Índice Funcional do Ciático (IFC)

No grupo 1 (controle), o IFC foi em média de -7,2 (± 23,5) para os valores coletados no dia pré-lesão, -116.7 (± 27.9) no 7° dia de pós-operatório, -124,0 (± 27,1) no 14° dia e de - 117,7 (± 15,7) no 21° dia. No grupo 2 (laserterapia), obteve-se o valor médio de -0,3 (± 11,3) para os valores coletas no dia pré- lesão, -90,6 (± 54,0) no 7° dia de pós-operatório, -83,1 (± 57,5) no 14° dia e de -57,8 (± 57,4) no 21° dia (apêndice A).

A análise estatística comparativa (ANOVA) do grupo controle, entre os diferentes dias de coleta do IFC, mostrou que apenas os valores da pré- lesão foram significativos, quando comparados com os demais dias (p < 0,001).

No grupo de laserterapia, os valores pré-lesão comparados com os valores do 7° e 14° dias pós-operatórios apresentaram diferenças significativas (p<0,01 e p<0,05). Porém, os resultados não foram estatisticamente diferentes quando comparado com o 21° dia (p>0,05). Houve também diferença estatística entre os valores do 7° dia de pós-operatório em relação ao 14°, assim como do 14° em relação ao 21° dia. (p<0,01).

Comparando-se os dois grupos (controle X laserterapia), notou-se uma diferença significativa apenas entre o valor pré- lesão da laserterapia em relação ao 21° pós-operatório do grupo controle (p<0,001) (figura 18).

Figura 18: Valores expressos em média e desvio padrão do IFC dos grupos 1 (controle) e grupo 2 (las er) nos quatro dias de avaliação. * p < 0,001

5.2 Análise Histomorfométrica

Primeiramente os valores individuais da área de bainha de mielina (nos 5 quadrantes analisados) de amostras do grupo 1 (controle) (apêndice B) e grupo 2 (laser) (apêndice C) foram medidos após o 21° dia de pós-operatório e tabulados. Assim, obtiveram-se os valores médios e desvios padrões (figura 19).

Em seguida, com os valores das médias e desvios padrões das áreas de bainha de mielina, foi aplicado o teste t student com nível de significância de 0,05, sendo obtido o valor de p = 0,46.

Figura 19: Imagens histológicas do terceiro quadrante, onde A - B são imagens do grupo controle, e C - D do grupo laser. Notar: Epineuro (Ep), Perineuro (Pn), Endoneuro (Em) e a bainha de mielina (BhM).

Pn Pn Pn Pn En Ep En En En Ep Ep Ep BhM BhM BhM BhM A C B D

6. DISCUSSÃO

A escolha do rato como animal de experimentação deu-se pela fácil aquisição e manuseio, além do fato que os roedores, principalmente camundongos e ratos, tornaram-se os modelos mais freqüentemente utilizados devido o baixo custo de manutenção e sua distribuição de troncos nervosos similares aos humanos (RODRÍGUEZ; VALERO-CABRÉ; NAVARRO, 2004). Além disto, o modelo do nervo ciático representa um tronco nervoso com adequada característica anatômica para procedimentos cirúrgicos.

Embora a lesão de nervo ciático em humanos seja rara, este modelo fornece um banco de teste para lesões que envolve nervos pluri- fasciculares com axônios de tamanhos e tipos diferentes competindo no alcance dos tubos endoneurais distais e alvos de re-inervação (RODRÍGUEZ; VALERO-CABRÉ; NAVARRO, 2004).

A lesão por esmagamento foi selecionada, pois a regeneração acontece em um território favo rável provido pelas células de Schwann reativas e a preservação da continuidade dos túbulos endoneurais (BEAU; ELLISMAN; POWELL, 1988; DAHLIN, 2004; JOHNSON; ZOUBOS; SOUCACOS, 2005). Ambos os fatos aumentam o prolongamento axonial e facilita uma adequada re- inervação do alvo. Após uma pequena latência (1 ou 2 dias), os axônios regeneram linearmente (LENT, 2004; RODRÍGUEZ; VALERO-CABRÉ; NAVARRO, 2004).

Rodríguez, Valero-Cabré e Navarro (2004) afirmaram que as lesões por esmagamento são adequadas na investigação de eventos celulares e moleculares intrínsecos que intervêm na regeneração dos nervos periféricos, e para acessar fatores, como drogas que podem aumentar a velocidade de regeneração e a efetividade de re- inervação.

A forma de produzir a lesão por esmagamento, utilizando uma pinça hemostática, foi realizada por diversos trabalhos (ROCHKIND et al., 1988; ROCHKIND; VOGLER; BARR- NEA, 1990; ANDERS et al., 1993; KHULLAR et al., 1995, ROCHKIND et al., 2001; BAGIS

et al., 2003; SHIN et al., 2003). O tempo de compressão é variado, mas 30 segundos é o mais utilizado entre os trabalhos supracitados, exceto Khullar et al. (1995) que utilizou o tempo 10 minutos e Anders et al. (1993), 90 segundos.

O laser de HeNe (632, 8 nm) na região de emissão vermelha do espectro eletromagnético é o comprimento de onda mais estudado em biomodulação da resposta biológica em processo de reparação (ROCHKIND et al., 1986; ROCHKIND et al., 1988; ROCHKIND; VOGLER; BARR-NEA, 1990; ANDERS et al., 1993; SOTELO et al., 1996; ROCHKIND et al., 2001; SCHWARTZ et al., 2002; SNYDER et al., 2002). Atualmente, outros comprimentos de onda estão sendo desenvolvidos e pesquisados, como os laseres emitindo em 650 -830 nm (Arsenieto de Gálio e Alumínio) (KHULLAR et al., 1995; KHULLAR et al., 1999; WALSH; BAXTER; ALLEN, 2000; SHAMIR et al.; 2001; MILORO et al., 2002; SHIN et al., 2003; GIGO-BENATO et al., 2004; NICOLAU, et al., 2004a; BYRNES et al.; 2005) e o de 904 nm (Arsenieto de Gálio) (BAGIS et al., 2002; BAGIS et al. 2003; GIGO-BENATO et al., 2004).

O laser GaAlAs (660 nm) foi selecionado por ser de baixa potência e com um comprimento de onda comum na prática clínica. Entretanto, não foi encontrado na literatura um número expressivo de estudos antecedentes neste comprimento de onda (SHIN et al., 2003; NICOLAU, et al., 2004a).

Na clínica, a terapia com laser de baixa potência emprega doses de 1 a 4 J/cm2, associado com potência de saída entre 10 a 90 mW, sendo amplamente utilizada em diversas lesões músculo-esqueléticas, assim como em processos algicos e inflamatórios (BASFORD, 1995). Baseado neste fato justificou-se a densidade de 4 J/cm2 nesta pesquisa. É importante salientar que este parâmetro é extremamente variável nas pesquisas de laserterapia em regeneração nervosa.

A utilização do laser como um instrumento biomodulador benéfico nos eventos de regeneração nervosa ainda é controverso, pois alguns estudos possuem evidências positivas (ROCHKIND et al., 1988a; ROCHKIND et al., 1988b; ROCHKIND et al., 1986; ANDERS et al., 1993; KHULLAR et al., 1995; SOTELO et al., 1996; KHULLAR et al., 1999; ROCHKIND et al., 2001; SHAMIR et al., 2001; SCHWARTZ et al.; 2002; SNYDER et al., 2002; MILORO et al., 2002; SHIN et al., 2003; GIGO-BENATO et al., 2004; BYRNES et al., 2005), enquanto outros não (ROCHKIND; VOGLER; BARR-NEA, 1990; CHELYSHEV et al., 1996; BAGIS et al., 2002; BAGIS et al., 2003; WALSH; BAXTER; ALLEN, 2000; NICOLAU et al., 2004a). Muitas destas pesquisas não descrevem todos os parâmetros necessários como dose, potência média do aparelho, tempo de aplicação e modo de aplicação, promove ndo a difícil compreensão metodológica para a reprodução dos resultados e dificuldades comparativas entre os estudos (apêndice D).

Os resultados obtidos neste trabalho, quanto ao IFC, demonstram que após a lesão nervosa por esmagamento, ocorre uma perda funcional severa nos dois grupos no 7° dia pós- operatório. Porém, no grupo controle, o índice de função reduziu ainda mais no 14° dia enquanto que o grupo de laserterapia apresentava uma melhora funcional neste período. Os baixos valores de IFC do grupo irradiado no 7° dia pós-operatório pode ter ocorrido devido o fato que nas primeiras horas após a lesão do axônio, o corpo celular passa a apresentar uma série de alterações denominadas de cromatólise, que se caracterizam histologicamente pelo ingurgitamento da célula, degeneração da substância de Nissl (retículo endoplasmático rugoso do neurônio) e migração do núcleo do centro para a periferia. Estas alterações visam à produção de proteínas (actina e tubulina) relacionadas à regeneração do citoesqueleto do axônio, em detrimento da produção de neurotransmissores, estando relacionadas ao transporte intracelular e à movimentação do cone de crescimento (FERREIRA, 2001; DAHLIN, 2004; LENT, 2004; JOHNSON; ZOUBOS; SOUCACOS, 2005; MARTINS et al., 2005).

Provavelmente, o período de 7 dias após a lesão está marcado por estes eventos, mas a utilização da laserterapia dentro das 24 horas após a lesão, reduz a perda funcional imediata, demonstrando que a terapia deve ser iniciada neste período, o que está de acordo com a afirmação de Dahlin (2004).

Após o 14° dia pós-operatório, ambos os grupos (controle e laser) apresentam uma linha de tendência positiva quanto à melhora da função. Porém, esta foi mais acentuada e com valores melhores no grupo tratado, conforme demonstrado no gráfico 1.

Na análise da função do grupo controle, nenhuma diferença significativa foi notada entre o 7° e o 14° dia pós-operatório, assim como do 14° com o 21° dia. Entretanto, nota-se diferença em relação ao valor pré- lesão em todos os dias de avaliação após a lesão.

Em relação ao grupo de laserterapia, as análises comparativas do IFC entre os diferentes dias de avaliação, demonstram diferenças significativa s, exceto para o 21° dia após a lesão em relação ao valor pré-lesão, o que sugere a influência benéfica do laser sobre a melhora funcional.

Manteifel e Karu (2005) relataram que o citocromo-c-oxidase, enzima terminal da cadeia respiratória, é um fotoreceptor da luz na região do vermelho, ou seja, a mesma região do comprimento de onda utilizada neste estudo. A absorção da luz por esta enzima pode acelerar o transporte de elétrons na cadeia respiratória e conduzir um aumento de potencial elétrico trans- membrana da mitocôndria, ativando a síntese de ATP, conseqüentemente, o metabolismo celular.

Rochkind e Quaknine (1992) relataram que os efeitos do LBP são dependentes da dose de luz, pois baixas doses causam a regulação da oxi-redução do metabolismo celular, e em altas ocorrem danos foto-dinâmicos. Esta afirmação foi feita após análise sob diferentes comprimentos de ondas e doses de energia aplicadas sobre células de fibroblastos. Foi observado que mediante o comprimento de onda de 630 nm ocorria um maior número de

mitoses, quando comparado com 360 nm e 780 nm. O maior número de mitoses era alcançado com dose de 15 J/cm2, mas acima de 60 J/cm2 apresentavam redução da reprodução celular. Baseado nestes resultados, justificou-se o emprego nesta pesquisa da baixa densidade de 4

J/cm2, evitando-se assim os danos foto-dinâmicos e sugerindo o aumento de número de

mitoses sobre os fibroblastos de nossa amostra que são encontrados nas camadas formadoras no nervo periférico: o epineuro, o perineuro e o endoneuro conforme os trabalhos de Dahlin (2004), e Rummler, Paul e Gupta (2004).

Apesar da melhora funcional não estar associada com o aumento da área de bainha de mielina, outros eventos podem justificar este evento tais como: a) melhora do transporte de

energia e propagação de Ca2+ no citoplasma (MANTEIFEL; KARU, 2005) o que poderia

gerar um incremento o potencial funcional celular (KLEBANOV et al., 2001), b) aceleração do reparo de ferimentos e ao aumento de resistência do tecido cicatricial (WOODRUFF et al., 2004), c) ação antiinflamatória, assim como o aceleramento da regeneração tecidual e a melhora da circulação sanguínea devem-se aos seguintes efeitos: 1) aumento da atividade de algumas células tais como leucócitos, fagócitos, e aumento de cálcio no citoplasma celular, 2) aceleramento da divisão celular e crescimento, 3) ativação da síntese de proteínas e citocinas e 4) relaxamento das paredes dos vasos (vasodilatação) por fotólise de complexos como o NO e conseqüentemente, postulou-se que estas reações levavam os efeitos indiretos como: bactericida, regenerativo e vasodilatador (VLADIMIROV; OSIPOV; KLEBANOV, 2004). Karu, Pyatibrat e Afanasyeva (2005) afirmaram que o NO também foi associado à produção de energia, estimulação da biogênese de mitocôndrias e apoptose, envolvido com efeitos analgésicos e aumento da micro-circulação.

Schwartz et al. (2002) verificaram que após a irradiação de culturas de células musculares (632 nm, 3 J/cm2, 20 mW) havia uma elevação no nível do fator de crescimento nervoso (FNC), que é um fator neurotrófico secretado pelo músculo esquelético, além de

influenciar a sobrevivência e regeneração de neurônios simpáticos e sensitivos no sistema nervoso periférico. Outros fatores de crescimento neurotróficos também são bioestimulados pela laserterapia tal como GAP-43 (SHIN et al., 2003), fator de crescimento de fibroblasto (IHSAN, 2005) e talvez se deva a estes eventos a melhora do IFC, mas estudos histocitoquímicos deverão ser realizados.

Acredita-se que a melhora funcional também não se deve à liberação de neurotransmissores na junção neuromuscular baseado na pesquisa de Nicolau et al. (2004a), pelo fato da semelhança do comprimento de onda (655 nm) e densidade de energia empregada (1-12 J/cm2).

Apesar da ação benéfica do laser sobre o IFC, o valor no 21° dia pós- lesão comparado ao pré- lesão não era igual o que sugere que o período de 21 dias ainda não é o suficiente para que ocorra a regeneração nervosa completa.

Um fato importante a ser mencionado trata-se do IFC pré-lesão em que pode notar-se que ambos os grupos, neste período de avaliação, não apresentam diferença significativa, demonstrando uma dispersão dos resultados reduzida.

A lesão do nervo ciático implica em perdas funcionais em relação ao padrão da marcha devido à relação direta entre a distribuição e a contribuição das fibras de nervos espinhais que formam o nervo ciático conforme afirma Montoya et al., 2002.

A melhora do IFC utilizando a laserterapia neste estudo corrobora com a pesquisa de Shin et al. (2003) que empregaram o índice associado à imunocitoquímica, analisando o efeito terapêutico do laser (650 nm, 5 mW) em lesões do tipo axoniotmese do nervo ciático de ratos seguidos apenas por 4 dias consecutivos de tratamento. Entretanto, nenhuma diferença significativa entre o grupo tratado e o controle foi notada após a 5ª semana. É interessante notar a similaridade no mesmo comprimento de onda, animal e tipo lesão utilizados, além do efeito positivo em um período em torno de 3 semanas como o aplicado nesse estudo.

Todavia, tornam- se necessários mais estudos, observando períodos superiores a 21 dias de tratamento, ou até mesmo mais que 5 semanas.

Apesar da melhora significativa do IFC no grupo laser, a quantidade da área de bainha de mielina não apresenta valores significantivos na avaliação histomorfométrica. Este resultado é contraditório com outros estudos da literatura, talvez pelo diferente comprimento de onda empregado, tal como o de 632,8 nm (SOTELO et al., 1996; SCHWARTZ et al., 2002; SNYDER et al., 2002), 780 nm (SHAMIR et al., 2001), 808 nm (GIGO-BENATO et al., 2004) e 820 nm (MILORO et al., 2002) em que encontraram resultados satisfatórios.

Porém, Khullar et al. (1995) ao avaliarem o efeito do laser GaAlAs (820 nm, 70 mW, 6 J por ponto, total de 48 J/cm2) em nervos ciáticos de ratos submetidos à axoniotemese, verificaram ação benéfica nas avaliações funcionais e eletrofisiológicas. Porém, a análise histológica não demonstrou resultado significativo. Apesar da diferença do comprimento de onda, potência e dose empregadas neste trabalho, a análise histológica também não foi significativa.

O resultado histomorfométrico não significativo neste trabalho que utilizou um tempo de avaliação de 21 dias pode ser justificado por pesquisa de Medinaceli (1995), em que na lesão tipo axoniotmese (30 segundos) verificou-se que a recuperação funcional nervosa alcançava o seu platô após 1 mês e meio a 2 meses da lesão apesar de não ocorrer nenhuma mudança de forma significativa.

Concomitantemente, Beau, Ellisman e Powell (1988) afirmaram que a mielinização das fibras regeneradas ocorrem entre 14 a 21 dias após a lesão. Porém, o tipo de lesão utilizada foi a neurotmese, ou seja, os 21 dias aplicados neste estudo não foram suficientes para identificar a formação de bainha de mielina, apesar da lesão, axoniotmese, ser menos grave.

De qualquer forma, nenhuma morfometria ou eletrofisiologia pode mensurar o mais importante, ou seja, o IFC, provavelmente devido à proporção de fibras regeneradas que alcançam apropriadamente o seu alvo. Assim, a análise morfométrica, após lesões traumáticas experimentais, provê uma imagem confiável das condições tróficas nos nervos regenerados, mas não auxiliam o entendimento da função (MEDINACELI, 1995).

7. CONCLUSÃO

A utilização do LBP com Arsenieto de Gálio e Alumínio (660 nm) demonstra resultados positivos sobre a recuperação funcional, porém não traz mudanças significativas quanto à área da bainha de mielina avaliada histomorfometricamente em nervo ciático de ratos após lesão por esmagamento.

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