Doença Trofoblástica Gestacional

O objetivo deste relato é a apresentação de um caso de doença trofoblástica gestacional com metástases pulmonares, cujas imagens persistiram após a normalização dos títulos de fração β do hormônio da gonadotrofina coriônica (β-hCG) após cinco ciclos de quimioterapia (metotrexato, 20 mg/dia por 5 dias a cada 14 dias). A paciente foi submetida a ressecção das lesões por toracoscopia vídeo-assistida. O exame histológico demonstrou necrose sem evidência de tumor residual. É importante reconhecer que a persistência de nódulos pulmonares em pacientes com doença trofoblástica gestacional metastática após tratamento e normalização do β-hCG pode não representar tumor viável mas somente necrose e/ou fibrose.

metástases vaginais ou de lesão uterina persis- tente e sangrante é complicação incomum a de- mandar medidas curativas igualmente insólitas. Não sobrevindo remissão espontânea, cum- pre estadiar a doença, a fim de tratar a paciente com regimes terapêuticos consagrados, pertinen- tes às suas diferentes fases. O estadiamento da doença trofoblástica gestacional é feito consoante proposição da Federação Internacional de Gineco- logia e Obstetrícia (FIGO) e sancionada pela Orga- nização Mundial da Saúde (OMS) em quatro graus: doença limitada ao útero; doença limitada à pelve; doença se estende aos pulmões (metástases pul- monares) e doença que se propaga a outras estru- turas, além das mencionadas, principalmente cé- rebro e fígado (Berkowitz e Goldstein, 1997) 4 .

Objetivo: investigar a presença e resultados de malformações vasculares uterinas (MAVU) após doença trofoblástica gestacional (DTG). Métodos: estudo retrospectivo com inclusão de casos diagnosticados entre 1987 e 2004; 2764 pacientes após DTG foram acompanhadas anualmente com ultra-sonografia transvaginal e Doppler colorido no Centro de Neoplasia Trofoblástica Gestacional da Santa Casa da Misericórdia (Rio de Janeiro, RJ, Brasil). Sete pacientes tiveram diagnóstico final de MAVU baseado em análise ultra-sonográfica – índice de pulsatilidade (IP), índice de resistência (IR) e velocidade sistólica máxima (VSM) – e achados de imagens de ressonância nuclear magnética (RNM). Dosagens negativas de β-hCG foram decisivas para estabelecer o diagnóstico diferencial com DTG recidivante. Resultados: a incidência de MAVU após DTG foi 0,2% (7/2764). Achados ultra-sonográficos de MAVU: IP médio de 0,44±0,058 (extremos: 0,38-0,52); IR médio de 0,36±0,072 (extremos: 0,29- 0,50); VSM média de 64,6±23,99 cm/s (extremos: 37-96). A imagem de RNM revelou útero aumentado, miométrio heterogêneo, espaços vasculares tortuosos e vasos parametriais com ectasia. A apresentação clínica mais comum foi hemorragia transvaginal, presente em 52,7% (4/7) dos casos. Tratamento farmacológico com 150 mg de acetato de medroxiprogesterona foi empregado para controlar a hemorragia, após a estabilização hemodinâmica. Permanecem as pacientes em seguimento, assintomáticas até hoje. Duas pacientes engravidaram com MAVU, com gestações e partos exitosos. Conclusão: presente sangramento transvaginal em pacientes com β-hCG negativo e história de DTG, deve-se considerar a possibilidade de MAVU e solicitar avaliação ultra- sonográfica com dopplervelocimetria. O tratamento conservador é a melhor opção na maioria dos casos de MAVU pós-DTG.

Doença trofoblástica gestacional é anomalia da gravidez que engloba um grupo de doenças derivadas do trofoblasto, diferentes entre si na propensão para regressão, invasão, metástase e recidiva. No passado, era comum a paciente portadora de gravidez molar apresen- tar sintomas exuberantes: hemorragia copiosa, cistos tecaluteínicos, útero aumentado para a idade gestacional, pré-eclâmpsia precoce, hiperêmese e hipertireoidismo. Atualmente, com o diagnóstico precoce feito pela ultrassonografia, a maioria das pacientes é diagnosti- cada ainda na fase assintomática. Nos casos em que há progressão para neoplasia trofoblástica gestacional, o estadiamento feito com a dopplerfluxometria pélvica e a radiografia de tórax, eventualmente com a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, é fundamental na avaliação da escolha do tratamento antineoplásico. Por ser uma doença incomum e grave, que acomete mulheres no menacme, mas cujo tratamento adequado determina elevadas taxas de cura, é fundamental que os radiologistas estejam familiarizados com essa entidade clínica, a fim de auxiliar no diagnóstico precoce e promover seu correto acompanhamento imaginológico. Unitermos: Mola hidatiforme; Doença trofoblástica gestacional; Radiologia.

Objetivo: Traçar um padrão de distribuição geográfica da doença trofoblástica gestacional (DTG) em centro de referência do estado da Bahia, no Nordeste do Brasil e determinar as características demográficas na apresentação da doença. Desenho de estudo: Estudo observacional descritivo com dados obtidos de prontuários de 140 pacientes com DTG encaminhadas ao Centro de Doença Trofoblástica Gestacional da Maternidade Climério de Oliveira, no estado da Bahia, Brasil, de 2002 a 2007. Foi feita uma distribuição geográfica das pacientes com DTG, nas macrorregiões de saúde e foram avaliadas variáveis demográficas, fonte de referência, e tipo de gestação antecedente. Para análise estatística foi usado teste qui-quadrado (p<0,05%) Resultados: A principal procedência das pacientes foi da macrorregião de saúde Leste (77,9%). A incidência da DTG no centro de referência foi de 8,5/1.000 partos. A faixa etária foi predominante de 20 a 34 anos (65%). Uma pequena proporção de pacientes estava trabalhando (42,9%). O nível educacional foi baixo: 67,9% das pacientes cursaram apenas o ensino fundamental. Hospitais secundários foram a principal fonte de referência de pacientes (84,3%). A maioria das pacientes teve gestação de termo prévia à DTG (42,1%). Conclusão: Neste estudo, a DTG predominou na melhor faixa etária para fecundidade e em pacientes com aspectos sócio-demográficos desfavoráveis. A tendência de referência dessas pacientes foi principalmente da macrorregião de saúde Leste.

Objetivos: avaliar o impacto dos fatores de riscos na evolução para doença trofoblástica gestacional persistente (DTGP) e selecionar grupos de pacientes para seguimento intensivo e os que poderiam se beneficiar de quimioterapia profilática. Métodos: foram incluídas prospectivamente 214 pacientes com diagnóstico de mola hidatiforme completa (MHC) submetidas a esvaziamento uterino no período de 1980 a 2001. Todas as pacientes foram seguidas semanalmente com avaliação clínica e dosagem de βHCG. Consideramos como DTGP as pacientes que necessitaram tratamento adicional além do esvaziamento uterino para a resolução do caso. Foram analisados parâmetros epidemiológicos (idade, antecedentes obstétricos, raça e tipagem sanguínea) bem como indicadores de volume e agressividade da doença (volume uterino, presença de cistos teca- luteínicos e dosagem sérica de βHCG). Os diversos fatores de risco foram avaliados isoladamente e em conjunto, sendo o risco expresso em odds ratio (OR). Resultados: dentre os fatores epidemiológicos e características pessoais apenas a ausência do fator Rh foi significante (com OR de 2,3). Todos os sinais indicativos de hiperplasia do trofoblasto, representados pela altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional, o volume uterino estimado pela ultra-sonografia, a presença de cistos teca-luteínicos e a dosagem sérica elevada de β HCG, estiveram associados ao risco de DTGP. A presença de pelo menos um destes achados mostrou sensibilidade de 82% e valor preditivo positivo de 35,1% (OR 4,8). A regressão logística identificou os parâmetros altura uterina maior que o esperado para a idade gestacional e os níveis séricos de βHCG como fatores de risco para DTGP com OR de 4,1 e 5,5, respectivamente. Conclusões: os sinais de hiperplasia do trofoblasto apresentam boa sensibilidade na predição de DTGP, no entanto o baixo valor preditivo positivo impede que se empreguem estes fatores para selecionar pacientes que não necessitariam de seguimento na forma realizada atualmente e impede também a seleção com precisão de casos com indicação de quimioterapia profilática.

A doença trofoblástica gestacional ocorreu numa pequena crescente entre as mulheres no período de 2013 a 2018. em uma capital do nordeste brasileiro. Quando foram analisadas as características das mulheres, observou-se que as mais acometidas por esta patologia são solteiras, de cor/raça parda, primigestas, cursando ou com ensino médio completo, possuem tipagem sanguínea O positivo, e algumas apresentando sangramento transvaginal no momento do diagnóstico, porém a maioria delas não relatou sintoma. Um fato importante que deixou de ser relatado na maioria dos prontuários foi a idade gestacional da mulher no momento do diagnóstico. O tipo de doença trofoblástica gestacional mais relatado nos prontuários foi à mola completa, entretanto um grande número de mulheres não obteve o diagnóstico patológico de acordo com a tipologia, sendo uma possível falha do sistema quanto à análise patológica, o que pode prejudicar o desfecho clínico posteriormente, devido aos riscos de evolução para alguma neoplasia maligna e metástases. Com relação ao tratamento, a Aspiração Manual Intrauterina foi a escolhida pelos profissionais, pois na sua maioria é o tratamento de escolha para essa patologia, devido a diminuindo dos possíveis riscos que os outros tratamentos podem trazer. Contudo, a maioria dos casos evoluiu para um desfecho clínico positivo.

RESUMO: A doença trofoblástica gestacional (DTG) é uma anomalia relacionada à gestação, caracterizada por duas entidades clínicas: benignas (mola hidatiforme – MH) e malignas (neoplasia trofoblástica gestacional – NTG). O sucesso no tratamento de pacientes com MH depende do diagnóstico precoce, esvaziamento uterino imediato e seguimento pós-molar regular com dosagem sérica de hCG, garantindo um bom prognóstico das pacientes, sua qualidade de vida e futuro reprodutivo favorável. Em relação à NTG, devem ser salientadas as dificuldades para a realização do diagnóstico, além do correto planejamento e início precoce do tratamento. É importante que o tratamento aconteça em centros de referências (CR), onde há equipes preparadas para o melhor atendimento e acompanhamento dessas pacientes. O foco deste trabalho é mostrar as estratégias diagnósticas e terapêuticas envolvidas no tratamento da DTG, com o objetivo de melhorar essa situação, contribuindo para o melhor conhecimento sobre o assunto.

OBJETIVO: avaliar qualidade de vida e aspectos psicológicos em pacientes com doença trofoblástica gestacional (DTG). MÉTODOS: estudo transversal, no qual foram incluídas 54 pacientes tratadas no Centro de Doenças Trofoblásticas de Botucatu (SP). Questionários validados foram usados para avaliar qualidade de vida (QV) (WHOQOL-bref), sintomas de depressão (Inventário de Depressão de Beck-IDB) e ansiedade (Inventário de Ansiedade Traço-Estado-IDATE). RESULTADOS: a maioria das pacientes considerou a QV geral como boa (44,4%), e estavam satisfeitas com seu estado de saúde (42,5%). Dos escores médios de QV, o mais baixo foi para saúde psicológica (53,8±21,4) e o mais alto para relações sociais (65,7±22,4). O Inventário de Depressão de Beck apresentou média de 15,8±11,1, indicando disforia. As médias do IDATE foram 46,0±6,4 para traço-ansiedade, e 43,7±4,2 para estado-ansiedade, ambas evidenciando média-alta ansiedade. Entre pacientes que tinham emprego, a média do domínio meio ambiente foi significativamente mais alta (p=0,02). A presença de filhos antes da doença resultou em menor média nos domínios físico (p=0,04) e meio ambiente (p=0,04). As pacientes que desejavam ter filhos apresentaram médias significativamente maiores para os domínios físico (p=0,004), psicológico (p=0,02) e meio ambiente (p=0,003). O tratamento quimioterápico não teve influência significativa sobre a qualidade de vida (p>0,05). CONCLUSÃO: este estudo evidenciou o impacto psicológico sobre pacientes com DTG, sugerindo que centros especializados devem dispor de intervenções psicológicas durante o tratamento e seguimento de pacientes com DTG, realçando a importância de uma abordagem multidisciplinar.

Introdução: A Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) compreende dois tipos clínicos: mola hidatiforme (MH) e neoplasias trofoblásticas gestacionais (NTG). A dosagem do hCG é o parâmetro mais importante para detecção da persistência de trofloblasto ativo na parede do útero ou em outros locais do organismo. Objetivo: Comparar concentrações séricas do hormônio hCG em pacientes com DTG utilizando duas variações do método de quimioluminescência comercialmente disponíveis em nosso centro. Métodos: Este estudo incluiu pacientes com DTG avaliadas e acompanhadas no Centro de Doenças Trofoblásticas da Faculdade de Medicina de Botucatu (CDTB) – UNESP, de novembro de 2014 a outubro de 2015. Amostras de soro das pacientes foram testadas para dosagem de hCG em duas variações do método de quimioluminescência ARCHITECT® i2000 SR e IMMULITE® 2000 Xpi. Concentrações séricas de hCG foram comparadas contra a hipótese nula e a concordância clínica foi determinada em dois momentos: admissão da paciente e evolução pela curva de hCG de acordo com os valores de hCG entre os dois equipamentos. Resultados: 73 pacientes com DTG foram incluídas no estudo. Destas, 45 tinham MH e remissão espontânea, enquanto 28 tiveram NTG. Uma boa concordância nos valores médios de hCG entre IMMULITE® 2000 Xpi e ARCHITECT® i2000 SR quando hCG <100 mUI/mL. Para valores de hCG >100 mUI/mL, houve diferença significativa entre ensaios (p<0,05), com valores medidos pelo ARCHITECT® i2000 SR sendo maior que aqueles medidos pelo IMMULITE® 2000 Xpi em pacientes com MH e remissão espontânea ( Immulite = 0.79Architect ; p < 0,01 ) ; R2 = 90 % ) e NTG ( Immulite = 0,51Architect ; p < 0,01 ) ; R2 = 98 % ). As condutas clínicas no momento da admissão das pacientes foram concordantes em 100% dos casos [73/73(100%); kappa1; p<0,001] e pela evolução da curva de hCG, a concordância observada foi de 98% [71/72(98%); kappa 0,93; p<0,001].Conclusão: O uso do equipamento IMMULITE® é recomendado para monitoramento de pacientes com DTG, entretanto, ARCHITECT® apresentou desempenho analítico e coerência clínica em relação aos resultados de hCG, o que faz deste equipamento uma boa alternativa.

Tenho sido satisfatoriamente informada aceito participar da pesquisa “Avaliação da qualidade de vida e aspectos psicológicos em pacientes com doença trofoblástica gestacional” realizada pela Pós-graduanda Érika Goulart Veloso Ferreira sob orientação da Dra. Izildinha Maestá. A importância desta pesquisa está em avaliar a qualidade de vida e também a presença de ansiedade e depressão durante o acompanhamento de pacientes no Centro de Doenças Trofoblásticas de Botucatu-UNESP, o que proporcionará melhoria do atendimento.

Identifi cou-se ainda que a maioria das participantes iniciou o tratamento antineoplásico com certa debilidade funcional, esse fato provavelmente está relacionado à in- capacidade causada pela própria doença. Pacientes onco- lógicos possuem diminuição da qualidade de vida como consequência da diminuição da capacidade de manter as condições físicas gerais, tornando-se mais vulneráveis (18) .

Os aspectos radiológicos variam conforme o tipo e a agressividade da neoplasia. A ecografia é importante para excluir uma gravidez intra-uterina normal. A doença invasiva pode ser sugerida pela ultrassonografia, tomografia computorizada (TC), mas principalmente por Ressonância Magnética (RM). A TC tem também um papel na avaliação da doença metastática, especialmente pulmonar e cerebral.

O seguimento para pacientes, após o término do tratamento de NTG, é ambulatorial, com dosagem mensal do hCG por 12 meses. A partir de então, controvérsia é observada quanto à necessidade do monitoramento prolongado de hCG. No New England Trophoblastic Disease Center (Harvard Medical School), especialistas recomendam dois anos de seguimento para pacientes com doença metastática de alto risco, principalmente em casos de metástase cerebral ou hepática 14 . No Reino Unido (Charing Cross Hospital), dosagem do hCG é realizada a cada 6–12 meses indefinidamente,

da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, entre 1960 e 2001, representando incidência de 1,2% (29/ 2262). Foram revisados os prontuários médicos para determinar a idade das pacientes, o número de gravidezes, paridade, apresentação clínica e quimioterapia, caso tenha sido realizada. Um total de cinqüenta e oito episódios de neoplasia trofoblástica ocorreram nas 29 pacientes. Todos os casos tiveram comprovação histopatológica. Os cálculos estatísticos foram feitos mediante o teste de χ ² com correção de Yates e analisados pelo programa Epi-Info 2000, versão Windows, elaborado pelo Centro de Controle de Doenças de Atlanta, EUA.

Do ponto de vista clínico, o volume uterino aumentado e complicações como hiperemese, pré-eclâmpsia e cistos teca- luteínicos são mais frequentes entre as portadoras de MHC. As pacientes com MHP geralmente apresentam sintomas consistentes com abortamento incompleto ou retido e por isto quase sempre o diagnóstico de MHP é obtido após ava- liação histológica de material de curetagem. As diferenças são também notáveis quanto aos níveis de gonadotrofinas e, principalmente, para a taxa de evolução para doença persis- tente, que é de 18 a 28% contra 1 a 4% entre as MHP 3 .

A Organização Mundial de Saúde classifica a DTG de acordo com características anatomoclínicas em: neoplasia maligna (coriocarcinoma gestacional, tumor trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epidermoide), más- formações das vilosidades coriônicas que predispõem ao desenvolvimento de neoplasias malignas (mola hidatiforme e seus subtipos) e entidades benignas (reação exagerada do sítio placentário e nódulo do sítio placentário).

As malformações arteriovenosas do útero são entidades raras. Sua forma de apresentação clínica é muito diversa, devendo o ginecologista e o imaginologista estar atentos para esta possibilidade diagnóstica, para estabelecer o tratamento de forma precisa e rápida. O presente artigo visa mostrar um caso de malformação arteriovenosa uterina adquirida após doença trofoblástica gestacional, cujo diagnóstico foi bem estabelecido por meio da ultra-sonografia com Doppler colorido e correlação com angiorressonância magnética. Unitermos: Angiografia; Doppler; Embolização; Ultra-sonografia; Útero; Malformação vascular.

De acordo com essa definição, hipertensão gestacional é o aumento da pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada pela primeira vez na gestação, ausência de proteinúria, com retorno aos níveis tensionais até 12 semanas após o parto. Hipertensão arterial crônica é aumento da pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada antes da gestação ou antes de 20 semanas de gestação não-atribuída à doença trofoblástica gestacional ou pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação que persiste após 12 semanas de pós- parto. A pré-eclâmpsia é aumento da pressão arterial >140 x 90 mmHg diagnosticada após 20 semanas de gestação associada à proteinúria >300 mg/24 horas, Já a pré-eclâmpsia sobreposta se dá no surgimento de proteinúria >300 mg/24 horas em paciente hipertensa que não apresentava proteinúria antes de 20 semanas de gestação. A eclâmpsia é a ocorrência de crises convulsivas, seguidas ou não de coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, descartando-se outras causas.

OBJETIVO: avaliar o risco da ocorrência de neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) após a normalização da gonadotroina coriônica humana (hCG) no seguimento pós-molar. PACIENTES E MÉTODOS: trata-se de estudo retrospectivo, tipo coorte não concorrente, colaborativo interinstitucional, realizado nos Centros de Referência em Doença Trofoblástica Gestacional da SCMRJ, HUAP-UFF, ME-UFRJ, HC-UNESP e HC-UFG. Foram analisados dos prontuários médicos de pacientes acompanhadas nesses Serviços, entre os anos de 2002 e 2013. Esse projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa. RESULTADOS: entre as pacientes que cursaram com remissão espontânea, 10 (0,4% - 1 em cada 201 casos de MH) evoluíram com NTG após a normalização de hCG (p<0,0001; IC95% 0,2–0,7). Quando se analisa o risco de NTG após a normalização de hCG nos diferentes tipos de gravidez molar, observou-se sua ocorrência em 9/2016 (0,4% - 1 em cada 224 casos) dentre as pacientes com mola hidatiforme completa - MHC (p<0,0001; IC95% 0,2–0,7), de 1/982 (0,1% - 1 em cada 985 casos) dentre as pacientes com mola hidatiforme parcial - MHP (p<0,0001; IC95% 0,02–0,5) e em nenhuma das pacientes com gravidez molar gemelar - GMG. Consoante o tempo de normalização de hCG, a ocorrência de NTG foi observada em 1/1595 (0,06% - 1 em cada 1595 casos de MH) das pacientes cujo hCG normalizou com menos de 56 dias (p<0,0001; IC95% 0,01–0,3), enquanto que entre aquelas cujo hCG normalizou com mais de 56 dias a NTG ocorreu em 9/1416 (0,6% - 1 em cada 157 casos de MH) das pacientes (p<0,0001; IC95% 0,3–1,1), exibindo um OR de 10,19 (p=0,02; IC95% 1,29–80,58). CONCLUSÕES: o risco de NTG após a normalização de hCG é ínimo. Parece-nos razoável que seja dada alta para a paciente com MHP após a primeira dosagem normal de hCG. Nos casos de MHC e GMG, esse seguimento deve ser mantido por 6 meses.