La planificación adecuada del alta es un proceso complejo en el cual, además de estar involucrados médicos y enfermeras responsables del cuidado directo de los pacientes, también están involucrados otros profesionales de la salud como farmacéuticos, enfermeras educadoras en diabetes, dietistas y médicos de otras áreas.
La transición del hospital al seguimiento ambulatorio es una situación de alto riesgo en términos de deterioro del control de la glucemia, incluso en pacientes con hiperglucemia detectada por primera vez en el ingreso, reingreso o errores de medicación (59,151). Los elementos más importantes para ser tenidos en cuenta cuando se decide el tratamiento al alta son la etiología y el tratamiento previo de la hiperglucemia, el estatus clínico del paciente y el grado de control de la glucemia.
Para mejorar los resultados, además de adaptar el tratamiento de forma apropiada y educar al paciente, un factor fundamental a considerar es que el personal del hospital pueda garantizar adecuadamente la monitorización del paciente diabético entre el alta y el seguimiento posterior sea en atención primaria o especializada. Otro aspecto esencial del seguimiento es la comunicación tanto con el equipo de atención primaria o el médico responsable del seguimiento (59).
La ADA (137) y el Consenso Español publicado en 2012 (59) consideran que todo plan de alta hospitalaria en un paciente con DM debe reunir los siguientes aspectos: 1) realizar una “conciliación de los medicamentos” para asegurar que la medicación habitual del paciente no se haya suspendido, así como la seguridad y compatibilidad de los nuevos medicamentos prescritos; 2) efectuar una comunicación estructurada del alta, informando de manera segura y rápida a los equipos de atención primaria de los cambios terapéuticos efectuados, las pruebas complementarias pendientes y las necesidades futuras de seguimiento; 3) es recomendable que todos los pacientes con hiperglucemia hospitalaria sean revisados en el mes posterior al alta por el equipo de atención primaria o especializada, y 4) para evitar vacíos asistenciales, es importante que se suministre
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a los pacientes el equipamiento necesario para realizar el tratamiento y se les instruya en los aspectos esenciales para el manejo seguro.
La conciliación del tratamiento farmacológico es un elemento crítico de la transición hospital-seguimiento ambulatorio, pero la omisión del tratamiento y la inercia clínica para intensificar la terapia en el momento del alta hospitalaria son frecuentes En un estudio retrospectivo de 1.359 sujetos mayores con DM y HbA1c superior al 8,0%
(mediana de 8,7%), sólo el 22,4% de los pacientes tenían algún cambio en la medicación para la DM al alta y en casi un tercio tampoco hubo cambio en la terapia en seguimiento posterior (152).
En pacientes con DM después de un IAM, la omisión del tratamiento hipoglucemiante en el momento del alta se asocia con mayor mortalidad a 1 año, hospitalizaciones más frecuentes y mayor gasto sanitario (153).
Además, el ingreso es una oportunidad para valorar la necesidad de mejorar el control glucémico (154,155). La intensificación del tratamiento al alta no significa mantener al alta el tratamiento con insulina iniciado durante el ingreso. La insulina es el tratamiento de elección para controlar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados, pero muchos de ellos no la requerirán al alta. Por lo tanto, para establecer el tratamiento al alta se deben considerar otros elementos distintos de los utilizados durante la hospitalización. Además, en cualquiera de los posibles escenarios clínicos, el tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta las posibilidades y opinión del paciente, a la vez que se debe intentar que sea lo más simple posible. Los elementos más importantes para ser tenidos en cuenta cuando se decide el tratamiento al alta son la etiología y el tratamiento previo de la hiperglucemia, el estado clínico del paciente y el grado de control glucémico previo (Figura 6). Para ello es imprescindible registrar esta información en el momento del ingreso del paciente y determinar la HbA1c en los pacientes diabeticos en los que no se disponga de una determinación reciente y en los pacientes sin DM con que presenten hiperglucemia en el hospital (92,137,155).
De forma similar a la estrategia utilizada en el paciente ambulatorio, dependiendo del control previo al ingreso, se puede mantener el tratamiento que recibía, iniciar
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tratamiento farmacológico, aumentar la dosis, añadir un segundo o tercer HGO, inyectables no insulínicos y/o insulina basal, o ajustar o cambiar la pauta de insulina. En pacientes con control metabólico previo muy deficiente, o situaciones que sugieran insulinopenia, deberá plantearse la insulinización completa con basal-bolo, o dos dosis de mezclas, dependiendo de las características del paciente. El cálculo de la dosis de insulina basal se puede realizar según el peso corporal (0,2-0,3 UI/kg/día) o en función de los requerimientos basales durante el ingreso, teniendo en cuenta la reducción de los mismos al reintroducir los fármacos no insulínicos y la resolución o mejoría de la situación de estrés. Para el cálculo de la dosis si se inicia insulinización completa se tienen en cuenta los requerimientos durante el ingreso, reduciéndolos en un 20% aproximadamente. Los estudios que han evaluado estas estrategias de tratamiento al alta en pacientes con diabetes confirman su seguridad y su eficacia en la optimización del control post-alta (78,155,156).
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Figura 6: ajustes del tratamiento al alta según la medicación previa y la situación clínica al alta. Referencia 59.
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