A abordagem do paciente no processo terapêutico

Em sua origem, as ações da Fisioterapia tiveram como base o modelo biomédico de intervenção decorrente das necessidades em saúde no contexto do momento histórico. Na atualidade, se percebe a necessidade em adequar sua atuação para responder ao novo modelo de Saúde em vigência, suprindo as demandas dos usuários e serviços que estão continuamente em mudança. Essa transição em relação ao modelo de intervenção adotado pelos profissionais trata-se de mudança cultural, social, política, econômica e de comportamento, e desse modo este novo modelo se torna um processo complexo e contínuo repleto de barreiras, mas também de potencialidades.

Devido à complexidade do ser humano, muitos são os fatores que podem ser considerados durante a intervenção em saúde. Além dos fatores biomédicos comumente considerados, existem também fatores psicossociais, que incluem, dentre muitas coisas, a condição econômica do usuário, a religião, a cultura e as relações do mesmo com outros indivíduos e com o meio em que vive. Nos achados deste estudo, foi possível perceber ainda grande prevalência de profissionais que levam em conta em suas intervenções apenas em fatores biomédicos e puramente técnicos. Outros consideram majoritariamente fatores biomédicos em detrimento dos

fatores psicossociais e há aqueles que buscam o equilíbrio entre fatores biomédicos e psicossociais.

Aqueles profissionais que voltam sua intervenção puramente para fatores biomédicos demonstram em seus relatos uma prática bastante fragmentada, além de atuarem atentando apenas para as suas especialidades, como por exemplo a Ortopedia; estes ainda subdividem seus pacientes em fragmentos corporais, seguindo a visão mecanicista, citada por Moretti-Pires e Campos9. Essa visão, segundo os autores, promove a valorização da formação clínica e de subespecialidades, enquanto os aspectos subjetivos e de relação com o paciente são colocados à margem. Fato semelhante ao citado foi observado nos relatos coletados neste estudo:

A gente faz a parte de Ortopedia... A gente trabalha só com membro superior e membro inferior não trabalha com coluna nada...e nem mão porque mão é parte da Terapia Ocupacional aqui...só isso (P9). Essa maneira de atuar não promove a intervenção integral do paciente, diversas vezes o que está sendo tratado é um segmento corporal e não o paciente. Nestes casos, as avaliações são padronizadas e seguem um roteiro pré-definido que contém majoritariamente as informações clínicas.

O nosso trabalho na Fisioterapia Respiratória é proporcionar uma...ajudar o paciente a respirar melhor (P2).

Na avaliação da respiratória, da aerodinâmica, a gente vê se tem algum déficit motor, se tem alguma queixa além dessa, mas o foco mesmo é a respiratória. É, na clínica... A gente tem como se fosse um roteirinho mesmo (P13).

Quando o paciente, ele é admitido na UTI, a gente pega a avaliação, o sangue dele, a história clínica... Fazer uma avaliação dano causal, nível de consciência, avaliava as pupilas, abdômen, se estava tenso ou não, por que isso altera a ventilação mecânica, avaliação respiratória e motora... Quando a gente está num hospital, a gente se torna muito automático... (P16).

Mesmo quando se referem à realização de uma avaliação mais global, ao descrevê-las citam apenas fatores biomédicos. E ao dizer que atuam em fatores psicológicos do paciente descrevem-nos apenas como cumprimentar o paciente e

ser educado durante a assistência. Estes profissionais relatam que tanto focam bastante suas intervenções, quanto as embasam em diagnósticos clínicos e disfuncionais apenas.

E eu acho que faz parte do cuidado com o paciente, não só as técnicas fisioterapêuticas, mas se dar atenção para a pessoa que está ali, eu tento dar atenção para o todo, não só para as técnicas de Fisioterapia. Os aspectos emocionais da pessoa. A ansiedade do paciente, às vezes, atrapalha até na clínica... não é você ficar psicólogo do paciente, meia hora do lado dele. Mas só de chegar, dar um Oi, e aí? Dormiu bem? Já considero, nesse olhar, o paciente inteiro (P13).

As especialidades consideradas neste estudo que mais se aproximam do perfil de assistência acima são Ortopedia e Terapia Intensiva. Os próprios profissionais destas áreas relatam que atuam desta maneira, na maioria dos casos, devido à grande demanda e, no caso da Terapia Intensiva, os mesmos justificam que isso ocorre devido à gravidade dos casos nos quais atuam e ao fato de muitos pacientes estarem em coma.

Entre os profissionais que consideram majoritariamente fatores biomédicos em relação aos psicossociais, percebe-se um perfil próximo ao apresentado anteriormente, porém com a tentativa de conhecer outros fatores que consideram interferir no processo terapêutico. Neste grupo de profissionais é notado que além dos fatores biomédicos, que eles reconhecem usar, o que os diferencia dos profissionais descritos acima, são fatores psicológicos e emocionais dos pacientes e familiares.

Você tem que tá (sic) olhando a parte física e a parte emocional do paciente. Eu tento intervir é... a parte física e eu tento ver o emocional, eu tento equilibrar isso... Se o emocional dele agravar, o físico também vai refletir e, às vezes, ele não melhora por conta disso (P7).

Os fatores sociais ainda não têm espaço considerável durante as intervenções fisioterapêuticas. Os próprios fisioterapeutas reconhecem que nem sempre conhecem outros fatores relacionados a seus pacientes que não os clínicos. Outros estudos ressaltam a importância de os profissionais de saúde entenderem a importância de considerar as condições sociais e humanas envolvidas nas

manifestações das doenças e disfunções, buscando a atuação integral, a promoção da saúde e a prevenção4,7,11.

Quando citam os fatores psicológicos e emocionais a que se atêm, os descrevem como a preocupação com o bem-estar de seus pacientes, conversar com eles e cumprimentá-los antes dos atendimentos. Consideram também conhecer os problemas familiares que seus pacientes enfrentam e que possam interferir em seu estado emocional, o que, segundo eles, pode prejudicar o tratamento fisioterapêutico.

Na UTI, a gente, às vezes, o paciente, naquele momento, a gente, tem alguns pacientes que respondem, então, às vezes, dar atenção e tudo mais faz diferença. Lógico que a gente está atenta também à questão da depressão, a questão de ansiedade do paciente, isso altera também o... Ventilatório e tudo mais (P16).

Os profissionais que buscam o equilíbrio entre os fatores biomédicos e psicossociais acreditam que apenas assim o processo terapêutico torna-se completo e eficaz, mas pode-se constatar em algumas falas certa dificuldade por parte destes profissionais para atuar de fato integralmente. Muitas vezes os mesmos têm interesse em conhecer o paciente integralmente, mas não sabem como atuar frente a estas informações a fim de beneficiar a assistência.

Não consigo ver de que maneira a gente possa melhorar a situação social dele, mas quando a gente vem aqui, dá uma atenção, trata ele como um igual a qualquer outra pessoa, ele se sente um pouco mais valorizado, mais um ser humano... Mas no dia-a-dia dele, assim, no convívio, eu acho que a gente não interfere diretamente assim, não consigo ter essa noção (P10).

É notável que estes profissionais reconheçam a diversidade e a singularidade de seus pacientes, de suas histórias e realidade de vida, e que de fato se importem com elas e tentem adequar seus tratamentos a fim de que os mesmos sejam beneficiados por uma intervenção que faz sentido para eles e que se encaixe em suas realidades. Eles buscam melhora na qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores.

Atender as necessidades dele naquele momento da melhor forma possível e proporcionar um bem-estar pra ele naquele momento, né?

E tudo que a gente puder fazer, um alívio de uma dor, de um desconforto é o que a gente procura fazer durante um atendimento (P2).

Acho que foco na melhora da qualidade de vida, tanto das crianças, quanto dos cuidadores (P3).

Eu acho que a importância de você saber a história é para você tratar o indivíduo como um indivíduo isolado, não mais um paciente que teve aquele quadro clínico parecido com o anterior, não… aquele paciente é único, então o tratamento dele é diferente de todos os outros por que ele tem uma história que antecedeu isso (P16). Relatam que diversas vezes colocam fatores clínicos disfuncionais em segundo plano a fim de intervir no real problema de seu paciente e atender suas reais necessidades, que nem sempre são apenas de reabilitação física.

A primeira coisa que tem que conhecer é a criança, conhecer “da onde…” Como foi a base daquela criança… Como é o relacionamento em casa, por exemplo. Como que é o pai com a mãe, isso é importante… Pra depois você conhecer as expectativas da criança. Aí a gente tem que ver quais as expectativas da mãe pra depois… Ver quais são as reais limitações da criança (P4).

Eu gosto de ver o paciente primeiro no convívio dele. No social dele. Claro que a gente olha a patologia dele, para tratar, mas junto com a patologia, acho que vem muita coisa junto com o paciente… eu não vejo ele como uma doença… E considerar todo o ambiente que o paciente está envolvido também, para um bom tratamento (P10). É um ser humano ali que, por trás daquele doente tem uma família, tem uma história, tem uma vida toda, né. Então a gente não tem que olhar ele só como também… ah eu vou fazer a parte da Fisioterapia só (P2).

Estes relatos concordam com o que descreve Silva e Da Ros4 em seus estudos. Segundo eles, para garantir atendimento integral ao usuário se faz necessário o entendimento de que não basta reproduzir corretamente as técnicas, é necessário entender a complexidade do usuário, entrever o contexto psicológico, ambiental e social do mesmo, valorizando a importância do trabalho em rede e a atuação interdisciplinar.

Houve relatos também em relação à necessidade de conhecer não apenas o paciente e as pessoas com quem ele convive, mas também o ambiente em que ele vive e suas condições de vida, uma vez que este é o único caminho para

tornar a terapêutica singular e eficaz para cada caso. Salmória e Camargo7 corroboram colocando a importância do contexto na experiência da doença, em que se incluem as percepções e interações sociais, apoio da família, relações com amigos, atividade exercida no trabalho do paciente e até o fator tempo.

É bom conhecer o paciente bem… E considerar todo o ambiente que o paciente está envolvido também, para um bom tratamento (P10). Eu acho que a importância de você saber a história é para você tratar o indivíduo como um indivíduo isolado, não mais um paciente que teve aquele quadro clínico parecido com o anterior… Não, aquele paciente é único, então o tratamento dele é diferente de todos os outros por que ele tem uma história que antecedeu isso (P16).

Estes profissionais relatam ter preocupação com a reinserção social do paciente, além da reabilitação física, isto é, na volta deste indivíduo ao mercado de trabalho, para o ambiente escolar e a comunidade em que vive.

Para melhorar todo o... Toda a vida daquela pessoa, não só a deficiência física que ela tem, mas o contexto que ela está na família, na casa, no bairro, as dificuldades (P17)

Saber que eu posso fazer o melhor para uma outra pessoa, o mínimo que eu posso fazer por ela é o que me motiva a pensar assim. Que ela volte à vida social o mais rápido possível, com a família, o trabalho (P2).

Há a preocupação também com o bem-estar do paciente durante as intervenções fisioterapêuticas, principalmente no caso da Pediatria, onde existe a intenção de que a criança acredite que está brincando enquanto é tratada, para que a intervenção seja agradável à criança e tranquilizadora aos acompanhantes, favorecendo desta maneira a adesão ao tratamento.

Precisa conseguir fazer com que a criança ache que esteja brincando, mas você tá trabalhando (P5).

Ele entendendo que talvez o paciente ele se dá bem com o fisioterapeuta, que ele gosta de fazer… o acompanhante ele sente mais segurança em deixar nas nossas mãos (P14).

Os entrevistados relataram que a criação de vínculos favorece o bom relacionamento entre eles e seus pacientes, pois estes se tornam mais colaborativos e aderem melhor ao tratamento, melhorando a eficácia dos procedimentos. A

facilidade e o interesse em estabelecer bons relacionamentos sociais mostram-se também como um importante instrumento para o fisioterapeuta, uma vez que possibilita um melhor entendimento entre profissionais e pacientes, favorecendo a adesão e a eficácia do tratamento2,16.

Se ele [paciente] se sente bem… Você vai conseguir dar o melhor atendimento pra ele. Se o paciente não consegue colaborar com a terapia é outro fato, o fisioterapeuta ele precisa muito da colaboração do paciente (P1).

Depende também da colaboração do paciente (P 13).

A conversa é o mais importante, o apego ao paciente é o mais importante (P14).

Neste grupo de profissionais é notória também a maior valorização do trabalho em equipe a fim de beneficiar os pacientes. Este fato também foi percebido em estudos anteriores que concluem ser necessário haver troca entre profissionais de diversas formações, tanto de informações como de experiências, a fim de favorecer também o entendimento da atuação de cada profissional e a conscientização da importância de cada um dentro da equipe de saúde4.

Contar com novos profissionais, porque quando você tá na faculdade você não tem esse contato com psicólogo, médico, nutricionista, todos esses outros profissionais, assistente social, então conforme você vai tendo mais contato, vai tendo mais experiência, eu acho que você começa a pensar mais por esses lados também, então você vê que não é só ficar batendo naquilo, só no físico, só físico, só físico, e aí você começa a perceber que tem muita coisa por trás (P5).

A gente trabalha em equipe, então a gente aprende a olhar o paciente de modo geral, não a separar a questão física né que é o problema… Mas ver as outras necessidades do paciente, as necessidades emocionais, quais os problemas familiares (P6).

Então eu já cheguei a conversar com a assistente social sobre alguns casos, com a psicóloga, por que se você está dentro de um ambiente e você tem uma equipe multiprofissional… A gente pode intervir de alguma outra forma para ajudar, eu acho que é importante (P17).

Estão presentes também no processo terapêutico a compreensão e a abordagem dos fatores sociais relacionados aos pacientes. Essas percepções mais generalizadas em relação aos pacientes, segundo os entrevistados, surgem com a

prática e principalmente trabalhando no Sistema Público de Saúde, pois na graduação não há muito enfoque nestes temas ou o que é passado na teoria não é bem absorvido até que seja vivenciado.

E fatores também sociais eu acho que a gente tem… muitas vezes não entende porque que a família, sabe, ou falta, ou não leva, ou não tem paciência...acho que isso é uma coisa que a gente tem que pensar também: no paciente e na família inteira… a família apresenta muita dificuldade também… Eu acho que principalmente isso, parte física, parte social e ficar atento a outros profissionais também, pra buscar ajuda, pra ficar cada vez mais global (P5).

Há preocupação, entre os entrevistados, em adequar a linguagem ao se comunicar com o paciente ou seus familiares, pois o mesmo precisa entender o processo pelo qual está passando para que possa ser participante ativo do mesmo e compartilhar da tomada de decisões.

Falar na linguagem deles, para que eles possam entender, acho que isso é bacana também. Você explicar para ele o que você está fazendo, por que você está fazendo e qual seu objetivo (P10).

Muito importante a orientação, porque como são os pais que vão cuidar, ou o cuidador, às vezes, é a avó ou outro parente, como profissional da Saúde, a gente tem que saber orientar (P17).

A especialidade que, neste estudo, teve mais profissionais que demonstraram esta maneira de intervir é a Neurologia Infantil.

Percebe-se a importância de que o profissional entenda que o paciente que ele está tratando não é uma doença, é um ser complexo, composto por fatores biopsicossociais e possui uma deficiência, uma doença ou uma disfunção permanente ou transitória, portanto, consciente disso, planeje sua intervenção.

Ainda em relação à abordagem do paciente no processo terapêutico buscou-se, com este estudo, conhecer quais os fatores que impossibilitam ou dificultam, segundo a percepção dos aprimorandos, que o fisioterapeuta possa abordar seu paciente integralmente. Foram identificadas dificuldades de relacionamento pessoal, ou seja, a relação do profissional com os pacientes ou acompanhantes ou a relação entre o fisioterapeuta e outros membros da equipe,

seja de mesma profissão ou de classes profissionais distintas. Consideraram-se também as barreiras relacionadas a recursos operacionais e vinculadas às condições de trabalho como, por exemplo, a carga horária para o trabalho conferida por diferentes serviços de Saúde, a remuneração, a relação entre a demanda e o número de profissionais de Saúde ou até mesmo a restrição de espaço físico e de materiais e equipamentos para o trabalho.

As barreiras identificadas nesta pesquisa coincidem com as apresentadas em estudos anteriores e apontam como presentes em maior frequência: mão de obra insuficiente, visão de trabalho em equipe como algo multidisciplinar (ou seja, especialidades atuando em um mesmo espaço, e não interdisciplinar), formação para o trabalho em equipe ausente ou ineficiente nas instituições de ensino, barreiras estruturais e escassez ou inadequação de materiais, atos clínicos e técnicos como objeto de trabalho principal e desconhecimento, inclusive por profissionais de Saúde e gestores, em relação às competências do fisioterapeuta9,10.

A dificuldade no relacionamento interpessoal foi relatada em grande parte das entrevistas como dificuldade de se trabalhar em equipe, fato este considerado uma importante barreira para que o paciente não seja tratado integralmente.

O trabalho interdisciplinar é uma grande barreira. Não existe na verdade… Cada um quer fazer a sua parte e ninguém quer que o outro vá e mexa com sua parte porque vai te dar trabalho depois… Se conversa muito pouco (P4).

Foi muito difícil, no sentido clínico, trabalhar esse próprio processo de atendimento multidisciplinar, embora seja uma coisa que eu acredite muito, não é uma coisa que a gente percebe na prática (P17).

Os pacientes são atendidos por profissionais de diferentes especialidades, porém os atendimentos ocorrem isoladamente, prática que fragmenta o cuidado e torna-se menos efetiva. Os profissionais entrevistados em suas falas relatam sentir falta de respeito frente às atribuições do fisioterapeuta por profissionais de outras classes e ainda há uma relação de submissão do fisioterapeuta perante a classe médica.

A gente fica meio que submisso aos médicos (P6).

Tem muitos profissionais de outras equipes, principalmente equipe médica, que não acreditam no que a gente está fazendo, que não entendem como que funciona, que também acham que não tem nenhuma diferença para o paciente… Então é complicado, a gente não tem espaço ainda em muitas áreas, em muitas instituições (P17). A falta de comunicação na equipe de Saúde é outra barreira para que o tratamento seja integral. A dificuldade de comunicação entre profissionais de Saúde e usuários ou familiares mostra-se de diferentes formas, quando o profissional tem dificuldade em entender o relato de seu paciente para expressar sua condição de saúde, como também quando há dificuldade de o profissional informar ou orientar o paciente e seus familiares em relação à sua condição de saúde ou até mesmo quando esta comunicação é simplesmente ausente.

Mesmo você tendo uma equipe grande… Não é uma equipe interdisciplinar, não é uma equipe que conversa entre si… É uma coisa meio desorganizada ainda, eu acho (P5).

A primeira barreira é uma barreira de diálogo e reunião multiprofissional. Acho que essa é principal barreira, a multidisciplinaridade (P7).

Em complemento ao exposto, outro fator relacionado à equipe que se mostra como uma dificuldade para a assistência é a falta ainda de alguns profissionais compondo a equipe de Saúde. Isso prejudica a assistência devido à falta de certos conhecimentos para lidar com algumas situações que diariamente ocorrem. Uma equipe que deseja atuar integralmente diante das demandas da população necessita de profissionais de diversas áreas de atuação, principalmente os da área da Saúde. Um profissional bastante citado como escasso nas equipes e que os entrevistados consideram fazer muita falta é o psicólogo, por atuar nas situações em que os fisioterapeutas relatam ter mais dificuldades em lidar no cotidiano.

Uma coisa, assim, que eu acho que falta muito é um apoio mais da parte emocional… Infelizmente, a gente não têm um apoio constante… Eu nunca vi a psicologia presente atendendo… Não tem um psicólogo pra tá avaliando constantemente aqueles que mais precisam (P7).

Ainda sobre barreiras vinculadas a relacionamento pessoal, foi abordado o tema do vínculo entre paciente e profissional. Quando este vínculo não é consistente ou não ocorre positivamente, a adesão ao tratamento é prejudicada e, consequentemente, esse fato torna-se um obstáculo para assistência global do