A FAIXA ETÁRIA E OS DESFECHOS

Os valores médios da pontuação para o Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14), o Questionário de Qualidade de vida em Cirurgia Ortognática (OQLQ) e a Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE) de acordo com os grupos conforme a faixa etária são mostrados no quadro 5.5.

Com a aplicação do Teste de Mann-Whitney não houve diferença significante entre as comparações.

Quadro 5.5 - Valores médios de pontuação para o Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14), o Questionário de Qualidade de vida em Cirurgia Ortognática (OQLQ) e a Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE) de acordo com os grupos e conforme a faixa etária do paciente e a significância do Teste de Kruskal-Wallis

Variável _Etária Faixa n Média Desvio-_padrão Mínimo Máximo Sig. _(p)

Grupo 1 Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14) < a média 10 14,50 12,87 1,00 45,00 0,970 > a média 10 18,70 17,49 0,00 44,00 Total 20 16,60 15,10 0,00 45,00 Qualidade de Vida / Cirurgia Ortognática < a média 10 30,50 20,56 13,00 85,00 0,570 > a média 10 41,20 26,88 8,00 83,00 Total 20 35,85 23,93 8,00 85,00 Escala de Autoestima < a média 10 28,30 5,91 14,00 34,00 0,704 > a média 10 28,90 6,64 13,00 36,00 Total 20 28,60 6,13 13,00 36,00 Grupo 2 Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14) < a média 11 13,91 10,90 0,00 30,00 0,322 > a média 9 21,00 15,93 0,00 43,00 Total 20 17,10 13,51 0,00 43,00 Qualidade de Vida / Cirurgia Ortognática < a média 11 35,55 22,57 12,00 69,00 0,470 > a média 9 43,11 23,39 10,00 76,00 Total 20 38,95 22,66 10,00 76,00 Escala de Autoestima < a média 11 30,82 6,91 22,00 39,00 0,970 > a média 9 30,78 6,96 19,00 40,00 Total 20 30,80 6,75 19,00 40,00

Variável _Etária Faixa n Média Desvio-_padrão Mínimo Máximo Sig. _(p) Grupo 3 Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14) < a média 13 12,38 7,23 0,00 22,00 0,751 > a média 7 12,86 1,95 10,00 15,00 Total 20 12,55 5,85 0,00 22,00 Qualidade de Vida / Cirurgia Ortognática < a média 13 9,92 7,01 0,00 23,00 0,175 > a média 7 13,14 4,02 8,00 20,00 Total 20 11,05 6,21 0,00 23,00 Escala de Autoestima < a média 13 32,62 3,82 25,00 38,00 0,810 > a média 7 33,00 4,24 26,00 37,00 Total 20 32,75 3,86 25,00 38,00 Grupo 4 Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14) < a média 9 4,89 3,33 0,00 9,00 0,818 > a média 11 4,64 4,13 0,00 12,00 Total 20 4,75 3,70 0,00 12,00 Qualidade de Vida / Cirurgia Ortognática < a média 9 5,67 4,98 0,00 12,00 0,375 > a média 11 3,91 3,70 0,00 11,00 Total 20 4,70 4,29 0,00 12,00 Escala de Autoestima < a média 9 35,56 4,16 27,00 40,00 _> 0,999 > a média 11 35,82 3,09 30,00 40,00 Total 20 35,70 3,51 27,00 40,00 Legenda da Faixa etária:

< a média: menor que a média de idade; > a média: maior que a média de idade; Idade média geral de 29, 4 anos.

6 DISCUSSÃO

Neste trabalho que avaliou o impacto da cirurgia ortognática na qualidade de vida e autoestima de pacientes, por meio de questionários validados para o português do Brasil, durante as várias fases do tratamento ortodôntico-cirúrgico, foi observada uma melhora significante nos grupos pós-operatório e após remoção de aparelho ortodôntico no questionário de Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14), no questionário de Qualidade de Vida em Cirurgia Ortognática (OQLQ) e nos seus domínios, e na Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE). Desta forma foi possível verificar uma melhora significante na qualidade de vida e autoestima dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática.

Sabe-se que a face é uma característica fundamental na determinação da atratividade física humana, sendo que indivíduos que apresentam deformidades dento-faciais possuem impacto negativo na qualidade de vida em muitos aspectos (Lee et al., 2007; Gava et al., 2013). Os pacientes têm relatado uma grande satisfação, aumento da autoconfiança e melhor desenvoltura social, melhora na aparência e benefícios psicossociais após cirurgia ortognática (Modig et al., 2006). Vale ressaltar que as mudanças promovidas na aparência por esse tipo de cirurgia levam a uma melhora no aspecto psicossocial já que os fatores psicológicos e estéticos têm uma forte influência na qualidade de vida (Rustemeyer; Gregersen, 2012).

Ficou evidenciado que a média de idade dos pacientes foi de 29,4 anos e não houve diferença significante entre a média de idade dos grupos. Esses dados são semelhantes aos encontrados por outros trabalhos (Oland et al., 2010; Elmouden; Ousehal, 2018), porém diferentemente do observado em outro estudo onde a média de idade dos pacientes na fase pré-cirúrgica era menor do que a dos grupos no pós-operatório e retenção respectivamente (Palomares et al., 2016). Normalmente os pacientes iniciam o tratamento na idade adulta, quando o crescimento terminou e os resultados serão, portanto mais estáveis.

A presença do sexo feminino foi predominante (68,8 %) e não houve diferença significativa na distribuição dos sexos entre os grupos. Outras pesquisas também relataram um predomínio do sexo feminino (Jung, 2016;

Alanko et al., 2017; Sun et al., 2018). Possivelmente este aspecto está associado à auto percepção sobre a maloclusão esquelética como um comprometimento estético e que, portanto, as mulheres estão mais motivadas a seguir o tratamento (Schmidt et al., 2013). Tem sido afirmado que as mulheres tendem a dar maior prioridade à estética e são mais propensas a se sentirem incapacitadas pela aparência do que os homens devido à necessidade de satisfazer certas expectativas impostas pela sociedade, como aumentar as chances de um relacionamento, aceitação social, obtenção de melhores oportunidades de carreira e prestígio (Turker et al., 2008). Contrariamente, foi descrito que os pacientes do sexo masculino estão mais aptos a afirmar que estavam mais deprimidos por causa de sua aparência ou que estavam mais magoados com comentários sobre sua aparência do que pacientes do sexo feminino (Bock et al., 2009). Vale ressaltar que uma atenção especial deve ser dada aos aspectos relacionados à cultura do país onde foi realizada a pesquisa já que os aspectos sociais estão fortemente imbuídos na população local, na qual em muitas culturas o papel que a mulher desempenha na sociedade, ainda está relacionada unicamente como o de reprodutora e cuidadora, a cultura oriental é muito diferente à ocidental, por exemplo. Diferenças quanto ao sexo do paciente devem, portanto, ser vistas como contextuais e tratadas com certa cautela.

O presente trabalho apresentou um ligeiro predomínio de pacientes com deformidade dento-facial padrão III (53,8%), sendo o restante dos pacientes padrão II (46,3%), não havendo diferença significante na distribuição do padrão de deformidade entre os grupos. As frequências das deformidades dento-faciais observadas por outros estudos também apresentaram o predomínio de pacientes padrão III (Leite et al., 2004; Boeck et al., 2011; Proffit et al., 2013; Sato et al., 2014; Palomares et al., 2016; Elmouden; Ousehal, 2018). Entre os anos de 1996 e 2000, o percentual de pacientes com deformidade dento-facial padrão II na população americana era de 59%, enquanto que o de pacientes padrão III era de 35%, entre os anos de 2006 e 2010, o percentual de pacientes padrão III aumentou de 35% para 54%, e o percentual de padrão II diminuiu de 59% para 41%, os percentuais para face longa e assimetria apresentaram poucas mudanças. Essa virada na proporção da doença observada na população americana parece estar relacionada principalmente ao aumento do grande

número de afro-americanos, nativos americanos, hispânicos e asiáticos, que possuem maior prevalência de alterações dento-faciais, e que agora procuram pelo tratamento cirúrgico. Além disso outros motivos que podem ter influenciado essa mudança são: a cobertura da cirurgia ortognática pelos convênios de saúde, e pela escolha de tratamentos conservadores como camuflagem ortodôntica para pacientes padrão II, sendo este padrão socialmente mais aceitável do que o excesso mandibular ou a deficiência maxilar (Proffit et al., 2013). Portanto, leigos e ortodontistas consideram um perfil facial padrão III grave, menos ideal do que um padrão II grave (Modarai et al., 2013).

A motivação para procurar o tratamento é variada. Alguns trabalhos enfatizaram que o fator motivador primário foi identificado como sendo a oclusão em vez da aparência. Outras razões incluíam dor, sorriso e dicção (Modig et al., 2006; Oland et al., 2010; Proothi et al., 2010). Em contrapartida outros autores relataram que melhorar a aparência e a estética facial foi o principal objetivo para a escolha do tratamento ortodôntico-cirúrgico (Sadek; Salem, 2007; Turker et al., 2008; Rustemeyer; Gregersen, 2012), ou a associação de ambos, estéticos e funcionais (Silva et al., 2016). Na nossa pesquisa as principais queixas que motivaram os pacientes a procurar pelo tratamento foram “Não gosto do meu perfil nem da minha mordida”, “Não gosto dos meus dentes nem do sorriso” e “Meu dentista disse que preciso”, havendo diferença significante para a afirmação “Não gosto dos meus dentes nem do sorriso” entre os grupos. Cabe destacar que o número de afirmativas para esta sentença apresentou uma queda nos grupos 3 e 4.

Os valores médios da pontuação para o Perfil de Impacto em Saúde Oral (OHIP-14) de acordo com os grupos apresentaram uma diminuição dos valores das respostas a partir dos grupos 3 (pós – cirurgia) e 4 (após remoção do aparelho), havendo diferença altamente significante entre os grupos, evidenciando uma melhora significativa na qualidade de vida relacionada à saúde oral. Esses resultados demonstraram uma melhora contínua após a cirurgia ortognática, o que era esperado, pois o objetivo dessa modalidade cirúrgica visa corrigir não somente os problemas funcionais, mas também uma melhora da estética facial. Esses dados foram semelhantes aos encontrados em outros estudos que avaliaram a qualidade de vida relacionada à saúde oral de indivíduos

portadores de deformidades dento-faciais submetidos a cirurgia ortognática através do OHIP-14 (Esperao et al., 2010; Schmidt et al., 2013; Goelzer et al., 2014; Asada et al., 2015; Corso et al., 2016; Kurabe et al., 2016). A determinação da qualidade de vida em saúde oral em pacientes com deformidades dento-faciais pode ser muito útil para entender os problemas dos pacientes e para avaliar a extensão das mudanças em termos de bem-estar do paciente. Através do OHIP- 14 e do Questionário de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Oral (OHRQoL), os pacientes expressaram um alto nível de satisfação e aprovação em relação à cirurgia ortognática, embora os autores tenham detectado pequenas limitações com relação ao OHRQoL (Kurabe et al., 2016). O tempo escolhido para a primeira avaliação após cirurgia ortognática realizada nesta pesquisa foi de 3 meses, tempo em que a maioria dos sintomas pós-cirúrgicos como edema, distúrbios neuro-sensoriais, abertura bucal limitada e eficiência mastigatória diminuída já cessaram, o que difere do utilizado por outros autores que avaliaram os pacientes de 1 a 4 meses após cirurgia. (Esperao et al., 2010; Goelzer et al., 2014; Corso et al., 2016). Além disso, na nossa pesquisa nós avaliamos os pacientes antes do início do tratamento ortodôntico e após a remoção do aparelho ortodôntico para investigar se isso tinha algum impacto na percepção do paciente quanto à qualidade de vida. Houve uma ligeira piora no grupo 2 (pré – cirurgia) em relação ao grupo 1 (inicial sem aparelho), diferentemente do relatado por outros autores que encontraram uma melhora na qualidade de vida relacionada à saúde oral no grupo pré – cirurgia comparado ao grupo inicial sem aparelho (Esperao et al., 2010; Palomares et al., 2016). A fase de descompensação ortodôntica aumenta a discrepância entre as arcadas tornando a deformidade mais evidente e esteticamente menos favorável, o que justifica a percepção da piora da qualidade de vida nessa fase (Choi et al., 2010). Isto não deve ser subestimado pelo profissional e deve ser muito bem explanado ao paciente no início do tratamento ortodôntico-cirúrgico, de modo a evitar frustrações que possam levar ao abandono do tratamento.

A avaliação da qualidade de vida para aferição dos cuidados de saúde é um campo com mais de 1000 novos itens a cada ano, indexados sob o termo “qualidade de vida”. As medidas de saúde baseadas no paciente, incluindo a qualidade de vida, são uma contribuição muito importante, já que quando a saúde

oral está comprometida, a qualidade de vida pode ser afetada, porém existe uma limitação na utilização de questionários genéricos voltados para a saúde oral em pacientes que apresentam uma deformidade dento-facial (Elmouden; Ousehal, 2018). Portanto nesta pesquisa foi utilizada uma versão traduzida e validada do OQLQ para a população brasileira que tem demonstrado um alto nível de validade e confiabilidade, com o objetivo de ter uma avaliação mais específica destes pacientes submetidos a cirurgia ortognática (Gava et al., 2013). A importância de se utilizar um instrumento de avaliação específico está na possibilidade de enfocar numa condição em particular e de ser potencialmente mais responsivo a pequenas mudanças, que são clinicamente importantes na saúde (Cunningham et al., 2000a).

Os valores médios da pontuação para o Questionário de Qualidade de Vida em Cirurgia Ortognática (OQLQ) de acordo com os grupos mostraram uma diminuição considerável dos valores das respostas a partir dos grupos 3 e 4, havendo diferença altamente significante entre os grupos, evidenciando uma melhora significativa na qualidade de vida relacionada ao impacto da cirurgia ortognática. Esses dados foram semelhantes aos encontrados em outros estudos que avaliaram a qualidade de vida de pacientes com deformidades dento-faciais submetidos a cirurgia ortognática, utilizando o OQLQ (Bock et al., 2009; Choi et al., 2010; Murphy et al., 2011; Alanko et al., 2014; Wee; Poon, 2014; Jung, 2016; Palomares et al., 2016; Silva et al., 2016; Alanko et al., 2017; Eslamipour et al., 2017; Tamme et al., 2017; Chaurasia et al., 2018; Elmouden; Ousehal, 2018).

A deformidade dento-facial afeta muitos aspectos da vida dos pacientes provocando impactos negativos que tem influência na qualidade de vida que o OQLQ foi capaz de detectar. Os resultados obtidos através do OQLQ demonstraram uma melhora contínua após a cirurgia ortognática, tanto na avaliação geral quanto na avaliação por domínios do questionário. Estes achados também têm sido confirmados por outros autores que afirmam que o OQLQ tem boas propriedades de medida e é adequado como um instrumento de avaliação de pacientes com deformidade dento-facial submetidos a cirurgia ortognática (Cunningham et al., 2002; Lee et al., 2007; Bock et al., 2009; Choi et al., 2010; Jung, 2016; Palomares et al., 2016; Tamme et al., 2017; Elmouden; Ousehal, 2018; Sun et al., 2018). Outros autores observaram que no geral, os pacientes

expressaram um alto nível de satisfação e aprovação ao tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico. Porém, mesmo após a conclusão da terapia, algumas limitações persistiram, o que pode ter um impacto negativo na qualidade de vida, especialmente no domínio psicossocial. Uma limitação citada por um estudo poderia ser que a qualidade vida do paciente não foi avaliada antes do tratamento. Portanto, isso pode representar um viés, já que alguns dos aborrecimentos que os pacientes relataram podem haver estado presentes desde antes do tratamento (Tamme et al., 2017).

Como mencionado previamente, a fase de aplicação dos questionários nesta pesquisa incluiu também os pacientes antes do início do tratamento ortodôntico, onde houve uma ligeira piora no grupo 2 (pré – cirurgia) em relação ao grupo 1 (inicial sem aparelho) semelhante ao encontrado por alguns autores (Cunningham et al., 2002; Alanko et al., 2017), porém diferentemente do relatado por outro trabalho que observou uma melhora no grupo pré – cirurgia (Palomares et al., 2016). Durante o curso do tratamento ortodôntico-cirúrgico, é plausível que o bem-estar psicossocial se modifique à medida que diferentes estágios do tratamento ortodôntico-cirúrgico começam e terminam, e também porque a duração do mesmo leva muito tempo. A fase de descompensação ortodôntica aumenta a discrepância entre as arcadas tornando a deformidade mais evidente e esteticamente menos favorável, o que justifica a percepção da piora da qualidade de vida nessa fase (Choi et al., 2010). Além disso, é provável que ouvir qualquer comentário profissional possa afetar o modo como os pacientes se veem, consequentemente, afetando as respostas dos pacientes aos questionários. Assim, as avaliações iniciais devem ser conduzidas antes da primeira consulta com a equipe que fará o tratamento ortodôntico-cirúrgico (Ryan et al., 2012; Alanko et al., 2017). Ao analisarmos o impacto dos resultados em relação à percepção de bem-estar do paciente pode ser observada uma variedade de estudos com tempos de coleta de dados diferentes, no entanto a resposta de melhora aumenta após a cirurgia ortognática, independentemente do tempo de avaliação pós – cirurgia e se torna ainda mais evidente após a remoção do aparelho ortodôntico (Choi et al., 2010). Cabe destacar que no desenho transversal desta pesquisa, a coleta de dados revela uma história baseada em percepções e sentimentos dos pacientes para cada grupo representado pelas

fases do tratamento ortodôntico-cirúrgico, desde a avaliação inicial antes da instalação do aparelho ortodôntico até a remoção do mesmo, fornecendo assim uma visão mais abrangente dos mesmos em relação ao tratamento.

A média de pontuação nos quatro domínios do questionário do OQLQ, ou seja, aspectos sociais, estética facial, função oral e consciência da deformidade, mostraram uma mudança estatisticamente significante após a cirurgia ortognática. Os domínios que causaram o maior efeito negativo no grupo 1 (inicial sem aparelho) foram os seguintes: “estética facial” e “aspectos sociais da deformidade”, e que estão de acordo com as queixas principais dos pacientes relacionadas à aparência facial, além da baixa autoestima e falta de autoconfiança, o que também foi observado por outros autores (Cunningham et al., 2000a; Choi et al., 2010; Murphy et al., 2011; Gava et al., 2013; Palomares et al., 2016; Elmouden; Ousehal, 2018; Sun et al., 2018).

Já os domínios que causaram maior impacto positivo após a cirurgia ortognática foram os seguintes: “estética facial” e “função oral”, semelhante aos encontrados por outros autores (Bock et al., 2009; Murphy et al., 2011; Silva et al., 2016; Sun et al., 2018), seguido pelos “aspectos sociais”, que estão de acordo com outros trabalhos (Silva et al., 2016; Elmouden; Ousehal, 2018). Pode haver várias explicações para isso, uma delas é que a mudança significativa na aparência facial é imediata e dramática e, portanto, o impacto mais óbvio após a cirurgia. O grande impacto na função oral pode refletir melhora para esses grupos com significativas alterações dentárias como sobressaliência, sobremordida, mordida cruzada, mordida aberta, que afetam intensamente a função mastigatória. Uma mudança tão significativa na aparência facial pode deixar alguns pacientes limitados quanto ao envolvimento na interação social, sendo que a variação na personalidade do paciente e a faixa etária maior da amostra podem ter influenciado nisso, e assim, podendo moderar o impacto nesses domínios. É possível que isso possa melhorar com o tempo, à medida que o paciente se torna mais confiante com a interação social pós-cirurgia. Esses achados são de relevância ao explicar os possíveis benefícios aos pacientes com deformidade dento-facial antes da cirurgia (Murphy et al., 2011).

A melhor compreensão das mudanças na qualidade de vida durante o tratamento ortodôntico-cirúrgico é importante em muitas frentes, inclusive durante

as orientações iniciais ao paciente e na previsão do ganho geral da saúde à luz da morbidade do tratamento. Além disso, ajuda os profissionais envolvidos no tratamento a entender as dificuldades que os pacientes têm que suportar para alcançar o resultado final e incluir isso na recomendação da opção de tratamento (Choi et al., 2010). Comparando-se o estado de saúde oral e a percepção da aparência física e facial associados à qualidade de vida através da pontuação total do OQLQ constatamos que os pacientes com deformidade dento-facial apresentavam percepções mais precárias sobre essas variáveis, associadas a pontuações mais altas neste instrumento, confirmando uma pior qualidade de vida relacionada à deformidade dento-facial. Portanto, os achados do presente estudo sugerem que o OQLQ é capaz de capturar o efeito em pacientes que necessitam de tratamento ortodôntico-cirúrgico, que não seriam detectados com o uso de questionários que avaliam a qualidade de vida associada à saúde em geral (SF- 36) ou saúde oral (OHIP-14) apenas (Gava et al., 2013).

Na Escala de Autoestima de Rosenberg (RSE) foi observada uma melhora crescente conforme a evolução das fases do tratamento ortodôntico-cirúrgico. Isso demonstra como as consequências estéticas, funcionais e psicossociais da deformidade dento-facial podem atrapalhar a qualidade de vida da pessoa e como a cirurgia ortognática influencia positivamente para a melhora de auto percepção da imagem pessoal e a construção de uma autoestima mais elevada em relação ao início do tratamento. Poucos trabalhos avaliaram o impacto da cirurgia ortognática na autoestima de pacientes com deformidade dento-facial utilizando essa escala, que embora não seja específica para a doença estudada, avalia questões relacionadas à autoestima do indivíduo no geral. Tais estudos encontraram uma melhora da autoestima após a cirurgia ortognática (Alanko et al., 2014; Jung, 2016; Alanko et al., 2017). Um trabalho avaliou os efeitos da maloclusão e do tratamento ortodôntico na autoestima dos adolescentes, concluindo que o sexo do paciente desempenhou um papel importante na relação entre autoestima e maloclusão. Para as meninas, o apinhamento dos dentes anteriores teve um efeito significativo na autoestima em relação aos meninos (Jung, 2010). Outro estudo comparou o estado psicológico de pacientes com necessidade de cirurgia ortognática com um grupo controle não-cirúrgico e observaram que, em comparação com o grupo controle, o grupo de pacientes

cirúrgicos apresentou níveis de ansiedade significativamente mais altos, além disso, apresentavam baixa autoestima, porém, sem diferença significante (Cunningham et al., 2000b).

No nosso trabalho houve diferença significante quanto à autoestima nos grupos 3 e 4. Até o nosso conhecimento, não há estudos com a população brasileira de pacientes com deformidade dento-facial submetidos a cirurgia ortognática que avaliassem a autoestima utilizando essa escala. O modelo de adaptação transcultural da Escala de Rosenberg (RSE) utilizado nesta pesquisa, foi escolhido por ser abrangente e levar em conta as diferenças do contexto sócio