A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO E DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

Para a realização do transplante de fígado há necessidade de infra-estrutura adequada, no que diz respeito aos recursos humanos, materiais e físicos, além da conscientização da população e dos profissionais de saúde, relativa à doação de órgãos. Além disso, o preparo dos pacientes no período perioperatório do transplante é vital, sendo que o papel da equipe de enfermagem, neste tipo de atendimento, é determinante para o sucesso do tratamento.

No serviço em que trabalhávamos como enfermeiro coordenador do Grupo Integrado de Transplante de Fígado do HCFMRP-USP, a atuação do enfermeiro inicia-se no ambulatório, quando o paciente é encaminhado para a avaliação da indicação do transplante. Uma consulta é realizada por um médico da equipe e, posteriormente, discute-se o caso em reunião clínica do grupo. O paciente é encaminhado ao enfermeiro, o qual deverá realizar uma consulta de enfermagem, além de fornecer orientações quanto ao protocolo de exames pré-operatórios, cirurgia, importância do tratamento com imunossupressores e funcionamento da lista de espera, além da entrega de um manual de orientações (DUARTE; SALVIANO; GRESTA, 2000). O enfermeiro é a principal fonte de apoio para o paciente e a família, durante todo o processo de transplante hepático (SMELTZER; BARE, 2005).

O enfermeiro é um membro integrante da equipe multidisciplinar, que desempenha uma função importante na avaliação do paciente. Ele atua como defensor do paciente e da família, assume o papel essencial de elo entre o paciente e os outros membros da equipe. Além disso, esse profissional é uma fonte de informações para outros enfermeiros e membros da equipe de atendimento, que participam da avaliação e da implementação dos cuidados do paciente que vai ser submetido ao transplante de fígado (SMELTZER; BARE, 2005).

Os pacientes e familiares devem estar cientes que o transplante de fígado é um procedimento de grande risco, ao mesmo tempo em que poderá proporcionar a cura para sua doença. No período que antecede a cirurgia, os pacientes experimentam sensações de forte estresse, sentimentos de impotência e incerteza (JONSÉN; ATHLIN; SUHR, 1998). Além disso, por não saberem a data da cirurgia, sofrem de impaciência e agonia, e, muitas vezes, acabam falecendo antes mesmo da realização do procedimento, uma vez que as complicações da doença vão se tornando cada vez mais freqüentes. Durante esta espera, muitos pacientes lutam para permanecerem em boas condições físicas e mentais, pois é possível que isso aumente as chances de sucesso durante a cirurgia. Desse modo, precisam de informações e suporte devido à extrema insegurança e medo por que passam; e, assim sendo, é importante que sejam ensinados sobre os cuidados do período perioperatório (JONSÉN; ATHLIN; SUHR, 2000).

O transplante hepático é um procedimento extremamente estressante e causa uma série de alterações emocionais no paciente e em seus familiares. O período de espera é marcado por grande ansiedade. Eles buscam informações, estatísticas, segurança e experiências vivenciadas por outros pacientes transplantados (LAW, 1978). O tempo que a equipe de enfermagem tem para preparar o paciente e familiares é muito variável; entretanto, eles precisam saber o que aguardar, conhecer o hospital e a unidade de transplante (WHITERMAN et al., 1990).

Neste cenário, o papel do enfermeiro no cuidado do paciente é fundamental para possibilitar o sucesso de todo o processo, já que é este profissional o responsável pelo preparo perioperatório. Esse preparo tem início com a apresentação de informações relacionadas ao procedimento, e se estende com consultas periódicas de enfermagem e cuidados no uso de medicamentos, nas complicações da doença de base e procedimentos ambulatoriais, tais como paracentese diagnóstica, coleta de exames e internações.O enfermeiro é a ponte entre o

paciente e a equipe multidisciplinar, por estar constantemente em contato com os mesmos, conseguindo identificar os problemas e as necessidades dos doentes.

Na iminência de um doador, o primeiro receptor da fila de espera do cadastro técnico é acionado para comparecer ao hospital, acompanhado por um membro da família, que receberá informações a respeito da evolução da cirurgia até a admissão do paciente no Centro de Terapia Intensiva (CTI). Enquanto isso, o recrutamento da equipe que ficará responsável pela captação do fígado, e da equipe responsável pela cirurgia do receptor, acontece prontamente. São reunidos médicos, enfermeiros e toda equipe de apoio, como farmacêuticos, biomédicos, radiologistas, dentre outros.

O receptor é admitido na unidade de internação, onde se inicia a preparação pré-operatória imediata, que inclui a realização de vários procedimentos, entre eles os exames laboratoriais, eletrocardiograma (ECG), raios-X, ultra-sonografia de abdome, tricotomia, lavagem intestinal e venóclise periférica (SASSO; AZEVEDO, 2003). Não existindo contra-indicações para a realização do transplante, o paciente é encaminhado ao centro cirúrgico.

No centro cirúrgico, o paciente é posicionado na mesa operatória e inicia-se a indução anestésica, intubação e inserção de cateteres para terapia medicamentosa e reposição volêmica. O cateterismo vesical e a tricotomia são executados, bem como os curativos protetores nas proeminências ósseas, para minimizar a ocorrência de lesões de pele, tal como úlcera de pressão. São utilizadas placas de curativo hidrocolóide adaptadas nas regiões escapulares, cubital e calcâneos direito e esquerdo, e na região sacral. Além disso, é colocada uma proteção na região posterior da cabeça, uma vez que este paciente permanecerá um longo período em uma mesma posição, e as manipulações nesta região (intubação oro-traqueal, aspiração das vias aéreas, inserção de cateteres na região cervical) poderão causar lesões (SASSO; AZEVEDO, 2003; SASSO et al., 2005).

É realizada a hepatectomia total do fígado doente e inserido o novo fígado por meio de anastomoses entre os vasos e artérias do receptor e doador. O momento mais esperado deste procedimento é a revascularização, momento em que o fígado recebe fluxo de sangue do receptor. O sucesso do procedimento é visualizado por meio da produção de bile, ainda no intra-operatório. Entretanto, podem ocorrer complicações, como o não funcionamento primário do enxerto, situação crítica que requerer um re-transplante de emergência.

Ao término da cirurgia, o paciente é encaminhado ao CTI, onde receberá cuidados intensivos até o restabelecimento da consciência e das funções vitais, incluindo o funcionamento do fígado. No período pós-operatório poderão ocorrer complicações decorrentes de problemas vasculares do fígado (tais como trombose, problemas com as anastomoses), hemorragias, insuficiência renal ou rejeição, que podem levar à perda, tanto do enxerto, como do receptor.

Com a recuperação dos padrões vitais do paciente e a normalização do funcionamento do fígado novo, o paciente é encaminhado à Unidade de Internação, onde deverá permanecer por, pelo menos, uma semana. O planejamento da alta hospitalar tem início na admissão do paciente na enfermaria. No momento da alta, o paciente recebe, por escrito, informações relacionadas às medicações prescritas com horários, posologias e cuidados gerais, na tentativa de prevenir possíveis erros (SASSO; AZEVEDO, 2003; SASSO et al., 2005).

Após a alta hospitalar, o paciente permanece em seguimento ambulatorial e tem total acesso aos números de telefones dos membros da equipe, sendo orientado a entrar em contato imediatamente, se surgir qualquer dúvida ou complicações da cirurgia (SASSO; AZEVEDO, 2003; SASSO et al., 2005).

Os transplantes de órgãos e, em especial, o de fígado, são procedimentos de caráter multiprofissional e requerem infra-estrutura de apoio complexa e dispendiosa, o que os tornam um recurso de alcance ainda restrito, contudo, em expansão, principalmente nos países em desenvolvimento. Outro elemento determinante para a ascensão da área tem sido a conjugação dos conhecimentos, até então dispersos pelas diferentes especialidades médicas e não médicas. Estes, ao se encontrarem no campo do transplante hepático, contribuem para o sucesso do empreendimento e para a melhoria da qualidade do cuidado (PEREIRA et al., 2000).

Como enfermeiros de um grupo multidisciplinar percebemos a existência de lacunas de conhecimento específico a esta área, principalmente na perspectiva da enfermagem. A equipe de enfermagem tem adquirido conhecimento pertinente ao transplante de fígado de acordo com as experiências vivenciadas, pelas visitas a outros centros transplantadores, e por meio das poucas publicações existentes nesta respectiva área.

A busca pelo conhecimento científico, no que diz respeito ao transplante hepático, se estreita quando se trata do período perioperatório. Os trabalhos encontrados são baseados nos protocolos médicos, e pouco se referem à assistência de enfermagem em si. Isso despertou-nos o interesse para elaborar o presente estudo, já que, como se trata de paciente que apresenta uma série de complicações relacionadas com a disfunção do fígado, em estado grave, na iminência de morte, este encontra no transplante de fígado a possibilidade de cura e de voltar a ter qualidade de vida, o que envolve, mais do que qualquer outra coisa, os cuidados de enfermagem, em todas as suas fases.

Assim sendo, todo paciente cuja vida esteja seriamente comprometida por uma hepatopatia aguda ou crônica é, em princípio, candidato a um transplante hepático, desde que outra forma de tratamento clínico ou cirúrgico seja ineficaz, e que não se descubra contra-indicação ao procedimento (PEREIRA et al., 2000).

Frente ao exposto, formulamos o seguinte questionamento como eixo norteador da presente investigação: Qual é o conhecimento científico já produzido, relacionado ao cuidado de enfermagem do paciente adulto submetido ao transplante de fígado, no período perioperatório? Para tanto, o referencial teórico-metodológico selecionado para fundamentar a presente investigação consiste na prática baseada em evidências.