Etiologia microbiana das infeções do local cirúrgico

A assepsia cirúrgica é uma etapa fundamental na prevenção de infeções do local cirúrgico. No entanto, apesar do avanço nas técnicas de assepsia, as infeções cirúrgicas mantêm-se um problema desafiante e dispendioso (Sidhwa & Itani, 2015). Uma vez que 80% dos agentes isolados de infeções do local cirúrgico provêm da pele do doente (World Health Organization, 2009), as recomendações do CDC para prevenção de infeções no local cirúrgico, referem que se deve recorrer a agentes e técnicas de assepsia adequadas para preparação da pele (CDC, 2014). Como tal, a assepsia da pele com um agente antisséptico previamente à realização de procedimentos transcutâneos invasivos é uma prática estabelecida (Mangram et al., 1999; NICE, 2008). Porém, a escolha do agente antisséptico a utilizar para a redução do risco de infeção cirúrgica mantém-se ainda controversa (Sidhwa & Itani, 2015). Este facto pode ser explicado pela grande diversidade de agentes disponíveis e pela falta de estudos controlados referentes a infeções do local cirúrgico específicas por cirurgia (Mangram et al., 1999). No âmbito da cirurgia veterinária de pequenos animais, em 1990, Osuna et al., compararam o efeito antisséptico de uma solução aquosa de iodopovidona a 7,5% com o de uma solução aquosa de gluconato de clorexidina a 4% e ainda com o de uma solução alcoólica de gluconato de clorexidina a 4%, não encontrando diferenças estatisticamente significativas entre os três agentes (Osuna, DeYoung, & Walker, 1990). Posteriormente, em 1997, Gibson et al., ao compararem o efeito antisséptico de uma solução alcoólica de iodopovidona a 7% com o de uma solução gluconato de clorexidina a 4% (SteriStat Chlorhexidine Gluconate scrub 4%), seguida de assepsia com uma solução de gluconato de clorexidina a 20%, chegaram à mesma conclusão, ao também não identificarem diferenças estatisticamente significativas entre o protocolo que aplicava a iodopovidona e o protocolo que aplicava a clorexidina (SteriStat Chlorhexidine Gluconate solution 20%) (Gibson, Donald, Hariharan, & McCarville, 1997). Ainda assim, as novas diretivas estabelecidas pela OMS para a assepsia pré-cirúrgica da pele em medicina humana recomendam o uso de soluções antisséticas alcoólicas à base de gluconato de clorexidina (World Health Organization, 2016) e as novas diretivas do CDC recomendam o uso de soluções alcoólicas (Berríos-Torres et al., 2017).

Saúde financiados pela American Recovery and Reinvestment Act (ARRA) para o desenvolvimento de programas de prevenção de infeção associada a cuidados de saúde. Desenho do Estudo: Definir a capa- cidade de prevenção de infeções associadas aos cuidados de saúde, em Instituições de saúde, por 25 indicadores de atividade agrupados em 6 categorias: pessoal, parcerias, formação, assistência técnica, vigilância e prevenção, através de taxas de infeção padronizadas trimestralmente para dispositivos e infeções associadas ao procedimento com modelos de regressão longitudinal. Participantes: Participa- ram no estudo 51 Instituições de Saúde de 49 Estados de Colômbia e Porto Rico. Intervenções: Através dos fundos dados às Instituições de saúde, foram planeados e desenvolvidos planos de ação ao nível de infraestruturas, vigilância e prevenção de infeções associadas aos cuidados de saúde. Resultados: Os resultados indicam que das 51 Instituições de saúde, 11,8% tinham um funcionário dedicado a supervi- sionar as medidas preventivas (coordenador); 43,1% tinham pelo menos 1 membro da equipa com al- gum tempo dedicado à prevenção de infeções; 58,8% criaram uma comissão sobre a temática e 19,6% criaram um plano de prevenção local. No final do financiamento, todas as Instituições tinham contratado ou designado um coordenador e criaram grupos de assessoria para a criação de diretrizes e objetivos nacionais na redução de infeções associadas aos cuidados de saúde. Criaram um total de 188 novas posições relacionadas com a prevenção de infeções associadas aos cuidados de saúde. 91,2% utilizaram os fundos para criar ou apoiar formação em controlo de infeção, mais especificamente na área da pre- venção. Existiram um total de 1042 eventos, onde participaram 12260 representantes de hospitais, 5049 de cuidados continuados, 1178 de ambulatório; 1139 de instituições estaduais de saúde e 2342 de ou- tros locais ou organizações parceiras. Apesar, de algum atraso na contratação

Resultados: Das 609 cirurgias, verificou-se que 62.89 % foram cirurgias limpas, 15.8% limpas contaminadas, 8.70 % cirurgias contaminadas e 9.36% conspurcadas. Dos doentes intervencionados 65.52% fizeram profilaxia antibiótica antes da cirurgia. Da totalidade de cirurgias 33.3% foram laparoscópicas. A percentagem de ILC foi de 5.74 %; destes casos positivos em apenas 3.61% foi identificado a bactéria responsável. As cirurgias urgentes apresentam maior número de infeções quando comparadas com as programadas. Na cirurgia do colon o número de infeções foi de 60% seguida da cole- cistectomia (22.86%). Na Hernioplastia ocorreu infeção em apenas 2.86% dos doentes. A batéria mais isolada foi a Escherichia coli com 59% das quais 30% são produtoras de β - lactamases de espectro estendido, seguida da Pseudomonas aeruginosa (13.6%) e Ser- ratia marcences (13.6 %). A taxa de mortalidade foi de 14,8%. A Pseudomonas aeruginosa foi isolada em 3 dos 4 doentes falecidos.

A hiperglicemia é um problema frequente encontrado em pacientes em estado crítico e/ou submetidos a procedimentos cirúrgicos, constituindo causa de morbimortalidade, devido às alterações fisiológicas da cicatrização, às complicações vasculares e neuropáticas e à inibição do sistema de defesa desses indivíduos, expondo-os de maneira mais agressiva ao risco de ILC. O controlo da glicemia é essencial para a redução das taxas de ILC e deve ser mantido entre 80 e 120 mg/dl durante o peri operatório (Domingos, Lida & Poveda, 2016). A associação entre a diabetes e a ocorrência de ILC não é estatisticamente significativa no nosso estudo, dos 13 participantes com ILC 38,5% (n=5) eram diabéticos. A presença da diabetes nos doentes cirúrgicos deve ser investigada, dado que esta patologia predispõe pior resposta à infeção (Pereira et al, 2014). Estudos têm demonstrado que o mau controlo glicémico no peri operatório está associado a piores desfechos cirúrgicos em ambos os tipos de cirurgia, eletiva e de emergência, inclusive cirurgia ortopédica. Entre os piores desfechos observam‐se um aumento da mortalidade maior do que 50%, aumento de 2,4 vezes na incidência de infeções respiratórias pós‐operatórias, incidência de Enfarte Agudo do Miocárdio duplicada e aumento de quase duas vezes na incidência de Infeção Renal Aguda. A diabetes foi associado a um risco aumentado de ILC e morbidade após diferentes tipos de cirurgia (Pontes, Mendes, Vasconcelos & Batista, 2018).

As preocupações que levaram à criação do programa prendem-se com a consciência que cerca de um terço das IACS são evitáveis com a implementação de programas de controlo de infeção e de vigilância epidemiológica eficazes (ECDC, 2016). Outra das motivações do programa deve-se ao problema que representa a resistência aos antibióticos, considerado como um dos mais graves problemas de saúde pública (ECDC, 2016), sendo que Portugal é considerado um dos países europeus com taxas de resistências bacterianas aos antibióticos mais elevados (Portugal.MS.DGS, 2009). Em 2015 foi aprovado, pelo Despacho nº 1400-A/2015, o Plano Nacional para a Segurança dos Doentes (2015-2020), que tem como um dos objetivos estratégicos a prevenção e controlo das infeções e as resistências aos antimicrobianos.

Nos termos da alínea a) do nº 2 do artigo 2º do Decreto Regulamentar nº 14/2012, de 26 de janeiro, por proposta conjunta do Departamento da Qualidade na Saúde, do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e Resistências aos Antimicrobianos e da Ordem dos Médicos, a Direção-Geral da Saúde emite a seguinte:

O enfermeiro desempenha um papel essencial na prevenção e no controlo das infeções pela sua relação com os doentes, familiares e cuidadores, sendo, na equipa de saúde, a pessoa mais capacitada para os incluir no processo de cuidados. No contexto de supervisão clínica e orientação de estudantes, o enfermeiro prestador de cuidados representa um modelo a ser seguido como um guia orientador de boaspráticas, incentivando a partilha e conjugando esforços com os enfermeiros da área do ensino, na qual a prevenção e o controlo das infeções devem ser abordados desde o início da vida académica. No âmbito da gestão, o enfermeiro possui um papel determinante na implementação e gestão processual em todos os serviços clínicos, nos quais, na generalidade, tem um ou mais elos de ligação na área de prevenção e controlo das infeções, que dinamizam várias intervenções. Neste contexto, a definição, manutenção e monitorização de indicadores considerados relevantes para o controlo da infeção devem fazer parte das tarefas dos enfermeiros, sendo já esta uma prática em alguns hospitais/serviços (Veloso, 2016).

fendas gengivais ou bolsas periodontais onde o ambiente é anaeróbico. As interações dentro das comunidades microbianas de espécies mistas podem ser sinérgicas embora, a atividade metabólica microbiana possa modificar o ambiente oral e induzir a seleção microbiana para criar um microbioma mais patogénico. Enquanto o bacterioma oral está cada vez mais bem caracterizado, o microbioma fúngico ou micobioma é novo e pouco reconhecido. A pesquisa sobre fungos orais tem-se tradicionalmente centrado na espécie fúngica oportunista Candida albicans, que, embora seja um habitante normal da mucosa oral, pode rapidamente transitar para um patogénico. Tomando uma abordagem de pirosequenciação, perfilando o microbioma oral “basal” de indivíduos saudáveis identificou-se 85 géneros e mais de 100 diferentes espécies de fungos comensais. Embora as espécies de Candida tenham sido as mais prevalentes, três outros géneros -

Foi criado um sistema de alerta para sinalização dos casos de doença. Antes do início do funcionamento deste sistema d alerta foram realizadas ações de formação nos infantários, a fim de ser incentivados e esclarecidos os encarregados de educação e a comunidade escolar para a sua correta utilização. Para se proceder às colheitas nas crianças dos infantários os pais e educadores de infância tinham ao seu dispor uma linha verde (integr ada no projeto “ENVIRH: Ambiente e Saúde de crianças de infantários”) totalmente gratuita que estes deviam utilizar para sinalizar os casos de doença. A resposta a estas chamadas, assim como a realização das colheitas foram da minha responsabilidade. Era considerado caso doença quando uma criança que apresentava pelo menos duas das seguintes manifestações clínicas: febre, tosse, congestão nasal e sibilância. Quando após a chamada se verificava que se tratava de um caso de doença, deslocava-me ao local onde se encontrava a criança e procedia à colheita. No caso das amostras das crianças da urgência do Hospital da Luz, quando os pediatras de serviço verificavam que as crianças tinham critérios de infeção respiratória, comunicavam à equipa de enfermagem e esta realizava a colheita, sendo a mesma entregue no laboratório desse mesmo Hospital, local onde desempenho funções.

O objetivo geral deste estudo consistiu na caracterização das ITU’s de origem microbiana num hospital veterinário em Lisboa. Os objetivos específicos foram: determinar qual a espécie, sexo, raça e idade dos animais constituintes da amostra, com e sem ITU; caracterizar a etiologia das ITU´s de origem microbiana; avaliar o padrão de sensibilidade e resistência antibiótica dos agentes isolados e comparar a antibioterapia empírica para ITU com a antibioterapia eleita após resultado da urocultura e TSA. MATERIAL E MÉTODOS

A sua presença depende da conversão dos nitratos da dieta a nitritos por bactérias Gram negativo (logo em situações normais não são detectados na urina), e a concentração durante as infeções aumenta com o tempo de retenção da amostra de urina na bexiga. No entanto, um resultado negativo não exclui a possibilidade de bacteriúria significativa, pois podem ocorrer falsos negativos nos casos de incubação curta da urina na bexiga, na ausência de nitratos na dieta ou na presença de microrganismos não redutores (11) .

Rlguns autores recomendam a prática do banho completo do paciente com anti-séptico do tipo PVP-I antes do ato cirúrgico com o objetivo de reduzir a população bacteriana na superfície [r]

A epidemiologia das infeções fúngicas invasivas tem vindo a alterar-se com o surgimento de novos agentes etiológicos. A Rede Nacional de Vigilância Laboratorial de Infeções Fúngicas Invasivas e Subcutâneas (IFI) teve início em 2013 com o objetivo de melhor compreender a epidemiologia destas infeções em Portugal. O objetivo deste estudo é analisar os dados obtidos através da Rede entre junho de 2013 e setembro de 2018. Os laboratórios participantes asseguram a comunicação dos casos de IFIs ao Laboratório Nacional de Referência do INSA, enviando amostras biológicas ou isola- dos, acompanhados de um inquérito contendo informações demográficas, laboratoriais e avaliações clínicas dos doentes com suspeita de infeção fúngica. O estudo incluiu: i) casos de infeção fúngica invasiva (IFI) por fungos filamentosos/dimórficos, ii) casos de IFI provável, de acordo com os critérios estabelecidos pelo EORTC/MSG 2008, e iii) casos de infeções fúngicas subcutâneas. As infeções por leveduras não foram incluídas. Entre junho de 2013 e setembro de 2018, foram incluídos 52 casos, distribuídos da seguinte forma: IFI comprovada (por fungos filamentosos) (n=9); Infeção fúngica subcutânea (n=17); Infeção por fungos dimórficos endémicos (n=9), totalizando 67% de casos de IFI comprovados (n=35) e 33% de casos IFI provável (n=17). Os dados obtidos chamam a atenção para a grande diver- sidade de espécies envolvidas em infeções fúngicas profundas, com impli- cações para o diagnóstico clínico/laboratorial bem como para o tratamento destas infeções.

A determinação da composição e concentração de micro-organismos são componentes extremamente importantes para demonstrar o grau de higiene em centros cirúrgicos hospitalares. A partir destas informações podem ser desenvolvidas estratégias para a manutenção de um ambiente hospitalar biologicamente seguro por eliminação dos focos de contato e transmissão e, assim, prevenir as infecções nosocomiais que acarretam um aumento considerável no período de hospitalização, da morbimortalidade e, consequentemente, colaborando na elevação dos custos hospitalares, atrasos na recuperação de pacientes e maiores gastos públicos. Outro fator implicante é a associação de micro-organismos resistentes com as infecções hospital ares. Diante da relevância do tema “contaminação - infecção hospitalar - resistência microbiana” e pelo fato de existirem poucos estudos no Brasil onde possa ser ressaltado o grau de contaminação microbiana em superfícies de um centro cirúrgico de um hospital de médio porte, o presente estudo foi realizado objetivando-se quantificar e identificar bactérias e fungos destas superfícies e avaliar o perfil de resistência à antimicrobianos de algumas bactérias isoladas. Todas as amostras foram coletadas com o auxílio de um swab esterilizado embebido em água peptonada e friccionado em quadrantes de 20 cm 2 das superfícies pesquisadas: mesa de medicação, mesa cirúrgica, bancada de mármore e grades de ar condicionado. Detectou-se Hafnia alvei (2,9%), Pseudomonas spp. (4,3%), Shigella spp. (4,3%), Staphylococcus aureus (5,7%), Staphylococcus coagulase-negativo (5,71%), Staphylococcus spp. (50,0%) e Bacillus spp (12,9%). Todas as cepas de S. aureus apresentaram sensibilidade à Novabiocina e resistência à Penicilina G, Oxacilina e Amoxicilina. Diante dessas informações da contaminação das superfícies pesquisadas, apresentam-se medidas que minimizem estas contaminações a fim de propiciar ou melhorar o bem-estar dos ocupantes de tais ambientes com a implantação de práticas e normas fundamentadas nas legislações vigentes, minimizando os problemas que possam ocorrer com a saúde tanto de funcionários quanto de usuários de serviços ambulatoriais ou hospitalares.

DISCUSSÃO Apesar da recuperação de microrganismos ter ocorrido apenas em amostras do grupo fita, este estudo, com representatividade amostral não controlada, não permitiu considerar o identificador do tipo resina mais seguro do que o de fita adesiva. O crescimento de S. marcescens no controle positivo das amostras de resina con- firma a possibilidade de albergamento de microrganismos no material, refutando a hipótese de que o mesmo impeça a ade- são. Possivelmente, o pequeno número amostral seja a limitação. Inicialmente, o estudo se propunha a identificar apenas a possível contaminação microbiana dos marcadores de instru- mental cirúrgico, mas acabou deparando com a maior parte das amostras apresentando algum grau de dano, como desco- lamento parcial e quebra, constatação que acrescentou a preo- cupação de risco de corpos estranhos nas cavidades dos pacien- tes cirúrgicos ao risco de contaminação desses identificadores. No caso das fitas, a marcação recente geralmente está fir- memente aderida à superfície do instrumental. Entretanto, com processamentos sucessivos, que incluem ação mecâ- nica e contato com produtos químicos e alta temperatura, observa-se que elas tendem ao descolamento, promovendo um ambiente favorável ao acúmulo de matéria orgânica, o que poderia levar a uma falha na esterilização, justificando as três amostras com crescimento positivo deste estudo, duas delas com gênero capaz de esporular em condições adversas (Bacillus). No presente experimento, foram utilizados instru- mentos com mais de um ano de uso, mas sem controle do número e da qualidade dos processamentos.

O tratamento do instrumental cirúrgico de ser efectuado, imediatamente a seguir ao término das intervenções cirúrgicas. Este deve ser colocado dentro da sala em contentores fechados e evacuado para a central de esterilização. Para ai se proceder à descontaminação que abrange as 3 fases, limpeza, desinfecção e esterilização, de acordo com a classificação de Spaulding (1972), que classificou os DM (dispositivos médicos) de acordo com o risco potencial de infecção que representa 3 classes, (material critico, semicrítico, não critico). A lavagem mecânica é a mais utilizada pois associa limpeza e desinfecção e secagem, sendo um método que pode ser validado e controlado. O processo de esterilização é escolhido conforme o tipo de material a processar. Para DM termo resistentes a esterilização a vapor húmido é a mais aconselhada, baseada vapor saturado com níveis de temperatura entre os 121º e os 134º, para DM termo- sensíveis (45º). Utiliza-se a esterilização por vapor de gás plasma de peróxido de Hidrogénio. Estes são os dois métodos de esterilização de DM, mais utilizado nas unidades de saúde. A manipulação e o armazenamento do material esterilizado constitui também um factor importante na prevenção da ILC. Este deve ser manipulado com cuidado e quando utilizado verificar a integridade das embalagens. O seu armazenamento deve ser feito em locais limpos com temperatura e humidade adequadas mantendo assim a sua esterilidade (AESOP,2012).

O risco de ILC na pessoa idosa depende de um conjunto múltiplo de fatores, tais como os fatores intrínsecos relacionados com as múltiplas patologias crónicas como a diabetes, obesidade, desnutrição, tabagismo, a infeção pré-existente e a imunossupressão (DGS,2013). Para além das múltiplas cormobilidades (neoplasias, insuficiência cardíaca congestiva, artrite, doença pulmonar cronica obstrutiva, entre ouras), o estado funcional (a sua incapacidade de deambular, de tomar banho, de se vestir), o internamento hospitalar dias antes da intervenção cirúrgica e os fatores socioeconómicos também são variáveis que predispõem á infeção do local cirúrgico (Kaye, Sloane, Sexton, Scmader ,2006). O fato da pessoa idosa possuir um seguro privado, permite maior acesso aos serviços de saúde, ou aos sistemas de apoio da comunidade (Bagdasarian, et al.2013).

A estratégia preventiva mais geral é promover a educação sistemática das pessoas em relação às características das infeções por HSV (Fatahzadeh e Schwarz, 2007), explicando as formas e os riscos de contágio, a latência e a reativação, a impossibilidade atual de cura mas também a necessidade de recorrer à ajuda médica ou do farmacêutico. Se houver manifestação mucocutânea, diminui-se o risco de transmissão evitando o contacto com as lesões, direto ou indireto; por exemplo, um paciente com herpes labial pode transmitir o vírus através do beijo mas também das mãos contaminadas, de objetos pessoais como toalhas, escovas de dentes ou copos (Simón, 2012). Gestos simples como o esfregar os olhos ou menor cuidado no manuseamento de lentes de contacto podem, por autoinoculação, originar herpes ocular, com consequências potencialmente graves (Beers e Berkow, 1999; Simón, 2012). Para os profissionais de saúde, o uso de luvas no contacto com pacientes sintomáticos pode evitar, por exemplo, o panarício herpético (Ferreira e Sousa, 2002). Inversamente, se a infeção (sobretudo, sintomática) atinge o profissional de saúde, pode ser necessário o seu afastamento temporário da prestação de serviço a pacientes de risco, como recém-nascidos, dado que o uso de luvas ou de máscara pode não ser suficiente; o risco de transmissão e a necessidade de higiene rigorosa das mãos deve ser enfatizado e fazer parte da formação destes profissionais (Whitley in Fields et al., 2001). Uma segunda medida, também geral, é manter uma higiene rigorosa da zona afetada, recorrendo a lavagens com sabão suave ou desinfetantes se forem prescritos, de modo a evitar o agravamento e a superinfeção bacteriana das lesões (Ferreira e Sousa, 2002; Patel et al., 2010; Simón, 2012). Como terceira medida preventiva, pode ser útil a terapia supressora com antivíricos sistémicos, cujo objetivo é impedir ou limitar a ocorrência e a gravidade de lesões nas reativações do vírus (Simón, 2012).

penetração em células endoteliais de vênulas, arteríolas e capilares Anormalidades vasculares. Aumento de permeabilidade vascular Expansão do espaço extravascular[r]

As causas pós-renais da IRA são caracterizadas por uma obstrução aguda do fluxo urinário, sendo que cerca de 5% dos casos de IRA adquirida a nível hospitalar são desta natureza. A existência de uma obstrução do trato urinário aumenta a pressão intratubular e, assim, diminui a TFG. Além disso, esta pode levar ao deficiente fluxo sanguíneo renal e ao desenvolvimento de processos inflamatórios, que também contribuem para a diminuição da TFG (Hegarty et alli, 2001; Ichikawa et alli, 1985; Jensen et alli, 2009; Siegel et alli, 1977; Wahlberg et alli, 1984). A obstrução do colo da bexiga é a causa mais comum de IRA pós-renal e é, geralmente, devida a doença da próstata (por exemplo, hipertrofia, neoplasia, ou infeção), bexiga neurogénica, ou terapia com medicamentos anticolinérgicos. Causas menos comuns da obstrução aguda do trato urinário inferior incluem coágulos sanguíneos, cálculos e uretrite com espasmo (Kasper et alli, 2008). A obstrução do trato urinário em qualquer nível pode conduzir ao desenvolvimento de IRA. Durante as fases iniciais da obstrução, que podem durar horas ou dias, a filtração glomerular leva ao aumento intraluminal da pressão de entrada para o local da obstrução. Como resultado, existe uma distensão gradual do ureter proximal, pelve renal, e cálices, e uma queda na TFG. A obstrução urinária pode apresentar-se como oligúria ou fluxo urinário intermitente – poliúria alternadamente com oligúria (Choudhury e Ahmed, 2006).