Top PDF Avaliação da reatividade cardiovascular em pacientes com esclerose múltipla

Avaliação da reatividade cardiovascular em pacientes com esclerose múltipla

Avaliação da reatividade cardiovascular em pacientes com esclerose múltipla

profunda e à mudança ativa de postura, assim como a resposta da PA ao teste de mudança ativa de postura e de força de preensão manual. Vinte e seis pacientes com a doença em atividade (com 2 ou mais surto nos últimos dois anos; duração média da doença de 5,5 anos; EDSS médio de 2,5). Nove pacientes sem surtos ou progressão da doença foram classificados como estáveis (duração média da doença de 9,3 anos; EDSS médio de 2,5 anos). O grupo controle foi formado por 24 voluntários saudáveis. O estudo transversal revelou que a variação média na manobra de Valsalva foi maior nos pacientes com a doença em atividade, sugerindo disfunção simpática vasomotora nesse grupo, e seus níveis séricos de catecolaminas foram menores. Dezoito pacientes foram avaliados prospectivamente por 2 anos. Os testes simpáticos vasomotores permaneceram estáveis durante o seguimento, mas houve piora na função parassimpática após os 2 anos. Os resultados sugerem que disfunção simpática e disfunção parassimpática ocorrem na EM, e que as mesmas pioram com a atividade da doença e sua progressão. Não houve influência do tratamento com betainterferona nesse estudo 40 .
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Avaliação das funções cognitivas de atenção, memória e percepção em pacientes com esclerose múltipla.

Avaliação das funções cognitivas de atenção, memória e percepção em pacientes com esclerose múltipla.

cerebrais responsáveis por processos cognitivos, na ex- pectativa de que a localização neural de funções psicoló- gicas possa trazer mais informações (Capovilla, 2007). Para tanto, o neuropsicólogo inclui em sua metodologia de trabalho a avaliação dessas funções para direcionar a reabilitação de pacientes com perdas funcionais. Deve proceder à avaliação neuropsicológica, a qual tem por foco a análise das funções psicológicas associada a alte- rações neurais, no que difere da avaliação psicológica, cujo funcionamento é compreendido através do estudo comportamental (Mäder, 1996). Entre os objetivos da avaliação neuropsicológica estão: o auxílio ao diagnósti- co diferencial, o estabelecimento da presença ou ausên- cia de disfunções cognitivas, o acompanhamento de um quadro clínico e o encaminhamento do paciente para re- abilitação (Boone, Lu, & Wen, 2005). Esses conhecimen- tos sobre os distúrbios de memória, atenção e percepção motivaram estudos envolvendo pacientes com esclerose múltipla, porque eles apresentavam queixas de esqueci- mento e de dificuldades de concentração e lentificação do raciocínio, que prejudicavam a execução de tarefas laborais (Engel, Grein, & Zettl, 2007). Essas pesquisas ganharam importância quando seus resultados foram correlacionados às características neuroanatômicas da doença.
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Avaliação da fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual.

Avaliação da fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através do dinamômetro manual.

RESUMO - A fadiga é um dos mais freqüentes sintomas e incapacitantes na esclerose múltipla (EM). O obje- tivo do presente estudo foi avaliar a fatigabilidade em pacientes com EM pela aplicação de exerc í c i o s isotônicos e isométricos com dinamômetro manual. Como resultados, a fatigabilidade, a força e o tempo máximo de isometria são semelhantes estatisticamente entre o grupo controle e o grupo de EM. Conclui- se que embora a queixa subjetiva de fadiga seja freqüente na EM, a fatigabilidade e a recuperação após o exercício demonstraram ser normais.

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Avaliação da função respiratória em pacientes com esclerose múltipla

Avaliação da função respiratória em pacientes com esclerose múltipla

Figura 18 - Função poder do teste de Mann-Whitney para a comparação da variável distância entre Pico de Fluxo Expiratório Mensurado e Estimado entre os grupos controle e pac[r]

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Esclerose Múltipla e Depressão

Esclerose Múltipla e Depressão

Verificou-se que, ao longo destes últimos anos, foram realizados vários estudos que enaltecem a importância desta temática e que a fazem “ganhar voz” perante a comunidade científica. Isto pode ser constatado pelo facto de em 2005 ter sido publicado “The Goldman Consensus statement on depression in multiple sclerosis”, que contém recomendações para o rastreio/avaliação, diagnóstico e conduta a tomar em pacientes com depressão no contexto da EM (tratamento farmacológico e psicológico; prevenção de suicídio), a doença desmielinizante crónica que tanto tem estado em voga atualmente, não só em ambiente académico e hospitalar, mas também nos meios de comunicação, através de filmes e documentários sobre a mesma. Em Portugal, existem já alguns estudos no âmbito da EM, porém, foi realizado apenas um que investiga a relação da depressão com a EM, na zona Norte de Portugal (Porto). Posto isto, os resultados do presente trabalho de investigação têm como finalidade impulsionar a realização de mais estudos que incidam nesta temática para que, em primeira instância, sejam desvendadas as características da população portuguesa e para que, posteriormente, sejam estudados quais os possíveis mecanismos patogénicos que levam a esta associação e quais as suas condicionantes, sejam elas sociodemográficas, clínicas ou ambientais. E isto com o objetivo primordial de saber como atuar nestes pacientes e de criar novas abordagens de intervenção de modo a prevenir e/ou a colmatar esta associação, num contexto tão peculiar como é o da realidade portuguesa.
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Morbilidade psicológica e representações da doença em pacientes com esclerose múltipla

Morbilidade psicológica e representações da doença em pacientes com esclerose múltipla

Ao contrário de outras escalas e inventários para avaliar a ansiedade e depres- são como o “Beck Depression Inventory” (Beck, Ward, Mendelson, Mock, & Er- baugh, 1961), “Zung Depression Scale” (Zung, 1965) e o “State Trait Anxiety Inventory” (Spielberger, Gorsuch & Luchene, 1970), que foram desenvolvidos e uti- lizados em contextos psiquiátricos, o HADS permite a avaliação dos níveis mais leves de distress em doentes com patologia física. Outro aspecto relevante, prende-se com o facto de o HADS não incluir itens focados em aspectos somáticos, o que é apro- priado para doentes com patologia não psiquiátrica, visto que poderia elevar e falsear os resultados finais. Por exemplo, no caso dos doentes com Esclerose Múltipla, os sin- tomas de perda de energia e perda de interesse, podem constituir uma consequência directa do sintoma fadiga muito frequente nestes doentes e não estar directamente relacionado com depressão.
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Reabilitação vestibular: utilidade clínica em pacientes com esclerose múltipla.

Reabilitação vestibular: utilidade clínica em pacientes com esclerose múltipla.

O objetivo desse estudo foi analisar a eicácia do exercício de reabilitação vestibular em dois casos de esclerose múltipla remitente- recorrente. Ambos os casos foram encaminhados do Hospital de Clínicas para o Laboratório de Otoneurologia de uma instituição de ensino e foram submetidos aos seguintes procedimentos: anamnese, inspeção otológica, avaliação vestibular e aplicação do Dizziness Handicap Inventory pré e pós reabilitação vestibular utilizando-se o protocolo de Cawthorne e Cooksey. No primeiro caso, gênero feminino, 35 anos, tempo de doença de seis anos, referiu tontura há três anos, de intensidade moderada de ocorrência frequente, cefaléia, quedas, desvio de marcha à direita e sensação de desmaio (sic). Apresentou no exame labiríntico, síndrome vestibular periférica deicitária bilateral. No segundo caso, gênero feminino, 49 anos, tempo de doença de dois anos, referiu desvio de marcha à direita, diiculdade e/ou dor ao movimento do pescoço, formigamento de extremidade e alteração vocal. Apresentou no exame labiríntico, síndrome vestibular periférica deicitária à direita. Houve melhora signiicativa em ambos os casos dos aspectos físico, funcional e emocional do Dizziness Handicap Inventory após a realização da reabilitação vestibular. O protocolo utilizado promoveu melhora na qualidade de vida e auxiliou no processo de compensação vestibular.
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Identidade musical em pacientes com esclerose múltipla: um estudo piloto

Identidade musical em pacientes com esclerose múltipla: um estudo piloto

A identidade é a maneira como o indivíduo define a si mesmo. A partir de memórias, circunstâncias de vida e projeções para o futuro, o indivíduo narra um conceito de eu. A relação entre a música e identidade tornou-se uma questão importante para o campo da musicoterapia. A música pode fortalecer as pessoas dentro de seu contexto cultural e criar lembranças sobre eventos significativos intensificando o potencial para um trabalho terapêutico, auxiliando a construção de identidade e contribuindo para a qualidade de vida do paciente. A compreensão da cultura musical individual e do significado da música para o indivíduo tem sido descoberta como essencial para o terapeuta estabelecer a relação com o paciente. O objetivo deste estudo é avaliar como pacientes com esclerose múltipla expressam suas identidades pessoal, social, temporal e transpessoal através da música. Foram selecionados oito pacientes adultos com Esclerose Múltipla clinicamente definida sob acompanhamento no Centro de Investigação em Esclerose Múltipla (CIEM) - UFMG. O trabalho se caracterizou como descritivo usando o método qualitativo cujas análises foram submetidas a tratamento quantitativo. Os pacientes foram inicialmente avaliados a partir de um protocolo de avaliação em musicoterapia. A seguir foi solicitado aos pacientes que selecionassem de 10 a 15 músicas significativas em sua vida. Estas músicas foram gravadas em um CD. Baseando-se neste CD os pacientes passaram por entrevista aberta, que foi gravada e posteriormente transcrita e analisada. Os resultados indicaram que este estudo possibilitou para os pacientes a ativação de memórias afetivas; o aumento na percepção dos sentimentos e sensações corporais, a compreensão melhor de si mesmo possibilitando maior autoconsciência; auxiliou o indivíduo a se expressar de formas diferentes; contextualizou o lugar e a época que o indivíduo se referia as suas lembranças; possibilitou uma percepção de uma continuidade da vida; demonstrou a relevância das relações sociais e a percepção da influência cultural na vida do ser humano.
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Interferon beta 1-a na esclerose múltipla: experiência de um ano em 62 pacientes.

Interferon beta 1-a na esclerose múltipla: experiência de um ano em 62 pacientes.

Os pacientes que iniciaram o tratamento com o interferon beta 1-a, fornecido pela Secretaria Estadual da Saúde de São Paulo, foram submetidos a dois esquemas posológicos: 6 milhões de unidades internacionais (UI), por via subcutânea, em dose única semanal para pacientes com EDSS menor ou igual a 3,5 (16 casos) e 3 milhões UI, por via subcutânea, três vezes por semana para pacientes com EDSS entre 3.5 a 5,0 (46 casos). Após seis meses de tratamento todos os pacientes passaram a dose única de 3 milhões UI, por via subcutânea, três vezes por semana. Durante este primeiro ano de tratamento, todos os pacientes foram submetidos a cada três meses a reavaliações: exame neurológico, com quantificação dos escores do EDSS e do NRS sempre pelo mesmo examinador, testes neuropsicológicos, testes de fadiga, avaliação da qualidade de vida, teste da caixa e blocos e outros, cujos resultados serão objeto de futuras publicações. Sempre que possível e a cada seis meses, os pacientes realizavam uma RNM da cabeça. Os pacientes do grupo controle também participaram da mesma metodologia acima descrita.
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Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com esclerose múltipla antes do transplante de células-tronco hematopoéticas .

Qualidade de vida relacionada à saúde de pacientes com esclerose múltipla antes do transplante de células-tronco hematopoéticas .

Este estudo teve por objetivo avaliar qualidade de vida (QV) e vulnerabilidade psicológica (ansiedade, depressão e estresse) de pacientes com Esclerose Múltipla (EM) que seriam submetidos ao Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH). Participaram do estudo 13 pacientes. Os instrumentos utilizados foram: Questionário Genérico de Avaliação de Qualidade de Vida - SF-36, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e Inventário de Sintomas de Stress para Adultos de Lipp (ISSL). A análise dos dados foi realizada segundo as recomendações específicas de cada instrumento. Os resultados evidenciaram a existência de relação significativa entre prejuízos físicos e mentais impostos pela enfermidade (e/ou pelo transplante) e a instalação de quadros de depressão, ansiedade e estresse nos participantes.
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Prevalência de anticorpos antimicrossomais em pacientes com esclerose múltipla.

Prevalência de anticorpos antimicrossomais em pacientes com esclerose múltipla.

Os sinais e sintomas atribuíveis ao hipotireoidis- mo, encontrados em 19 pacientes, mostraram-se pouco úteis na avaliação, pois foram encontradas alterações das PFT em apenas 9,52% e a presença de anticorpos em 14,29% dos casos. Isto reflete uma importante sobreposição de manifestações clínicas das duas doenças, pois fraqueza, letargia e fadiga são freqüentes na EM, embora sua organicidade ainda não esteja bem determinada. Perda de me- mória, constipação intestinal, rouquidão, surdez e parestesias também são manifestações da EM que apresentam bases orgânicas definidas. O ganho de peso não é infreqüente e pode estar relacionado a quadros depressivos, freqüentes nos pacientes com EM 28 . Reflexos profundos diminuídos podem ser de-
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Evolução das funções cognitivas psíquicas e motoras dos pacientes portadores de esclerose múltipla

Evolução das funções cognitivas psíquicas e motoras dos pacientes portadores de esclerose múltipla

Segundo Andrade (2004), 48 a AN deve servir para ajudar a diferenciar entre diversos tipos de distúrbios neuropsicológicos, mapear as principais dificuldades, auxiliar o direcionamento da reabilitação ou remediação, e documentar o estado neuropsicológico atual, permitindo analisar a melhora ou a deterioração em função da passagem do tempo ou de intervenções psicoterápicas e medicamentosas, assim como apontar as áreas/funções cerebrais preservadas. Segundo Luria (1975) 55 é importante considerar a interação dinâmica do cérebro para o estudo das funções corticais superiores como um sistema funcional complexo, que requer a participação de várias áreas do córtex. A heterogeneidade fisiopatogênica e clínica constatada na EM reflete-se no contexto da avaliação neuropsicológica. Até cerca de dois terços dos pacientes com EM recrutados na comunidade podem não apresentar comprometimentos neuropsicológicos em estudos transversais. 36 No mais longo estudo longitudinal conduzido sobre déficits cognitivos na EM foi observado que apesar de inicialmente 74% dos pacientes não apresentarem déficits cognitivos significativos, essa percentagem se reduziu para 44% após 10 anos de seguimento. 36 Os dados quanto ao prognóstico cognitivo da EM indicam, portanto, que um diagnóstico neuropsicológico preciso é de fundamental importância clínica na previsão do curso evolutivo da doença. 18,36
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Prevalência de disfagia em pacientes com esclerose múltipla através da fibroendoscopia da deglutição (FEES) / Prevalence of dysphagia in patients with multiple sclerosis through fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)

Prevalência de disfagia em pacientes com esclerose múltipla através da fibroendoscopia da deglutição (FEES) / Prevalence of dysphagia in patients with multiple sclerosis through fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)

A avaliação fibroendoscópica da deglutição (Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing- FEES) tem se consolidado com uma ferramenta eficiente e pouco invasiva para a avaliação da deglutição em diferentes patologias. Um método que não usa radiação, fácil acesso, menor custo, com boa avaliação da anatomia, mobilidade e sensilibidade faringea e laríngea. Entretanto, não quantifica a aspiração e não avalia a transição faringoesofágica e esôfago. 6-10

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Música e Identidade: relatos de autobiografias musicais em pacientes com esclerose múltipla.

Música e Identidade: relatos de autobiografias musicais em pacientes com esclerose múltipla.

Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG- COEP , parecer número 501/05. Inicialmente, todos os pacientes foram avaliados prospectivamente pela pesquisadora a partir de um questionário de avaliação inicial em musicoterapia identificando variáveis basais; diagnóstico; motivo do encaminhamento; antecedentes sonoros e musicais; cultura musical; elementos extra-musicais; ambiente sonoro atual; tratamentos utilizados; escalas neuropsicológicas aplicadas; conduta musicoterapêutica; planejamento do tratamento e encaminhamentos para outras especialidades (VIANNA, 2004, p.32). Após a avaliação inicial o paciente foi convidado a participar do estudo sobre identidade musical. A cada sujeito foi solicitado que selecionasse de dez a quinze músicas significativas em sua vida e fizesse um comentário sobre elas. Este número de músicas foi baseado no estudo de identidade musical realizado por Even Ruud (1998, p.32). Os entrevistados passaram por entrevistas abertas não estruturadas que visavam coletar informações sobre o que sentiam quando escutavam as músicas. Os dados foram coletados entre julho de 2005 e junho de 2006.
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Tratamento imunossupressor na esclerose múltipla.

Tratamento imunossupressor na esclerose múltipla.

Foram considerados para a avaliação da tolerabilidade todos os pacientes com pelo menos 6 meses de seguimento, em tratamento com uma ou mais drogas imunossupressoras.. Só foram conside[r]

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O efeito da realidade virtual em pacientes com esclerose múltipla: revisão bibliográfica

O efeito da realidade virtual em pacientes com esclerose múltipla: revisão bibliográfica

A presente revisão bibliográfica teve como propósito determinar o efeito da RV em pacientes com EM. Os parâmetros de avaliação usados pelos estudos foram heterogéneos, uma vez que são 29. Estes estão relacionados com o equilíbrio dinâmico e estático, estabilidade, capacidade e mobilidade funcional, atividades e incapacidades da vida diária, risco de queda, estado de depressão, entre outros. As escalas mais usadas foram a BBE (Calabró et al., 2017; Kalron et al., 2016; Eftekharsadat et al., 2015 e Lozano-Quilis et al., 2014) e a TUG (Russo et al., 2017; Kalron et al., 2016; Eftekharsadat et al., 2015 e Lozano-Quilis et al., 2014) que se encontram em 4 artigos. As escalas que obtiveram resultados estatisticamente significativos na presente revisão bibliográfica foram: Berg Balance Scale (BBS) (avalia o equilíbrio dinâmico), Timed up and go (TUG) (avalia a mobilidade funcional), Hamilton rating scale for Depression (HRSD) (avalia a depressão), Expanded disability severity scale (EDSS) (qualifica as incapacidades ocorridas durante a evolução da esclerose múltipla ao longo do tempo), Tinetti Balance scale (TBS) (avalia o equilíbrio estático), Coping orientation to problem experienced (COPE) (avalia as diferentes estrátegias em situações de stress), Funcional reach test (FRT) (avalia a estabilidade medindo o alcançe máximo), The four square step test (FSST) (avalia mudança rápida de direção), The falls efficacy scale international (FES-I) (questionário que avalia a preocupação de quedas durante as atividades da vida diária), Center of pressure (CoP) (avalia o comprimento absoluto dos movimentos do percurso ao longo de um teste), Single leg balance test (SLB) (avalia o equilíbrio estático), Fall risk index (FRi) (avalia o índice de risco de queda) e Overall stability index (OSi) (avalia o índice médio de estabilidade).
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Estudo das Propriedades Psicométricas da Bateria de Avaliação Frontal numa Amostra da População Portuguesa com Esclerose Múltipla

Estudo das Propriedades Psicométricas da Bateria de Avaliação Frontal numa Amostra da População Portuguesa com Esclerose Múltipla

2000). A sua administração demora cerca de 10 minutos e é constituída por seis subescalas, cada uma avaliando uma das funções acima referidas. Ao longo dos anos a FAB tem comprovado as vantagens propostas pelos autores originais ao integrar diversos estudos onde se tem mostrado capaz de discriminar várias patologias neurodegenerativas. Assim, esta bateria permitiu discriminar a doença de Alzheimer (DA) da demência frontotemporal (Slachevsky et al., 2004); a DA da demência vascular (D’Onofrio et al., 2018; Oguro et al., 2006); idosos que sofreram AVC com défice cognitivo daqueles sem défice (Espírito-Santo et al., 2016) e indivíduos com défice cognitivo ligeiro (DCL) de indivíduos saudáveis (Chong et al., 2010). Por sua vez, Nagata et al. (2011) utilizaram a FAB juntamente com técnicas de ressonância magnética, para demonstrarem como a atrofia do hipocampo poderá influenciar o desempenho executivo em portadores de DCL. Concluíram que a referida atrofia se relaciona com a DE como défice cognitivo não-mnésico. Também Kume et al. (2010) avaliaram pacientes com DCL e seu possível dano frontal e verificaram que a FAB poderá ser particularmente sensível a funções associadas ao lobo frontal lateral esquerdo e a áreas frontais mediais direitas.
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Percepção, memória e reação emocional de pacientes com esclerose múltipla

Percepção, memória e reação emocional de pacientes com esclerose múltipla

Sobre o funcionamento dos sistemas de reação emocional na EM, foi relatado que podem ocorrer disfunções nas respostas cardiovascular e galvânica da pele (Haensch & Jörg, 2006). Saari et al. (2004) observaram menor variabilidade de freqüência cardíaca e reação de pressão arterial rebaixada nos pacientes com EM, tanto em testes de respiração profunda, como no teste da mesa inclinada. O prejuízo na resposta de pressão arterial foi correlacionado com as dimensões das lesões no mesencéfalo. Mahovic e Lakusic (2007) observaram que os pacientes com EM apresentaram uma menor variação de freqüência cardíaca em um período de 24 horas, comparados ao controle, sendo que isso se agrava com o maior tempo de instalação da doença. A resposta simpática da pele pode estar diminuída na EM, ocasionando pouca reação de sudorese e prejuízo na termorregulação (Caminero et al., 1995; Drory et al., 1995).
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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATOLICA DE SÃO PAULO PUC-SP

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATOLICA DE SÃO PAULO PUC-SP

Dois anos depois, vim a dividir minhas idéias sobre este trabalho com João. Já plenamente habilitado, em tratamento médico e psicológico, João havia reestruturado toda sua vida. Contou-me emocionado como foi perder tudo naquele primeiro surto. Órfão de pai e tendo a mãe falecido há poucos anos, João vivia com a irmã mais velha, entretanto foi só no segundo surto, quando tios, tias, o irmão e a irmã começaram a disputar quem iria cuidar dele que João diz ter pensado, pela primeira vez em sua vida, ser um cara de sorte. “Eu descobri que era amado” disse-me ele; perguntei-lhe se antes João nunca havia sentido este sentimento, a resposta veio rápida: “não realmente”. Desde a última vez que encontrei João, ele não havia tido nenhum novo surto, agora trabalhando para uma empresa, reconquistra sua autoconfiança e passara a colocar sua vida pessoal e sua saúde em primeiro lugar e não mais sua vida profissional. Além disso, ele encontra-se engajado em movimentos que procuram desmistificar a esclerose múltipla buscando maior inclusão social do deficiente físico na sociedade.
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Avaliação e reabilitação cognitiva na esclerose múltipla: estudo de caso

Avaliação e reabilitação cognitiva na esclerose múltipla: estudo de caso

A HADS baseia-se numa escala em que foi desenvolvida com o intuito de detetar estados depressivos e ansiogénicos em pessoas com idades entre os 16 e 65 anos, em contexto hospitalar-ambulatório. Ao introduzir estas escalas na prática hospitalar geral simplifica no detetar e gestão de perturbações emocionais presentes nos doentes sob estudo e intervenção nos serviços médicos. Existe uma elevada prevalência de perturbações psiquiátricas em hospitais-não psiquiátricos. Advém do facto que, a perturbação emocional ser consequência do stress desencadeada pela incapacidade física. Porém, os sintomas somáticos conduzem a um reencaminhamento para os serviços médico e cirúrgico pela exteriorização da ansiedade ou estados depressivos que não provém de natureza orgânica. A doente pode-se sentir mais atormentada com os sintomas da doença traduzindo-se numa complicação a nível da sua apresentação clínica conduzindo respetivamente a uma errada ou falta de resposta ao tratamento. Daí a emergência de ter sido desenvolvida uma escala de humor, de autoavaliação, direcionada particularmente para contextos hospitalares não psiquiátricos. Este questionário tem uma administração breve e constitui-se por oito itens da subescala de depressão e oito itens que compõem a subescala de ansiedade portanto, faculta informações bastante vantajosos para o clínico. Esta avaliação da severidade geral destes estados psicopatológicos foram ambos avaliados em cinco pontos (0-4) escalas (Zigmond, 1983).
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