Na abordagem da Antropologia da Saúde sobre a doença, esta não deve ser um evento primariamente biológico, mas concebida inicialmente como um processo vivenciado cujo significado é elaborado por episódios culturais e sociais, e depois como um evento
biológico, vividos por crianças e adultos. A doença não é um estado estático, mas um processo que requer interpretação e ação no meio sociocultural, o que implica em uma negociação de significados na busca da cura das doenças respiratórias (STAIANO, 1981).
Assuntos pesquisados pela Antropologia da Saúde a partir da década de 1970 não diferenciam muito dos que tradicionalmente faziam parte dos estudos de etnomedicina: as
crenças, as práticas terapêuticas, os especialistas de cura, as instituições sociais, os papéis sociais dos especialistas e pacientes, as relações interpessoais e o contexto social, econômico e
político. Segundo Langdon (1995), o que diferencia essa perspectiva da etnomedicina tradicional é a relativização da biomedicina e uma preocupação com a dinâmica da doença e o processo terapêutico.
O enfoque tradicional da etnomedicina é a identificação das categorias da doença, segundo o grupo estudado, reconhecendo-se o que é definido como doença, como é classificada e quais os sintomas que são identificados como sinais da doença, tudo isto varia de cultura para cultura e não necessariamente corresponde às categorias da biomedicina (FRAKE 1977; LANGDON; MACLENNAN, 1979).
Laplantine (1986) argumenta que a etnomedicina integra em seu campo de pesquisa a interpretação etiológica da doença pelos doentes, que concerne em seu essencial às sociedades que evoluíram fora da nossa área e, de maneira subalterna, às camadas marginais de nossa própria sociedade que recusam ou escapam à medicalização.
A nova abordagem da Antropologia da Saúde segundo o pensamento de Langdon (1995) aponta três mudanças de ênfase e enfoque: 1 – o conceito da cultura como dinâmico e heterogêneo; 2 – a perspectiva da doença como um processo sociocultural, e; 3 – o conceito de doença como experiência.
Essas mudanças ocorreram na dinâmica cultural sobre a relação saúde/doença, que trabalham um conceito de cultura fundamentalmente diferente daquele presente nos trabalhos de Ackerknecht, Rivers e Clements. Segundo eles, a cultura existe a priori da ação. Consiste em normas, práticas e valores vistos como anteriormente estabelecidos e fixos que determinam os pensamentos e as atividades dos membros de uma cultura. Assim, a cultura é vista como um sistema fixo e homogêneo, no qual todos os membros compartilham as mesmas idéias e agem igualmente (LANGDON, 1995).
Com o desenvolvimento da Antropologia simbólica, o conceito de cultura passou por uma reconceitualização significativa. Cultura é definida como um sistema de símbolos que fornece um modelo de e um modelo para a realidade (GEERTZ, 1989). Esse sistema simbólico é público e centrado no ator, que o usa para interpretar seu mundo e para agir de forma que também o reproduza. As interações sociais são baseadas em uma realidade simbólica, constituída por significados, e por sua vez, constituem as instituições e relações legitimadas pela própria sociedade. A cultura é expressa na interação social, na qual os atores comunicam e negociam os significados. Aplicado ao domínio da medicina, o sistema de saúde é também cultural e de significados, ancorado em arranjos particulares de instituições e padrões de interações interpessoais. É aquele que integra os componentes relacionados à saúde e fornece ao indivíduo as pistas para a interpretação de sua doença e para as ações possíveis.
A partir da década de 1970, estudiosos da Antropologia Médica Americana introduziram a teoria interpretativa ao empregarem o conceito de cultura formulado por Geertz (1989), na abordagem da saúde e da doença (KLEINMAN; EISENBERG; GOOD, 1978). Trata-se de um conceito semiótico por dizer que o homem é criador de significações. Geertz parte da referência de Max Weber ao afirmar que “o homem é um animal inserido em tramas de significações que ele mesmo tece”, onde a ‘cultura’ é o conjunto de tramas cuja análise não deverá dar origem a uma ciência experimental à procura de leis, mas a uma ciência interpretativa, à procura do significado. A explicação consistiria, pois, na interpretação de expressões sociais (só) enigmáticas a superfície.
De acordo com Uchôa (1997), essa definição estabelece uma ligação entre formas de pensar e agir de grupos específicos que ressaltam a participação da cultura na construção de todo fenômeno humano. Enquanto procura com o auxílio do estilo dos narradores, a retórica de privilegiar as maneiras pessoais de contar algo que pertence a um fundo cultural comum,
feito de um mesmo imaginário compartilhado, de uma presença de espírito semelhante, de uma relação respectivamente comum, a palavra e a língua.
A idéia de cultura compartilhada pelos membros de um grupo passa por um enfoque na praxis, na relação entre a procura do significado e na ação dos eventos. Essa abordagem enfatiza os aspectos dinâmicos e emergentes do grupo. A cultura emerge da interação dos atores que estão agindo juntos para entender os eventos e procurar soluções. O significado dos eventos, seja doença ou outros problemas relacionados à saúde, emerge das ações concretas tomadas pelos participantes. Tal visão reconhece que a inovação e a criatividade também façam parte da produção cultural. Portanto, cultura não é mais uma unidade estanque de valores, crenças, normas, etc., mas uma expressão humana frente à realidade. É uma construção simbólica do mundo sempre em transformação. É um sistema simbólico fluído e aberto (GEERTZ, 1989).
Partimos da noção que a doença na criança e no adulto é uma construção sociocultural. Os atores internalizam as noções simbólicas da doença, expressas pelas interações do grupo no qual eles participam, interpretam as mensagens contidas nas atividades culturais, mas agem segundo suas percepções, influenciadas em parte pelos significados culturais que circulam no seu grupo, mas também por suas próprias subjetividades e experiências particulares.
Assim, podemos reconhecer que a subjetividade implica que nem todos os indivíduos de uma cultura são iguais no seu pensamento ou na ação frente à doença ainda que isso ocorra em grupos mais isolados e distantes de outras culturas. É uma visão que permite heterogeneidade, não somente porque as culturas estão sempre em contato com outras que têm outros conhecimentos, mas também porque os indivíduos dentro de uma cultura, por serem atores conscientes e individuais, têm percepções heterogêneas devido a sua subjetividade e experiência que nunca são iguais às dos outros. Essa visão ressalta que a relação entre
percepção e ação frente à doença conduz a uma heterogeneidade e subjetividade diferenciada, resultando em implicações na nova visão sobre saúde-doença (LANGDON, 1995).
A perspectiva interpretativa introduzida na abordagem da saúde e da doença teve como precursores Eisenberg (1977), Susser (1973) e Fabrega (1977; 1978) que influenciaram autores como Kleinman, Eisenberg e Good (1978) e Jean Benoist (1983). Os primeiros estudos interpretativos e em sua maioria pesquisas anglo-saxônicas, desenvolveram terminologias sobre a categorização da doença, segundo o idioma e as dimensões biológica e cultural dos pacientes e estruturas do sistema médico local. Na língua francesa, dispõe-se apenas de uma categoria da doença (maladie), enquanto a língua inglesa possui tripla terminologia: disease (a doença tal como ela é apreendida pelo conhecimento médico), illness (a doença como é experimentada pelo doente) e sickness (um estado muito menos grave e mais incerto que o precedente, tal como o enjôo em viagens marítimas, o aperto no coração e, em geral, o mal-estar) (LAPLANTINE, 1986).
Nos estudos de Eisenberg (1977) sobre a categoria illness, ela deve ser reservada para caracterizar a experiência subjetiva e o sofrimento do paciente, enquanto a categoria
disease explica a anormalidade na estrutura ou função dos órgãos ou sistemas do corpo. Para Fabrega (1977; 1978), illness designa os comportamentos socioculturais ligados à doença em uma dada sociedade. Termo que reservou até 1972 apenas as interpretações não ocidentais da doença e da saúde, por exemplo, as abordagens tradicionais médicas orais (populares e eruditas) ou as abordagens tradicionais organizadas em um corpus de conhecimentos escritos e elaborados por especialistas como os médicos eruditos (homeopatia). Enquanto a categoria disease seria a apreensão propriamente biomédica da doença, única fundamentada em um conhecimento objetivo dos sintomas físicos do paciente, por parte da prática médica.
Para Laplantine (1986), as interpretações se mostram insuficientes porque a categoria illness tornou-se tão extensiva que acaba por confundir as dimensões psicológica e
social, quando se trata de articulá-las. No entanto, ele não reconhece como inútil tais interpretações, mas conceitua que a doença é subjetivamente experimentada (illness) e tal como é cientificamente observada e objetivada (disease), e que a prática biomédica consiste em reintegrar totalmente a primeira à segunda.
Neste sentido, Laplantine (1986) revela a existência de outras classificações sobre doenças que contrariam os princípios da universalidade e da medicalização das doenças e do homem, que são sustentadores de ordem médica em uma sociedade como a nossa. Tendo em vista a compreensão que o ser humano é um ser de relações e de simbolizações, sem as quais não há vida, nem construção cultural. Argumenta-se ainda que não seja possível interpretar as doenças, nem no interior de uma patologia individual, nem tão pouco de uma patologia coletiva, sem considerar o corpo como um todo, movido por uma mesma força vital (ou energia) que concretiza o princípio de identidade entre o biológico e o simbólico.
Posteriormente, Young (1982) incorpora um terceiro termo, doença (sickness), como uma desordem relacionada às forças macrossociais (econômica, política e institucional) determinantes e condicionantes, bem como acrescenta à experiência do adoecimento o reflexo da opressão política, privação econômica e outras fontes sociais de miséria humana.
Jean Benoist (1983) relacionou os sentidos ao conceito de sickness, que explica as condições sociais, históricas e culturais da elaboração das representações do paciente e das representações do médico, e isso qualquer que seja a sociedade considerada. Ele resume que essa terminologia deve designar o “processo de socialização de disease e illness”.
Estudos realizados no Brasil re-classificam as terminologias de doenças em: doença (sickness), patologia (disease) e enfermidade (illness) (COELHO, 1999). Enquanto autores como Uchôa (1997) reafirmam em seus estudos os termos definidos por Kleinman (1980): doença processo (disease) no paradigma da biomedicina que é o mau funcionamento ou a má adaptação dos processos biológicos, fisiológicos e/ou psicológicos no indivíduo,
constituindo o espaço privilegiado de intervenção da biomedicina; doença como experiência (illness) enfatiza a percepção individual, que representa as reações pessoais, interpessoais e culturais da doença ou desconforto, sendo a doença percebida pelo sujeito. A chamada illness é formada pelos fatores culturais regidos pela percepção, explicação e avaliação de experiências desconfortáveis, os quais estão embutidos nos complexos processos familiar, social e cultural.
Nessa perspectiva interpretativa, autores como Uchôa (1997) e Young (1976) afirmam que a experiência da doença não deve ser considerada como um simples reflexo do processo patológico no sentido biomédico do termo; ela é concebida como uma construção cultural que se expressa em formas específicas de pensar e de agir. Complementando a afirmação, o significado da doença em outras culturas não deve se limitar aos sistemas diferentes de nomeação e classificação de doença (GOOD, 1977; 1994).
Consideramos, nesse sentido, a doença como um processo e não como um momento único nem uma categoria fixa, mas uma seqüência de eventos que tem dois objetivos pelos atores: (1) entender o sofrimento no sentido de organizar a experiência vivida, e (2) se possível, aliviar o sofrimento. A interpretação do significado da doença emerge por intermédio do seu processo. Assim, para entender a percepção e o significado, é necessário acompanhar todo o episódio da doença: o seu itinerário terapêutico e os discursos dos atores envolvidos em cada passo da seqüência de eventos. O significado emerge do processo entre percepção e ação. Um episódio apresenta um drama social que se expressa e se resolve por estratégias pragmáticas de decisão e ação (LANGDON, 1995).
Utilizamos no presente estudo o termo ‘doença’ como processo e ‘doença’ como experiência no mesmo sentido empregado por Langdon (1995), que caracteriza a doença como processo, em termos gerais como: (a) o reconhecimento dos sintomas do distúrbio como doença, (b) o diagnóstico e a escolha de tratamento, e (c) a avaliação do tratamento.
O Reconhecimento dos sintomas: os eventos são iniciados com o reconhecimento do estado de doença baseado nos sinais que indicam que o todo não vai bem. Quais sinais são reconhecidos como indicadores de doença que depende da cultura. Não são universais, como pensados no modelo biomédico. Cada cultura reconhece sinais diferentes que indicam a presença de doença, o prognóstico e as possíveis causas. Esses sinais, em várias culturas, não são restritos ao corpo ou sintomas corporais. A situação ambiental, seja do grupo ou da natureza, faz parte também de possíveis fontes de sinais a serem consideradas na tentativa de identificar a doença.
O Diagnóstico e a escolha de tratamento: uma vez que um estado de sofrimento é reconhecido como doença, o processo diagnóstico se institui para que as pessoas envolvidas possam decidir o que fazer. O momento inicial normalmente acontece dentro do contexto familiar, onde os membros da família negociam entre eles para chegar a um diagnóstico que indicaria qual tratamento deve ser escolhido. Se não chegam a nenhum diagnóstico claro, pelo menos eles procuram um acordo, por intermédio da leitura dos sinais da doença e, portanto, de qual tratamento deve ser escolhido. No caso de tratar-se de uma doença leve e conhecida, a cura pode ser um chá ou uma visita ao posto de saúde. No caso de ser uma doença séria com sintomas não-usuais ou interpretados como resultante de um conflito nas relações sociais ou espirituais (por exemplo, quebra de tabu), talvez o xamã ou outro especialista em acertar as relações sociais seria escolhido primeiro. Não é possível predizer a escolha, pois essa vai ser determinada pela leitura dos sinais da doença negociada pelos participantes.
A Avaliação: uma vez que o tratamento foi feito, as pessoas envolvidas avaliam os seus resultados. Em casos simples, a doença some depois do tratamento e todos estão satisfeitos, mas, freqüentemente, a doença continua. Assim, é preciso rediagnosticar a doença, baseado na identificação de novos sinais ou na reinterpretação dos sinais. Com o novo diagnóstico, um outro tratamento é selecionado, realizado e avaliado. As etapas se repetem até
que a doença seja considerada como terminada. Casos graves ou prolongados envolvem vários eventos de diagnóstico, tratamento e subseqüentes avaliações. Freqüentemente a doença torna- se uma crise que ameaça a vida e desafia o significado da existência. Muitas pessoas e grupos são mobilizados no processo terapêutico e os significados da doença no contexto mais abrangente (relações sociais, ambientais e espirituais) são explorados. Por intermédio dos episódios da doença, os quais envolvem diagnósticos, tratamentos e avaliações sucessivas, as pessoas procuram os sinais extracorporais, tais como nas relações sociais ou nos movimentos cosmológicos, para compreender a experiência de sofrimento.
O processo terapêutico não é caracterizado por um simples consenso; deve ser melhor entendido como uma seqüência de decisões e negociações entre várias pessoas e grupos com interpretações divergentes a respeito da identificação da doença e da escolha da terapia adequada. Há duas fontes principais de divergências: uma se encontra na própria natureza dos sinais da doença e a outra nas diferentes interpretações das pessoas (LANGDON, 1995, p. 03).
Em primeiro lugar, os sinais da doença não são, por natureza, claros. Eles são ambíguos, causam interpretações divergentes entre pessoas, mesmo que elas compartilhem do mesmo conhecimento e classificação diagnóstica. Frake (1977) notou isso entre os Subanum, duas pessoas quando concordam com os sintomas que indicam uma doença, freqüentemente na prática identificaram o mesmo caso diferentemente. Talvez porque interpretaram os sintomas de modo diferente ou reconheceram sintomas diferentes. Pode-se dizer que o mesmo acontece na biomedicina. Não há sempre um consenso entre os médicos ao examinarem o mesmo paciente. Na teoria, as classificações das doenças, segundo seus sintomas, podem ser bem organizadas em categorias discriminadas sem aparência de ambigüidade, mas na prática, um sinal de doença não é necessariamente claro e fácil de interpretar devido a sua própria ambigüidade (LANGDON, 1995, p. 06).
Em segundo lugar, os diferentes diagnósticos de uma mesma doença aumentam consideravelmente quando os participantes no processo representam diferentes conhecimentos, experiências e interesses no caso em pauta as doenças respiratórias infantis. Entre os membros de um grupo, nem todos possuem o mesmo conhecimento, devido a vários fatores: idade, sexo, papel social, redes sociais e alianças com outros (i.e. pessoa comum, especialista em cura, pajé) (LANGDON, 1995, p. 06). Em uma situação de pluralidade de grupos étnicos e sistemas médicos, como no caso da saúde dos moradores em um assentamento urbano, tal situação pode ser mais complexa. Por isso, cada passo do episódio é caracterizado por visões dos diferentes participantes e negociadas suas interpretações da indicação de tratamento, cada um exerce seus diferentes conhecimentos, experiências e poderes presentes.
Langdon (1995) afirma que o conceito da doença como experiência é bem entendido como um processo subjetivo, construído por contextos socioculturais e vivenciado pelos atores. A doença não é mais um conjunto de sintomas físicos universais observados em uma realidade empírica, mas um processo subjetivo no qual a experiência corporal é mediada pela cultura. O exemplo mais simples é a questão da dor. Sabemos que membros de culturas diferentes experimentam e expressam suas dores diferentemente (WOLFF; LANGLEY, 1977).
Até em uma mesma cultura, a dor é experimentada de maneira diferenciada entre os sexos. Nos descendentes dos açorianos na Ilha de Santa Catarina, os homens negam sentir dores e sintomas de saúde na mesma freqüência que as mulheres (ELSEN, 1984 apud LANGDON, 1995). A dor no parto é outro exemplo, enquanto as mulheres de algumas culturas enfrentam o parto com grande medo da dor e expressam a experiência de parto como uma terrível dor, outras mulheres de outros lugares ou classes passam pela experiência com pouca referência à dor. Por exemplo, as índias Siona da região Amazônica fazem pouco drama
sobre o parto natural. Na primeira vez, a nova mãe vai dar à luz acompanhada pela mãe ‘no mato’ ou por outra mulher com experiência. Em gravidezes subseqüentes, simplesmente ela dá à luz sozinha e volta para casa. Hoje, no Brasil, há um movimento em favor do parto natural, como as mulheres mais velhas falam que o parto é dolorido sempre algum anestésico é aplicado, mas mulheres que participam do movimento de parto natural falam que o parto dá um certo tipo de ‘incomodação’, não exatamente dor, até os minutos finais, e que essa dor é facilmente esquecida (LANGDON, 1995).
Mas, a autora não enfatiza que simplesmente a dor se manifesta de modo diferente, dependendo da cultura, um fato que parece ser bem estabelecido. A relação corpo/cultura vai bem além da questão de sofrimento físico. O corpo serve para o ser humano como uma matriz simbólica que organiza tanto sua experiência corporal como o mundo social, natural, e cosmológico. O que o corpo sente não é separado do significado da sensação, isto é, a experiência corporal só pode ser entendida como uma realidade subjetiva na qual o corpo, a percepção dele e os significados se unem numa experiência única que vai além dos limites do corpo em si.
A descrição é bem ilustrada no caso de grupos indígenas, como explicar o que significa ser uma criança e quando se deixa de ser criança. Por exemplo, no caso dos Xikrin, uma etnia indígena de língua jê, que mora no Pará e se autodenomina Mebengokré, para quem o corpo de um novo ser humano vai sendo criado durante a gestação, gradativamente, por meio das relações sexuais; não há, portanto, um momento único de concepção, seguido da formação do corpo, mas sim uma formação contínua. Como mais de um homem pode contribuir para essa formação, o bebê pode ter mais de um pai, que será reconhecido e reconhecerá sua paternidade ao participar de um ritual público quando do nascimento do bebê. Quando o bebê tem ainda o corpo em formação, ‘mole’, como eles dizem, os genitores devem respeitar os cuidados com seu próprio corpo que, se infringidos, causariam mal ao corpo do
bebê. Essa é uma fase crucial, mas a ligação fundada na gestação perdura e se revelará com toda força em situações de crise, como doenças (COHN, 2005).
Outro grupo indígena da região Amazônica relaciona a doença no corpo como sendo o momento quando a força da vida está em declínio, e se não curado, a doença leva à morte. O sintoma mais importante da doença é a perda de peso, e quando uma pessoa está doente, ele diz literalmente ‘estou morrendo’. Morrer é um processo para eles, não um momento e, a doença assim como a velhice são processos de morrer (LANGDON, 1995).
Nas últimas décadas, há uma tendência não apenas na Antropologia, mas também nas ciências médicas de se reconhecer que a divisão cartesiana entre o corpo e a mente não é um modelo satisfatório para entender o fenômeno saúde, doença e cuidado. As representações