A ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE BIOÉTICA É DE PARECER:

“Que só é legítima a referência à expressão ‘contracepção de emergência’ quando o método em causa impede a fertilização do ovócito, ou seja, quando o medicamento é administrado nas primeiras horas após uma relação sexual desprotegida;

Que o fármaco, se utilizado nos primeiros 14 dias após a fertilização, não envolve verdadeiramente uma contracepção de emergência, mas uma ‘contraimplantação de emergência’, pelo que se pode concluir que não está em causa nem a existência de um abortamento, nem a utilização de um método abortivo;

Que é razoável supor que, na ausência de um total esclarecimento relativamente à biologia humana, o benefício da dúvida deve prevalecer

353

Belo MAV, Silva JLP. - Conhecimento, atitude e prática sobre métodos anticoncepcionais entre adolescentes gestantes. Rev Saúde Pública 2004; 38(4): 479-87.

354

Berenson AB, Wiemann CM. Use of levonorgestrel implants versus oral contraceptives in adolescents: a case-control study. AJOG, volume 172, number 4, Part 1, April 1995.

167 quanto ao estatuto a atribuir ao embrião nos estádios iniciais do desenvolvimento humano;

Que, do ponto de vista ético, o conceito de pessoa humana é, em essência, evolutivo, pelo que se deve atribuir um respeito progressivo – de acordo com o grau de diferenciação ontogénico – desde a formação do zigoto até ao momento em que o feto tenha nascido totalmente e com vida;

Que importa definir regras de conduta que possam dignificar ao máximo o respeito pela vida humana no seu início, limitando a sua destruição para casos excepcionais;

Que não é possível apelar ao dualismo beneficência/autonomia, dado que, ao tratar-se de duas entidades humanas distintas – a mãe e o embrião – não pode determinar-se, com clareza, qual a hierarquia dos princípios éticos invocados;

Que, durante todo o processo de aconselhamento, o profissional de saúde deve assumir uma postura de ‘neutralidade relativa’ respeitando a autonomia da jovem grávida e expondo claramente a verdade factual e a realidade científica;

Que só um risco mínimo para a jovem pode legitimar a dispensa de fármacos contraceptivos sem a participação activa de um médico, estando este conceito definido por normas internacionais;

Que o acesso generalizado a estes medicamentos fora das farmácias, de centros de saúde, ou de consultas de planeamento familiar pode trazer consequências negativas para a saúde das adolescentes;

Que os direitos à privacidade individual e à autonomia reprodutiva implicam a existência de estruturas judiciais que permitam aferir em tempo real o grau de maturidade da adolescente, quando exista desacordo evidente entre esta e o seu legítimo representante e seja discutível a sua competência na esfera decisional;

Que quando se comprovar, de forma clara e inequívoca, que a adolescente é incompetente, a decisão final cabe sempre ao seu legítimo representante;

Que o facto dos fármacos utilizados na contracepção de emergência actuarem numa fase precoce da embriogénese pode implicar

168 uma resposta emocionalmente mais estável por parte da adolescente, minorando assim o sofrimento físico e psicológico associado à interrupção de gravidez se esta for uma das opções em perspectiva;

Que a contracepção de emergência pode eventualmente contribuir para uma diminuição do número absoluto de casos de interrupção voluntária de gravidez;

Que, no entanto, a sua implementação generalizada pode originar uma destruição indiscriminada de vida humana nas fases iniciais do desenvolvimento do embrião;

Que a sociedade deve providenciar todos os meios e envidar todos os esforços para que uma adolescente possa levar a cabo uma gravidez desejada, promovendo um ambiente social e familiar de acordo com as suas expectativas;

Que a contracepção de emergência não pode nem deve ser apreciada fora do contexto do exercício de uma sexualidade responsável e que esta pressupõe a existência de estruturas adequadas de informação dos jovens sobre a sua saúde reprodutiva;

Que a expressão ‘dignidade humana’se refere não apenas a um conceito teórico e fungível, mas a um princípio estruturante da ética nas relações humanas, pelo que deve ser judiciosamente aplicado no âmbito da política orientadora da contracepção de emergência.

19 de Julho de 2005

Aprovado pela Assembleia-Geral da Associação Portuguesa de Bioética.” 355

A Tabela 29 relaciona a idade das gestantes à frequência às consultas do pré-natal. Verifica-se que a adesão ao Programa de Atenção Básica de Saúde da Mulher tem índices globais de 83,4% o que é bastante significativo se somados ao percentual de 11,3% de adolescentes grávidas que fizeram 3 consultas durante a assistência pré-natal.

355_{Associação Portuguesa de Bioética.}

http://www.sbem-fmup.org/fotos/gca/12802569471128590675contracepcao_parecer_02.pdf

169 Tabela 29 – Idade das adolescentes grávidas atendidas no Centro Obstétrico do Hospital de Base nos anos de 2006 e 2007 e número de consultas ao pré-natal. (n = 422)

Idade (anos)

Realização do pré-natal Total

Não fez PN 1 ou 2 consultas 3 consultas PN completo

N % N % N % N % N % 13 0 0,0 0 0,0 2 20,0 8 80,0 10 100,0 14 2 11,8 0 0,0 0 0,0 15 88,2 17 100,0 15 2 46,5 1 2,3 9 20,9 31 72,0 43 100,0 16 3 4,8 2 3,2 6 10,0 52 82,5 63 100,0 17 0 0,0 5 5,9 10 11,9 69 82,1 84 100,0 18 3 3,0 2 2,0 10 10,0 83 84,7 98 100,0 19 2 1,87 1 1,0 10 9,3 94 87,8 107 100,0 Total 12 2,84 11 2,6 47 11,3 352 83,4 422 100,0

É bastante conhecida a importância do pré-natal como um fator de proteção para a mãe e o bebê. “Estudos têm mostrado a associação entre um cuidado pré-natal adequado e um melhor resultado na gestação e no parto, seja em mulheres adolescentes ou mais maduras. Porém, tem sido observado que as gestantes adolescentes frequentam menos as consultas no período pré-natal ou iniciam mais tardiamente esse acompanhamento”.356 Nesse sentido, é relevante o papel da assistência pré-natal evidenciado na presente investigação. Se, por um lado, não foram detectadas diferenças quanto ao baixo peso ao nascer por faixa etária entre as mulheres que não fizeram consultas pré-natais, por outro foi encontrada diferença por faixa etária para os dois grupos que receberam alguma assistência, independente do número de consultas. Isto sinaliza o efeito protetor do acompanhamento pré-natal em relação ao BPN.

356

Scholl TO, Hediger ML, Belsky DH. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy: a review and meta-analysis. J Adolesc Health 1994;15:444-56.

170 Alguns autores sustentam a ideia de que a gravidez pode ser bem tolerada pelas adolescentes, desde que elas recebam assistência pré-natal adequada 357, ou seja, precocemente e de forma regular, durante todo o período gestacional, o que nem sempre acontece, devido a vários fatores, que vão desde a dificuldade de reconhecimento e aceitação da gestação pela jovem até a dificuldade para o agendamento da consulta inicial do pré-natal.

O número condizente de consultas de pré-natal, referenciado a um adequado acompanhamento da gestação, vem sendo apontado como condição interveniente na incidência de complicações na adolescência. 358 359 Goldenberg, da Escola Paulista de Medicina, ao estudar 7.672 nascimentos ocorridos no ano de 2001, em Montes Claros, Minas Gerais, refere que:

“A proporção estimada de nascidos vivos de mães adolescentes foi de 21,5%. Ao lado da reduzida presença de adequada frequencia ao pré-natal, particularmente na faixa de 10 a 14 anos de idade (12,0%), o estudo apontou, no âmbito dos desfechos, para um crescimento da ocorrência de complicações, inversamente relacionada com a idade, sendo estas diferenças significativas no tocante à prematuridade e baixo peso ao nascer – o que não aconteceu com o Apgar no quinto minuto. Confirmando a hipótese de maior chance de ocorrência dessas complicações na vigência de um número inadequado de consultas ao pré- natal, os resultados também sinalizaram para a existência de um risco associado à idade, particularmente na adolescência precoce (10 a 14 anos). Ao lado dos indicativos de aumento da gravidez na adolescência, na região (período de 1997 a 2001), esses resultados apontaram para a consideração da gravidez na adolescência como problema de saúde pública.” 360

357

Lao TT, Ho LF. The obstetric implications of teenage pregnancy. Hum Reprod. 1997;12(10):2303-5.

358

Mahfouz AAR, El-Said MM, Al-Erian RAG, Hamid AM. Teenage pregnancy: are a high risk group? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59:17-20.

359

Bukulmez O, Deren O. Perinatal outcome in adolescent pregnancies: a case-control study from a Turkish University Hospital. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88:207-12.

360

Goldenberg P, Figueiredo MCT, Silva RS. Gravidez na adolescência, pré-natal e resultados perinatais em Montes Claros, Minas Gerais, Brasil. Cad. Saúde Pública vol.21 no.4 Rio de Janeiro July/Aug. 2005.

171 A literatura é farta em documentar a associação ente os bons resultados das gestações e a frequência das gestantes às consultas do pré-natal.

Pesquisadoras do Maranhão estudaram 1.978 casos de gestações em adolescentes e verificaram a frequência de 25,4% de partos em adolescentes, que apresentaram baixa escolaridade, ausência de companheiro, menor número de consultas no pré-natal, início tardio do pré-natal, BPN e prematuridade. Realizando a análise, tendo como variável desfecho o BPN e associação com prematuridade (OR=29,0), verificou-se nítida associação com baixo número de consultas do pré-natal e início tardio do pré-natal, baixa escolaridade em relação com a adolescência (OR=1,50; IC95%=1,1-1,9). Obtiveram-se resultados similares quando se excluiu a variável prematuridade. As adolescentes tiveram menor incidência de cesárea (33,3%) que as adultas (49,4%), com diferença significativa, além de menor associação com pré-eclâmpsia e desproporção céfalo-pélvica. A conclusão do trabalho foi que:

“É bem conhecido o fato de que a adolescente muito jovem grávida falha em buscar assistência pré-natal e tem risco aumentado de complicações antes e após o parto, tais como pré-eclâmpsia, anemia e obesidade. Outros fatores relacionados à gravidez na adolescência são imaturidade do sistema reprodutivo, uso freqüente de fumo, drogas e álcool, risco de distúrbios emocionais e má nutrição, todos estes fatores evidenciados como de risco aumentado para partos de crianças com BPN. Assim, a inadequabilidade na assistência pré-natal, por si mesma é um fator de risco para a gestante e o recém-nascido.361362 Ainda com relação à assistência pré-natal, estudos mostram que não há prejuízo na evolução da gestação e condições dos recém-nascidos quando a gestação ocorre na adolescência, desde que a assistência pré-natal seja adequada, bem como o risco obstétrico, materno e infantil está relacionado não só com a idade, mas com a paridade, assistência pré-natal, assistência perinatal e condições socioeconômicas 16,30. A atenção pré-natal é reconhecidamente importante na investigação de riscos biológicos de gestantes adolescentes tais como colo curto, infecções, nutrição inadequada e abusos de drogas

361

Amaya J, Borrero C, Ucrós S. Estudio analítico del resultado del embarazo en adolescentes y mujeres de 20 a 29 años en Bogotá. Rev Colomb Obstet Ginecol. 2005; 56(3): 216-24.

362

Raatikainen K, Heiskanen N, Verkasalo PK, Heinonen S. Good outcome of teenage pregnancies in high-quality maternity care. Eur J Public Health. 2005;16(2): 157 - 61.

172 ilícitas. O pré-natal poderia também ser importante no sentido de oferecer suporte psicossocial nas dificuldades e situações de stress nas quais as mães adolescentes se encontram. Sofrimento emocional é causador de distúrbios endócrinos e parto pré-termo e, reduzindo este stress, a adolescente poderia ser conduzida para resultados mais favoráveis. Suporte psicossocial de mães adolescentes pode prevenir marginalização econômica, educacional e social e não se limitar ao atendimento médico necessário. Além do mais, como parturientes adolescentes são mais freqüentemente desempregadas que outras mulheres de sua idade, suas crianças podem necessitar de suporte e vigilância adicional. 363

Tabela 30 – Idade das adolescentes grávidas e número de gestações anteriores declaradas na ocasião do parto ocorrido no Centro Obstétrico do Hospital de Base nos anos de 2006 e 2007. (n = 422)

Idade em anos

Número de gestações prévias na ocasião do nascimento Total

Primigestas 2ª Gestação 3ª Gestação 4ª Gestação

N % N % N % N % N % 13 10 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10 2,4 14 17 100,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 17 4,0 15 39 90,7 4 9,3 0 0,0 0 0,0 43 10,2 16 51 81,9 11 17,5 1 1,6 0 0,0 63 14,9 17 66 78,6 16 19,0 2 2,4 0 0,0 84 19,9 18 58 59,2 32 32,7 6 6,1 2 2,0 98 23,2 19 69 64,5 26 24,3 9 8,4 3 2,8 107 25,4 Total 310 73,6 89 21,1 18 4,1 5 1,2 422 100,0

A Tabela 30 demonstra a número de gestantes que declararam gestações anteriores, assim como o número de gestações declaradas pelas mesmas na ocasião do parto. O número de

363

Santos GHN, Martins MG, Sousa MS. Gravidez na adolescência e fatores associados com baixo peso ao nascer. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.30 no.5 Rio de Janeiro May 2008.

173 gestantes adolescentes com gestações anteriores apresenta aumento progressivo em conformidade com a idade das parturientes. Vale ressaltar que, entre as parturientes com 15 anos de idade, 4 delas (9,3%) já estavam na segunda gestação. No outro extremo, das 69 parturientes com 19 anos de idade, um total de 38 (35,5%) já tinham experimentado uma gravidez anterior e 3 meninas já estavam na quarta gestação. Chama a atenção que 36,4% das adolescentes já haviam tido pelo menos uma gestação anterior.

Em tom poético, Albertina Duarte comenta sobre a ocorrência de uma nova gravidez:

“Cada olhar, cada palavra, cada gesto da sociedade, a adolescente interioriza profundamente junto com aquilo que já sentia: a adolescência não é o melhor momento para ser mãe. A primeira gravidez, portanto, não imuniza, pelo contrário, fragiliza, fragilização que pode prejudicar medidas futuras de proteção diante do relacionamento com o companheiro ou com futuras relações. Novamente, o pacto da magia prevalecerá, “não é possível que aconteça de novo”, e acontece[...]” 364

O seguinte enunciado foi divulgado no site Tudorondonia, de Porto Velho, Rondônia:

“A Maternidade Municipal de Porto Velho, Mãe Esperança, criou o programa ‘Gravidez na Adolescência, De Novo Não’, que é voltado para ajudar as mães adolescentes a prevenir a reincidência da gravidez ainda na adolescência. As mães adolescentes podem procurar ou serem encaminhadas para a Maternidade de terça à quinta-feira, a partir das 13 horas. Segundo pesquisa realizada na própria Maternidade com as meninas que engravidaram na adolescência, quase 40% têm mais de um filho, em alguns casos, até três filhos, antes de completarem 20 anos de idade. Esta pesquisa foi baseada nos dados de dois anos colhidos dos prontuários de mulheres que realizaram laqueadura tubária. Os números revelaram que 70,77% das mulheres pesquisadas tiveram o primeiro filho ainda na adolescência e destas 37,66% tiveram mais um, dois e até três filhos antes de completarem 20 anos. O mais preocupante é que 78%

364

Duarte A. Gravidez na Adolescência. Ai, como sofri por te amar... - Editora Rosa dos Tempos.Rio de Janeiro, 2005. P. 12

174 delas não haviam concluído nem o ensino fundamental e, portanto, não têm empregabilidade sendo certo que estarão à mercê da assistência social, informou a diretora da Maternidade Municipal.

A Prefeitura de Porto Velho, através das Secretarias Municipais de Saúde, de Educação e de Assistência Social e das Coordenadorias de Políticas Públicas para as Mulheres e para a Juventude, está enfrentando este problema. Em 2007, foi realizada uma campanha para auxiliar às jovens adolescentes a evitarem a gravidez. A ação foi por meio de uma oficina onde foram abordados vários temas sobre o assunto. A atividade da prefeitura para as adolescentes levantou que geralmente estas gravidezes acontecem entre a primeira e a quinta relação sexual, e a maior causa da gravidez precoce ainda é o desconhecimento dos métodos anticoncepcionais. Para ajudar na prevenção da gravidez na adolescência o prefeito Roberto Sobrinho sancionou a Lei nº 1.687 que implanta o Programa de Prevenção e Orientação sobre a Gravidez na Adolescência. Pelo programa, pais e adolescentes poderão participar de cursos, palestras e seminários, além de oficinas de auxílio sobre a questão da educação sexual.

Para as adolescentes grávidas, ficam asseguradas as condições necessárias a sua frequencia e permanência na escola. Entre outras garantias da nova municipal, ficam assegurados os apoios às grávidas adolescentes nas áreas de assistência social, ginecologia, pediatria, psicologia, além de terem à disposição, profissionais como enfermeiros, nutricionistas e agentes sociais na própria comunidade. Os grupos de apoio funcionam nos postos de saúde sob a coordenação da Semusa. A Semas também tem uma ação específica para o tema, que é o Plano de Ação Assistência à Saúde do Adolescente (ASA). O Plano envolve a maioria das secretarias municipais, cada uma com sua responsabilidade dentro da sua área, mas todas envolvidas no único propósito que é tentar reduzir o número de adolescentes grávidas na capital”. 365

365

Site Tudorondonia: http://www.tudorondonia.com.br/ler.php?id=15494 Publicado em 2 de maio de 2010. Acessado em 2 de maio de 2010.

175 A Maternidade Municipal Mãe Esperança é administrada pelo município de Porto Velho e é destinada a gestações classificadas como de baixo risco. A amostra estudada na Maternidade Municipal é constituída por mulheres que procuraram o serviço para laqueadura tubária. Isto explica a pequena diferença de percentuais, visto que a amostra desta pesquisa é, primordialmente, constituída por meninas ainda adolescentes.

Pesquisadores de Providence, Rhode Island, exaltam os elevados riscos de nova gravidez em adolescentes que tiveram gestações não planejadas e recomendam intervenções apropriadas e efetivas no núcleo familiar das meninas mães.366 Os riscos para novas e repetidas gestações em adolescentes foram também estudados por outros autores367 368

e a literatura é relativamente consensual de que as intervenções devem ser feitas nas escolas369 com educação sexual e informações sobre métodos contraceptivos o que tem surtido efeitos positivos no Reino Unido, por exemplo.370

Mães extremamente jovens e vivendo em situações de extrema pobreza são consideradas de elevado risco para gestações repetidas em curtos períodos de tempo. 371 Quando comparadas com mulheres mais velhas, as mães adolescentes recebem cuidados de pré-natal menos adequados 372 e as adolescentes multíparas têm elevado risco para desnutrição e depleção de nutrientes antes e depois da gravidez. 373 A prevenção de gestações repetidas nas adolescentes deve levar em conta o papel da saúde mental, fatores

366

Boardmann LA, Allsworth J, Phipps MG, Lapane KL. Risk Factors for unintended versus intended repeat pregnancies among adolescents. Journal of Adolescent Health 39 (2006) 597e.1- 597e.8.

367

Rigsby DC, Macones GA, Driscoll DA. Risk Factors for rapid repeat pregnancy among adolescent mothers: a review of the literature. Journal of Pediatric Adolescnet Gynecology 1998; 11:115-26.

368

Klerman JA. Another Chance: Preventing Additional births to teen mothers. Washington, DC: The National Campaingn to Prevent Teen Pregnancy, 2004.

369

Key JD, Barbosa GA, Owens VJ. The Second Chance Club: repeat Adolescent Pregnancy Prevention with a School-Based Intervention. Journal of Adolescent Health 2001; 28: 167-169.

370

Frencs RS. et. al. What Impact Has England´s teenage Pregnancy Strategy had on Young People´s Knowledge of and Access to Contraceptive Services? Journal of Adolescent Health 41 (2007) 594 - 601.

371

Klerman LV, Cliver SP, Goldenberg RL. The impact of short inter-pregancy intervals on pregancy outcomes in a low-incomepopulation. Am J Public Health 1998; 88: 1182-85.

372

Wiemann CM, Berenson AB, Pino LG, et. al. Factors associated with adolescent´s risck for late entry into prenatal care. Fam Plann Perspect 1997; 29: 273 - 6.

373

King JC. The risk of maternal nutricional depletion and poor outcome increase in early or closely spaced pregancies. Journal of Nutrition 2003; 5(suppl 2): S1732-6.

176 comportamentais e as experiências passadas, segundo trabalho publicado por pesquisadores de Atlanta.374

Pesquisadores do Ceará realizaram estudo de coorte que incluiu 187 adolescentes grávidas, atendidas e acompanhadas durante cinco anos após o parto em um serviço de atendimento de adolescentes:

“Foi verificado que 61% das adolescentes engravidaram nos cinco anos seguintes ao primeiro parto. Não foram fatores protetores: idade, estudar, trabalhar ou morar com os pais. Entretanto, quando as adolescentes tinham oito anos ou menos de escolaridade, o risco de engravidar quase duplicou. Novas gestações foram mais frequentes entre as solteiras sem companheiro estável e aquelas que mudaram de parceiro. A conclusão foi de que a baixa escolaridade, a mudança de parceiros e uniões não estáveis foram fatores de risco para reincidência de gravidez”.375

Em relação à fecundidade na adolescência, sabe-se que um dos importantes determinantes do seu aumento nos últimos 30 anos diz respeito à iniciação sexual precoce nos diferentes contextos socioeconômicos e à frequente associação deste comportamento com o desconhecimento ou conhecimento inadequado de adolescentes sobre saúde reprodutiva e anticoncepção, aliado a pouca participação da família, escolas e serviços de saúde na educação para a sexualidade.

Na adolescência, a principal fonte de informação sobre sexualidade são os próprios colegas e, embora ainda estejam em plena fase de crescimento e desenvolvimento, “os adolescentes têm participado de forma efetiva no aumento dos índices de partos e nascimentos, em diferentes países”. 376 377

374

Crittenden CP, Boris NW, Rice JC, Taylor CA, Olds DL. The Role of Mental Health Factors, Behavioral Factors and past Experiences in the Prediction of Rapid Repeat Pregnancy in Adolescence. Journal of Adolescent Health 44 (2009) 25-32.

375

Bruno ZV, Feitosa FEL, Silveira KP, Morais IQ, BezerraMF. Reincidência de gravidez em adolescentes. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.31 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2009

376

Barroso C, Campos MM, Moraes MLQ. Gravidez na adolescência. Brasília: IPLAN/IPEA/UNICEF, Fundação Carlos Chagas; 1986.

377

OPAS & UNICEF. A situação da fecundidade. Perfil estatístico de crianças e mães no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE/UNICEF/OPAS; 1988.

177 Docentes da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas realizaram trabalho com o objetivo de identificar o perfil biopsicossocial das adolescentes com repetição da gravidez, atendidas num ambulatório de pré-natal. A conclusão dos pesquisadores foi que:

“A presença marcante de alguns fatores no perfil das adolescentes com repetição da gravidez, pesquisadas no presente estudo, demonstra