A fome é a expressão de um complexo de manifestações, simultaneamente biológicas, econômicas e sociais. A maior parte dos estudos limita-se a um dos seus aspectos, projetando uma visão parcial, unilateral do problema (Josué de Castro, 1982).
Um dos pressupostos de nosso trabalho é que a desnutrição, para ser cuidada pelo serviço de saúde, precisa ser visível, conhecida e reconhecida como um problema, tanto pelos profissionais de saúde quanto pelas mães.
Assim, partimos do entendimento que o conhecimento e o reconhecimento do processo saúde e doença estão inseridos no mundo do aprendizado, construído a partir das vivências e experiências nas condições concretas de vida. O conhecimento científico está presente, de forma reinterpretada, nas representações, nos discursos e ações, tanto dos profissionais de saúde quanto das mães.
Pois, no plano da saúde, as pessoas respondem de forma variada ao estímulo imediato de alguma doença ou de alguma dor, mediante um repertório de conhecimentos do senso comum, apreendido a partir da prática social, da vida familiar, da convivência com os outros (Sigristi, 1997).
Para as mães, particularmente para as que freqüentam os serviços de saúde do Centro Municipal de Saúde da VI RA com uma certa assiduidade, a percepção do baixo-peso e da desnutrição da criança é permeada pelo contato com os profissionais. O modo como as mães percebem o problema vai determinar, também, que medidas necessárias poderão ser acionadas para a promoção da saúde da criança.
No que diz respeito às causas do baixo-peso e da desnutrição, as mães identificam a falta de cuidado, a interação com a doença e a alimentação deficiente devido às condições econômicas e de vida, como fatores que contribuem para que a criança tenha baixo-peso ou desnutrição.
Esses três eixos principais, identificados a partir das falas das mães, são determinantes quase que consensuais na literatura sobre a multicausalidade da desnutrição.
Estudos mais recentes, inseridos em abordagens microssociais, têm também incorporado a importância do cuidado infantil, discutindo o papel da comunidade e da família na etiologia dos distúrbios nutricionais.
Por outro lado, outras abordagens, com as quais nos identificamos, incorporam também análise macroestrutural para a compreensão da problemática. Essa análise da desnutrição é baseada no entendimento de que as doenças são desigualmente distribuídas ao longo da história nas diferentes classes sociais. Consideram as relações do homem com a natureza, dos homens entre si, que determinam a produção e distribuição da saúde e da doença (Silva, 1977; Ypiranga, 1982; Valente, 1986; Monteiro e Benício, 1981; Victora, Barros e Vaughan, 1986; Batista Filho, Bleil e Eysden, 1989).
A partir desta abordagem, Dasen e Super (1988) acrescentam e identificam alguns outros fatores psicossociais relacionados ao cotidiano das famílias e das crianças em seu microambiente, que devem ser também considerados, partindo-se do suposto que, mesmo em condições igualmente desfavoráveis, a desnutrição não ocorre em todas as crianças. O termo psicossocial utilizado indica fatores psicológicos, socioculturais, assim como os constituintes biológicos de cada criança que interferem no complexo quadro da desnutrição.
Esses diversos autores, através de diferentes metodologias, identificam três instâncias de determinação do estado nutricional da população: uma instância mais imediata, correspondente ao consumo alimentar e ao estado de saúde, isto é, associada à utilização biológica dos nutrientes pelos indivíduos; a instância intermediária — nível mediato —, que corresponde a fatores envolvidos no consumo alimentar e no estado de saúde, tais como a renda, a ocupação que condicionam o acesso das pessoas a bens e serviços, como moradia, saneamento, assistência à saúde, escolarização, formação dos hábitos alimentares, entre outros; e a última instância — o nível de suas causas básicas —, inserida no contexto histórico, econômico, político, cultural, que é determinada pelo modo de produção que caracteriza uma sociedade, ou seja, a forma pela qual são produzidos e distribuídos os bens e serviços socialmente gerados.
O baixo-peso, a desnutrição, sua visibilidade e seus determinantes foram referidos pelas mães a diferentes dimensões, isto é, diferentes aspectos referentes à complexidade e à totalidade do problema, eixos de significação, que vão do concreto ao simbólico: dimensão temporal, de saúde e doença, afetiva, de cuidado e econômica.
Na dimensão temporal, a partir das entrevistas, podemos perceber também que o baixo-peso da criança e a desnutrição puderam ser reconhecidos, adquirindo visibilidade através do acompanhamento da criança. Essas crianças são acompanhadas no tempo, tanto pelo serviço de saúde, a partir do seu crescimento e desenvolvimento, quanto pelas mães no seu cotidiano.
Destacamos que esse acompanhamento é um processo muitas vezes longo, sendo importante que seja periódico e sistemático. Nesse processo, a visibilidade é percebida por aspectos que informam a melhora da criança, ou ao contrário, que sinalizam a piora da criança.
Assim, na dimensão temporal, as mães, ao fazerem referência do peso da criança a um estágio anterior e posterior, assinalam uma comparação no tempo, podendo sinalizar uma possível consciência prévia do problema.
L: “... ela, eu acho, o peso dela antes estava muito baixo, mas agora o peso dela está ficando bem melhor... está pegando peso, em vista do que estava, está bem melhor”.
MS: “... está ficando pesada, eu acho que está pegando peso... o peso dela está entrando na faixa etária...”
ML: “... bom, agora ele estava pegando peso”.
No processo de acompanhamento cotidiano do crescimento e desenvolvimento do seu filho, as mães utilizam-se também de comparações com outras crianças da comunidade, vizinhas, amigas, parentes e irmãos, como parâmetro para percepção do problema.
MG: “Ela tem mais de um ano, era para ter nove quilos ou mais. Esse garotinho que entrou aqui passou dela, e é de oito meses...”
ML: “A minha outra filha nasceu gordona, só que esse daqui nasceu miúdo. Eu acho até que ele é miudinho, porque a outra nasceu com três quilos seiscentos e pouco... e ele com dois
quilos e novecentos...”
Nestas falas identificamos que as mães, ao compararem seus filhos com outras crianças, consideram-nos aquém de sua expectativa em relação ao tamanho, peso e aparência. Desta forma, para elas o padrão de referência do que seja criança com crescimento adequado é remetido às suas experiências concretas com outros filhos, com outras crianças conhecidas. Em estudos sobre a representação do crescimento das crianças, Zaborowski (1990), Carvalho Filho (1991) e Duarte (1997) também relataram essa forma comparativa de as mães identificarem o crescimento do filho.
Assim, quando o baixo-peso e a desnutrição figuram como elementos comuns no meio social no qual o grupo familiar está inserido, o crescimento inadequado pode ser considerado como normal, não sendo identificado como um problema ou, ao contrário, se o sintoma não é tão freqüente, pode ser percebido a partir da comparação do peso e altura entre as diversas crianças.
Compreendemos que adoecer é um processo social que envolve outras pessoas;
envolve experiências subjetivas e objetivas de mudanças físicas e emocionais. Um mesmo sintoma de doença pode ser interpretado distintamente nos diferentes grupos. A doença, assim como outra adversidade, é parte integrante dos aspectos culturais, sociais, morais, econômicos e psicológicos (Helman, 1994).
Portanto, a percepção do baixo-peso e da desnutrição pelas mães se dá a partir de mudanças em vários aspectos: mudanças na aparência corporal, no ganho ou perda de peso, na cor da pele e no desenvolvimento da criança. Uma das características bastante destacadas refere-se ao peso — ao ganho de peso.
D: “ a gente pegava ele, sentia pelo peso, mas agora até que não está magrinho não...”
A percepção do crescimento é caracterizada pelo ganho de tamanho, quer seja em peso ou em altura. O peso adquirido foi percebido fisicamente, ao carregar seu filho no colo — antes o sentia mais leve e agora o sente mais pesado.
Outro aspecto presente nas falas diz respeito à percepção da mudança de cor da criança.
D: “...ele melhorou, todo mundo nota, meu cunhado fala assim: ele agora tem até cor”.
Como vimos nesta fala, a visibilidade deu-se a partir do processo cotidiano de acompanhamento da criança, sendo nesse momento o aspecto destacado a mudança na aparência, mais especificamente em sua cor. A cor é um aspecto visível e identificado por vezes pela população: a palidez é um sinal de doença, de sangue ralo, de anemia. Dentre os vários significados do sangue, Santos (1992), em seu estudo sobre as representações sociais do sangue, nos informa que estão presentes, dentre outros, aspectos relativos à força, salvação e vida. Portanto, no imaginário popular, criança saudável, viva e com saúde é criança corada. De outra forma, as mães percebem que a criança melhora quando apresenta uma diminuição na freqüência de doenças.
D: “O Daniel ficou bastante tempo com diarréia e tudo, ele ficou assim acabado, uma criança acabadinha. Ele melhorou, rapidamente ele melhorou bastante”.
Nesta mesma perspectiva, podemos acrescentar a visibilidade da melhora a partir do desenvolvimento da criança, seu filho ficando mais ativo, mais esperto, “indo para frente”.
MS: “... ela foi pegando peso, foi uma criança que foi aumentando, foi desenvolvendo, porque ela era uma criança pequenininha, e agora eu estou feliz porque ela está pegando peso”.
MA: “ Eu estou gostando e minha filha está indo para frente. Estou vendo que ela está indo para frente”.
Em contrapartida, em algumas ocasiões, a visibilidade do baixo-peso foi percebida não pela melhora, mas percebendo o problema, pelo seu oposto, a partir da piora, da perda de peso.
MS: “Eu acho que o Adriano perdeu peso depois que ele ficou muito doente, que ele foi internado... porque ele era uma criança gordinha, mas ali ele foi perdendo peso, depois que ele entrou no Miguel Couto, ele emagreceu muito”.
Ou até não percebendo mudança, porém reconhecendo o problema.
E: “Eu acho que ele era desde novinho, porque desde novinho ele não pega peso... o problema dele todo é esse problema que ele tem direto, que ele nunca sai desses médicos... por causa
desse problema de nutrição dele”.
Assim, as mães reconhecem o baixo-peso, a desnutrição, a partir de diferentes facetas que compõem a visão das crianças no seu cotidiano. Pois o entendimento do que sejam saúde e doença constitui fenômeno social, cultural e histórico que ultrapassa a visão biológica.
Por outro lado, ainda que de forma não predominante, foi possível identificar situação de uma mãe que não reconhece o problema.
N: “Eu acho que ela não é desnutrida não. É a tendência mesmo dela que ela não engorda... ela não come direito, ela não gosta de comer, também forçar não adianta”.
Neste caso há de se destacar que, dentre todas as mães que participaram do estudo, esta foi a única a não reconhecer o baixo-peso como problema e coincidentemente também foi a única criança que, em relação ao seu estado nutricional, ao longo de seu acompanhamento no CMS, manteve seu peso em relação à sua idade menor que o percentil 3.
Observamos que muitas idéias apresentadas pelas mães são semelhantes àquelas veiculadas pelo sistema oficial de saúde, ao mesmo tempo que criam seus códigos próprios, de acordo com o lugar e posição que ocupam na sociedade (Minayo, 1989).
Na verdade, a saúde e a doença são para todos um campo universal de experiência, reflexão e de escolhas morais. Hoje em dia dispomos tanto de conhecimentos quanto de recursos para vencer os flagelos que já acompanham a história do homem, como a fome e muitas doenças que levam à morte da criança, entre elas as infecciosas e carenciais.
Podemos dizer que em nossa época temos os maiores progressos em relação à saúde humana, e paradoxalmente o maior número de vítimas de agravos evitáveis. Vivemos em um mundo que se poderia produzir toda a comida que as pessoas eventualmente pudessem consumir; uma época em que a ciência está bastante avançada, porém a maioria da população não dispõe de condições adequadas para ter uma vida sadia (Berlinguer, 1996).
O não reconhecimento do baixo-peso e da desnutrição no nível das políticas, dos profissionais de saúde e das famílias, implica não intervir no processo, isto é, postergar a implementação de ações tendo em vista a prevenção e o tratamento do problema.
Entendemos como prevenção medidas que possam aliviar o sofrimento ou danos maiores à
saúde da criança, ações necessárias para reconhecer e tratar as doenças em fase precoce ou mesmo para evitar a piora, o seu agravamento, o estabelecimento de seqüelas ou mesmo sua evolução mais extrema para a morte.
Desta forma, a visibilidade do baixo-peso e da desnutrição é importante no sentido que mães, famílias e profissionais intervenham o mais precocemente possível no problema.
Para as mães, o baixo-peso e a desnutrição da criança são compreendidos de forma diferenciada em relação à saúde da criança.
D: “ Baixo-peso é magro”.
R: “É a criança que não tem peso normal”.
ML: “Eu acho que ele é miudinho...”
Na dimensão da saúde e doença, a concepção do que seja criança de baixo-peso e criança desnutrida é permeada por características distintas. Para algumas mães, a criança desnutrida é uma criança mais grave, tendo sua saúde mais comprometida. É a criança acabadinha. Já a criança de baixo-peso é aquela que é magra, magrinha, miudinha. Há portanto uma diferença de valor, de imagem, de intensidade e de gravidade. Na idéia de intensidade, a criança não é só magra ou magrinha, mas é bem magrinha. Essa noção de intensidade embute também a idéia de gravidade.
AC: “... criança de baixo-peso é uma criança magra, que tem dificuldade de engordar,, chegar no peso ideal dela”
D: “Eu acho que tem diferença. Desnutrido eu pensava assim, igual eles falavam lá, era assim, sei lá, que estava muito acabadinho. Eu nunca achei que ele tivesse muito baixo-peso. Nota que a criança está magrinha, mas não que está tão caída como os médicos falam para gente... Eu achava que ele estava magro mas não era uma coisa assim”.
Esta última fala expressa a noção de gravidade tanto para a mãe quanto para os profissionais de saúde, ao mesmo tempo que a mãe faz distinção entre criança
“acabadinha” e criança “magrinha”. Outro significado para a criança desnutrida, acabadinha, seria aquela que fica fraca, sem força, acamada, que não brinca.
M: “Tem criança que está com baixo-peso mas pelo menos brinca. Criança desnutrida é muito pior, não brinca, fica só deitada, muito acamada... o desnutrido é pior do que quem está com baixo-peso”.
MS: “Criança desnutrida, eu acho que é aquela que é bem magrinha, que não tem força para andar, para brincar. Porque eu já vi muita criança que não tem força para andar nem para brincar”.
Mais uma vez aparece a noção de gravidade, desta vez remetida à atividade ou não atividade da criança. Desnutrida é aquela criança que não tem força física, que não tem energia, que está acamada. Nessa situação, a fraqueza supera a força física, tomando conta do corpo, alterando as suas atividades rotineiras. Como a atividade da criança dessa faixa etária se expressa no brincar, na brincadeira, aquela que está mais comprometida não consegue brincar.
A saúde da criança, no seu sentido positivo, é percebida a partir do seu crescimento e desenvolvimento. Para as mães, desenvolvimento “é tudo”. Engloba o crescimento físico, mental, cognitivo, afetivo, social, sua atividade motora, sua capacidade de gastar energia, que é expressa no brincar, correr, andar, pular, se relacionar com o mundo, com as pessoas e objetos.
Em contrapartida, no seu sentido negativo, a saúde da criança é expressa através da doença. O corpo torna-se um problema quando passa a não funcionar normalmente. A doença é o que tira a força da criança, o que a impede de viver e de fazer de seu corpo um uso habitual e familiar (Boltanski, 1984; Oliveira, 1998).
Estas diferentes abordagens podem ser também evidenciadas na entrevista desta mãe.
AU: “Tem grande diferença. A criança sem ser desnutrida é bem, é forte. A criança desnutrida todo mundo conhece logo... é assim magrinho, caidinho, a minha opinião é esta”.
Nesta fala destacam-se dois elementos: um que diz respeito à visibilidade da desnutrição, a aparência da criança caidinha, e o outro aspecto referente à sua saúde.
Na primeira perspectiva, a aparência da criança surgiu como um atributo capaz de auxiliar a definição e a visibilidade do problema. Podemos evidenciar este aspecto também nas falas de outras mães.
ML: “Passa muita coisa, a gente pensa assim, a gente vê outras crianças muito gorda e o da gente não é, eu fico pensando, pôxa meu filho podia ser assim...”
MA: “... eu acho muito bonito uma criança gorda. Eu acho que é por isso que eu luto muito para que ela tenha alto peso”.
O ideal de criança no imaginário popular é reforçado pela propaganda: a criança gorda. A noção do corpo ideal é subjetiva e cultural, construída a partir de valores, estereótipos, usos e funções do corpo variando conforme o grupo social.
A valorização da magreza cresce quando se passa das camadas populares às camadas de maior poder aquisitivo, quando decresce a valorização da força física; desta maneira, duas crianças da mesma corpulência podem ser consideradas como magras pelo primeiro grupo e como gordas pelo outro (Boltanski, 1984).
No que diz respeito ao imaginário sobre a criança, a imagem ideal construída, em especial, é a do bebê gordinho, fofinho, com dobrinhas. Além de a criança ser vista como mais bonitinha, pode estar representando também uma criança menos frágil, sujeita portanto a ficar menos doente. Por outro lado, a imagem construída da criança desnutrida é muitas vezes preconceituosa, representando a criança muito magra, “esquelética”, quase esquálida.
Destacamos porém que o conhecimento científico tem demonstrado a importância da obesidade infantil como fator preditivo de saúde do adulto. Convivemos hoje, também no Brasil, com a sobreposição de problemas, doenças relativas ao baixo-peso e doenças referentes ao sobrepeso, porém ambas são questões importantes de saúde pública.
Na segunda perspectiva, da fala de AU, se a criança não-desnutrida é bem e forte, ao usarmos o raciocínio ao contrário, diríamos que criança desnutrida é aquela que não está bem, que é fraca, que é “caidinha”. Outra mãe entrevistada também expressou esta associação entre criança fraca e criança desnutrida,
MG: “... a menina é muito magrinha... só pode ser fraqueza...”
Em seu estudo acerca da representação social das mães sobre o desenvolvimento da criança, Oliveira (1991) também identificou a noção de “criança caída” como aquela que perde peso, que fica doente.
Em outra pesquisa sobre as concepções de doença pelas classes populares, Francisco Oliveira (1998) relata que o estado de prostração, de fraqueza, seria o
equivalente à criança “caidinha”, aquela que reúne todos os sintomas pouco específicos do estar doente.
A percepção da desnutrição como doença, à semelhança do descrito por estes autores, também se fez presente na falas das mães.
A: “Eu acho que é uma criança doente, magra”.
MS: “Eu achava que era uma criança doente, que mais para frente ia ficar bem magrinha, não ia se desenvolver”.
L: “Eu acho uma coisa horrível, eu fico pensando um monte de coisas, eu penso que a minha menina vai precisar internar, precisar ficar internada, passa um monte de coisas na minha cabeça... porque eu acho que criança desnutrida é mais fácil ficar doente... será que ela vai ficar doente, será que ela vai ficar internada...”
Nesta perspectiva, as mães conseguem associar a desnutrição a uma doença que pode levar, a partir do corpo fraco, a outras doenças, à internação. Incorporam, no saber popular, o saber técnico-científico às suas experiências e vivências.
Acrescentamos que uma das causas principais de doenças e mortalidade infantil no Brasil refere-se às doenças do aparelho respiratório, assim como às doenças diarréicas. Há uma estreita relação entre desnutrição e essas doenças infecciosas. Ao longo das entrevistas podemos constatar que várias crianças estiveram internadas, durante sua infância, principalmente devido a infecção respiratória aguda, em especial pneumonia.
Além de a internação poder evidenciar a gravidade da doença, para os membros das classes populares a hospitalização limita o contato entre o doente e a família, entre o doente e os médicos, aumenta a solidão e a ansiedade frente à doença (Boltanski, 1984).
Ainda na dimensão da saúde e doença, as mães identificam vários aspectos que contribuem para o baixo-peso da criança. A própria doença, o sinergismo infecção-desnutrição e a doença ocasionando falta de apetite.
AC: “Ele estava com baixo-peso e já tinha tido meningite, e não estava conseguindo alcançar o peso ideal para o tamanho dele, para a idade dele”.
R: “ A médica falou que ela estava. Sabe o que é, eu vou
R: “ A médica falou que ela estava. Sabe o que é, eu vou