1-2 mg/kg/dia. Faltam, no entanto, estudos em pediatria para definir qual dose seria a mais adequada 45 . A determinação do cortisol sérico basal e a realização do teste de estimulação adrenal com corticotro- pina nos pacientes com sepse severa ou choque séptico podem colaborar não apenas na decisão de indicar o trata- mento com hidrocortisona, mas, principalmente, na de manter ou não essa indicação quando o seu uso tiver sido baseado apenas em parâmetros clínicos.

O achado de que a mortalidade é alta em pacientes com falha de resposta ao teste com ACTH, especialmente naqueles com cortisol > 34 mcg/dl sugere que o comportamento da adrenal em crianças com choque séptico pediátrico possa servir como marcador de pior prognóstico. A disfunção do eixo hipotálamo-hipófise- adrenal, medida pela falha da adrenal em responder a um estímulo específico com ACTH em doentes críticos já foi relacionada com mortalidade. Annane et al., em 2000, mostrou a relação destes 3 níveis diferentes de mortalidade relacionados ao comportamento da adrenal antes e depois do teste com ACTH (11) . A maior mortalidade (82%) foi relacionada com pacientes com cortisol basal alto (>34 mcg/dl) e falha de resposta ao teste (variação de cortisol menor que 9 mcg/dl). Estes achados são consistentes e se repetem na literatura nos anos seguintes, apesar do ponto de corte para o cortisol basal variar (12) . Esta mortalidade alta, relacionada à

Assim sendo, novos ensaios clínicos, multicêntricos e ran- domizados são necessários para que seja possível traçar as verdadeiras diretrizes em relação à terapêutica com corticos- teróides em pacientes com choque séptico na suspeita de insuficiência adrenal. Até lá, deixamos como sugestão a uti- lização de hidrocortisona, assim que seja detectada a refra- tariedade do choque às catecolaminas, em baixas doses (10 mg/kg de ataque, seguida de 100 mg/m 2 /dia de 6/6 horas),

Apesar do grande avanço na compreensão da imunopa- tologia da sepse, o conhecimento a respeito do tratamento progride lentamente. As diretrizes para tratamento de tais condições permanecem em contínuo aprimoramento, uma vez que sua fisiopatologia ainda não está totalmente esclarecida. Em 2004, foi publicado o primeiro Surviving Sepsis Campaign guidelines for managent of severe sepsis and septic shock, por um grupo de experts representando 11 organizações, sendo as primeiras diretrizes aceitas internacionalmente para o tratamento da sepse e choque séptico. A publicação da última atualização do referido artigo 10 , que contou com a participação de 55 experts

foram idade acima de 18 anos e diagnóstico de sepse grave ou choque séptico como motivo da internação na UTI ou como complicação durante a permanência nessa unidade. Todos os participantes, ou seus parentes mais próximos, assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes da inclusão no estudo. Foram excluídos os pacientes com um dos seguintes quadros: hemorragia intracraniana, terapia renal substitutiva, evidências de cardiopatia atual ou prévia, sindromes coronarianas ou status pós-operatório. Os pacientes foram incluídos no estudo até 24 horas após o diagnóstico de grave sepse/choque séptico. O estado de cada paciente no momento da alta na UTI foi registrado.

peita de sepse e observaram que a PCT apresentou melhor valor diagnóstico e prognóstico, quando comparada com a proteína C reativa, que seus níveis foram significantemente mais elevados nas crianças com choque séptico do que na- quelas com sepse, e que a PCT foi mais alta nos pacientes com maior valor de PRISM. Outros estudos mostraram resultados semelhantes, apontando a PCT como marcador de gravidade em crianças com sepse meningocóccica 18 e em recém-nasci-