Oytun Türkkan'ın "Tüp Bebeklerde Yumurtalık Yanıtının Değerlendirilmesinde Yumurtalık Rezerv Testlerinin Yeri" başlıklı çalışması, jürimiz tarafından Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Tıpta Uzmanlık Tezi olarak oybirliğiyle kabul edildi. Bu testlere dayanarak, Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Sağlığı Merkezi'nde tüp bebek tedavisi gören 793 infertil çift, OPU işlemiyle elde edilen oosit sayısı (yumurtalık yanıtı) açısından incelendi. Bu formülle normal yumurtalık yanıtı elde etme olasılığı sayesinde infertil çiftlere tedavi öncesinde yol gösterebilecek somut veriler yayımlandı.
One of the most important clinical predictors of success is the "oocyte number retrieved" in IVF cycles. Based on these tests, 793 infertile couples undergoing IVF treatment at Eskisehir Osmangazi University Faculty of Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Center for Reproductive Health were screened for ovarian response. The combination influencing ovarian response with the greatest discriminating power was generated using logistic regression analysis.
This score obtained after entering data according to this formula gives the probability of predicted value (probability of retrieving four or more oocytes with oocyte collection) for the corresponding normal ovarian response in the graph as a result of IVF treatment. Through the probability of assessing a normal ovarian response obtained with this formula, concrete data are presented that can guide infertile couples before treatment. Erkek berülüştın ın sık sıkınınden az ızının kırın; idiopathic (%40-50), primary gonadal sökkları (%30-40), sperm transport çökkları (%10-20) and hypothalamic – pituitary çökkları (%1-2) olarak seralanır[4].
IVF'nin maliyetleri, lojistiği ve riskleri ile müstakbel çiftlere doğru prognostik danışmanlık sağlamanın önemi göz önüne alındığında, IVF sonuçlarıyla korelasyon tartışmasız klinik açıdan en anlamlı ölçümdür[7].
KADIN İNFERTİLİTE NEDENLERİ
- Ovülasyon Bozuklukları
- Endometriosis
- Pelvik ve Tubal Adezyonlar
- Genetik Nedenler
- Anamnez ve Fizik Muayene
- Ovülatuvar Fonksiyonun Değerlendirilmesi
- Over Rezervinin Değerlendirilmesi
Hipergonadotropik hipoöstrojenik anovulasyon en sık erken yumurtalık yetmezliğinde görülür ve yumurtalık direnci yaşla birlikte artar. Yüz ng/ml ve üzeri değerler en sık prolaktinoma gibi hipofiz adenomlarında görülür ve yumurtalık yetmezliğine ve amenoreye neden olur (31). Endometriozis en sık pelviste görülse de tüm karına yayılabilir ve fertil dönemdeki kadınların %10-15'ini etkileyebilir (31, 32).
Over rezervinin belirlenmesi, overin ekzojen gonadotropinlere ne kadar yanıt vereceğinin ART ile tahmin edilmesini mümkün kılar (76). FSH'yi 2-3'te ölçmenin mantığı. Adet döngüsünün günü şu şekildedir; Yumurtalık rezervi iyi olan bir kadının ürettiği inhibin-B, FSH'yi baskılayıcı etkisi ile düşük FSH düzeyine neden olur. Yumurtalık rezervi azalmış hastalarda erken foliküllerden kaynaklanabilecek anormal derecede yüksek estradiol seviyeleri, FSH'yi baskılayabilir ve yumurtalık rezervinin azalmasını maskeleyebilir.
Yüksek FSH seviyeleri azalmış yumurtalık rezervi için uyarıcı iken, bazal FSH seviyeleri azalmış yumurtalık rezervi için daha değerlidir [87, 88]. Bu nedenle, iki taraflı yumurtalıklardaki toplam antral folikül sayısı, yumurtalık rezervinin bir göstergesi olarak yararlı bir ölçümdür.
AZALMIŞ OVER REZERVİ
Buna göre, yumurtalık rezervinin düşük olduğunu gösteren belirteçlere sahip genç, kısır bir kadın Bologna kriterlerini karşılamıyor. Yumurtalık rezervinin düşük olduğundan şüphelenilen kadınların gebelik şansları konusunda iyi bilgilendirilmeleri ve kontrollü yumurtalık stimülasyon protokollerinin buna göre seçilmesi gerekmektedir. Mevcut klinik uygulamada, klinisyenler yumurtalık rezervi azalmış yaşlı kadınlarda (>38 yaş) ART konusunda deneyim kazanmıştır.
Literatüre bakıldığında düşük yumurtalık rezervi tanımını kullanan 14 çalışma, çalışmalar arasında farklı tanımların olduğunu göstermektedir[104]. FSH >9,9 IU/l veya östrojen >74 pg/mL veya önceki sikluslarda 7'den az veya 4'ten az embriyo [111]. ART terapisinde kötü prognoza sahip olması beklenen kadınları gruplandıran yeni POSEIDON (Bireyselleştirilmiş Oosit Sayısını kapsayan Hasta Odaklı Stratejiler) çalışması, bu konudaki bilgilerin çoğunu sağlamıştır [119-121].
Kötü prognoza sahip hastalar, yumurtalık rezerv belirteçlerine (AMH, AFC), yaşlarına ve önceki sikluslarda toplanan oosit sayısına göre dört gruba ayrıldı (Şekil 1). POSEIDON kriterlerini karşılayan düşük prognozlu hastalarda ART sonucu elde edilen yumurta sayısı azaltılır ve üretilecek embriyo sayısı azaltılır. POSEIDON Grup Sınıflandırması: Yeni sınıflandırma sistemi kadının yaşını, yumurtalık rezerv belirteçlerini, yumurtalığın eksojen gonadotropine duyarlılığını ve önceki sikluslarda toplanan oosit sayısını içerir.
Azalan yumurtalık rezervi için çeşitli parametreler önerilmekle birlikte; FSH, antral folikül sayısı ve AMH düzeyleri en sık kullanılan parametrelerdir. AMH ve antral folikül sayısı, kesim açısından %10-20 oranında yanlış pozitiflik oranına sahip olsa da en güvenilir yumurtalık rezervi belirteçleri olarak görünmektedir. Klinik uygulamada AMH ve antral folikül sayısını yaşa göre gruplandırmak zaman alıcı ve karmaşık bir süreç olacaktır.
Bu nedenle diğer faktörlerin dışlandığı kadın kısırlığında genel popülasyonun yumurtalık rezervinin yaşa göre kantitatif değerlerinin araştırılması gerekmektedir. Sonuç olarak bugüne kadar yumurtalık rezervinin azalmasına bağlı infertilite için spesifik olarak uygun tedaviyi öneren bir çalışma bulunmamaktadır. Belirteçler, eşik değerler ve belirteçlerin incelenmesine yönelik teknikler de dahil olmak üzere, yumurtalık rezervinin önemli ölçüde azaldığını tespit etmek için spesifik popülasyona odaklanarak, azalmış yumurtalık rezervi konusunda uluslararası bir fikir birliğine ihtiyaç vardır.
YARDIMCI ÜREME TEKNİKLERİ
- IUI (İntrauterin İnseminasyon)
- IVF (InVitro Fertilizasyon)
- ICSI (İntrasitoplazmik Sperm Enjeksiyonu)
- GIFT (Gamet Intrafallopian Transfer) ve ZIFT (Zigot Intrafallopian Transfer)
Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz, yaştan bağımsız olarak AMH değerinin kısırlık tedavisi öncesi çiftlere danışmanlık yapmak için yararlı olabileceğini göstermiştir [126]. Yaklaşık 5 gün sonra ultrasonla folikülogram ve serum östrojen seviyeleri ölçülür ve gonadotropin dozunda günlük ayarlamalar yapılır. Örneğin, yüksek serum AMH düzeyine ve çok sayıda bazal antral foliküle sahip bir kadında çoğul gebelik ve OHSS (yumurtalık hiperstimülasyon sendromu) riski yüksektir[128].
Tüp bebek ilk kez Patrick Steptoe ve Robert Edwards tarafından tubal faktör nedeniyle kısır olan bir kadına başarıyla uygulandı. OPU işleminin over stimülasyonu ve laparoskopi ile yapıldığı ilk ameliyat 1983 yılında Jones tarafından gerçekleştirilmiştir. Gebelik sonuçları açısından GnRH agonistlerinden daha üstün olduğu gösterilememiş ve daha pahalı olmasına rağmen hastaya daha az enjeksiyon faydası sunmaktadır (130).
GnRH antagonist sikluslarının diğer bir avantajı, agonist sikluslarla karşılaştırıldığında orta ila şiddetli OHSS geliştirme riskinin daha düşük olmasıdır (özellikle son oosit olgunlaşması bir GnRH agonisti ile gerçekleştiriliyorsa) [131-133]. Yumurtlama indüksiyonu sırasında transvajinal ultrason ile yumurtalıklar düzenli aralıklarla görüntülenir ve serum östrojen seviyeleri ölçülür. Klinik parametreler olgun bir oositin varlığını gösterdiğinde, LH salınımını taklit etmek ve oositin mayoz yoluyla ilerlemesine izin vermek için hCG uygulanır.
Kullanılan lokal anesteziğin foliküler sıvıya geçtiği, pH'ı düşürdüğü ve oositin fertilizasyonunu etkilediği gösterildiği için bölgesel analjezi kullanılmamaktadır (134). ASRM'nin hastaya embriyo transferi önerilerine göre normal prognozlu hastalara 1-2 embriyo, ileri anne yaşı nedeniyle kötü prognozlu hastalara ise maksimum 5 embriyo transfer edilmelidir (136). Son olarak spermin doğrudan oosit sitoplazmasına girmesi (ICSI) sayesinde erkek faktörlü kısırlıkta yeni bir dönem açıldı.
Genel olarak endikasyonlar arasında sperm yoğunluğu <5x106, hareketliliği <%20 ve morfolojisi <%5 bulunur.Ayrıca ICSI antisperm antikorlarının tedavisinde de kullanılmaktadır. Çok merkezli, randomize bir çalışma bize, geleneksel tohumlama ve ICSI gruplarının, erkek olmayan faktörlere sahip infertil hastalarda benzer gebelik sonuçlarına sahip olduğunu gösterdi [137].
Araştırma Evreni ve Örneklemi
Araştırma Tipi ve Değişkenleri
Verilerin Toplanması ve Veri Toplama Aracı
Verilerin Analizi
Araştırma İnsan Gücü ve Bütçesi
Etik Kurul ve Kurum İzinleri
Van Voorhis, B.J., et al., Is removal of hydrosalpinges before in vitro fertilization the standard of care. Clement, K., et al., A mutation in the human leptin receptor gene causes obesity and pituitary dysfunction. Gleicher, N., et al., Spontaneous abortion rates after dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation in women with reduced ovarian reserve: a case study.
Kumbak, B., et al., Young patients with reduced ovarian reserve undergoing assisted reproductive treatments: a preliminary report. Esteves, S.C., et al., Defining low prognosis patients undergoing assisted reproductive technology: POSEIDON criteria-the why. La Marca, A., et al., Anti-Müllerian hormone (AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology (ART).
Lashen, H., et al., Poor responders to ovulation induction: continuing to in vitro fertilization is worthwhile. Broer, S.L., et al., The role of anti-Müllerian hormone assessment in assisted reproductive technology outcome. Bancsi, L.F., et al., Predictors of poor ovarian response in in vitro fertilization: a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve.
Gleicher, N., et al., Association of FMR1 genotypes with in vitro fertilization (IVF) outcomes based on ethnicity/race. Reddy, V.R., et al., Scientific basis of surgical glove selection in an in vitro fertilization laboratory. Vaiarelli, A., et al., What's new in the management of poor ovarian response in IVF.
Nazemian, Z., et al., The effect of age on in vitro fertilization outcome: is too young possible.
