УДК 618 (082) ББК 57.1я43
3-41
Редакційна колегія:
Головний редактор - академік Н А М Н України В.М. Запорожан
Відповідальний науковий редактор - член-кор. Н А М Н України В.В. Камінський Виконавчий редактор - доц. О.М. Борис
Відповідальний секретар - 1.В. М алиш ева
Редакційна колегія:
Проф. С.Р. Галіч Проф. В.Г.Д убініна Проф. З.М. Дубосарська
Проф. І А . Жабченко
член-кор. Н А М Н України В.І. Медвідь Проф. Т.Г. Романенко
Проф. О.В. Ромащенко
Статті, опубліковані у Збірнику наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України, вважати фаховими в галузі медичних наук у кожному випадку окремо -
за поданням спеціалізованої вченої ради.
Постанова П резидії ВАК України від 12.06.02 № 2-05/6 Свідоцтво про державну реєстрацію
Серія КВ № 3140 від 25.03.1998
Збірник наукових праць А соціації акуш ерів-гінекологів У країн и. - K.: «П оліграф плю с», 2012. - 464 с.
ISBN 978-966-8977-32-9.
Д л я сп ри ян н я науковом у і практи чн ом у р о зв ’язанню сучасних проблем охорони здоров’я ж ін ки -м атер і й дитин и, підвищ енн я р івн я к в ал іф ік ац ії акуш ерів-гінекологів.
УДК 618 (082) ББК 57.1я43
ISBN 978-966-8977-32-9
® Асоціація акушерів- гінекологів України, 2012
З Б І Р Н И К Н А У К О В И Х П Р А Ц Ь
СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ ПІСЛЯ ВИКОРИСТАННЯ ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ЗАПЛІДНЕННЯ
Щ Е Р Б И Н А М .О ., А Н Т О Н Я Н М .І., Л А З У Р Е Н К О В .В ., Г У З Ь І А ., З У Б Л .І., К О Р О Л Е Н К О В .М .
м .Х а р к ів
З а дани м и ВООЗ, 15% п од руж н іх пар в усьому світі страж даю ть на безплідн ість, в У к р аїн і це б лизько 120 тисяч под р уж н іх пар [4,5]. О станні д еся ти р іч ч я х ар актери зу ю ться все більш им розповсю дж енням допом іж них реп родукти вни х технологій (Д РТ) д л я л ік у в ан н я безпліддя. Згідно л ітер ату р н и х д ан и х, перебіг вагітності п ісл я л ік у в а н н я безпліддя із застосуванням Д РТ х ар ак тер и зу ється високою частотою р о зв и тк у ускл ад н ен ь - неви- нош уван ня вагітності, зат р и м к а росту плода, п л ац ен тар н а недостатність та ін ш і [1,4,6].
Н ай ч астіш и м и п ри чи нам и у складнень вагітності вваж аю ться горм ональн і (6 7 % ), запальні (4 6 % ), ім ун ологічні (3 8 % ) та поліетіологічні ф актори (8 9 % ) [2 ,7 ,8 ].
В той ж е час Д РТ з ви ко р и стан н ям м асивної горм онотерапії, я к а проводиться ж ін кам під час л ік у в а н н я безпліддя, на тл і обтяж еного аку ш ер сько -гін еко л о гіч н о го анам незу п ризводить до зм ін ім унної, нейроендокринної, гем о к о агу л яц ій н о ї систем , щ о є пусковим м ехан ізм ом несприятливого перебігу ін дукованої вагітності [4,8]. В ідсутність диф еренці
йовани х підходів до ведення вагітн и х п ісля застосування Д РТ не д озволяє істотно знизити частоту ускладнень гестаційного процесу. Особливості стану ім ун ної систем и в агітн и х піс
л я Д РТ є резервом д л я вдоскон аленн я методів л ік у в а н н я і п р о ф іл ак т и к и у ск л ад н ен ь в агіт
ності, п ош уку нових еф екти вни х терап евти ч н и х засобів, зо кр ем а засто су в ан н я л ік у в а л ь н их властивостей медичного озону, ураховую чи насам перед його ім уном оделю ю чу дію . На д ани й час метод озонотерапії отрим ав ш ироке ви зн ан н я в ак у ш ер ськ о -гін ек о л о гіч н ій п р а к ти ц і за в д я к и відносній простоті, безпеці, відсутності побічних я в и щ [3].
Існуючі методи л ікування ускладнень вагітності після ДРТ в основному направлені на призначення великих доз м едикаментозних препаратів, я к і негативно впливаю ть на стан вагіт
ної та розвиток плоду, тому пош ук нових клініко-патогенетичних підходів до лік у ван н я і про
ф іл акти ки ускладнень вагітності після ДРТ є актуальним завданням сучасного акуш ерства.
Мета
Метою д ослід ж ен н я є зм енш ен ня частоти ускл ад н ен ь вагітності у ж ін о к п ісл я засто
суван н я Д РТ ш лях ом розробки кл ін ік о -п ато ген ети ч н и х підходів до їх л ік у в а н н я та проф і
л а к т и к и з ви к ор и стан н ям озонотерапії.
М атеріали та методи дослідж ення
Д л я ви к о н ан н я встановленої мети було обстеж ено протягом вагітн о сті і її заверш ення 120 ж ін о к . 90 вагітн и х п ісл я застосування Д РТ (екстр ако р п о рал ьн е зап л ід н ен н я з перено
сом ембріону - ЕК З-П Е) були розподілені на дві к л ін іч н і групи: основну групу і групу по
р ів н я н н я . Основну групу ск л ал и 45 ж ін о к , я к и м д л я п р о ф іл ак т и к и у скл ад н ен ь вагітності додатково застосовано озонотерапію . Групу п о р івн я н н я ск л ал и 45 ж ін о к , я к і отрим ували за га л ьн о п р и й н яту стан дартн у м етодику ведення в агітн и х п ісл я ЕК З-П Е . К онтрольну гру
пу ск л а л и 30 ж ін о к , вагітн ість у я к и х н асту п и л а сам остійно та п р о т ік ал а ф ізіологічно.
В процесі обстеж ення вагітн и х були застосовані кл ін ік о -л аб о р ато р н і, ул ьтр азву к о ві, горм ональні (ви зн ач ен н я Х ГЛ , р ів н я естрадіолу та прогестерону), гем остазіологічні (коа- гулограм а) методи д о сл ід ж ен н я. Ім унограм а вк л ю ч ал а ви зн ач ен н я насту п н и х п о казн и ків:
лім ф оцити (абсолю тне і відносне зн ачен н я), Т -лім ф оцити (CD3+), В -лім ф оцити (CD19+), Т -лім ф оцити-хелпери (CD4+), Т -суп ресори -кілери (CD8+), ім ун о регул ятор н и й ін декс (IRI), загальн а акти в н ість N K -к л іти н (CD16+) ви зн ач ал ась за допомогою р е а к ц ії непрям ой іму- ноф лю оресценції (СорбентЛ ТД ,М осква). Р івен ь ім ун глобули нів IgA , IgM , IgG ви зн ач али методом радіальн ої ім ун оди ф узії за М анчині. В ивчен ня зм істу ін тер л ей к ін ів (IL-1, IL-2, IL-6), та ф актору н екроза п у х л и н и (TNF) був засн овани й на ви кори стан н і твердофазно-
442
А соціація акуш ерів-гінекологів України го ім уноф ерм ентного ан ал ізу (ELISA) з ви к о ри стан н ям реагентів „П ротеїновий к о н ту р ” (С анкт-П етербург). С татистичну обробку проводили із застосуванням методів варіаційної стати сти ки з обчи сленн ям критерію С т’ю дента.
Результати дослідж ен н я та їх обговорення
Середній в ік ж ін о к основної групи - 3 0 ,4 ± 1 ,9 років, групи п о р ів н ян н я - 3 2 ,6 ± 2 ,5 ро
ків, контрольної групи - 2 6 ,2 ± 4 ,1 роки.
Щ е до п ояви к л ін іч н и х д ан и х у вагітн и х п ісл я ЕК З-П Е важ л и ве зн ач ен н я д л я в и я в лення р и зи к у загрози п ер ер и ван н я вагітності має ул ьтр азву ко ве д о сл ід ж ен н я, при як о м у ви зн ачаю ться л о к ал ь н и й гіпертонус м іом етрію , невідповідність розм ірів плідного м іх у р а терм іну в агітн о сті, р етро х о ріальн а гем атом а, ЧСС ембріону м енш е 110 ударів на хви ли ну.
В основній групі у л ь тр азву к о ві о зн ак и у склад нень вагітності ви явлен о у 15 ж ін о к (3 3 .3 % ), а в групі п о р івн я н н я у 23 (5 1 .1 % ), щ о поясн ю ється своєчасною ко р екц ією зазн ачен и х по
к азн и к ів ви к о р и стан н ям озонотерапії.
Горм ональне д осл ід ж ен н я з ’ясувало, що п ісл я проведення необхідної к о р ек ц ії в осно
вній групі з в и ко р и стан н ям м едичного озону, р івн і горм онів н аб л и ж ал и ся до п о к азн и к ів контрольної груп и, тоді я к в груп і п о р івн я н н я у ж ін о к із початкови м и зсувам и гормонів спостерігався недостатній рівень прогестерону, щ о створю вало передум ови д л я в и н и к н ен ня ускл ад н ен ь вагітності.
Звертає на себе увагу той ф ак т, що в ж ін о к п ісл я ЕК З-П Е частіш е, н іж у к о нтрольній групі зу стр іч ал и ся зм ін и в ім ун о гр ам ах , при цьом у особливості ім ун ної відповіді стосува
лися більш е п о к а зн и к ів Т -кл іти н н ої л ан к и ім ун ітету. П оруш ення м ехан ізм ів ф ізіологічної ім уносупресії п р о я в л я л и с я у ви гл я д і зм енш ен ня к іл ь к о сті Т -лім ф оцитів (CD3+) і їх осно
вних р ізн ови д ів (C D 4+ )- Т -хелп ери, (CD8+) - Т-супресори. З н ач ен н я IR I в групі ж ін о к п іс
ля ЕК З дорівню вало 1 .2 2 ± 0 .0 6 , а в групі контролю - 1 .4 8 ± 0 .0 4 , що х ар актер и зу є зап ізні- лу перебудову ім ун ної систем и. Т ак о ж спостерігалося зб ільш ен н я ц и ркулю ю чих ім ун них ком плексів і зро стан н я акти вн о сті при родних к іл ер ів (CD 16+). З агал ьн а к іл ь к іс т ь та ф у н к ціональна ак ти в н ість N K -кл іти н в к он тр о л ьн ій групі (1 9 ,2 ± 1 ,3 % ) н и ж ч а, н іж у вагітн и х після Е К З (3 0 ,5 ± 1 ,4 % ), що свідчило про п оруш ен ня м ехан ізм ів ф ізіологічної ім ун осупре
сії, я к а сп р и яє винош уванню плоду. Д исім уноглобулін ем ія у ж ін о к п ісл я Е К З п р о яв л ял ась підвищ енням зм істу Ig М та зн и ж е н н ям к он ц ен тр ац ії Ig А (1 .3 ± 0 .0 6 г /л ) та Ig G ( 7 .7 ± 0 .8 г /л ) в п орівн ян н і з ко н тро л ьн и м и п о к а зн и к а м и . Р о згл яд аю ч и ц и токін ови й статус, було в и зн а чено а к ти в ізац ію п р о зап ал ьн и х ц и то к ін ів (ІЛ-1 - 6 5 .6 ± 2 .1 п г /м л , ІЛ -2 - 6 .7 ± 0 .6 п г /м л ) та TNF (5 8 .4 ± 2 .8 п г /м л ) в п о р івн ян н і з кон трольн и м и п о к азн и к ам и .
Всі ж ін к и основної групи з ви явл ен и м и ім ун ологічним и в ідх и л ен н ям и потребували адекватної к о р е к ц ії поруш ених парам етр ів, з ур ах у ван н ям кл ін іч н о го перебігу вагітності.
В результаті д о сл ід ж ен н я ім ун ограм було ви явлен о, що у ж ін о к з загрозою переривання в а гітності, щ о отр и м у вал и ком плексне л ік у в а н н я з ви к о р и стан н ям м едичного озону п о зи ти в но зм іню вався рівень Т-хелперів (СД4+), Т-супрессоров (СД8+), вміст N K -к л іти н . В гум о
ральній л ан ц і ім ун ітету було ви значено н орм алізацію IgG та IgA , я к і сягал и контрольни х значень. Ц и то кін ови й проф іль у вагітн и х основної групи х ар ак тер и зу в ав ся зн и ж ен н ям прозапальних ц и то к ін ів IL-1, IL-2 і TN F , вірогідно відрізняю чи сь від п о к азн и к ів ж ін о к , що отрим ували тр ад и ц ій н у терапію .
При динамічному спостереженні за показникам и коагулограм виявили, що при початко
во подібних вихідних даних для основної і групи порівняння (схильності до надмірної гіперко- агуляції), я к і розціню вали я к фактор ризи ку виникнення ускладнень вагітності, використан
ня озонотерапії в основній групі призвело до норм алізації гемостазіологічних показників.
Н а еф екти вність м етоду озонотерапії д л я п р о ф іл ак ти к и у складнень вагітності вказує зни ж енн я частоти загро зи п ер ер и ван н я вагітності в основній груп і (31.1 % ) на відм іну від групи п о рівн ян н я (80 % ), пл ац ен тар н о ї д и сф у н к ц ії (24.4% та 6 4 .4 % ), затр и м к и росту пло
да ( відповідно 17.8% та 3 7 .7 % ). З а в д я к и ви користанню медичного озону в ком плексній підтрим ці вагітності п ісля ЕК З-П Е вдалося зн и зи ти частоту сам овільного аборту в 1.5 раза, частоту передчасних пологів вдвічі. П еребіг вагітності у ж ін о к основної групи після прове
дення запропонованого ком п л ексу л ік у в а н н я дем онструє зн и ж ен н я кіл ько сті ускладнень пологів в 2.1 рази .
443
З Б І Р Н И К Н А У К О В И Х П Р А Ц Ь
О ц ін ка за ш калою А пгар та п о к а зн и к и зросту і маси тіл а новонародж ен их в основній груп і були к р ащ и м и , н іж у групі п о р івн я н н я, і н аб л и ж ал и ся до п о к а зн и к ів груп и контр
олю . О цін ку 7-10 балів отрим али 8 8.9 % дітей в основній груп і, щ о було ви щ и м , н іж в гру
пі п о р ів н я н н я (77,8 % ). В основній груп і з масою більш е 3000 г народи лося 6 6 .7 % дітей, у груп і п ор івн ян н я - 4 2.2 % . П ри а н а л ізі стану новонародж ених в и яв и л о с я, що загальна к іл ь к іс т ь ви падків у складнень у новонародж ених в основній групі була н и ж чою , н іж в гру
пі п орівн ян н я, і н а б л и ж ал ася до п о к а зн и к ів к онтрольної груп и, що в к азу є на еф ективність озонотерапії в п р о ф іл ак ти ц і ускл ад н ен ь вагітності п ісл я ви к о р и стан н я Д Р Т , я к з боку м а
тері, так і з боку новонародж еного. Т ак им чином , я к п о к а зал и р езу л ьтати спостереж ен ь за перебігом вагітностей та пологів у ж ін о к обстеж ених груп і станом н овон арод ж ен и х, засто
сування ком плексного обстеж ення, починаю чи з м ом енту встан овленн я ф ак ту вагітності п ісл я ДРТ, а так о ж своєчасна к о р е к ц ія ви явл ен и х поруш ень з в и к о р и стан н ям медичного озону, дозволяє п о кращ и ти перебіг вагітностей , зн и зи ти частоту ускл ад н ен ь вагітності і пологів, чим п ідвищ ити еф екти вність л ік у в а н н я безпліддя методом ЕК З-П Е .
Висновки
1. В етіопатогенезі ускладнень вагітності п ісля застосування Д РТ важ л и в у роль відіграю ть зм іни в ім унній, горм ональній та гем окоагуляц ій н ій л ан к а х . В изначення доклінічних зм ін ультрасонограф ічних п о к азн и к ів, ім унологічних, гормональних та гем остазіологічних розладів є діагностично значим им и ф акторам и р и зи к у в и н и к нення ускладнень вагітності після екстракорпорального зап ліднен ня.
2. Д ля п роф ілактики ускладнень вагітності п ісля ЕК З-П Е доцільно ви користан
н я медичного озону, я к и й має позитивний вплив на ім унологічні, горм ональні та гем окоагуляційні п о казн и ки , що дозволяє зн и зити відсоток ускладнень вагітностей та покращ и ти їх перебіг.
ЛІТЕРАТУРА
'ІІІІІІІІІІІ...ІНШІЇ... ШІІІІІ... НІШІ... ІІІІ ...
1. Адамов М .М . В агітність і пологи п ісля застосування допом іж них репродуктив
них технологій, виконаних за відсутності та наявності м аткових т р у б // Здоровье ж ен щ и н ы .-2011.-№ 5(61).- C. 159-162.
2. Воронова И. И. И м мунны е ф акторы к а к при чи на ослож нения п р отек ан и я бере
менности / И . И. Воронова, Т. Н Д ем и н а./ / 3 6 . наукових праць асоц іац ії акуш ерів- гінекологів У к р аїн и .- К . :Інтерм ед,2010. - С. 5 3 -5 7 .
3. Грищенко В.І. К лініко-патогенетичні та біохім ічні особливості ком плексного л ік у ван ня перинатальни х ускладнень при перенош уванні в агітн о сті/ В .І. Грищ енко, О .В .П 'яти ко п -Ч ер н яєва, О .В .М ерцалова / / П роблемы, достиж ения и перспективы разви ти я м едико-биологических наук и практического здравоохранения.-Т руды К ры мского гос. мед. ун-та им. С .И .Георгиевского.-2 0 1 0 .-Том 1 48.-Ч .Ш .- С .153-154.
4. Ж ук С.И. П роблемы невы наш и вани я беременности после экстракорпорального опло
дотворения / / Здоровье ж ен щ и н ы . - 2006. - № 2. -С.40-43.
5. К улаков В. И. Л ечение ж енского и м уж ского бесплодия. В спомогательные репродуктивны е технологии / В. И. К улаков, Б. В. Леонов, Л . И . К узм ичев. - М.:
М едицинское информ ационное агентство,2 0 0 8 .-5 9 2 с.
6. Курцер М .М., Краснопольская К.В., Ероян JI.X. Беременность и роды у п ациенток по
сле ЭКО / / А куш ерство и ги некология. - 2001. - № 4. - С. 24-28.
7. Останин А А . П оказатели им м унитета беременных в раннем прогнозе разв и ти я фе
топлацентарной недостаточности/ Останин A .A ., Кустов С.М ., Ты рнова Т.В. / / А ку
шерство и гинекология. - 2010. - № 1. - С. 3 3 -3 8 .
8. Allen V.M., W ilson R.D. P reg n an cy outcom es a f te r assisted re p ro d u ctiv e technology / / J O bstet. G ynec.Can. -2006. - № 173. - P .22 0-23 3.
444
