Infeção por Clostridium difficile

Top PDF Infeção por Clostridium difficile:

Diagnóstico da Infeção por Clostridium difficile nos Hospitais, Unidades de Internamento de Cuidados Continuados Integrados e na Comunidade – Normas de Orientação Clínica

Diagnóstico da Infeção por Clostridium difficile nos Hospitais, Unidades de Internamento de Cuidados Continuados Integrados e na Comunidade – Normas de Orientação Clínica

4) O diagnóstico precoce é essencial para prevenção e controlo da infeção nas unidades de cuidados de saúde. Em situações de suspeita de infeção por Clostridium difficile, o início de medidas de prevenção e controlo da transmissão cruzada desta infeção e de tratamento dirigido não devem ser adiados até conhecimento do resultado dos testes laboratoriais. A seleção dos testes deve ter em conta o tempo de resposta. É importante que o teste esteja disponível durante as 24 horas do dia e durante o fim de semana.

12 Ler mais

Recorrência da infeção por Clostridium difficile: será o transplante fecal uma hipótese a considerar?

Recorrência da infeção por Clostridium difficile: será o transplante fecal uma hipótese a considerar?

Introdução: A infeção por Clostridium difficile (ICD) afirma-se como um dos grandes desafios em saúde pelo aumento da sua incidência, severidade e custos económicos associados. A falta da eficácia dos tratamentos standard face à recorrência da ICD, emerge a necessidade de melhores alternativas na gestão e tratamento desta condição, em que o transplante fecal (FMT) apresenta resultados promissores. O FMT traduz-se no transplante de microrganismos intestinais (de uma suspensão de fezes de um doador saudável) no intestino do paciente de forma a restaurar a microbiota. Esta opção terapêutica tem sido cada vez mais utilizada como “terapia de resgate” face à ineficácia do tratamento com a antibioterapia e à elevada morbilidade e mortalidade associada à ICD recorrente. A presente dissertação procura indagar assim, sobre a opção do FMT no tratamento da ICD recorrente.
Mostrar mais

41 Ler mais

Avaliação de custos associados à infeção por Clostridium difficile do departamento de medicina da unidade de Faro do centro hospitalar universitário do Algarve

Avaliação de custos associados à infeção por Clostridium difficile do departamento de medicina da unidade de Faro do centro hospitalar universitário do Algarve

Desde a década de 90, que o metronidazol tem sido o fármaco de primeira linha no tratamento da infeção por Clostridium difficile, devido ao seu baixo custo e também pelo facto de evitar o surgimento de bactérias resistentes à vancomicina (Martins, 2009). Segundo Larentis (2014) no caso de infeção leve a moderada, deve ser utilizado o metronidazol, via oral 500 miligramas de oito em oito horas, durante 7 a 10 dias. Para Correia et al. (2012), para as manifestações clínicas é aconselhável o uso de metronidazol 500 mg via oral, mas durante 10 a 14 dias. Para Pereira (2014), também o tratamento oral deve ser neste período de tempo, mas no caso da via oral estar impedida a terapêutica pode ser realizada na mesma dose, na mesma frequência e no mesmo período de tempo, por via endovenosa. De acordo com este autor, se ao fim de cinco a sete dias não existir melhoria com o tratamento com metronidazol, se a infeção for grave, ou a pessoa estiver grávida, o tratamento deve ser realizado com vancomicina 125 miligramas, via oral, quatro vezes por dia, de 10 a 14 dias. Este fármaco pode ser administrado em casos especiais através da sonda nasogástrica e por enema em dose de 500 miligramas em 100 a 500 mililitros de soro fisiológico, quatro vezes por dia.
Mostrar mais

113 Ler mais

AVALIAÇÃO ECONÓMICA DE FIDAXOMICINA NO TRATAMENTO DE INFEÇÕES POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE GRAVES OU RECORRENTES

AVALIAÇÃO ECONÓMICA DE FIDAXOMICINA NO TRATAMENTO DE INFEÇÕES POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE GRAVES OU RECORRENTES

As normas de orientação clínica europeias e ameri- canas recomendam, quando a terapêutica oral é viá- vel, o tratamento oral com vancomicina 125 mg qua- tro vezes por dia, no caso de ICD grave, durante um período de dez dias 1,2 . Este tipo de orientações, bem como as normas de tratamento de C. difficile emitidas por comissões de controlo da infeção hospitalar (por exemplo, a do Centro Hospitalar Lisboa Norte), estão refletidas no modelo económico que será abordado na próxima secção.

10 Ler mais

Clostridium difficile infection: molecular and epidemiology study

Clostridium difficile infection: molecular and epidemiology study

Clostridium difficile é uma bactéria de gram-positivo, anaeróbia obrigatória e produtora de esporos que representa atualmente a principal causa de colite pseudomembranosa e de diarreia infeciosa em países desenvolvidos, estando associada ao meio hospitalar e à toma de antibióticos. Esta bactéria foi descoberta em 1935 nas fezes de recém-nascidos e identificada como não- patogénica e integrante da flora colónica saudável. Como tal, o seu papel etiológico na colite pseudomembranosa só foi identificado mais tarde, em 1978, na sequência de múltiplos trabalhos conduzidos na década de 1970, quando esta patologia se tornou mais frequente devido ao aumento no consumo de antibióticos. Os principais fatores de risco para a aquisição da infeção por C. difficile (ICD) são idade superior a 65 anos, hospitalização recente e toma de antibióticos. Desde 2000, vários países começaram a reportar um aumento na incidência da ICD assim como vários surtos, aumento da gravidade da infeção e taxas de reincidência e mortalidade superiores às registadas até então. Esta mudança na epidemiologia da ICD foi associada à emergência de uma nova estirpe epidémica denominada ribotipo 027 (RT027) que surgiu inicialmente no Canadá, mais tarde nos EUA e posteriormente na Europa. Esta estirpe é principalmente caracterizada por i) uma elevada resistência às fluoroquinolonas, cuja aquisição foi concomitante com o início da sua propagação epidémica; ii) produzir ambas as Toxinas A (TcdA) e B (TcdB), que constituem os principais factores de patogenicidade em C. difficile; iii) produção de uma toxina binária (CDT) que apenas está presente em determinadas estirpes e cujo papel na patogénese de C. difficile é ainda desconhecido; e ainda por ter uma deleção na posição 117 do gene tcdC, que é o regulador negativo da produção de TcdA e TcdB, levando à produção de uma proteína truncada e consequentemente à produção de elevadas quantidades de TcdA e TcdB, comparativamente com estirpes que não têm esta mutação.
Mostrar mais

48 Ler mais

Avaliação de métodos diagnósticos para a infecção por Clostridium difficile em potros e seres humanos

Avaliação de métodos diagnósticos para a infecção por Clostridium difficile em potros e seres humanos

Os kits de ELISA da Oxoid e R- Biopharm apresentaram sensibilidade de 72,22%, e o da Techlab apresentou de 77,77%, mantendo-se no intervalo de 57% a 92% apresentado na revisão realizada por Crobach et al. (2009). Embora sejam amplamente utilizados devido a facilidade de execução e rapidez na obtenção do resultado, se o kit de ELISA apresentar baixa sensibilidade poderá culminar na disseminação de esporos de C. difficile devido à falta de medidas preventivas, como a manutenção dos pacientes suspeitos de CDI em ambiente de isolamento. Além disso, poderia acarretar o agravamento clínico por interrupção da administração de antimicrobiano em pacientes diagnosticados erroneamente como negativos para CDI. A acurácia variável dos testes imunoenzimáticos foi apontada pela Society for Healthcare Epidemiology (SHEA) e Infectious Diseases Society of American (IDSA) como o principal entrave para seu uso como teste independente no diagnóstico de C. difficile (Cohen et al., 2010). Diante disso, alguns pesquisadores sugerem o emprego de um algoritmo de pelo menos duas etapas para o diagnóstico seguro de CDI em seres humanos, não havendo ainda consenso sobre quais testes devem ser empregados em cada etapa (Crobach et al., 2009; Shin et al., 2009; Peterson et al., 2011).
Mostrar mais

36 Ler mais

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA SEVERA: REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA

COLITIS SEUDOMEMBRANOSA SEVERA: REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LITERATURA

Todavía ya se sabe algunos predictores de mor- talidad, siendo los más útiles, la edad mayor de 70 años, leucocitos mayores a 35.000/ml o menos de 4.000/ml, cayademia mayor a 10% y falla cardior- respiratoria. Aproximadamente 20% de los casos de infección por C. difficile puede ser recurrente, con riesgo de una segunda recurrencia en 40% de los casos y para una tercera es de 60%. Dicha recur- rencia puede ser causada por la cepa original de C. difficile o por una cepa diferente. Se ha documen- tado que la recurrencia temprana, es decir aque lla que se manifiesta en menos de 8 semanas después de la infección inicial, se presenta en más de 85% de los pacien tes y la recurrencia tardía, luego de las 8 semanas de la infec ción inicial, hasta en 65% de los casos. Los factores de riesgo para la recurren- cia incluyen: la exposición nuevos esquemas anti- microbianos, edad avanzada (> 65 años), estancia hospitalaria prolongada, niveles bajos de albú mina, además de una historia de recurrencia previa.
Mostrar mais

13 Ler mais

Spore formation and toxin production in Clostridium difficile biofilms.

Spore formation and toxin production in Clostridium difficile biofilms.

A role for biofilms in CDI has not been demonstrated. However, there is evidence suggesting that C. difficile forms communities in the host in vivo [26,27], Semenyuk, E.G., Poroyko, V.A., Johnston, P.F., Knight, K.L., Gerding, D.N. and Driks, A., in preparation). Biofilm formation could play major roles in all phases of the disease and, especially, in recurrence, where the biofilm could enable cells to resist removal by the flow of luminal material in the GI tract, avoid the host immune system, and resist antimicrobials. Intriguingly, biofilms in Bacillus subtilis are sites of spore formation [28]. If this is true in C. difficile, then biofilms in CDI could participate both in persistence and in dissemination via the feces. Several lines of evidence are consistent with the hypothesis that CDI involves a biofilm. Biofilms (or biofilm-like growth) have been found in several Clostridium species including C. perfringens, C. thermocellum and C. acetobutylicum [29–31]. Further- more, several recent reports document C. difficile growth in apparently organized communities on abiotic surfaces in vitro [32– 34]. These studies show that the matrix possesses polysaccharide and protein that have not been characterized in detail, as well as eDNA. They also demonstrate that at least some level of sporulation occurs in the biofilm [32,33], and that full biofilm formation requires the protein SleC [33] and the major post- exponential phase regulator Spo0A [32]. Consistent with other biofilms, C. difficile in a biofilm was shown to be resistant to the drug vancomycin, one of the major treatments for CDI [33].
Mostrar mais

14 Ler mais

Sensibilidade in vitro de isolados de Clostridium difficile: comparação de duas metodologias...

Sensibilidade in vitro de isolados de Clostridium difficile: comparação de duas metodologias...

Introdução: O Clostridium difficile é um bacilo Gram-positivo, anaeróbio estrito, formador de esporos, que produz toxinas que podem causar diarreia, colite pseudomembranosa, dilatação do cólon, sepse e até morte. Nos últimos anos o quadro clínico e epidemiológico das infecções por Clostridium difficile tem se modificado e as limitações das opções terapêuticas tornaram-se mais evidentes. Objetivo Primário: Comparar as metodologias de disco-difusão e ágar-diluição na detecção de sensibilidade/resistência de isolados de Clostridium difficile. Objetivos Secundários: Avaliar prospectivamente o perfil de sensibilidade/resistência de isolados clínicos hospitalares de Clostridium difficile provenientes de seis hospitais terciários da cidade de São Paulo e fornecer evidências para fundamentar o diagnóstico e o tratamento empírico das diarreias causadas por Clostridium difficile. Métodos: utilizamos os métodos de disco-difusão e ágar-diluição, de acordo com os critérios estabelecidos pelo CLSI e EUCAST. Resultados: Os coeficientes de correlação observados entre os diâmetros dos halos de inibição e Concentração Inibitória Mínima foram abaixo do esperado tornando inviável o método de disco-difusão para determinação de sensibilidade aos antimicrobianos nitazoxanida, teicoplanina e tigeciclina. Todas as 50 cepas deste estudo foram sensíveis ao metronidazol (MIC 50 foi de 1 µg/mL a MIC 90 foi
Mostrar mais

88 Ler mais

Fate of ingested Clostridium difficile spores in mice.

Fate of ingested Clostridium difficile spores in mice.

Clostridium difficile infection (CDI) is a leading cause of antibiotic-associated diarrhea, a major nosocomial complication. The infective form of C. difficile is the spore, a dormant and resistant structure that forms under stress. Although spore germination is the first committed step in CDI onset, the temporal and spatial distribution of ingested C. difficile spores is not clearly understood. We recently reported that CamSA, a synthetic bile salt analog, inhibits C. difficile spore germination in vitro and in vivo. In this study, we took advantage of the anti-germination activity of bile salts to determine the fate of ingested C. difficile spores. We tested four different bile salts for efficacy in preventing CDI. Since CamSA was the only anti- germinant tested able to prevent signs of CDI, we characterized CamSa’s in vitro stability, distribution, and cytotoxicity. We report that CamSA is stable to simulated gastrointestinal (GI) environments, but will be degraded by members of the natural microbiota found in a healthy gut. Our data suggest that CamSA will not be systemically available, but instead will be localized to the GI tract. Since in vitro pharmacological parameters were acceptable, CamSA was used to probe the mouse model of CDI. By varying the timing of CamSA dosage, we estimated that C. difficile spores germinated and established infection less than 10 hours after ingestion. We also showed that ingested C. difficile spores rapidly transited through the GI tract and accumulated in the colon and cecum of CamSA-treated mice. From there, C. difficile spores were slowly shed over a 96-hour period. To our knowledge, this is the first report of using molecular probes to obtain disease progression information for C. difficile infection.
Mostrar mais

9 Ler mais

The systemic inflammatory response to Clostridium difficile infection.

The systemic inflammatory response to Clostridium difficile infection.

A common diagnostic challenge is accurately ruling out CDI in patients with diarrhea from other causes who are also colonized with a toxigenic C. difficile strain. This is a particular concern in patients diagnosed on the basis of nucleic acid amplification tests for C. difficile toxin B or toxin A, without confirmation of the presence of actual toxin in the stool [36]. A detailed understanding of the systemic changes in inflammatory mediators that accom- pany CDI could reveal infection-specific biosignatures capable of differentiating true infection from colonization in hospitalized patients with diarrhea. This could even include mediators not tested in this study, such as procalcitonin, which has been previously shown to be associated with severe CDI [37]. This is an area for future research and was not examined in the present study.
Mostrar mais

9 Ler mais

The Clostridium difficile cell wall protein CwpV is antigenically variable between strains, but exhibits conserved aggregation-promoting function.

The Clostridium difficile cell wall protein CwpV is antigenically variable between strains, but exhibits conserved aggregation-promoting function.

The variation of CwpV repeat sequences uncovered in this study is extensive, with strains expressing one or two of five antigenically distinct types encoded by unrelated sequences. The lack of sequence homology between repeat types suggests acquisition by horizontal gene transfer. Any known mechanism of chromosomal sequence acquisition; homologous recombination, illegitimate recombination or additive integration could account for introduction of these sequences to the C. difficile chromosome [32]. However, without knowing the origin of these sequences, the mechanisms of transfer to C. difficile and incorporation into the genome are unclear. Human microbiome sequencing may shed light on the origins of CwpV sequences. It would seem that CwpV type exchange is occurring at a low frequency, as all strains tested from within one ribotype contain the same CwpV type. Current Figure 6. A conserved post-translational cleavage site for all CwpV proteins. A. S-layer extracts from 630DcwpV and 630DcwpV containing plasmids pOEI-V that over-express CwpV types I-V with a C-terminal Strep-tag were analysed by SDS-PAGE gel and Coomassie staining. b, repeat domain; v, N-terminal domain. B. Western blots of S-layer extracts using anti-Strep tag antibody detects the Strep-tagged CwpV C-terminal repeat domain. C. Western blots of S-layer extracts using anti-CwpVNter antibody detects the CwpV N-terminal domain. D. N-terminal sequencing of all strep-tagged CwpV C-termini yielded the sequence TFVNY, revealing the conserved cleavage site for all CwpV types. As illustrated, the cleavage site (*) is located between the cell wall anchoring domains (grey) and the serine/glycine-rich region (pink).
Mostrar mais

14 Ler mais

Rev. Bras. Hematol. Hemoter.  vol.37 número6

Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.37 número6

Clostridium difficile infection (CDI) is the most common cause of nosocomial diarrhea and represents a frequent and impor- tant source of gastrointestinal morbidity after hematopoietic stem cell transplantation (HSCT). Patients undergoing HSCT have several risk factors for the development of CDI, including multiple prior hospitalizations, frequent use of wide spectrum antibiotics, disease- and treatment-related immunosuppres- sion and mucosal barrier disruption secondary to conditioning regimens, particularly when they are myeloablative or include total body irradiation. Consequently, patients undergoing HSCT have an incidence of CDI that is higher than the general hospitalized population; it is as high as 15–30% after allogeneic HSCT. 1
Mostrar mais

2 Ler mais

Schnellrepetitorium: Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD)

Schnellrepetitorium: Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD)

● Ursache der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe: nicht mit Clostridium difficile gleichzusetzen andere infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen sind häufiger. ● Klinisches Spektrum von C[r]

7 Ler mais

CdtR Regulates TcdA and TcdB Production in Clostridium difficile.

CdtR Regulates TcdA and TcdB Production in Clostridium difficile.

Clostridium difficile is a global health burden and the leading cause of antibiotic-associated diarrhoea worldwide, causing severe gastrointestinal disease and death. Three well charac- terised toxins are encoded by this bacterium in two genetic loci, specifically, TcdB (toxin B) and TcdA (toxin A) in the Pathogenicity Locus (PaLoc) and binary toxin (CDT) in the geno- mically distinct CDT locus (CdtLoc). Toxin production is controlled by regulators specific to each locus. The orphan response regulator, CdtR, encoded within the CdtLoc, up-regulates CDT production. Until now there has been no suggestion that CdtR influences TcdA and TcdB production since it is not carried by all PaLoc-containing strains and CdtLoc is not linked genetically to PaLoc. Here we show that, in addition to CDT, CdtR regulates TcdA and TcdB production but that this effect is strain dependent. Of clinical relevance, CdtR increased the production of TcdA, TcdB and CDT in two epidemic ribotype 027 human strains, modulating their virulence in a mouse infection model. Strains traditionally from ani- mal lineages, notably ribotype 078 strains, are increasingly being isolated from humans and their genetic and phenotypic analysis is critical for future studies on this important pathogen. Here we show that CdtR-mediated toxin regulation did not occur in other strain back- grounds, including a ribotype 078 animal strain. The finding that toxin gene regulation is strain dependent highlights the regulatory diversity between C. difficile isolates and the importance of studying virulence regulation in diverse lineages and clinically relevant strains. Our work provides the first evidence that TcdA, TcdB and CDT production is linked by a common regulatory mechanism and that CdtR may act as a global regulator of viru- lence in epidemic 027 strains.
Mostrar mais

19 Ler mais

Isolation and genotyping of Clostridium perfringens and Clostridium difficile in Capuchin Monkeys (Sapajus spp.)

Isolation and genotyping of Clostridium perfringens and Clostridium difficile in Capuchin Monkeys (Sapajus spp.)

ABSTRACT: The importance of Clostridium perfringens and C. difficile for most wild animal species remains unclear. This study aimed to isolate and genotype C. perfringens and C. difficile in stool samples from free-living and captive capuchin monkeys (Sapajus flavius and Sapajus libidinosus) in Brazil. Ten free-living S. flavius and 14 captive S. libidinosus were sampled for this study. To isolate C. difficile, stool samples were inoculated on plates containing cycloserine-cefoxitin fructose agar supplemented with horse blood and sodium taurocholate. Two different protocols for C. perfringens isolation were tested: direct plating onto selective agar and enrichment in brain heart infusion (BHI) broth followed by plating onto selective agar. C. difficile was not detected in the present study. The results were identical for both protocols tested for isolation of C. perfringens. Four samples (16.7%) were positive for C. perfringens type A, including one sample from a free-living animal (4.2%) and three from captive animals (12.5%), meaning there was no significant difference between these two groups. C. perfringens isolates were negative for all additional virulence factors evaluated, including enterotoxin encoding-gene (cpe) and beta-2 encoding-gene (cpb2). These results suggested that C. perfringens type A is found in the microbiota of capuchin monkeys, although it is less frequent than previously reported in domestic animals.
Mostrar mais

5 Ler mais

Clostridium difficile: Reviso sucinta da epidemiologia, diagnstico, tratamento e controlo da infeco

Clostridium difficile: Reviso sucinta da epidemiologia, diagnstico, tratamento e controlo da infeco

No entanto, é do conhecimento geral que o uso criterioso dos antibióticos pode contribuir para diminuir a incidência da infecção pelo Clostridium difficile. Os médicos, por sua vez, devem estar familiarizados com as opções de diagnóstico e de tratamento actuais de modo a que possam ser parti- cipantes activos na optimização da saúde e segurança dos doentes internados nas instituições de cuidados de saúde.

9 Ler mais

Doena associada ao Clostridium difficile  aumento dramtico da incidncia em doentes internados

Doena associada ao Clostridium difficile aumento dramtico da incidncia em doentes internados

Many publications show an incidence increase of Clostridium difficile (CD) associated disease (CDAD), affecting both in- and outpatients being these recent infections more severe and difficult to treat. The aim of this retrospective study is to evaluate the incidence and clinical impact of CDAD in patients hospitalized from the 1st January 2004 to the 31st December 2009. Sug- gestive clinical manifestations and at least one of the following were the inclusion criteria: CDAD compatible colonoscopy or CD positive toxin. We identified 83 cases of CDAD (32M, 51W), in a total of 9581 patients (5198M, 4383W). Age ranging from 47 to 94 years (average 79). Five patients had CDAD acquired in the community and 78 in hospital environment. The incidence of CDAD increased almost six fold between 2004 and 2009 (4.35/1000 vs. 21.63/1000), and 77.11% developed the disease during hospita- lization. The disease was more frequent in women (11.64/1000 vs. 6.16/1000). All patients had undergone prior antibiotherapy. The comorbidities, number of antibiotics used, advanced age, duration of the antibiotherapy and the length of hospitalization did not seem to justify the increase in incidence and severity. In 96% the diagnosis was confirmed by the presence of Clostridium toxin and in 4% by colonoscopy. Seventy three patients (88%) were treated with metronidazole and 30% died (the department overall mortality was 13%). Probably, it was the advanced age related with the worst severity scenario which caused the high mortality in our cases.
Mostrar mais

7 Ler mais

CLINICAL IMPORTANCE AND REPRESENTATION OF TOXIGENIC AND NON-TOXIGENIC CLOSTRIDIUM DIFFICILE CULTIVATED FROM STOOL SAMPLES OF HOSPITALIZED PATIENTS Stojanovic Predrag

CLINICAL IMPORTANCE AND REPRESENTATION OF TOXIGENIC AND NON-TOXIGENIC CLOSTRIDIUM DIFFICILE CULTIVATED FROM STOOL SAMPLES OF HOSPITALIZED PATIENTS Stojanovic Predrag

and non-toxigenic C. difficile in patients with diarrhea are not fully understood. According to previously cited research papers (5, 9, 15, 16, 18), the prevalence of toxigenic and non- toxigenic strains is different, because studies were conducted in different time periods (one or more years), in different geographical areas and included different population groups (children and / or adults and / or persons over 60 years). The results of research done in Serbia can be compared to the study of Guyana M. et al. (9) (the similar investigated clinical groups). However, it must be emphasized that C. difficile strains could be present in intestine of hospitalized patient with formed stool. The results of prospective studies show that among hospitalized patients of Western Europe, the carriage rate of C. difficile (toxigenic and non-toxigenic) varied from 5.9 to 11% (4, 21). The rate of carriers was even higher in elderly patients hospitalized in intensive care wards (14%) and in elderly patients (20%) who were hospitalized for a long time because of chronic illness (19). It is higher rate of carriers than in healthy adults (3%) (21), and can be caused by the use of antibiotics and colonization of intestinal tract during previous hospitalizations. In our study prevalence of asymptomatic carriage of C. difficile (toxigenic and non-toxigenic) strains was 7% in hospitalized patients with formed stool. The prevalence of toxigenic strains only is 2%.
Mostrar mais

9 Ler mais

Show all 511 documents...

temas relacionados