4. MATERIAL E MÉTODOS
5.2 C ATEGORIZAÇÃO DAS ENTREVISTAS
5.2.8 Ética do cuidado e recompensas financeiras
A maioria dos entrevistados referiu que o cuidado das pessoas ocorreu independente do alcance de metas. Por outro lado, o recebimento da gratificação financeira foi visto como um benefício, um retorno pelos cuidados prestados:
“Pegar pra melhorar, não o indicador, mas o atendimento à população entendeu? Que é, a minha preocupação tem x hipertenso aí do lado de fora que a gente não conhece, tem que achar este pessoal. É...minha reclamação é que temos aqui 20 mil pessoas e eu tenho um paciente com hanseníase, eu falei, não é possível, tem paciente com hanseníase que a gente não tá sabendo e o cara precisa de tratamento, entendeu? A minha visão é mais essa mesmo, a gente precisa achar este paciente com tuberculose por que eles precisam de ajuda, do que vamos bater meta, entendeu? Mas acaba funcionando junto” (E1).
“Por que a gente tá no trabalho, lidando com pessoas, eu não posso chegar aqui e simplesmente ficar pensando em só bate meta. Eu acho que o objetivo não é esse. Eu acho que tem que conciliar gostar né, de fazer o que a gente faz né, ajudar a pessoa e a gente também ter o benefício. Eu acho que é um conjunto” (E2).
“Assim, tipo, a gente faz um serviço e vê um retorno. Não só o retorno, por que assim, pra mim, quando um paciente é bem atendido e ele fala assim, poxa gostei, eu fui bem atendido, é o retorno, é o retorno por que, por que eu sou bem recebida naquela casa” (E3).
“Cuidar dessa linha de cuidado que era na realidade era a variável. E se viesse a variável tava cumprido, não fiquei ó pensando nisso. Por que na realidade se a gente se ficasse assim, eu vou fazer por que eu vou ganhar a variável e não ganha, é pior, por que você se, fica frustrada, decepcionada, trabalhei, trabalhei, não eu vou fazer meu trabalho que é o certo, que é o que todo mundo fala que tem que fazer” (E6).
“Então eu acho que assim, a visão tinha que ser, acho que tinha que ser um pouco diferente, entender que tem que cuidar do paciente, eu acho que é isso” (E7).
“Gente, vamos fazer o que tem que ser feito, vamos lançar a ficha B por que é importante, mas não podemos esquecer dos pacientes que não estão dentro desse quadrado, que são muitos. Se a gente for ver é mais gente fora do quadrado de meta do que dentro de meta, entendeu?” (E7).
“Eu acho o pagamento por desempenho é interessante é, mas acho que era importante a gente lembrar que ele não é exclusivo né, e que o paciente não é só meta. O paciente é muito mais do que tá naquela caixinha. Aquilo é essencial, mas não é exclusivo” (E8).
“A gente torce que aquele paciente seja atendido, seja encaminhado, seja resolvido o problema dele, ne, eu fico muito feliz quando recebe o encaminhamento, depois marco o dia que ele vai, procuro ver se ele foi atendido, se foi resolvido, muita das vezes a pessoa até retorna, não vai ter que voltar na unidade, não é assim, tudo bem a gente fica triste. Mas desde o momento que a pessoa é atendida eu fico muito feliz” (E10).
A centralidade do cuidado do paciente em detrimento das metas de pagamento por desempenho também foi destacada em outras pesquisas. Campbell et al. (2008), referiram que todos os entrevistados de sua pesquisa estavam ansiosos em sublinhar que a agenda do paciente veio em primeiro lugar e que os lembretes QOF seriam ignorados se o tempo para tratar ambos fosse insuficiente. A maioria dos médicos também afirmou que eles não iriam perseguir um incentivo alvo se isso fosse prejudicial para o paciente.
Na pesquisa realizada por Gomes et al. (2012, pg. 577) com médicos de um plano de saúde, a remuneração, apesar de ser importante, ficou em segundo plano e, dessa forma, pode-se afirmar que houve um comprometimento com o bem-estar dos pacientes, e que o pagamento por desempenho serviu como um elemento de reconhecimento dos esforços realizados.
Por outro lado, alguns autores defendem que o cuidado não pode ser alvo de incentivo financeiro ligado ao cumprimento de metas sob o risco de ferir princípios éticos dos profissionais de saúde. Em pesquisa realizada por Beckman et al. (2006), os participantes referiram que os incentivos financeiros insultam seu senso de profissionalismo. O estudo de Saint-Lary et al. (2013) corrobora esta observação, pois a não adesão dos médicos ao contrato de metas esteve associada à percepção desses de potenciais riscos éticos.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise dos indicadores envolvidos no programa de P4P adotado pela SMS/RJ demonstrou que as eSF obtiveram melhores resultados no acompanhamento das pessoas no ano de 2014. Observou-se, também, que a redução do quadro de indicadores da V3, que ocorreu em 2014, pode ter contribuído para a melhora no desempenho das eSF.
Por outro lado, ao compararem-se os resultados alcançados nos grupos de ações da V3 com a população cadastrada no SIAB, verificou-se que as eSF não atingiram bons resultados na maioria dos indicadores analisados. O melhor desempenho das eSF foi observado no grupo de ações ligado ao acompanhamento dos hipertensos, que chegou a 21% de hipertensos acompanhados. Nos demais grupos, o percentual de acompanhamento não passou de 6% da população cadastrada.
Cabe destacar que a média de pessoas cadastradas por eSF na AP estudada, que foi de 3.387 em Dez/14, atendia a Portaria ministerial que recomenda o máximo de 4 mil e média de 3 mil pessoas cadastradas por eSF (BRASIL, 2013).
Além disso, o contraste observado no percentual de pessoas acompanhadas entres os grupos de ações da V3 pode indicar uma tendência das eSF a focarem seus esforços no alcance de metas mais fáceis de serem atingidas. Essa tendência foi reforçada na fase de entrevistas.
Observou-se que os grupos de ações 11, 12 e 13 do programa de P4P da SMS/RJ não estavam ligados ao alcance de metas específicas como os demais grupos de ações da V3. No entanto, esses grupos podem ter tido um papel indutor na reforma da APS em curso no município, pois estimularam as eSF a trabalharem como equipes docentes assistenciais e a realizarem adesão ao PMAQ-AB, contribuindo para o repasse de recursos financeiros ao município.
Adicionalmente, o programa de P4P da SMS/RJ pode ter tido um papel fundamental no alcance dos objetivos da reforma da APS do município do Rio de Janeiro, pois estimulou os profissionais a utilizarem o prontuário eletrônico do paciente, que estava em fase de implantação.
A realização das entrevistas com os profissionais das eSF permitiu conhecer algumas percepções destes sobre a utilização de incentivos financeiros em seu cotidiano. Entre os achados desta fase da pesquisa, destacam-se: (i) a customização do prontuário eletrônico e (ii) a ausência de discussão ou apresentação prévia dos indicadores
envolvidos com o pagamento por desempenho aos profissionais das eSF podem ter prejudicado o desempenho das eSF; (iii) o pagamento por desempenho parece não ter estimulado as práticas de monitoramento e avaliação das eSF; e, (iv) o pagamento por desempenho teve pouca influência sobre a organização do processo de trabalho das eSF.
Cabe destacar que se projetou a realização de 40 entrevistas para a fase qualitativa da pesquisa, no entanto, realizou-se 10. As principais dificuldades enfrentadas pela pesquisadora estiveram ligadas à falta de retorno dos sujeitos selecionados (52 sujeitos), a demora no envio dos contatos dos profissionais das eSF pelos gerentes das unidades de saúde e pela dificuldade de acesso às unidades de saúde. Sendo assim, essas dificuldades foram fatores limitantes para a fase de entrevistas do presente estudo, pois não permitiu que se alcançasse o critério de saturação definido metodologicamente.
De forma geral, verificou-se que o modelo de pagamento por desempenho praticado na APS do Rio de Janeiro encontra-se em fase de implantação. Neste sentido, a análise da influência do pagamento por desempenho sobre a qualidade dos cuidados deve ser aprofundada em estudos posteriores.
Os futuros estudos sobre a influência do pagamento por desempenho sobre o cuidado devem considerar aspectos relacionados ao perfil das pessoas que são alvo dos indicadores de desempenho, ao nível de adesão ao tratamento de cada grupo alvo, acesso aos exames complementares, à organização do processo de trabalho das equipes e à satisfação dos usuários com os serviços prestados. Importante destacar que a satisfação dos usuários é um aspecto que deve ser considerado nas pesquisas de avaliação de impacto dos programas de P4P sobre a qualidade dos cuidados de saúde, pois esses modelos podem gerar efeitos indesejados sobre a experiência dos usuários (CAMPBELL et al. 2010; WEYER et al.2008).
A partir dos resultados deste estudo identificou-se algumas recomendações que podem contribuir para o sucesso dos programas de pagamento por desempenho e, adicionalmente, com a melhoria dos cuidados de saúde, que são: (i) a metodologia que será usada para avaliar o desempenho das eSF deve ser apresentada previamente e compreendida pelos profissionais; (ii) as equipes devem ser envolvidas no desenvolvimento dos indicadores; (iii) a comunicação em torno da lógica de mudanças dos indicadores deve ser melhorada; e (iv) a utilização de um termo de compromisso por resultados associado à avaliação profissional.
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