eventos adversos e erros

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Erros e eventos adversos não infecciosos relacionados a assistência em terapia intensiva neonatal: epidemiologia e sua associação com sepse primaria laboratorial

Erros e eventos adversos não infecciosos relacionados a assistência em terapia intensiva neonatal: epidemiologia e sua associação com sepse primaria laboratorial

A infra-estrutura local (dimensionamento de pessoal; manutenção de equipamentos; planta física) é apontada por Thomas e Petersen (2003) como risco para o erro latente. Entretanto, o autor coloca que são de difícil mensuração uma vez que podem estar presentes no ambiente em períodos de tempo com margens muito amplas de variação (dias, semanas, meses ou anos) antes de determinarem a ocorrência do erro ou evento adverso. Este autor analisou diferentes métodos para mensurar erros e eventos adversos relacionados à assistência, e sua capacidade em detectar erros latentes e erros ativos. Qualquer metodologia adotada tem forças e fraquezas. Suas conclusões:
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A prática da enfermagem frente aos eventos adversos pós-vacinação.

A prática da enfermagem frente aos eventos adversos pós-vacinação.

Esta pesquisa confi rmou que o enfermeiro tem uma pari cipação signifi cai va neste domínio; contudo, ainda existem lacunas no seu conhecimento, refl ei do na inci- dência de eventos evitáveis. Este problema pode ser so- lucionado através da sensibilização dos gestores e dos próprios enfermeiros sobre a necessidade da formação de recursos humanos, com a implantação da educação con- i nuada nos serviços de saúde. Também vale ressaltar a necessidade urgente de sensibilizar o enfermeiro sobre a sua responsabilidade legal e éi ca, como coordenador da equipe de enfermagem, pois as ações de imunização são realizadas pela sua equipe, mas sob a sua supervisão. É de suma importância o envolvimento das escolas de en- fermagem, tanto profi ssionalizantes quanto as universi- dades, nesta discussão sobre EAPV e erros programái cos, fazendo com que os profi ssionais egressos destas insi - tuições tenham condições técnico-ciení fi cas de ocupar o amplo espaço disponível para o exercício da Enfermagem neste domínio.
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Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde

Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde

CORREA & CARDOSO JÚNIOR (2007) reforçam que algumas instituições estão mais propensas de serem acometidas por danos que outras. Essa maior predisposição é devida à “Síndrome do Sistema Vulnerável”, composta por três elementos que se auto alimentam, quais sejam, a atribuição da culpa aos indivíduos da linha de frente, a negação da existência de erros sistêmicos que causam seu enfraqueci- mento e a perseguição cega por indicadores financeiros e de produção. Esses elementos, ainda, cooperam para consolidar a conotação negativa do dano direcionando o “ato inseguro” para o comportamento do profissional.
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Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil.

Características dos eventos adversos na atenção primária à saúde no Brasil.

Neste estudo procurou-se avaliar a ocorrência de incidentes no cuidado à saúde ao paciente na atenção primária brasileira. Quinze profis- sionais de saúde que trabalham em unidades da Estratégia Saúde da Família aceitaram re- gistrar de forma anônima e confidencial, inci- dentes ocorridos com os pacientes durante cin- co meses, através do questionário Primary Care International Study of Medical Errors (PCISME) adaptado para o contexto brasileiro. A taxa de incidência envolvendo todos os incidentes foi de 1,11%. A taxa de incidentes que não atingiram os pacientes foi de 0,11%. A taxa de incidência de incidentes que atingiram os pacientes, mas não causaram dano foi de 0,09%.A taxa de inci- dência de incidentes que atingiram os pacientes e causaram evento adverso foi de 0,9%. Foram identificados oito tipos de erros e os erros admi- nistrativos foram os mais frequentes. A comuni- cação foi citada como sendo o fator contribuinte mais comum para ocorrência de incidente na atenção primária à saúde (53%). Os achados desse estudo demonstram que os incidentes também ocorrem na atenção primária à saúde, entretanto deve-se considerar que as pesquisas neste campo ainda são incipientes.
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Intervenção farmacêutica e prevenção de eventos adversos.

Intervenção farmacêutica e prevenção de eventos adversos.

ções Farmacêuticas proposta pela Sociedade Espanhola de Farmácia Hospitalar (Planas, 2004), da metodologia Dáder de Atenção Farmacêutica (Machuca; Fernández-Llimós; Faus, 2005), bem como da adaptação espanhola da classi- ficação do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP) para os ti- pos de erros de medicação (Planas, 2004). Para análise de problemas de prescrição, foi utilizada a tradução da clas- sificação do Management Sciences For Health (MSH) (Marin et al., 2003). A classificação ATC (Anatomic, Therapeutic, Chemical Classification) (World Health Organization Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, 2003) foi utilizada na identificação das di- versas classes de medicamentos envolvidos nas interven- ções. Para a classificação dos potenciais problemas relaci- onados com medicamentos identificados durante as inter- venções, foi adotada a classificação do 2º Consenso de Granada (Panel de Consenso, 1999). A análise dos dados foi realizada utilizando-se estatística descritiva. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do INTO.
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Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva.

Eventos adversos na assistência de enfermagem em uma unidade de terapia intensiva.

sas questões podem levar à ocorrência de eventos adversos. É importante não desconsiderar as subnotiicações de- correntes do medo das sanções médico-legais e de punições quando se estuda os eventos adversos na assistência de enfer- magem em UTI. Os erros devem ser vistos como um desaio aos proissionais de enfermagem que visam qualidade na as- sistência de enfermagem ao doente grave, no entanto, visua- lizar estas falhas não basta, o primordial é preveni-las a im de garantir a segurança do paciente durante o seu tratamento.

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Avaliação da notificação de eventos adversos em hospitais acreditados

Avaliação da notificação de eventos adversos em hospitais acreditados

Qualidade e segurança são indissociáveis e à medida que os sistemas de saúde minimizam os eventos adversos (EA) aumentam diretamente a qualidade dos seus serviços. A notificação de eventos funciona como sinalizador para identificar causas e falhas ocorridas no processo. Entende-se que os hospitais que adotam programas de qualidade, como a acreditação hospitalar, devam estar altamente comprometidos com a busca pela mitigação dos erros relacionados à assistência. O objetivo do estudo foi analisar a notificação de EA em hospitais acreditados do interior do estado de São Paulo (SP), sob a perspectiva da equipe de enfermagem. Estudo descritivo do tipo survey, transversal, com abordagem quantitativa, por meio da aplicação de questionário estruturado, realizado em três instituições que possuem certificado de acreditação pela Organização Nacional de Acreditação (ONA). O estudo demonstrou que a maioria dos participantes possuem conhecimento e autorização para realizar a notificação de EA, porém são os enfermeiros os responsáveis por notificar a maioria dos eventos. Grande parte do total de participantes concorda que existiu ou existe treinamento para realização da notificação, porém destes, 19,0% não conhece o sistema de notificação da instituição. Mais da metade destacam que o sistema de notificação é anônimo e/ou voluntário e que a principal via de notificação é online, sendo que 72,5% concordam que o sistema de notificação das instituições é de fácil utilização, apesar disso 17,4% destacam a dificuldade relacionada ao sistema como principal problema para notificação. Percebe-se que as instituições pesquisadas se preocupam em realizar atividades para melhoria da segurança do paciente e, como consequência, 81,4% dos participantes concordam que a organização dos serviços e equipamentos utilizados nos hospitais são adequados para prevenção de ocorrência dos EA. Muitos participantes concordam que os eventos ocorridos nos hospitais levam a mudanças
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EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA

EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA

Silva (2003) enumera que os erros de medicação podem estar relacionados à dose, via de administração, horário, erros no preparo, técnicas incorretas de administração, prescrição e distribuição demonstrando que a equipe de enfermagem está sempre diretamente relacionada a estes eventos independente da etapa do processo. Além disso, cabe ainda ressaltar que o preparo de medicamentos nas instituições hospitalares é responsabilidade legal do profissional enfermeiro cabendo a ele intervir na prevenção destes eventos.

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Sistema de notificação de eventos adversos em ambiente hospitalar

Sistema de notificação de eventos adversos em ambiente hospitalar

Devido ao grande número de intervenientes durante a prática médica, e à sofisticação das técnicas e dos instrumentos utilizados, estes cuidados estão sujeitos a múltiplos erros e acidentes. Estes acidentes têm um impacto significativo na sociedade devido ao fator humano que está associado a este serviço. É então importante realizar uma gestão do risco, tendo de ser considerada uma obrigação moral de todas as administrações de organizações de saúde. Ao longo dos últimos anos tem sido criadas legislações que tendem a tornar obrigatório a notificação de determinados eventos adversos, como é o caso dos eventos sentinela, e têm sido criadas leis que têm como objetivo proteger os notificadores. Várias organizações direcionaram as suas políticas para a promoção e prevenção do risco, existindo inúmeros sistemas de notificação, que podem ter âmbito nacional, regional, ou serem simplesmente sistemas internos.
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Motivos da equipe de enfermagem para a notificação de eventos adversos.

Motivos da equipe de enfermagem para a notificação de eventos adversos.

Outra categoria relacionada às expectativas da equipe de enfermagem refere-se à melhoria do processo de trabalho. Os proissionais que vivenciam o EA sentem-se motivados a notiicá-lo para evitar sua recorrência. Consideram que conhecer o erro permite alterar o processo de trabalho e preveni-lo no futuro. (...) tem mesmo que notificar e a gente vai procurar onde está o erro, o problema, como solucionar, como amenizar. Tem que procurar o problema, eu acho, quando existe, tem que procurar, achou, o que a gente pode fazer para que isto não aconteça de novo (E4.10). (...) Porque a gente é humano, a gente evita, mas a gente erra, né?! Porque a gente é ser humano. Eu acho assim, que a gente tem que evitar o máximo, mas quando tem, tem que ser comunicado este EA. Porque a gente tem que melhorar, a gente tem que consertar os nossos erros (TA30.4).
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Desenvolvimento de ambiente virtual de aprendizagem em eventos adversos em enfermagem.

Desenvolvimento de ambiente virtual de aprendizagem em eventos adversos em enfermagem.

O objetivo geral do presente estudo foi desenvolver um AVA sobre gerenciamento em eventos adversos para a educação permanente de enfermeiros, inseridos em serviços de saúde. Optou-se pelos eventos úlcera por pressão, erros de medicação, lebite, queda e perda de sonda nasogastroenteral, descartando-se eventos ocorridos em unidades especíicas, como a extubação acidental em unidades de terapia intensiva, lesão perioperatória no centro cirúrgico, entre outros.

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Estratgia multimodal: proposta educacional voltada  segurana do 
            paciente

Estratgia multimodal: proposta educacional voltada segurana do paciente

Pode-se dizer que o relatório “To Error is Human: Building a safer health system” (Errar é Humano: Construindo um sistema de saúde mais seguro), publicado em 2000, despertou a atenção dos profissionais de saúde para a importância da segurança do paciente. Esse relatório revelou que a assistência médica nos Estados Unidos não é tão segura, pois milhares de pessoas morrem todos os anos devido a eventos adversos decorrentes de erros (KOHN et al., 2000). Em países menos avançados, como o Brasil, estima-se que a situação seja ainda pior (JHA et al., 2013).
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Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro.

Avaliação de eventos adversos cirúrgicos em hospitais do Rio de Janeiro.

uma ampla variedade de fatores organiza- cionais e humanos que contribuem para re- sultados cirúrgicos desfavoráveis, incluindo inexperiência do cirurgião, pequeno volume hospitalar de cirurgias, excessiva carga de trabalho, fadiga, tecnologia desfavorável, insuficiente supervisão de estagiários, sistemas hospitalares inadequados, co- municação entre profissionais do quadro desfavorável, hora do dia e falhas adminis- trativas ou burocráticas. A identificação de quais desses fatores estão implicados mais frequentemente em erros cirúrgicos deve ser alvo de intervenções e políticas clínicas, administrativas e regulatórias 22 .
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SEGURANÇA DO PACIENTE E OS EVENTOS ADVERSOS: ERRO PROFISSIONAL OU DO SISTEMA?

SEGURANÇA DO PACIENTE E OS EVENTOS ADVERSOS: ERRO PROFISSIONAL OU DO SISTEMA?

A enfermagem atua nas últimas etapas do processo de medicação de preparo e administração dos medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de medicação, fazendo com que muitos erros cometidos não detectados no início ou no meio do sistema, lhe sejam atribuída. Esse fato também aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela é a última oportunidade de interceptar e evitar um erro ocorrido nos processos iniciais, transformando-se em uma das últimas barreiras de prevenção e garantia da segurança do paciente. A equipe de enfermagem é que constitui a ponte final do sistema de medicação, fato que aumenta sua responsabilidade, diante da exposição ao erro, e com isso marca a transição de um erro previsível para um real, o que pode causar um grande sofrimento psíquico para o profissional. (FASSARELLA, Cintia Silva; BUENO, Andressa Aline Bernardo; SOUZA. Evandro Cosme Castro)
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Fatores de risco para óbito em pacientes com eventos adversos não infecciosos

Fatores de risco para óbito em pacientes com eventos adversos não infecciosos

Estudos sobre eventos adversos em pacientes internados em UTI passaram a ter mais notoriedade em publicações a partir de 1995. Destaca-se o trabalho realizado em uma UTI de um hospital em Jerusalém, que verificou a ocorrência de 1,7 erros para cada paciente por dia que ocorriam entre uma média de 178 atividades realizadas pelos profissionais envolvidos na assistência, sendo que 29% destes erros foram classificados como prováveis causadores de complicações clínicas graves ou até mesmo óbito (6) .

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Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem.

Eventos adversos e segurança na assistência de enfermagem.

Objetivo: identifi car as publicações científi cas sobre os eventos adversos na assistência de enfermagem em pacientes adultos hospitalizados e discutir os principais eventos adversos na assistência de enfermagem. Método: Revisão integrativa com abordagem qualitativa. Os dados foram coletados nas bases LILACS, MEDLINE, BDENF e na biblioteca SCIELO, e submetidos à análise temática. Resultados: emergiram três categorias: eventos adversos na assistência de enfermagem; principais causas dos eventos adversos na assistência de enfermagem; o posicionamento da equipe de enfermagem frente ao evento adverso. Identifi cou-se os principais eventos na assistência de enfermagem, destacando-se os erros na administração de medicação, não realização de curativos e as quedas. Salienta-se a importância dos instrumentos de notifi cação de eventos adversos nas instituições, porém o medo dos profi ssionais acerca da punição poderá estimular a subnotifi cação. Conclusão: é importante discutir estratégias de prevenção de eventos realmente efi cazes, que assegurem a segurança do paciente nas instituições de saúde.
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Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro.

Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro.

Na amostra de 1.103 pacientes, 56 sofreram EAs evitáveis. Entre esses, 34 (60,7%) eram do sexo feminino. A média de idade dos pacientes com EA evitáveis foi diferente da encon- trada na amostra dos pacientes do estudo de base. Enquanto a média de idade dos pacientes na amostra foi de 46,8 anos (desvio padrão, DP: 19,1) e mediana de 46 anos, entre os pacientes com EA evitável a média foi de 59,5 anos (DP: 17,4 anos) e a mediana de 64 anos (tabela 1). A diferenc¸a entre as médias de idade da amostra total (1.103) e dos paci- entes com EAs evitáveis (56) foi estatisticamente significativa (p < 0,001). Em relac¸ão à amostra total, quanto maior a idade, maior foi a proporc¸ão de EAs evitáveis (p < 0,001). De um modo geral, observou-se um gradiente dose-resposta cres- cente entre a faixa etária e o percentual de pacientes com EA evitável, com as maiores faixas etárias (61-70 anos e acima de 70 anos) concentrando cerca de 21% desses eventos. Segundo o tipo de admissão, 19 pacientes (33,9%) com EAs evitáveis foram internados eletivamente e 37 (66,0%) em caráter de urgência.
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Confusões e ambigüidades na classificação de eventos adversos em pesquisa clínica.

Confusões e ambigüidades na classificação de eventos adversos em pesquisa clínica.

Uma das limitações na avaliação e acompanhamento dos eventos adversos é a própria significação dos termos utilizados. A inapropriação na utilização gera confusão e ambigüidade, mesmo por parte dos autores. A falta de en- tendimento e de uma linguagem concisa prejudica a avali- ação e a comunicação dos eventos adversos na pesquisa clínica. O objetivo deste trabalho, de natureza teórica, é harmonizar o vocabulário utilizado na caracterização dos riscos e na comunicação de EAs na pesquisa clínica.

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Análise de Incidentes e de Eventos Adversos – Normas de Orientação Clínica

Análise de Incidentes e de Eventos Adversos – Normas de Orientação Clínica

Os profissionais vão ter tendência para comentar e discutir os elementos da sequência de eventos que são apresentados. Nesta fase, estes comentários devem ser anotados na área de ideias soltas, mesmo que não pareçam relevantes. No entanto, deve-se evitar prolongar estas discussões e centrar a atividade no desenho da sequência de eventos para que se obtenha um desenho tão completo quanto possível. Esta tarefa deve terminar apenas quando todos os elementos do grupo estiverem satisfeitos e normalmente decorre durante cerca de uma hora. Os elementos recolhidos, incluindo os da área de ideias soltas, devem ser guardados no computador.
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Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: conhecimento dos profissionais de enfermagem

Eventos adversos em pacientes cirúrgicos: conhecimento dos profissionais de enfermagem

Objective: Verify the knowledge of the nursing team about adverse effects in patients at the surgical center, point out possible causes, identify whose is the responsibility for these [r]

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