A implantação da política de educação permanente é um grande avanço, é um caminho promissor a curto, médio e a longo prazo. Ela contribui significati- vamente para a nossa formação pessoal, profissional e também para desempe- nharmos bem nosso trabalho dentro do serviço de saúde. E o que ocorre é que em alguns municípios, a educação permanente está truncada, está direcionada para alguns, o objetivo é levá-la para todos. [...] Hoje, sentimos que fomos alijados desse processo, [...] porque não houve continuidade, nós tentamos fazer reu- niões periódicas, o pessoal que fez o curso acabou desmotivado por falta de apoio da gestão. (S1)
Eu acho que, nossa... é um ganho muito grande. [...] Porque antes, eu sem- pre brinco que treinamento, capacitação, era igual encontro de casais: você fica- va só final de semana lá. Se saía beijando, aí ficava lindo! Depois continuava tudo errado de novo. Começava a brigar. Por quê? Porque é uma coisa só, pales- tra, curso, capacitação, treinamento, passou a ser uma coisa de alguém que ia lá ouvia uma coisa. Eu acho que é importante você ouvir, mas que de repente não afetava aquela pessoa para qual eu estava falando, ou ela não dava tanta impor- tância. Ou era assim, alguma coisa que a gente julgava ou que julgavam pra gen- te, e que a gente tinha que fazer, mas que não via uma relação. Por quê? Por que eu tô fazendo isso? Entendeu? Isso tem significado pra mim? O que esse cara está falando? Por que eu tenho que seguir o que ele tá falando pra mim? Ele não sabe, ele não tá lá no meu serviço pra ver a chateação... Então, eu acho que a Política, ela vem quebrar isso. Eu acredito que a Política de Educação Perma- nente [...] é um processo que você constrói junto com a pessoa, com o trabalha-
dor da saúde, isso tem sentido pra você? Porque você tá fazendo isso? Dá pra ser diferente? Então, vamos buscar aquilo que você acha que vai fazer você se sentir bem no trabalho e você ter seu trabalho melhor. (S2)
Olha, pra mim contribuiu, sim. Eu aprendi a como lidar mais com o públi- co, entendeu? Atender mais as necessidades deles (dos usuários). Tentar aten- der melhor, passar pro pessoal daqui de uma maneira mais humana de atender o usuário. E pra mim é uma grande satisfação. Porque a gente teve o conhecimen- to maior. (S3)
É, que pena que parou, né? Não pode parar. O próprio nome fala: é perma- nente. Então, tem que continuar. E por que interrompeu? Não é, foi interrom- pido. É a mesma coisa que eu falei da rede. Se você corta um fio, então isso aí não deveria parar, deveria continuar. A gente sempre tem que tá reciclando, reciclando talvez seria lixo, material. Mas por que não qualificar o funcionário? Ele tem que ter uma educação sempre, tem que continuar isso aí, não pode pa- rar. É uma pena. [...] Não dão nem satisfação do que tem acontecido, nada. Como tá? Não tenho notícias. Infelizmente. (S4)
Pode-se observar nas falas dos sujeitos o reconhecimento da implemen- tação da Política de Educação Permanente em Saúde para a formação e o desenvolvimento dos trabalhadores da saúde no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS). Do mesmo modo, é compreendida como uma necessidade para melhorar as relações entre os sujeitos envolvidos na saúde e ampliar a participação dos atores sociais da saúde. Portanto, as falas indicam que a Política de Educação Permanente em Saúde (EPS) tem elementos para apri- morar o processo de trabalho, uma vez que a formação sugerida parte das necessidades sentidas pelos sujeitos.
O trânsito das ações de educação na área da saúde, como analisado ante- riormente, é resultado do processo histórico-político que atravessou do âm- bito particular e privado para a responsabilidade social e pública, determi- nada pela correlação de forças sociais, econômicas, culturais e políticas. É essa correlação de forças que constrói a política pública, seu modo de orga- nização, financiamento, gestão e operacionalização das diretrizes assumi- das. Cabe, então, desvendar alguns dos avanços e das contradições que per- meiam a temática aqui tratada.
A compreensão predominante do processo de educação, no contexto bra- sileiro, expressa muitas vezes as ideias e práticas de mercado que não repre-
sentam uma agenda estratégica capaz de refletir as demandas sociais e re- presentações da complexa estrutura da sociedade. Tornam-se incapazes de ir além dos problemas aparentes e particulares e transcendem para o coleti- vo, no reconhecimento da desigual concentração de renda, do processo de trabalho, da falta de planejamento urbano, de oportunidades educacionais, ao acesso à saúde, à água potável e à moradia de qualidade. São esses os eixos estruturantes e norteadores do processo de educação em saúde que, dentre outros, conformam o quadro que constitui a realidade social.
A ênfase da educação na sociedade atual é a do mercado, o que torna, então, necessário esclarecer que educação permanente em saúde, no enten- dimento do SUS, refere-se ao processo de ensino-aprendizagem, é “[...] a aprendizagem no trabalho, onde o aprender e o ensinar são incorporados ao cotidiano das organizações e do trabalho” (Brasil, 2005b, p.12), considerada um suporte na implementação do SUS, de tal modo que efetive o conceito ampliado de saúde. Difere das propostas de transferência de conhecimen- tos, que aponta as necessidades cada vez mais exigentes de um perfil de tra- balhador polivalente, qualificado ou ainda bem treinado.
Assim, a abrangência do processo de educação transportado para as ques- tões de saúde pode desencadear ações educativas sustentadas nos paradig- mas referenciais da promoção humana. Então, a educação permanente em saúde pode ser uma estratégia para transcender o pensamento tradicional (agente-corpo-hospedeiro), ainda vigente na prática dos serviços de saúde, para promover a reflexão das condições materiais de vida e seus laços fecun- dos na saúde.
O olhar dirigido à construção das políticas de intervenção estatal no campo da saúde procura não se restringir apenas à simples periodização da prática médica e dos modelos de organização dos serviços criados, mas identificá- los em decorrência do processo produtivo, como alerta Teixeira (1989). As- sim é que se busca sublinhar as relações contraditórias representadas na luta de classes e na conformação da política de saúde enquanto intervenção esta- tal e, portanto, papel do Estado, conforme analisam Lourenço & Bertani (2006).
A Reforma Sanitária brasileira, embora tenha incorporado em seu dis- curso e na legalizada estrutura do setor saúde a necessidade da “[...] organi- zação de um sistema de formação de recursos humanos em todos os níveis de ensino, inclusive de pós-graduação, além da elaboração de programas de
permanente aperfeiçoamento de pessoal” (artigo 27o, Lei 8080/1990), não
concretizou ações que pudessem propor sua efetivação. Apenas nos últimos anos a formação em saúde reativou o debate acerca do pensar agir do traba- lhador da saúde, na ótica da educação permanente.
A partir da 12a Conferência Nacional de Saúde (CNS, 2003), a Educação
Permanente em Saúde (EPS) passa a ser indicada para a formação e qualifi- cação dos trabalhadores da saúde. É quando o Ministério da Saúde busca desenvolver estratégias para consolidar a formação de seus trabalhadores, que até há pouco era esporádica por meio de cursos de atualização, treina- mentos e protocolos, de acordo com a implementação de projetos e progra- mas e recursos específicos, esporádicos e pontuais. O trabalho em saúde com- pôs um dos dez eixos temáticos dessa Conferência, e a EPS vinculou-se na estratégia central da formação, em decorrência da “[...] necessidade de equa- cionar os graves problemas do SUS com destaque para a área de recursos humanos e qualidade dos serviços”, como analisa Bravo (2006, p.103), po- rém com pouco êxito. Bravo (2006) aponta a fragilidade das plenárias repre- sentadas pela não aprovação do Relatório Final.
Na realidade, a atribuição do Estado para a criação de uma política para a formação dos trabalhadores do sistema público de saúde é citada desde a 8a
CNS, de 1986 (Brasil, 2004d, p.14), indicando a “[...] formação dos profis- sionais de saúde integrada ao Sistema de saúde, regionalizado e hierarquiza- do”. Essa mudança de concepção foi corroborada nas Conferências Nacio- nais de Saúde subsequentes, que foram realizadas, sistematicamente – 9a
(1992), 10a (1996), 11a (2000) e 12a (2003) –, com todo o sistema legal que
regulamenta o processo participatório e seu funcionamento.
Aliás, a questão relativa ao perfil do profissional da saúde tem referência na Constituição Federal de 1988, no art. 200, onde declara que compete à gestão do SUS “[...] o ordenamento da formação de recursos humanos da área da saúde” (Brasil, 1988, p.40). A atribuição para a formação de seus trabalhadores é indicada também na Lei Orgânica da Saúde no 8.080, de
1990. Desse modo, a educação foi destacada como componente estratégico da gestão no SUS para promover transformações efetivas e interferir na for- mação, de modo a superar o modelo atual e aproximar o ensino e os serviços, bem como estes à realidade dos usuários.
Desse modo, a criação da Política de Educação Permanente em Saúde como estratégia do SUS para a formação e o desenvolvimento dos trabalha-
dores para o setor (Brasil, 2004a) segue os ideários da Reforma Sanitária bra- sileira, na qual o conceito de saúde abarca os determinantes sociais e, a partir dessa compreensão, busca alcançar um nível de qualidade e de humanização no atendimento. A ação de EPS não trata de capacitação ou treinamento, mas da construção de conhecimentos em uma vinculação horizontal, intersetorial e interdisciplinar. Prioriza a relação ensino-aprendizagem mo- vida pelo debate crítico e discussões das exigências presentes no cotidiano dos serviços de saúde, o que significa que o ponto de partida são os proble- mas ou a problematização da realidade concreta.
A educação permanente é, nessa abrangência, uma estratégia político- pedagógica e parte do pressuposto da aprendizagem significativa, a apren- dizagem que produz sentido para o sujeito. A aprendizagem significativa faz a interlocução com os problemas enfrentados na realidade e leva em con- sideração os conhecimentos e as experiências que as pessoas possuem (Bertussi, 2004). A aprendizagem é incorporada no cotidiano de trabalho “[...] para efetuar as relações orgânicas entre ensino e as ações e serviço, e entre docência e atenção à saúde, sendo ampliado na Reforma Sanitária bra- sileira, para as relações entre formação e gestão setorial, desenvolvimento institucional e controle social em saúde” (Brasil, 2004, p.6).
Para que a aprendizagem se torne significativa, a construção do conheci- mento passa pela problematização. “Problematizar significa refletir sobre determinadas situações, questionando fatos, fenômenos, ideias, compreen- dendo os processos e propondo soluções” (Brasil, 2005b, p.8). Ao refletir sobre a situação concreta de trabalho, as propostas de soluções passam a ser mais reais, viáveis e, sobretudo, descentralizadas e compartilhadas.
Os processos de formação e qualificação dos trabalhadores da saúde de- vem, portanto, se estruturar a partir da problematização das práticas coti- dianas e dos problemas – os nós críticos – que impedem a atenção integral e a qualidade do atendimento. Esse processo permite a reflexão do mundo do trabalho e dos problemas vivenciados na área da saúde, sendo que essas difi- culdades, ou problemas, são objeto da Política de EPS.
A respeito da metodologia da problematização, Berbel (1998) cita o Mé- todo do Arco, de Charles Maguerez, que segundo ela foi apresentado por Bordenave & Pereira em 1982, utilizando-se de um desenho da realidade em uma escala de cinco etapas, quais sejam: observação da realidade social; pon- tos-chave; teorização; hipóteses de solução e aplicação à realidade (prática).
A autora diz que essa é uma alternativa metodológica utilizada em vários cursos e que deve ser apropriada pelo Ensino Superior. Esclarece sua opera- cionalização ao definir o conteúdo de cada etapa explicando que a primeira, a observação da realidade concreta pelos sujeitos, articula-se a partir de um tema ou unidade de estudo. Os alunos são orientados a olhar atentamente e registrar de forma sistematizada o que perceberem sobre a parcela da reali- dade em que aquele tema está sendo vivido ou acontecendo, podendo para isso dirigir-se por questões gerais que ajudem a focalizar e não fugir do tema. Essa fase permite que os alunos vejam a realidade de modo diferente que o habitual, pois a proposta da metodologia é identificar as questões que po- dem ser transformadas em problemas.
Nesse processo, o papel do educador não se restringe a depositar o seu entendimento a respeito do que foi observado, mas especialmente o de dis- cutir com o grupo as constatações efetuadas. Assim, é possível que seja elei- to um problema ou mais, mas é importante que todos tenham ciência e envol- vimento com o que foi eleito para estudo e discussão. Berbel (1998) sugere a divisão dos discentes em pequenos grupos para facilitar a discussão e a reda- ção da questão a ser problematizada e enfatiza o papel do educador na con- dução dessa etapa, que será a base para as demais.
A próxima etapa, segunda fase, é a classificação dos pontos-chave. Nesse momento, é importante fazer uso da interrogação, ou seja, procurar a causa dos problemas elencados na fase anterior. A busca das respostas deve consi- derar a complexidade e a determinação social dos problemas e a sua interfe- rência na saúde. A metodologia prevê que os próprios alunos procurem com- preender a relação dos aspectos, nem sempre diretos, “[...] mas que interferem na existência daquele problema em estudo. Tal complexidade sugere um es- tudo mais atento, criterioso, crítico e abrangente do problema, em busca de sua solução” (Berbel, 1998, p.144). Como se pode perceber, uma fase depen- de da outra. Em um primeiro momento, é elaborado o problema e, em segui- da, busca-se refletir sobre este e sobre as suas causas em um contexto mais amplo. Após essa etapa, o grupo deve fazer uma síntese daqueles pontos que acreditam ser essenciais para aprofundar a reflexão sobre os problemas prioritários a serem trabalhados na próxima etapa. Após esse delineamento proposto, os alunos são estimulados a pesquisá-los teórica e empiricamente. Na sequência, direciona-se para a fase das hipóteses de solução, “[...] cons- truídas após o estudo, como fruto da compreensão profunda que se obteve
sobre o problema, investigando-o de todos os ângulos possíveis”, esclarece Berbel (1998, p.144).
O exercício cognitivo acerca dos problemas e suas possíveis soluções de- sembocam na quinta fase, a da aplicação à realidade, à prática. É nessa fase, que as decisões tomadas devem ser executadas ou encaminhadas, comple- tando a proposta do Arco de Maguerez, pois tem o sentido especial de “[...] levar os alunos a exercitarem a cadeia dialética de ação-reflexão-ação, ou dito de outra maneira, a relação prática-teoria-prática, tendo como ponto de partida e de chegada do processo de ensino e aprendizagem, a realidade so- cial” (Berbel, 1998, p.144).
Evidencia-se aqui que a implementação da política de EPS privilegiou a utilização da problematização enquanto metodologia eminentemente parti- cipativa, considerada inclusiva ao trabalho de campo, implicando no envol- vimento pró-ativo de todos os atores sociais (Berbel, 1998; Cyrino & Toralles- Pereira, 2004). Essa estratégia, ao ser construída a partir da realidade percebida no dia a dia dos trabalhadores da saúde, tornaria possível o respei- to a seus anseios, necessidades e carências, debatidos no coletivo, como o proposto na formação dos trabalhadores da locorregião objeto deste estudo. A ênfase nessa metodologia salienta a contribuição das diferentes práticas na área da saúde, possibilita aos sujeitos interagir com o meio com vistas à sua preparação para a tomada de consciência de seu mundo. Ela tem a fina- lidade de propiciar a atuação intencional no real e “transformá-lo, sempre para melhor, para um mundo e uma sociedade que permitam uma vida mais digna para o próprio homem”, como reflete Berbel (1998, p.145).
Importa lembrar que Freire (1978) já havia problematizado a questão da educação ao situar o caráter acrítico, autoritário e seletivo da educação. Pos- teriormente, com a publicação da Pedagogia do Oprimido1, reforçou o ponto
de vista metodológico da educação libertadora e humanista, a qual deve par- tir de um processo educativo baseado no diálogo e na participação. Para o autor, o importante nesse processo é que os homens se reconheçam como sujeitos de seu pensar, buscando dialogicamente seu pensar e sua visão do 1 Pedagogia do Oprimido, humanista e libertadora, tem dois momentos distintos. O primeiro, em que os oprimidos vão desvelando o mundo da opressão e comprometendo-se na práxis com sua transformação; o segundo, em que, transformada essa realidade, esta pedagogia dei- xa de ser do oprimido e passa a ser a pedagogia dos homens em processo de permanente libertação (Freire, 1978, p.41).
mundo. Freire (1978) questiona também se é possível praticar uma educa- ção dialógica, uma vez que a educação problematizadora é dialogar sobre a negação do próprio diálogo, onde tanto o educador como o educando tor- nam-se sujeitos do processo.
A problematização, para Freire (1978, p.126), é a “[...] identificação da- quelas situações-limites que estão no cerne das contradições da sociedade e que muitas vezes se afiguram aos homens como barreiras insuperáveis”. É, em si, a atitude de compreender e transformar essas “situações-limites” em um novo conteúdo da educação, para superá-las. O objetivo da educação problematizadora, como orienta Freire (1978, p.126), é dar rapidez à ultra- passagem da “consciência real” para a “consciência possível”, como de ex- pressão e de criatividade, procurando o melhor caminho que possibilite exer- cer seu papel de sujeito do conhecimento no processo de sua aprendizagem. Expressando de outra maneira, na saúde, a educação problematizadora tem como objetivo contribuir na relação entre os sujeitos, de uma postura dialógica, de intercâmbio de informações e de experiências, para o reconhe- cimento da existência dos saberes distintos, dando um sentido de totalidade e integralidade ao trabalho. As contribuições da prática são, portanto, problematizadas e configuram-se uma forma de estimular o debate e a teori- zação, em uma relação de constante diálogo educador-educando. Essa ex- ploração temática deve acontecer em um espaço de negação e reafirmação, extrapolando os conteúdos formais já cristalizados no modo de ensino tradi- cional, transcendendo para a reflexão, construindo o patamar da realidade pensada e levando às proposições de novas intervenções.
Não se trata de um exercício de estímulo de criatividade para a resolução de problemas imediatos, mas de provocação de questionamentos reflexivos sobre as ações e atitudes profissionais cotidianas. Educador e educando veem- se como sujeitos políticos, históricos e culturais diante do processo de trans- formação da realidade que se mostra insatisfatória no atendimento da área da saúde. É importante ter em mente que esse processo – educação perma- nente – não se finda com um curso, e tampouco se conclui por meio da rela- ção aluno-professor-sala de aula, ele apenas se inicia.
Reafirma-se que a EPS deve se estruturar a partir de elementos concretos da realidade vivenciada e por meio da troca de experiências cotidianas dos atores envolvidos. Destina-se a estimular a construção de novos saberes e práticas, ou seja, não se trata de criar cursos no qual um professor ou um
coordenador detém conhecimentos e deposita-os nos participantes. Versa, isso sim, da promoção de um processo pedagógico realizado na interlocução e interação do assunto com a realidade, ou da teoria com a prática, constante- mente renovado. Assim, os projetos e as ações de EPS devem traduzir as necessidades e as diferenças locorregionais, no paradigma da promoção da saúde, e não do ponto de vista da doença. Devem ser compreendidos como um processo, e não apenas como uma capacitação, visto que envolvem atitu- des e habilidades para desenvolver esse contexto dentro do sistema de saúde. A EPS valoriza a aprendizagem no trabalho, portanto, torna-se necessá- ria a articulação permanente do quadrilátero do SUS – trabalhadores, usuá- rios, formadores e gestores –, para construir compromissos com a transfor- mação do modelo assistencial, com o objetivo de desenvolver a educação para uma atuação crítica e reflexiva visando à integralidade da atenção. Para fortalecer essa concepção, a participação dos diversos atores sociais é funda- mental, principalmente para a participação dos trabalhadores da saúde, por estarem diretamente envolvidos com as atividades da prática profissional, partindo dos problemas e das necessidades vivenciadas no cotidiano na bus- ca de melhores soluções para as dificuldades encontradas.