Top PDF Implante Transcateter De Prótese Valvar Aórtica (TAVI) : relato de caso

Acesso arterial adicional por via femoral contralateral ou por punção radial é utilizado para o controle angiográfico. Acesso adicional Preferencialmente, o implante de marcapasso para liberação da válvula se fará através do fio-guia posicionado no ventrículo esquerdo. Um acesso venoso femoral 5F como retaguarda, em caso de necessidade de implante de MP provisório urgente será também obtido.

O desenvolvimento de novas técnicas para o tratamento eficaz da estenose valvar aórtica grave (EAo) é necessário para reduzir a morbimortalidade do procedimento cirúrgico. O implante transcateter de válvula aórtica (TAVI) surgiu com essa finalidade. As avaliações econômicas (AE) podem fornecer informações sobre qual tecnologia é custo-efetiva para a saúde, de acordo com a quantidade de recursos usados. As revisões sistemáticas (RS) dos estudos de EA são ferramentas relevantes para avaliar os métodos usados nesses estudos. Objetivo: Foi realizada uma RS de EA completa que avaliou o TAVI no tratamento de EAo grave em pacientes com risco cirúrgico alto e intermediário. Metodologia: Foi realizada pesquisa nas seguintes bases de dados: Medline, EMBASE, CRD NHS EED e The Cochrane Library, de janeiro a julho de 2019, sobre a utilização do TAVI no tratamento da estenose aórtica grave. Resultados: Foram incluídos 16 estudos completos de EA. Cinco usaram modelagem de Markov, um Markov e Monte Carlo e árvore de decisão. Quinze estudos usaram horizontes de tempo entre 1 e 15 anos e um para toda a vida. Cinco usaram taxa de desconto que variou de 1,5 a 5%. As fontes de dados de eficácia foram obtidas principalmente de dados secundários, principalmente do estudo pioneiro PARTNER. Normalmente, os benefícios e custos eram maiores para TAVI em comparação com SAVR. O TAVI foi dominante em cinco cenários, em dois foi dominado e nos demais a maioria apresentou evidências de custo-efetividade. A qualidade dos estudos demonstrou pontos frágeis, minimizando a transparência do relato dos itens. Conclusão: Os estudos analisados não apresentam dados de forma padronizada, impedindo comparações precisas entre as metodologias e os resultados obtidos. Houve uma limitação para avaliar o desfecho do TAVI por considerar o TAVI uma tecnologia para tratar uma doença crônica, e por apresentar ausência de Markov e fragilidade no item horizonte de tempo, por não ter utilizado igual à expectativa de vida dos indivíduos, como recomendado para doenças crônicas. Comumente, as análises que apresentaram maior qualidade e utilizaram um modelo analítico mostraram que o TAVI é uma opção custo-efetiva em pacientes com EAo grave com risco cirúrgico intermediário ou alto.

Os principais motivos de intercorrências observadas nos procedimentos TAVI no Centro Cirúrgico foram: complicações hemorrágicas (29,7%), sendo com sangramento menor (20,4%), com sangramento maior (9,3%); complicações vasculares (16,6%), sendo menores (15,7%), correspondendo a 100% por via TF, e maiores (0,9%), um caso por via TF; complicações associadas a biopróteses (19,4%), bloqueio atrioventricular (BAV) (8,3%), necessidade de marca-passo (MP) (6,5%); segunda válvula (1,9%), correspondendo a dois casos por via TF, em um foi necessário o reimplante da válvula transcateter e, no outro, foi necessário realizar cirurgia convencional com implante de válvula aórtica. Por meio do Teste Exato de Fisher e do Teste de Bonferroni, não houve diferença estatisticamente significativa (p˂0,05) quando analisado por vias de acesso. Destacamos que algumas intercorrências observadas nos procedimentos TAVI, como: complicações vasculares, arritmias (BAV), distúrbio de condução, com necessidade de uso MP, e complicações hemorrágicas foram intercorrências similares encontradas em outros estudos 106,107,127 .

Alguns estudos têm se dedicado a verificar o comportamento da IM em pacientes submetidos ao TAVI. Entretanto, os resultados desses estudos ainda são conflitantes em estabelecer se há melhora da IM após o implante da prótese aórtica. 2,6-8 Além disso, não há até o presente momento nenhum estudo a esse respeito envolvendo uma população brasileira. Em estudo retrospectivo que analisou 101 pacientes com EA que foram submetidos a TAVI ou troca valvar cirúrgica, houve melhora do grau de regurgitação mitral independente da etiologia da IM. 17

BS, et al. Resultados imediatos e seguimento clínico dos pacientes submetidos a implante valvar aórtico transcateter. Rev Bras Cardiol Invasiva. 2012;20(3):260-6. 8. Gaia DF, Palma JH, Ferreira CB, Souza JA, Agreli G, Guilhen JC, et al. Implante transapical de valva aórtica: resultados de uma nova prótese brasileira. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(3):293-302.

Resultados: A idade média foi 82,5 ± 6,5 anos e o Euro SCORE logístico foi 23,6 ± 13,5. O sucesso do procedimento foi de 84%. Após o implante, houve queda do gradiente sistólico médio (pré = 54,7 ± 15,3 mmHg vs. pós = 11,7 ± 4,0 mmHg; p < 0,01). Acidente vascular cerebral ocorreu em 3,6% dos pacientes, complicações vasculares em 19%, e foi necessário o implante de marca-passo definitivo em 13% dos pacientes nos primeiros 30 dias pós-implante. A mortalidade aos 30 dias e no seguimento médio de 16 ± 11 meses foi, respectivamente, de 14 e de 8,9%. A presença de doença pulmonar obstrutiva crônica foi o único preditor de mortalidade em 30 dias e no seguimento. A área valvar aórtica e o gradiente sistólico médio não apresentaram variações significativas durante o seguimento.

Structural valvar deterioration is still one parameter of difficult evaluation and comparison in the literature, given the small period of follow-up as well as small diversity of prostheses available. It is worrying the fact that valvar leaflets need compression and balloon expansion can theoretically cause their early structural deterioration. In our study it was not observed deterioration of valvar function in the leaflets during follow-up but one patient required new episode of ballooning due to aortic periprosthetic insufficiency with total resolution.

A avaliação e o seguimento ecocardiográfico dos pacientes submetidos à terapia transcateter é de fundamental importância na comparação entre diferentes dispositivos e a troca valvar aórtica convencional. O desempenho e durabilidade destas novas próteses necessitam de avaliação constante, considerando-se as extensas diferenças de concepção valvar, seu modo de implante e mecanismo de fixação. Ainda não existem dados de longo prazo a respeito dessas variáveis. O perfil hemodinâmico dessas próteses é superior ao dos modelos tradicionais, sejam eles montados em suporte ou stentless. Contribuem para a superioridade a ausência de grandes estruturas de suporte, promovendo significativo ganho de orifício efetivo. Comparações entre o desempenho hemodinâmico e a evolução da melhora da função ventricular são notadamente superiores em pacientes submetidos ao implante transcateter quando comparados à intervenção usual [28,29].

O acesso transarterial foi obtido por via percutâ- nea ou por incisão cirúrgica. Após obter acesso vascular, um fio-guia de 0,35” (um fio J normal ou um fio reto, quando apropriado) foi posicionado no ventrículo esquerdo e dois pigtails foram colocados na aorta ascendente e no ventrículo esquerdo, para realizar medidas simultâneas de pressão e avaliação do gradiente transvalvar. O fio-guia intraventricular foi, então, trocado por um fio de alto suporte, com curva feita sob medida, e posicionado no ápice. O posicionamento e o implante da prótese valvular no anel aórtico foram guiados por fluorocospia e por ETE. A pré-dilatação foi deixada a critério do operador. A liberação gradual da prótese foi feita pela retração da bainha. Pós-dilatação foi realizada nos casos de subex- pansão do dispositivo. O acesso femoral foi fechado cirurgicamente ou percutaneamente com dois Perclose ProGlide ® 6 F Suture-Mediated Closure System (Abbott

Introdução: A incidência de refluxo paraprotético (RPP) parece maior entre os pacientes submetidos a implante de prótese aórtica transcateter e sua potencial associação com aumento da mortalidade tardia tem suscitado preocupação na comu- nidade científica. Nosso objetivo foi avaliar a incidência e o impacto clínico e estabelecer preditores do RPP em nossa casuística. Métodos: Entre julho de 2009 e fevereiro de 2013, 112 pacientes foram submetidos a implante de prótese aórtica transcateter. O grau do RPP pós-procedimento foi avaliado segundo os critérios do VARC 2. Dividiu-se a população em grupo RPP ausente/RPP discreto e grupo RPP moderado/RPP grave. Resultados: A média da idade foi de 82,5 + 3,9 anos, 58,9% eram do sexo feminino e o EuroSCORE logístico foi de 23,6 + 13,4. Houve queda do gradiente sistólico médio (54,7 + 15,3 mmHg vs. 11,7 + 4 mmHg; P < 0,01) e ganho da área valvar aórtica (0,66 + 0,15 cm² vs. 1,8 + 0,3 cm²; P < 0,01). Ao final do procedimento, 46,4% não apresen- taram RPP, e RRP discreto ou moderado foi observado em 42% e 11,6% dos pacientes. Nenhum paciente apresentou RPP grave. A análise multivariada identificou sexo masculino [odds ratio (OR) 5,85, intervalo de confiança (IC] 1,29-26,7; P = 0,022), valvoplastia aórtica percutânea prévia (OR 18,44,

A necessidade de conversão para procedimento convencional, suporte cardiopulmonar total e substituição valvar é descrita na literatura como ao redor de 3,5% [20]. Na presente amostra não ocorreram conversões. Quando comparado ao implante sobre a válvula nativa, é de se esperar um procedimento mais fácil e seguro, por múltiplas razões: o diâmetro valvar adequado é mais facilmente encontrado, já que, na grande maioria das vezes, o diâmetro do anel da prótese com disfunção é conhecido ou facilmente medido por exames de imagem, como a tomografia computadorizada, permitindo melhor escolha do tamanho valvar adequado; a presença da prótese com disfunção facilita a identificação da correta posição de liberação do dispositivo, reduzindo a possibilidade de embolização do implante, além disso, o risco de obstrução dos óstios coronários também é menor.

Paciente do sexo masculino, com 75 anos de idade, portador de prótese valvar biológica número 25 em posição aórtica há 11 anos. Internado em unidade coronariana do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul apresentando edema agudo pulmonar por insuficiência valvar aórtica grave. Comorbidades como insuficiência renal não-dialítica, doença pulmonar obstrutiva crônica e disfunção sistólica importante do ventrículo esquerdo (fração de ejeção de 30%) conferiam-lhe alto risco operatório, com EuroScore > 20%.

Introdução: Um terço da população idosa portadora de este- nose aórtica calcificada sintomática não apresenta condições cirúrgicas em decorrência do elevado risco operatório. O implante valvar aórtico transcateter (IVAT) surgiu como uma alternativa terapêutica para esses pacientes. Métodos: Incluímos, no período de novembro de 2008 a abril de 2012, todos os pacientes submetidos a IVAT em nosso serviço. Relatamos as características clínicas basais, os dados dos procedimentos, os resultados hospitalares e o seguimento clínico dessa popula- ção. As definições utilizadas foram baseadas nos critérios do Valve Academic Research Consortium . Resultados: O IVAT foi realizado em 23 pacientes, com 79 + 6,7 anos de idade, 56% do sexo feminino. O EuroSCORE foi de 20,4 + 11,1%. A prótese CoreValve ® foi utilizada em 19 pacientes (82,6%)

Resultados mais eficazes no tratamento da estenose aórtica só surgiram após o advento da circulação extracorpórea em meados da década de 50. Os procedimentos iniciais baseavam-se exclusivamente na aortotomia e remoção física das calcificações já que não existia no momento substituto protético adequado (24;25). O desenvolvimento de uma prótese de folhetos por Hufnagel ocorreu em 1961 (26), permitindo a disponibilidade comercial de um substituto protético. Infelizmente o desempenho hemodinâmico e a durabilidade do dispositivo eram limitados. A expansão definitiva da substituição valvar aórtica só ocorreu em 1963 com o desenvolvimento da prótese de bola por Starr (27). Este modelo tornou-se então o padrão ouro na substituição valvar aórtica, com durabilidade que alcançou até 40 anos em alguns casos (28). Apesar do desempenho satisfatório, estes dispositivos demandavam anticoagulação permanente com diversos inconvenientes inerentes ao uso dos anticoagulantes e promoviam distúrbios significativos do fluxo sanguíneo dada a natureza excêntrica da dispersão sangüínea, levando ao desenvolvimento de novos modelos nos anos subseqüentes.

Resultados mais eficazes no tratamento da estenose aórtica só surgiram após o advento da circulação extracorpórea em meados da década de 50. Os procedimentos iniciais baseavam-se exclusivamente na aortotomia e remoção física das calcificações já que não existia no momento substituto protético adequado (24;25). O desenvolvimento de uma prótese de folhetos por Hufnagel ocorreu em 1961 (26), permitindo a disponibilidade comercial de um substituto protético. Infelizmente o desempenho hemodinâmico e a durabilidade do dispositivo eram limitados. A expansão definitiva da substituição valvar aórtica só ocorreu em 1963 com o desenvolvimento da prótese de bola por Starr (27). Este modelo tornou-se então o padrão ouro na substituição valvar aórtica, com durabilidade que alcançou até 40 anos em alguns casos (28). Apesar do desempenho satisfatório, estes dispositivos demandavam anticoagulação permanente com diversos inconvenientes inerentes ao uso dos anticoagulantes e promoviam distúrbios significativos do fluxo sanguíneo dada a natureza excêntrica da dispersão sangüínea, levando ao desenvolvimento de novos modelos nos anos subseqüentes.

Alguns autores questionam a superioridade de resultado do procedimento alternativo em detrimento da intervenção convencional e utilizam como base a revisão de grandes séries de doentes de alto risco submetidos a troca valvar aórtica com circulação extracorpórea, que demonstram risco ao redor de 7,8% [25]. Evidentemente, torna-se difícil comparar tais populações, tendo em vista que os indivíduos referenciados para o procedimento transcateter são mais idosos, portadores de mais comorbidades e apresentam escores de risco mais elevados. As grandes séries de mortalidade e morbidade da intervenção clássica, em sua grande maioria, representam estatísticas de serviços de grande movimento cirúrgico, centros de referência e experiências pessoais excepcionais, podendo não representar a realidade de um universo global de pacientes em diferentes centros de complexidades distintas, criando, assim, viés de comparação. Da mesma maneira, o procedimento alternativo também é realizado em centros de referência, dificultando ainda mais a comparação entre os resultados dos dois métodos.

Houve, também, um caso de hematúria após sondagem vesical em paciente que apresentava hiperplasia prostática, sendo acompanhada conservadoramente, com resolução espontânea. Não houve incidência de bloqueio atrioventricular com necessidade de implante de marcapasso definitivo em nenhum caso. Observou-se, em 5 (83,3%) pacientes, presença de plaquetopenia, com valor médio de 40000 plaquetas e mínimo de 18000 plaquetas no pós-operatório, recuperado espontaneamente durante o período de internação, sem que a causa dessa plaquetopenia fosse identificada. Em um dos pacientes, houve agudização da insuficiência renal crônica, que foi tratada conservadoramente, não havendo necessidade de hemodiálise. Esse mesmo paciente apresentou quadro de pneumonia, que evoluiu bem com a antibioticoterapia convencional. A média do período de internação foi de 7 dias. Houve necessidade de reinternação do paciente 1 após 4 dias da alta, devido a quadro de congestão pulmonar decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo previamente existente (fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 28%), sem relação com a prótese implantada. Nessa nova internação, o paciente permaneceu no hospital por 4 dias, para otimização das doses dos diuréticos e vasodilatadores, obtendo alta com melhora. Na presente casuística, não foram observados infarto do miocárdico ou acidente vascular cerebral.

Houve, também, um caso de hematúria após sondagem vesical em paciente que apresentava hiperplasia prostática, sendo acompanhada conservadoramente, com resolução espontânea. Não houve incidência de bloqueio atrioventricular com necessidade de implante de marcapasso definitivo em nenhum caso. Observou-se, em 5 (83,3%) pacientes, presença de plaquetopenia, com valor médio de 40000 plaquetas e mínimo de 18000 plaquetas no pós-operatório, recuperado espontaneamente durante o período de internação, sem que a causa dessa plaquetopenia fosse identificada. Em um dos pacientes, houve agudização da insuficiência renal crônica, que foi tratada conservadoramente, não havendo necessidade de hemodiálise. Esse mesmo paciente apresentou quadro de pneumonia, que evoluiu bem com a antibioticoterapia convencional. A média do período de internação foi de 7 dias. Houve necessidade de reinternação do paciente 1 após 4 dias da alta, devido a quadro de congestão pulmonar decorrente de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo previamente existente (fração de ejeção do ventrículo esquerdo = 28%), sem relação com a prótese implantada. Nessa nova internação, o paciente permaneceu no hospital por 4 dias, para otimização das doses dos diuréticos e vasodilatadores, obtendo alta com melhora. Na presente casuística, não foram observados infarto do miocárdico ou acidente vascular cerebral.

Os dados do procedimento encontram-se listados na Tabela 3. Um único paciente, com aneurisma de aorta abdominal, teve o procedimento realizado por dissecção da artéria subclávia. Os demais, por punção da artéria femoral comum. Obteve-se sucesso do implante em 34 (97,1%) pacientes e sucesso do dispositivo em 29 (82,8%). Os insucessos deveram-se a: um caso em que houve tamponamento cardíaco e óbito causado por perfuração do ventrículo esquerdo pelo fio-guia enquanto se avançava a prótese em direção ao anel valvar, e, nesse caso, a prótese não foi implantada; um caso em que houve mal posicionamento da prótese, com embolização para a aorta ascendente e necessidade de implante de uma segunda prótese (prótese intraprótese); quatro casos com regurgitação periprotética moderada na avaliação pelo ecocardiograma, a despeito da pós-dilatação com balão em dois desses casos.

Introdução: O implante transcateter de prótese valvular aórtica (ITVA) tem sido utilizado em nosso meio e em diversos países do mundo como alternativa ao tratamento conservador em pacientes com estenose aórtica grave e elevado risco cirúrgico. Objetivou-se descrever o perfil clínico basal e a mortalidade a curto e médio prazos de uma série consecutiva de casos tratados com ITVA em dois centros localizados, respectivamente, na Itália e no Brasil. Métodos: A população de estudo foi composta pelos primei- ros 75 pacientes consecutivos com estenose valvar aórtica grave tratados com a prótese Medtronic CoreValve TM Reval-