Órtese, Prótese e Materiais Especiais (OPME)

10.8.1 Definição

a) Definição de órteses, próteses e matérias de síntese, conforme definição da Sociedade Brasileira de Ortopedia:

Órtese: destinada a suplementar ou corrigir uma função deficiente ou mesmo complementar o rendimento fisiológico de um órgão ou membro que tenham sua função diminuída. No caso da Ortopedia e Traumatologia, esta função é a dos membros, coluna vertebral e bacia. Variam muito em complexidade, que podem ser desde bengalas e muletas até aparelhos sofisticados como os coletes e moldes apostos aos membros.

Próteses: artefatos que visam substituir segmentos perdidos, podendo ser implantados dentro do corpo, implantados cirurgicamente como, por exemplo: as artroplastias totais ou parciais do quadril (endopróteses) ou de uso externo, como uma perna mecânica (exopróteses).

Síntese: na medicina é utilizada para descrever a reaproximação de bordas teciduais rotas ou incisas. Na Ortopedia e Traumatologia, o termo é utilizado com o mesmo sentido, designando o meio que mantém fragmentos ósseos estabilizados

durante um tratamento (osteossínteses). Podem ser utilizados: fios metálicos, placas e parafusos, hastes intramedular, fixadores externos etc.

b) Definição de órteses e próteses, conforme RN nº 167, seção I (do plano referência), art 13 – VII.

VII. Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico: prótese como qualquer dispositivo permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido, e órtese como qualquer dispositivo permanente ou transitório, incluindo materiais de osteossíntese, que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico aqueles dispositivos cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.

10.8.2 Regras para Liberação

As coberturas para órteses e próteses ortopédicas, bem como a artroplastia com implantes, serão regulamentadas segundo o plano do cliente e deverão ter parecer do auditor da Unimed executora e autorização prévia da Unimed origem.

Os planos não regulamentados, isto é, anteriores à lei 9656/98, terão cobertura para órteses e próteses de acordo com cláusula contratual específica. Para os planos regulamentados pela lei 9656/98, os materiais necessários para a realização dos procedimentos terão cobertura obrigatória, sendo que:

§ 1 Materiais “importados” serão cobertos quando não houver similar nacional ou nacionalizado, após autorização prévia da Unimed origem;

§ 2 Todos os materiais deverão ter registro da ANVISA;

§ 3 Todos os procedimentos considerados de alto custo deverão ter o parecer do médico auditor e serem submetidos a avaliação clínica constante na perícia médica prévia, realizada pela Unimed executora, e o relatório, enviado à Unimed origem para autorização, anexadas as justificativas clínica e técnica dos materiais pelo médico solicitante;

§ 4 A indicação do tipo de superfície e método de fixação da prótese é prerrogativa do médico solicitante;

§ 6 No caso de divergência entre o médico solicitante e a Unimed origem, caberá a instauração de “junta médica”, de acordo com a Resolução nº 8 do CONSU. Entende-se por junta médica o processo onde um terceiro médico dá parecer sobre a conduta solicitada pelo médico assistente em caráter de desempate, tendo respaldo legal perante ANS.

Conforme a Resolução CFM N° 1.956/2010, que disciplina a prescrição de materiais implantáveis, órteses e próteses e determina arbitragem de especialista quando houver conflito, define que para o uso de órteses, próteses e materiais especiais que fazem parte do ato cirúrgico, cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e material especial implantável.

O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país e oferecer pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam as características especificadas.

É vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva, conforme Legislação vigente. Para os procedimentos que necessitam de órteses, próteses e materiais especiais, a Unimed origem terá um prazo de cinco dias úteis a partir da solicitação para liberação dos procedimentos e, consequentemente, os materiais contidos na solicitação, prazo

este respaldado pela ANS.

O prestador deve notificar a Unimed em até dois dias úteis após a data do atendimento todas as internações de urgência/emergência, inclusive para órtese e prótese dos planos regulamentados, considerando a legislação vigente, lembrando que será analisado pelo Serviço de Auditoria da Unimed Executora (Unimed Rondonópolis) e da Unimed de Origem (Unimed detentora do contrato do cliente), se a situação era realmente de urgência/emergência, conforme as legislações vigentes.

Observações Gerais

·Será autorizado e fornecido 01 Trocather descartável para primeira punção em cada cirurgia videolaparoscópica, quando solicitado pelo médico assistente;

·A Agulha de Verres é considerada como material permanente, não sendo liberada a agulha descartável;

·Todo dispositivo intra uterino (de cobre ou farmacológico) solicitado aos beneficiários Unimed Rondonópolis (139), serão entregues diretamente no consultório do médico assistente;

·Os materiais, Alça de Ressecção, Lâmina de Shaver, Radiofrequência, Alça Roller Ball e demais que são fornecidos diretamente pela Unimed Rondonópolis, serão recolhidos após o ato cirúrgico para reprocessamento, respeitando sempre as Resoluções de Diretoria Colegiada da ANVISA 2605 e 2606, as quais rezam sobre as boas práticas de reprocessamento de materiais. Ao analisar as resoluções observa-se a existência de respaldo para o reprocessamento dos itens citados acima. Os custos com o reprocessamento, bem como a logística e controle de qualidade do material reprocessado, é de responsabilidade da Unimed Rondonópolis;

·O prestador deve comunicar ao Setor de OPME da Unimed Rondonópolis a presença de materiais que foram entregues e não utilizados em 90 dias, pois o prazo de validade da guia autorizada é de 30 dias, sendo após o vencimento a necessidade de revalidação. O número para contato é (66) 3439-2826 com o Sr. Paulo Ronei;

·Todo OPME entregue pela Unimed ou diretamente pelo fornecedor deve ter o seu lacre anexado na conta hospitalar para que se comprove a utilização dos mesmos no ato cirúrgico. A auditoria de enfermagem analisará se o registro da ANVISA corresponde ao mesmo que foi autorizado ao fornecedor e/ou o mesmo que foi entregue pela Unimed Rondonópolis. A ausência total ou parcial dos lacres implicará em glosa.

Procedimento que tem como finalidade proteger, absorver secreções, prevenir autocontaminação, promover conforto, facilitar a cicatrização, podendo agir de forma bactericida ou bacteriostática em uma solução de continuidade. Requer cuidados especiais realizados pela equipe de enfermagem ou pelo médico assistente.

Não serão pagos os honorários médicos para curativos e retirada de pontos do pós-operatório, pois estão incluídos no valor da cirurgia. Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós-operatórios durante todo o tempo de permanência do paciente no hospital até dez dias após o ATO CIRÚRGICO (Ata do 32º Colégio);

Para curativos de queimados realizados por médico, a UNIMED obedecerá à tabela de honorários médicos Unimed vigente, mediante autorização e registro do procedimento.

Para correto pagamento dos curativos é necessário:

·Estar prescrito pelo médico ou enfermeiro membro da comissão de curativos instituída no hospital, sujeito a análise pelo serviço de auditoria médica da Unimed;

O registro cronológico dos curativos realizados, constando descrição da ferida, incluindo o exposto abaixo: a) Localização anatômica;

b) Tamanho em cm/diâmetro; c) Profundidade em cm;

d) Tipo e quantidade de tecido (granulação, epitelização, necrose, etc.); e) Bordas (aderida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose);

f) Pele peri-ulceral: edema, coloração, temperatura, endurecimento, flutuação, crepitação, descamação; g. Exsudato: quantidade, aspecto, odor.

· Os materiais e medicamentos utilizados devem ser cobrados em conta aberta, coerentemente com o prescrito pelo médico ou enfermeiro, as condições da lesão, e a técnica utilizada, devidamente registrada em prontuário, estando seu pagamento condicionado a análise da auditoria médica e de enfermagem da Unimed;

· Coberturas, curativos especiais ou de longa permanência, como Placa de Hidrocolóide, Filmes Transparentes, Placa de Alginato de Cálcio, Placa de Alginato de Prata, entre outros, necessitam de Solicitação Prévia à Unimed. Uma vez autorizados, serão pagos conforme orientação de uso pela ANVISA e registros de troca.

Para as coberturas que possuem prazo de troca definidas em bula pelo fabricante e que eventualmente tenham substituição antes do prazo, é necessário justificativa em relatório do enfermeiro ou médico responsável, constando a descrição das condições da ferida que motivaram a troca em período inferior ao definido pelo fabricante (Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, Unimed do Brasil, 2011).

O uso de Placa de Hidrocolóide para prevenção de lesões deve ser justificado. Há necessidade de descrever o tamanho da área a ser coberta, o quadro clínico do paciente, bem como o registro de instalação e troca em prontuário.

· Os curativos (procedimento da enfermagem e instrumental) realizados em pacientes internados estão inclusos nas diárias hospitalares. Os insumos (materiais e medicamentos) necessários à realização desses devem ser cobrados à parte (Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, Unimed do Brasil, 2011);

· Curativos Ambulatoriais: Devem ser remunerados quando prescritos pelo médico ou enfermeiro membro da comissão de curativos instituída no hospital, dentro da taxa de sala ambulatorial (Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, Unimed do Brasil, 2011). Os materiais e medicamentos utilizados devem ser cobrados em conta aberta, seguindo as regras expostas acima.

. Os medicamentos utilizados, como pomadas e soluções, devem estar devidamente prescritos pelo médico e/ou pela enfermagem. O volume utilizado será remunerado mediante relatório descrevendo localização, aspecto e extensão da lesão e da técnica utilizada, ficando seu pagamento condicionado a análise da auditoria médica e de enfermagem da Unimed.

· Produtos para hidratação da pele: Os diversos produtos utilizados para hidratação da pele devem ser considerados como cuidados e higiene pessoal (Manual de Consulta das Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem, Unimed do Brasil, 2011), e portanto estão inclusos no valor da diária hospitalar.

12. AUDITORIA E GLOSAS