A APS e o compartilhamento do cuidado em saúde mental

O segundo nó ao qual nos referimos diz respeito à fragmentação encontrada na rede em contraposição a necessidade de uma ética de compartilhamento do cuidado e do trabalho em rede que transversaliza a APS, o componente da Urgência e Emergência e o CAPS. Iniciamos a discussão pela APS, mais especificamente a UBS/ESF, comentando sobre a

dificuldade deste componente da rede em acolher a demanda da saúde mental. Tal realidade é constatada nos relatos abaixo:

A gente sente dificuldade de chegar, parar um pouco com a UBS pra fazer as reuniões, mas a diferença é nítida quando se tem um diretor que tem essa abertura pra saúde mental, a conversa flui muito mais (T_Abelha).

Eu não tinha como fazer [grupos terapêuticos], eu não tinha um psicólogo, eu não tinha um assistente social... (D_Caseado).

A gente vê a necessidade de esclarecimento das pessoas em relação à saúde mental porque está muito obscuro para muitos, falo isso dentro da minha própria unidade. E lá na unidade a dificuldade dentro dessa comunicação ainda existe com o CAPS ou com o CRAS também (T_Folha)

Eu acreditava mais se existisse isso, uma ação que estivesse dentro da agenda da AB pra saúde mental (T_Escada).

Eles do CAPS estão indo nos postos de saúde, vai em todas as UBS dizer explicar que a gente tá matriciado, todas essas coisas. Porque a gente é uma dificuldade, eles não querem aceitar. Aí agora o CAPS foi fazer essa reunião com a diretora das UBS (U_Rococó).

A problemática da APS no contexto das RAS já é assunto debatido em diversos materiais encontrados na literatura da área, a exemplo do estudo de Dimenstein et al. (2012). Os autores comentam sobre dificuldades relacionadas à implantação do matriciamento – como evidenciamos na pesquisa em tela e discutimos anteriormente – e sobre o desenvolvimento de ações compartilhadas pelas equipes da ESF, NASF e serviços substitutivos nos territórios de vinculação dos usuários, além de indícios da precariedade em cobrir as necessidades de suporte em saúde mental apresentadas pelas equipes da ESF que, diga-se de passagem, crescem a cada dia.

As falas dos participantes da pesquisa apontam para a hesitação da UBS em acolher os usuários que apresentam transtorno mental, para a dificuldade sentida pelos profissionais do serviço especializado – CAPS – em adentrar a rotina e a agenda da UBS para a realização do apoio matricial (subtende-se) e para o desconhecimento das equipes das UBS em acolher e realizar atividades voltadas para a prevenção e promoção da saúde mental. Problemáticas que têm como pano de fundo a contradição entre a fragmentação encontrada em ações e serviços de saúde e a necessidade do compartilhamento do trabalho e do cuidado impulsionada pelo estabelecimento das RAS.

Em estudo que buscou investigar, em todo território nacional, as ações de saúde mental realizadas por equipes de atenção primária em locais sem serviço substitutivo de saúde

mental, Dimenstein et al. (2018) constataram a falta de capacitação dos profissionais para realizar o acolhimento ao usuário que demanda cuidados em saúde mental. Os autores identificaram, ainda, que menos da metade das equipes incorpora em suas agendas atividades em saúde mental e que as consultas não são planejadas de acordo com as necessidades dos usuários, com indícios de pouca penetrabilidade das ações de saúde mental desenvolvidas pelas equipes da atenção primária. Observando estes achados ficamos a nos questionar se nos locais onde não há serviço substitutivo – e teoricamente a APS teria uma maior responsabilização com o acompanhamento territorial do usuário da saúde mental – o cenário é esse, imaginamos como deve estar naquelas localidades que dispõem de serviços especializados como o CAPS, os quais são incumbidos, muitas vezes, da responsabilidade praticamente total com esse público em particular.

Chiavagatti et al. (2012) ao analisarem, via Projetos Terapêuticos Singulares, as formas de articulação entre os CAPS e os serviços da APS em 23 cidades da Região Sul do Brasil, identificaram que na organização da rede as relações entre as ações do serviço de saúde mental e as ações da APS aparecem mais como princípios teóricos do modelo de atenção psicossocial em rede do que como detalhamento explícito de como estas ações ocorreriam na prática. Os autores ainda pontuam que as sugestões de movimentações expressas pelos profissionais nos PTS não são suficientes para gerar articulação entre os diversos serviços da rede de atenção. Concluem alertando para a articulação de saberes – entre APS e CAPS, imaginamos nós – como estratégia para atender adequadamente à complexidade da demanda de quem procura ajuda nesses dois serviços. Articulação esta que poderia se dar pelo matriciamento em saúde mental, mas que atualmente apresenta-se como uma prática incipiente como abordado no início da discussão desta segunda categoria.

Para pensarmos sobre a problemática da APS no contexto da atenção à saúde em rede, que como vimos não é exclusividade do cenário estudado, julgamos pertinente revisitar as premissas básicas das RAS, especialmente no que se refere ao papel desenvolvido pela APS para, a partir de então, ensaiarmos possíveis respostas às questões sinalizadas pelos sujeitos da pesquisa.

A APS é colocada, em Mendes (2011), como o centro de comunicação das RAS, o nó intercambiador de onde são coordenados os fluxos do sistema de atenção à saúde. Entretanto, a compreensão e o reconhecimento do protagonismo da atenção primária no contexto da atenção em rede envolvem questões políticas, culturais e técnicas. Certamente, a hegemonia (ainda persistente) dos sistemas fragmentados de atenção à saúde, voltados prioritariamente para a atenção às condições agudas e à agudização das condições crônicas, está na base da

desvalorização da APS. O que é fortalecido por um sistema de pagamento por procedimentos baseado na densidade tecnológica dos diferentes serviços (MENDES, 2011).

No âmbito da saúde mental, a portaria 3.088/2011 reconhece como responsabilidades das UBS o desenvolvimento de ações de promoção de saúde mental, prevenção e cuidado dos transtornos mentais, ações de redução de danos e cuidado para pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, compartilhadas, sempre que necessário, com os demais pontos da rede (BRASIL, 2011a). A este respeito, Chiaverini (2011) argumenta que o indivíduo com transtorno mental, ainda que grave, deve ter seu espaço de cuidado e de atenção na APS, devendo os profissionais de saúde da família compreender que a contribuição com à adesão ao tratamento, o próprio acolhimento, os cuidados clínicos e a inserção na comunidade são ações que podem e devem ser realizados pela equipe da ESF.

Apesar da concordância de que a APS é o centro de comunicação das RAS e ordenadora do cuidado do cidadão, muitas são as evidências de que esse nível de atenção não vem sendo qualificado para cumprir essa função de forma adequada, em que pese o crescimento do aporte de recursos despendidos pela União para este fim. O que acontece é que a implantação de programas para qualificação da APS – a exemplo do Programa de Requalificação das Unidades Básicas de Saúde, do Programa de Saúde na Escola, das Academias da Saúde, do Programa de Melhoria do Acesso e Qualidade (PMAQ), do Brasil Carinhoso, do aumento das equipes do NASF, do Telessaúde/Telemedicina, do Programa de Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e do Mais Médicos – tem sido realizada de forma desarticulada, o que contribui para a perpetuação de um modelo de saúde fragmentado, contrariando as premissas de organização das RAS (BRASIL, 2015b). Nesses casos, pensamos que para potencializar essas iniciativas seria interessante transpor a lógica de atuação por programas – que pressupõe uma “sequência pré-estabelecida de ações encadeadas e acionadas por um signo ou sinal” – para serem desenvolvidas enquanto estratégias de qualificação da APS. Reconhecendo que as estratégias (re)produzem-se “durante a ação, modificando, conforme o surgimento dos acontecimentos, a conduta desejada”, julgamos que esta seria uma forma potente de lidar com o cenário da saúde coletiva que envolve incertezas e mudanças constantes (ALMEIDA, 2012, p. 59).

Além das dificuldades já elencadas, acrescentamos o precedente que se abre com a própria portaria 3.088/2011, facultando a ordenação do cuidado em saúde mental ao CAPS como é possível perceber na transcrição do artigo 7o inciso 3o: “a ordenação do cuidado estará sob a responsabilidade do Centro de Atenção Psicossocial ou da Atenção Básica, garantindo permanente processo de cogestão e acompanhamento longitudinal do caso” BRASIL (2011a,

tl.1). Acreditamos ser necessária uma releitura da própria PNSM e de sua base jurídica, no sentido de se atualizar discursos e compreensões tendo como norte o novo modelo de atenção à saúde em rede.

Em artigo que discute sobre o papel da APS na construção de redes temáticas de saúde, Cecílio et al. (2012) iniciam reconhecendo-a como centro de comunicação das redes temáticas, como reguladora do acesso e utilização dos serviços necessários para a integralidade do cuidado. A discussão gira em torno de três achados principais: a rede básica como posto avançado do SUS que contempla referências positivas sobre a APS de produção de valores de uso mesmo para os pacientes utilizadores de serviços de alta complexidade; a rede básica vista como lugar de coisas simples onde se discute a negligência do caráter complementar da APS para assumir uma posição subalterna em relação aos serviços de saúde e profissionais que operam com maior densidade tecnológica; há uma impotência compartilhada entre usuários e equipes quando se trata da rede básica funcionar como coordenadora do cuidado, em que se discute a existência de indícios de que ela não reúne condições materiais (tecnológicas, operacionais, organizacionais) e simbólicas (valores, significados e representações) de deter a posição central da coordenação das redes temáticas de saúde.

Concordamos com Cecílio et al. (2012) que o usuário real desloca-se pelas RAS movido por necessidades de saúde por vezes “distorcidas” pela reprodução ideológica que a medicina tecnológica, em parceria com o complexo médico-industrial, vai produzindo na sociedade e é partir de tal julgamento que vai produzindo significados para a rede básica real, muito além de todos os modelos idealizados do seu funcionamento. E essa construção social e cultural das necessidades de saúde e dos formatos de atenção tem representatividade considerável quando está em pauta o cuidado em saúde mental. Assim se vincula o “doido” ao CAPS ou ao hospital psiquiátrico.

Por fim, revendo as características do cenário estudado nesta pesquisa imaginamos que a forma como o cuidado em saúde mental vem sendo desenvolvido – fragmentado, com ênfase na medicação e na consulta médico-psiquiátrica – não provoca a APS, especialmente a UBS/ESF, para a necessidade de articulação com os demais pontos da RAPS para o seguimento territorial desses indivíduos. Primeiro porque este componente parece não estar implicado nesse cuidado. Segundo porque para produzir um cuidado com essas características basta a consulta com o especialista e a renovação da receita pelo médico da APS.

Para que a APS conquiste de fato a posição de centralidade que lhe é conferida na constituição de redes de cuidado, o Conselho Nacional dos Secretários de Saúde concorda que

é fundamental a incorporação de processos educacionais potentes voltados para trabalhadores e usuários de forma contínua e simultânea em todo o País que possibilitem a transformação de realidades. Além disso, reconhecemos a relevância da participação das Secretarias estaduais e municipais de saúde na implantação das RAS e na inovação das práticas em saúde/saúde mental coletiva (BRASIL, 2015b).