A garantia de continuidade do cuidado ao longo da rede

da continuidade do cuidado na rede de serviços que implica em resolutividade na abordagem de seus problemas de saúde. A demora ou a não realização de exames ou consultas especializados e a dificuldade do fluxo na rede de serviços são denunciadas pelos usuários. A AB encontra-se profundamente implicada uma vez que, segundo a PNAB, a ela é atribuída a coordenação do cuidado, ao longo de toda a rede de serviços (BRASIL, 2011a). Segundo Feuerwerker (2014), a grande contribuição da AB é traduzir as necessidades de saúde dos usuários em ações resolutivas, uma vez que as equipes de saúde encontram-se inseridas no seu contexto de vida, no qual estes problemas e sofrimentos são originados.

Às vezes, eles pedem as coisas tão urgente, uma cirurgia de urgência e os exames não saem. Se não sai o exame, não sai cirurgia. E a cirurgia tem de ser feita com urgência, mas sem o exame sair, não faz a cirurgia. E assim as pessoas esperam, esperam... (MARILIA, V).

Num serviço de saúde, é só mesmo as especialidades que é complicado o acesso. É muito complicado e que nunca sai os exames que você tem que fazer. O médico, nem culpa têm, ele pede os exames e você sobe lá na sala, pra marcar, e chega lá não tem, fica rolando a vaga, esperando a

vaga. Você volta pra cobrar, eles falam que não saiu e que tem que esperar mais... Até desisti de tanto esperar! Demora muito. Teve uns dois exames que esperei mais de dois anos. O ecocardiograma, que esperei mais de dois anos. Ou seja, você tem que pagar particular, você tem que se apertar porque você precisa, pra resolver seu problema (ROBERTA, V).

Demora também outras marcações pra especialidade, né? As outras consultas demoram muito, muito. Oftalmologista então você não consegue ali. Por menos de dois, três anos você não consegue (BEATRIZ, VV).

Nas falas acima, fica evidente a disputa entre a lógica normativa da ESF e a resistência imposta pelos usuários que, assumindo o protagonismo do seu cuidado, desenvolvem mecanismos próprios de utilização dos serviços e de conseguirem maior resolutividade para seus problemas. A falta do funcionamento dos serviços, em rede, fortalece a necessidade do usuário em assumir uma postura ativa frente ao seu cuidado, pois do contrário a postura de passividade e subjugação às vias formais do sistema implica na longa espera ou na não resolutividade.

A continuidade do cuidado expressa um dos sentidos do princípio da integralidade e várias estratégias têm sido implementadas para sua efetivação. Feuerwerker (2014) destaca a ESF e as Linhas de Cuidado como estratégias potentes, porém, com relação à primeira, persiste uma abordagem fragmentada sem comunicação entre os pontos de rede de serviços. Além disso, há dificuldade na efetivação de práticas como o acolhimento, que vincularia o usuário à equipe de saúde da AB, mas um grande número de equipes pratica um modelo tipo queixa-conduta, cuja baixa efetividade reduz a adesão dos usuários, especialmente daqueles portadores de doenças crônicas. Todas estas dificuldades, agravadas por condições de trabalho precárias, concentração dos investimentos na atenção especializada e na alta complexidade, enfraquecem a referência da AB para o usuário. A segunda estratégia citada pela autora, as Linhas de Cuidado, focada nas necessidades de saúde e formatadas de modo a atravessar todos os níveis do sistema, demandam mudanças complexas e recursos financeiros e humanos e, assim, foi implantada por um número muito pequeno de municípios.

Parece rápido, é tudo desembolado, rápido. ―Faz um exame, coleta logo um sangue pra ver isso...‖ Quando não resolve ali mesmo, eles mandam lá pra outro lugar, porque coisa de RX é lá. E se não resolver, eles mandam pra outro canto. Nesse negócio, sou privilegiado por ter tido esse princípio de doença (NILO, V).

Compreende-se na fala de Nilo, sobre a resolutividade da referência de TB, o quanto estas barreiras na rede de serviços desqualificam as equipes de saúde da AB e enfraquecem os vínculos com os usuários. O fluxo dos usuários sem a referência do cuidado transforma-se num ir e vir, passando de especialista em especialista com comprometimento da qualidade da atenção e gerando quebra de confiança e de vínculos. Nilo afirma que este ―negócio de TB é muito sério‖, como se a AB não o fosse, que o carimbo da referência de TB abre as portas de todo o serviço, a ponto de achar um privilégio ter feito tal tratamento.

Como explicitado no relato abaixo, alguns usuários desconfiam dos profissionais que trabalham no SUS, onde não haveria condições de trabalho qualificado. Estes relatos confirmam que a consolidação do SUS se dá nas ações cotidianas dos cenários de prática (MERHY, 2013)

O médico do serviço público, e até o do plano de saúde, eu acho que eles estão ganhando pouco e não saem, por trás de algum interesse. O médico é dono ou sócio de uma clínica que faz exame, então, a consulta serve pra ele mandar pra fazer aquele tipo de exame. Eu acho que é isso é um movimento comercial (...). Aí o que acontece com o médico do serviço público: ganha pouco, mas não trabalha direito. Por isso que o bom médico prefere sair, porque não há condição (JOÃO, VV).

Eu até andei pagando um plano de saúde, até por causa disso. Por eu ter trabalhado em hospital, como se diz, eu já conheço como é. E a gente vê na televisão todo dia, a pessoa chegar e ficar ali esperando na cadeira ou naquelas macas no corredor. Sempre tive pavor, mas não deu mais pra pagar porque o plano de saúde está muito caro, né! (DENISE, VV)

Nesta relação entre o público e o privado, destaca-se mais uma vez a postura dos usuários não como vítimas desta situação, ao contrário: eles adotam as estratégias disponíveis e fazem uso destes subsistemas como melhor convier para o cuidado de algo nobre, que é a sua saúde (MERHY, 2015). Muitas vezes este ir e vir do usuário entre o público e o privado é um recurso que amplia a rede de cuidados, ainda que implique em complicações, muitas delas oriundas da falta de comunicação entre os profissionais (SARTI, 2015).

Cirurgia mesmo eu paguei a consulta particular e o médico me encaminhou pelo SUS. Ele atende pelo SUS. Só que no consultório particular dele. Só que pra você conseguir uma consulta com ele, cê tem que deixar o encaminhamento no posto e o posto tentar marcar. Mas, não consegue. Não consegue de jeito nenhum. Eu também fiz cirurgia de vesícula, mas também não consegui pelo posto. Paguei também a consulta. Você já ouviu falar na clínica X? Então, aí eu paguei as consultas na clínica X e fiz todos os exames e o médico me encaminhou pra o Hospital Y. Aí lá ele fez a cirurgia (BEATRIZ, VV).

Na grave denúncia, encontrada no relato acima, destaca-se a fala aparentemente sem constrangimentos e faz refletir sobre a naturalização que estas práticas de mercantilização adquirem. Mas também questionam em que medida a usuária se utiliza deste momento de entrevista para fazer uma denúncia. Os usuários entendem que têm direito ao acesso a um sistema público, universal e gratuito, muitas vezes se sujeitam a estas práticas diante de problemas de saúde e da morosidade da rede de serviços, porém não entendem estas práticas como corretas nem aceitáveis e por isso as denunciam da maneira possível.

A continuidade do cuidado é elemento importante da RS de qualidade e encontra-se relacionada com as posturas dos trabalhadores das equipes da AB, como afirmado por Travassos e Martins (2004). Reflete especificamente a responsabilidade pela atenção à saúde dos usuários, mesmo quando se faz necessária a avaliação especializada. Mas a resolutividade das equipes encontra-se na dependência também de fatores do serviço de saúde, sobre os quais os trabalhadores não têm governabilidade. A descontinuidade na rede de cuidado força os usuários a criarem novos caminhos e novas portas de acesso na busca pelo cuidado. Assim, o estudo entende que a participação dos usuários vem se colocando de modo crescente e de maneiras informais nestas redes de atenção.

Este elemento da RS foi abordado de modo diferente pelos vários autores: Vuori (1982) utilizou a dimensão denominada de adequação quantitativa de recursos e a sua distribuição; Donabedian (1984) abordou estes elementos nas dimensões aceitabilidade, como acessibilidade, tempo de espera e as comodidades do tratamento, e ainda na dimensão denominada de efetividade e também na de otimização; Maxwell (1984) abordou na dimensão efetividade; e Serapioni (2013), além da dimensão efetividade, utilizou a dimensão das competências técnicas e gerenciais envolvendo trabalhadores e gestores.

5.2.5 A comunicação efetiva nos encontros entre usuários e trabalhadores