A evidência mais forte para o sobrediagnóstico vem do acompanhamento de estudo longitudinal prospectivo após um estudo randomizado de triagem. Ao final do estudo, espera- se que o grupo de triagem tenha um maior número de câncer detectados do que o grupo controle, simplesmente porque a triagem antecipa o momento do diagnóstico e acelera a detecção de alguns tipos de câncer. Se todo o excesso de doença detectada representa cânceres que foram destinados a progredir para doença clínica (isto é, não há sobrediagnóstico), o excesso deve desaparecer ao longo do tempo, quando ambos os grupos recebem exames diagnósticos similares. Em outras palavras, seria esperado que o grupo controle “alcançasse” o grupo de triagem - porque os cânceres apareceram clinicamente devido aos sinais e sintomas. Embora a duração total do acompanhamento necessário para que os grupos se igualem seja igual ao tempo de desenvolvimento de um câncer em crescimento mais lento, um intervalo menor já pode ser suficiente para confirmar o sobrediagnóstico dada a existência de mortalidade concorrente. Um excesso persistente no grupo de rastreio anos após a conclusão do ensaio constitui a melhor prova de que o sobrediagnóstico ocorreu (WELCH; BLACK, 2010).
Não obstante seja extremamente difícil avaliar quando o sobrediagnóstico ocorreu em um indivíduo, é relativamente fácil avaliar quando o sobrediagnóstico ocorreu em uma população. O aumento rápido das taxas de testes e o diagnóstico de doença diante de taxas de mortalidade estáveis sugerem um sobrediagnóstico (WELCH; BLACK, 2010; TESSER; D’AVILA, 2016). Na Figura 6, tem-se dois exemplos hipotéticos de aumentos rápidos na taxa de diagnóstico, em que há ou não a sugestão de sobrediagnóstico.
Figura 6 - Dois padrões distintos de aumentos rápidos na taxa de diagnóstico. A) Dados populacionais que sugerem um verdadeiro aumento na quantidade de câncer; B) Dados populacionais que sugerem sobrediagnóstico do câncer.
Fonte: WELCH; BLACK, 2010.
Uma explicação alternativa é que existe um verdadeiro aumento na quantidade subjacente de câncer destinado a afetar os pacientes, mas que as melhorias no diagnóstico e no tratamento coincidem (e precisamente) contrabalançam o aumento dos novos cânceres - deixando as mortes por câncer inalteradas. Embora possível, essa explicação é menos provável. Não só não é a explicação mais parcimoniosa (requer duas hipóteses em vez de uma), mas também exige que a taxa de diagnóstico e / ou melhoria do tratamento corresponda exatamente ao aumento da carga de doença verdadeira (não muito rápido ou a mortalidade cairá, não muito lento ou a mortalidade aumentaria) (TESSER; D`ÁVILA, 2016).
Após a detecção precoce de um câncer resultante de rastreamento é difícil de se fazer a decisão de balancear os benefícios do tratamento precoce com os potenciais danos do risco de estar se fazendo um sobretratamento. Sendo assim, é pertinente apoiar as práticas clínicas e de rastreamento em informações provenientes de evidências científicas.
Então a medicina baseada em evidências deve ser encarada como um recurso que apoie as práticas clínicas e de rastreamento, bem como a implantação de políticas públicas, através do uso consciente das melhores evidências disponíveis, contextualizando-as e aplicando-as à população em questão (BRASIL, 2010).
Preferencialmente, as evidências mais fortes são geradas pelas revisões sistemáticas e metaanálises, ou por ensaios clínicos randomizados de alta qualidade. Nesse sentido, os estudos experimentais são mais apropriados para avaliar quão adequada é uma intervenção. O protótipo desses estudos são os chamados ensaios clínicos controlados e aleatorizados. São estudos caros, geralmente de longa duração e que envolvem grande número de participantes e, portanto, não respondem a todas as dúvidas da prática clínica, fazendo com que muitas vezes os profissionais precisem buscar outras formas de evidência para solucioná-las. Na tentativa de se uniformizar
a avaliação dos estudos científicos sobre as intervenções – tanto diagnósticas, preventivas como terapêuticas – foram criadas escalas de qualidade desses estudos, cuja análise conjunta passou a ser realizada por renomadas instituições de pesquisa e de saúde pública compostas por grupos multicêntricos internacionais de pesquisadores (como a colaboração Cochrane, por exemplo – www.cochrane.bvsalud.org), de modo a minimizar os conflitos de interesse e as manipulações dos resultados, os quais podem muitas vezes beneficiar enormemente grupos privados de indústrias fabricantes de medicamentos e de equipamentos médicos industriais (testes laboratoriais e de imagem) (BRASIL, 2010).
A vantagem de se ter como referência estas instituições é que se reduz o viés das corporações e associações médicas, que costumam ter recomendações fundamentadas em consensos e práticas de especialistas (BRASIL, 2010).
Existem várias propostas para a classificação das evidências, geralmente associadas ao seu benefício líquido associado (Quadro 2). Um dos mais conhecidos, e talvez o mais simples, é a Forca Tarefa dos Serviços Preventivos dos Estados Unidos (United States Preventive Task Force -USPSTF).A USPSTF atribui a cada recomendação uma nota de letra (uma nota A,B,C ou D ou uma declaração I) com base na força da evidência e no saldo de benefícios e danos de um serviço preventivo. E não considera os custos de um serviço preventivo ao determinar um grau de recomendação. As recomendações aplicam-se apenas a pessoas que não possuem sinais ou sintomas da doença ou condição específica em avaliação, e as recomendações abordam os serviços oferecidos nos serviços públicos e privados, ou serviços de atenção primária referidos por um clínico de cuidados primários (Quadro 3)(USPSTF, 2017).
Quadro2 - Níveis de certeza em relação ao benefício líquido. Nível de certeza* Descrição
Alto A evidência disponível geralmente inclui resultados consistentes de estudos bem desenhados e bem conduzidos em populações representativas de cuidados primários. Esses estudos avaliam os efeitos do serviço preventivo sobre os resultados da saúde. Por conseguinte, esta conclusão não deve ser fortemente afetada pelos resultados de estudos futuros.
Moderado A evidência disponível é suficiente para determinar os efeitos do serviço preventivo sobre os resultados de saúde, mas a confiança na estimativa é limitada por fatores como:
O número, o tamanho ou a qualidade dos estudos individuais. Inconsistência de achados em estudos individuais.
Generalização limitada de achados para a prática rotineira de cuidados primários.
Falta de coerência na cadeia de evidências.
À medida que mais informações se tornam disponíveis, a magnitude ou direção do efeito observado pode mudar, e essa alteração pode ser suficientemente grande para alterar a conclusão.
Baixo A evidência disponível é insuficiente para avaliar os efeitos sobre os resultados da saúde. A evidência é insuficiente por causa de:
O número ou tamanho limitado de estudos.
Falhas importantes no design ou nos métodos de estudo. Inconsistência de achados em estudos individuais. Lacunas na cadeia de evidências.
Resultados não generalizáveis para a prática rotineira de cuidados primários.
Falta de informação sobre importantes resultados de saúde.
Mais informações podem permitir estimar os efeitos nos resultados da saúde. *O USPSTF define certeza como "probabilidade de que a avaliação USPSTF do benefício líquido de um serviço preventivo seja correta". O benefício líquido é definido como um benefício do serviço preventivo, tal como implementado em uma população geral de cuidados primários. O USPSTF atribui um nível de certeza com base na natureza da evidência geral disponível para avaliar o benefício líquido de um serviço preventivo.
FONTE: (USPSTF, 2017).
Quadro 3 - Grau de recomendações da USPSTF, definições e sugestão para a prática, atualizadas após julho de 2012 até os dias atuais.
GRAU DEFINIÇÃO SUGESTAO PARA PRÁTICA
A O USPSTF recomenda o serviço. Existe uma grande certeza de que o benefício líquido é substancial.
Oferecer ou prescrever este serviço.
B O USPSTF recomenda o serviço. Existe uma grande certeza de que o benefício líquido é moderado ou há certeza moderada de que o benefício líquido é moderado a substancial. Oferecer ou fornecer este serviço.
Oferecer ou prescrever este serviço
C O USPSTF recomenda oferecer ou prescrever esse serviço seletivamente a pacientes individuais com base no julgamento profissional e nas preferências dos pacientes. Existe, pelo menos, certeza moderada de que o benefício líquido é pequeno.
Oferecer ou fornecer este serviço para pacientes selecionados, dependendo das circunstâncias individuais.
D O USPSTF recomenda CONTRA o serviço. Existe uma certeza moderada ou alta de que o serviço não tem benefício líquido ou que os danos superam os benefícios.
DESENCORAJA o uso deste serviço.
I
Declaração O USPSTF conclui que a evidência atual é insuficiente para avaliar o saldo de benefícios e danos do serviço. Falta evidência, ou é de má qualidade ou
Ler a seção de considerações clínicas da Declaração de Recomendação do USPSTF. Se o serviço for oferecido, os pacientes
conflitante, e o saldo de benefícios e
danos não pode ser determinado. devem entender a incerteza sobre o equilíbrio de benefícios e danos. FONTE: (USPSTF, 2017).