A importância da instituição de um suporte nutricional em ambiente peri-

Nas últimas décadas assistiu-se a uma melhoria considerável nas técnicas anestésicas e cirúrgicas, o que levou a um decréscimo na morbilidade e

mortalidade pós-operatória (76), porém as complicações decorrentes do

procedimento cirúrgico estão ainda longe de ser uma ilusão. (94)

A cirurgia, como acto invasivo que é, leva a uma série de reacções que incluem a síntese e libertação de hormonas de stress e mediadores

inflamatórios.(80) A imunosupressão característica do procedimento cirúrgico poderá durar dias ou até mesmo semanas (95), sendo estimulada ainda por um estado nutricional deficitário, pelo processo anestésico, por transfusões

sanguíneas e no caso de doentes oncológicos, pelo tumor.(96) Por outro lado tem

um grande impacto no metabolismo corporal, aumentando a circulação sanguínea de glicose, ácidos gordos livres e aminoácidos, substratos estes que são desviados do seu propósito natural. (80)

O estado nutricional influencia por si só a morbilidade e mortalidade pós- operatória. Quanto maior o grau e severidade da desnutrição, maior o estado de depleção, e maior o risco de desenvolver complicações, sobretudo complicações infecciosas.(94) O mecanismo responsável por este efeito está ainda por esclarecer e definir, mas crê-se estar relacionado com alterações fisiológicas induzidas pelo efeito combinado do stress metabólico inerente ao procedimento cirúrgico e ao estado nutricional. (97)

A desnutrição acarreta uma série de consequências que incluem: profundos efeitos nos mecanismos de imunidade humoral e celular, alteração dos mecanismos de cicatrização e regeneração celular, síntese de mediadores hormonais e citocinas, alteração da microflora intestinal e alteração funcional e estrutural de vários órgãos e tecidos. (98) Esta situação adquire particular importância em doentes oncológicos cuja susceptibilidade de desenvolver complicações nutricionais específicas está potenciada. A produção de TNF-α, um dos principais marcadores tumorais, juntamente com a produção de Interleucina - 1 interfere nos mecanismos de deglutição, digestão e absorção. A produção de citocinas interfere, através da estimulação da produção de hormonas anorexigénicas, no apetite, levando à redução na ingestão alimentar.

Adicionalmente, o próprio procedimento terapêutico interfere no sentido olfactivo e gustativo, agravando o estado de anorexia já presente, estando também associado ao aparecimento de mucosites e xerostomia e a sintomas gastrointestinais como náuseas, vómitos e diarreia. (28)

Estudos mostram que medidas que reduzem o stress da cirurgia podem minimizar o catabolismo, permitindo aos doentes uma melhor e mais célere recuperação, mesmo após cirurgias major.(80) Estes programas que estimulam o processo de recuperação pós-operatório, denominados ERAS-Enhanced Recovery After Surgery, envolvem um conjunto de componentes tais como: medicação pré-operatória, balanço hídrico, anestesia e analgesia pós-operatória, mobilização e suporte nutricional pré e pós-operatória.(80) Varadhan et al. (2010), numa meta-análise, concluíram que estes programas estão associados a um menor tempo de internamento (média de menos 2 dias) e a uma menor taxa de

complicações pós-operatórias (menos de 50%) face ao grupo controlo.(99)

Na verdade, o tipo de suporte nutricional instituído poderá constituir por si só, um risco acrescido de CP. Putwatana et al. (2005) corroboraram esta hipótese defendendo que o tipo de SN instituído poderá ser um elemento indicador do estado nutricional. Através da utilização de um modelo de regressão multivariável e removendo variáveis de risco como a ALB e o NRC, o suporte nutricional pré- operatório tornou-se um factor significativamente predictivo de CP. (19) . Bozzetti et al. (2007), num estudo cujo propósito era avaliar o impacto do tipo de suporte nutricional na ocorrência de CP, demonstraram que a frequência de complicações infecciosas decrescia progressivamente quando em vez da administração de fluidos intravenosos, o tratamento passava por um SNP, SNE e IEEN respectivamente.(85) A incidência de complicações infecciosas foi (dois terços)

inferior nos doentes com acesso ao suporte entérico com imunonutrientes face ao grupo de doentes com SIF. Após a análise multivariável, os valores de odds ratio mostraram claramente uma tendência no decréscimo do risco de complicações de 26%, 42% e 54% com SNP, SNE, e IEEN respectivamente, quando comparado com o SIF (p <0,001).(85) No mesmo sentido apontam os resultados obtidos por Garth et al. (2010), que se propuseram avaliar a relação entre as práticas nutricionais peri-operatórias e a morbilidade em doentes com neoplasias no tracto

gastrointestinal.(26) Este grupo revelou que o tempo que os doentes demoram até

atingirem uma nutrição adequada pós-operatória (> 75% das suas necessidades energéticas quer por um SNE ou SNP) estava associado com a ocorrência de CP, um maior tempo de internamento (r=0.493, p <0,01) e com alteração de peso corporal após a cirurgia (r=-0.417, p <0,05). Doentes que demoraram mais de 7 dias a obter uma nutrição adequada, tiveram mais predispostos a desenvolver pelo menos uma CP face aos que atingiram as suas necessidades num espaço de tempo inferior (52% vs 13%, respectivamente; p <0.01) (26) O facto de entre 7 doentes que desenvolveram íleo paralítico após a cirurgia, somente 3 tenham recebido um SNP e tenham demorado uma média de 10 dias para atingir as suas necessidades energéticas diárias (26), demonstra claramente as inadequadas práticas nutricionais pós-operatórias.

Por outro lado, Bishop et al. (2007), demonstraram que a resposta catabólica inerente a cirurgia major gastrointestinal, caracterizada por um aumento da inflamação, produção de glicose e aumento do turn-over proteico, não era influenciada pelo estado nutricional pré-operatório. Estes factos, numa clara oposição aos anteriormente relatados, levantam dúvidas quanto à instituição de

um suporte nutricional em ambiente peri-operatório em doentes admitidos para cirurgia major por carcinoma gástrico. (97)

Apesar deste resultado, a maioria dos estudos aponta para os benefícios da implementação de um protocolo de suporte nutricional em doentes cirúrgicos em risco de desenvolver CP, sobretudo aqueles que estão desnutridos ou em risco de desnutrição.(82)

Os principais objectivos da instituição de um suporte nutricional em ambiente peri-operatório, passam por: restaurar o estado nutricional pré-operatório de um doente que demonstre algum nível de depleção de modo a reduzir potenciais riscos cirúrgicos, suprir o doente durante a fase catabólica induzida pelo procedimento cirúrgico e finalmente acelerar o processo de cicatrização e o retorno a uma função gastrointestinal normal de modo a que a ingestão alimentar oral possa ser retomada o mais brevemente possível.(82, 100)

Adicionalmente a relação entre a nutrição e o sistema imune tem sido potenciada pela descoberta de substratos identificados como tendo funções e propriedades imunomodeladoras. A glutamina, a arginina, os nucleotídeos (RNA) e os ácidos gordos polinsaturados são dos substratos mais estudados e cujo papel fisiológico está melhor descrito.(101) De entre as várias e diferenciadas funções que desempenham no organismo, enumera-se a síntese proteica, a manutenção da integridade membranar, a melhoria da resposta imunológica, a estimulação da produção e libertação de hormonas, a melhoria dos processos de cicatrização e regeneração tecidular e a estimulação da actividade das enzimas do epitélio intestinal. (101)

O papel das fórmulas nutricionais com estes substratos tem sido intensamente estudado, e os resultados não deixam de ser surpreendentes.

Waitzberg et al. (2006), num artigo de revisão cujo objectivo era examinar a relação entre a instituição de um suporte nutricional especializado (IMPACT®) no pré, peri e pós-operatório e a incidência de complicações, concluíram após a

análise de 17 ensaios clínicos, que a utilização do IMPACT® estava

significativamente associada à diminuição de complicações infecciosas (RR=0.49, p<0.0001) e a uma diminuição no tempo de internamento hospitalar (p<0.0001).

Este grupo demonstrou ainda que a utilização do IMPACT® (cerca de 0.5 a 1l/dia)

durante 5 a 7 dias no pré-operatório estava associada a melhores resultados.(27) Estes dados sugerem que a vantagem terapêutica na utilização de fórmulas enriquecidas com substratos imunomodeladores acarreta benefícios face às fórmulas standard.

Beale et al. (1999)(102) e Hey et al. (1999)(103) em duas meta-análises tinham já demonstrado o papel da imunonutrição na redução da incidência de complicações infecciosas e na diminuição do tempo de internamento hospitalar.

Resultados em tudo semelhantes foram veiculados mais tarde por Yamin Zheng et al. (104), num estudo que pretendia avaliar a validade clínica e económica da imunonutrição peri-operatória e os seus efeitos na imunidade em doentes com neoplasias gastrointestinais, concluindo que a utilização da imunonutrição tinha efeitos positivos na taxa de infecções pós-operatórias (11 ensaios clínicos, OR=0.41, p <0.00001) e no tempo de internamento hospitalar. Por outro lado estava ainda associada à estimulação do sistema imune, através do aumento do número total de linfócitos, dos níveis de células CD4+, IgG e diminuição dos níveis de Interleucina 6. Sorensen et al. viriam mais tarde a detectar os mesmos factos.

(96) _{Também os custos inerentes á utilização deste tipo de suplementação são}

complicações e no prolongamento da estadia hospitalar.(98, 104) Assim como no estudo anteriormente referido (27), também neste não foi possível relacionar a imunonutrição com a mortalidade pós-operatória.

Numa tentativa de aferir a relação entre a imunonutrição pós-operatória e o processo de cicatrização e regeneração celular, Farreras et al. (2005), avaliaram 66 doentes submetidos a cirurgia por carcinoma gástrico. Dos resultados obtidos ressalta o facto do grupo de doentes que receberam a fórmula suplementada com imunonutrientes ter demonstrado uma melhoria significativa no processo de cicatrização através do aumento da produção local de hidroxiprolina e colagéneo face ao grupo controlo. Também a incidência de complicações infecciosas foi menor, mostrando uma evolução favorável nos indicadores nutricionais, sobretudo na pré-albumina e nos linfócitos totais. (105) Apesar de alguns autores acreditarem que a imunosupressão decorrente da cirurgia não pode ser revertida caso a terapêutica nutricional seja instituída somente no pós-operatório (23), mesmo que este seja precoce, este estudo demonstrou claramente o contrário, embora não se possa excluir a possibilidade dos resultados terem sido ainda melhores caso a suplementação tenha sido feita no pré-operatório.

Os resultados obtidos por Klek et al. (2008) (29) sugerem que o efeito benéfico por detrás da imunonutrição poderá ainda estar longe de ser consensual. Estes autores avaliaram 205 doentes admitidos para cirurgia gastrointestinal, sendo aleatoriamente distribuídos após a cirurgia por quatro grupo: SNE standard (n=53), SNE com imunonutrientes (n=52), SNP standard (n=49) e SNP com imunonutrientes (n=51). A incidência de desnutrição foi de 18.7, 16.7, 16.7 e 21.2% respectivamente. Todos os grupos eram do ponto de vista energético e proteico semelhantes, diferenciando-se somente pelo tipo de administração

(entérica ou parentérica) e pela presença ou não de imunonutrientes. A incidência de CP atingiu os 36%, não sendo possível verificar diferenças significativas entre os grupos em estudo, quer entre o SNE ou SNP quer com a utilização de fórmulas imunomodeladoras. A mesma tendência foi registada aquando da avaliação da taxa de mortalidade e da duração do internamento hospitalar. O facto de estes resultados contrariarem os anteriormente relatados poderá relacionar-se com o tipo de população estudada, que no estudo de Klek et al. era muito homogénea com a maioria dos doentes com estado nutricional conservado. Adicionalmente também o facto do grau de stress induzido pela imunosupressão após a cirurgia variar com o estado nutricional poderá explicar estas diferenças.(106)

Diferenças entre as fórmulas imunomodeladoras usadas neste estudo e as adoptadas em outros poderá também explicar a discrepância dos resultados. Assim, neste a fórmula adoptada foi o Stresson®, enquanto que na maioria dos estudos recorreu-se ao IMPACT® (27), uma fórmula menos energética mas com maiores quantidades de arginina (12.5 vs 8.9 g/L), ácidos gordos poliinsaturados da série n-3 (3.3 vs 1.1 g/L) e nucleotídeos (13.0 vs 0 g/L). Por outro lado o

Stresson® contém 13.0 g/L de glutamina, ao invés do IMPACT® que não contém

este aminoácido. A utilização destas fórmulas enriquecidas com inúmeros substratos dificulta a percepção dos seus efeitos isoladamente. Van Bokhorst et

al. (107) avaliaram os efeitos de uma dieta standard no pré e pós-operatório, com

ou sem a adição de arginina, concluindo que este aminoácido não estava associado à melhoria da morbilidade pós-operatória, o que sugere que talvez não seja este o elemento crítico.

Um dos mecanismos que se crê estar relacionado com a imunosupressão decorrente da cirurgia é o desequilíbrio na razão Th1/Th2, com um acréscimo dos

níveis de Th2.(108) As células T Helper CD4+ desempenham um papel crucial na síntese de citocinas, e de acordo com o padrão destas, são classificadas em Th1 e Th2, sendo as primeiras responsáveis pela produção de Interleucina 2 e Interferão gama, e as segundas pela produção de Interleucina 4 e Interleucina

10.(95) As células Th1 desempenham um papel nas respostas de

hipersensibilidade retardada, sendo fortemente efectivas na eliminação de patogénicos intracelulares, as Th2 estão associadas à produção de IgE e

suprimem a imunidade mediada por células (109)

No sentido de avaliar o efeito da utilização de um suplemento oral com imunomodeladores antes da cirurgia na razão Th1/Th2, Matsuda et al. (2006) desenvolveram um estudo com 36 doentes admitidos para cirurgia colo-rectal por via aberta. Os doentes foram distribuídos em 2 grupos, o grupo teste (n=19) com acesso ao IMPACT® ® nos cinco dias que antecederam a cirurgia e o grupo controlo (n=17) que não recebeu qualquer tipo de suplementação artificial. Foi possível constatar que a razão Th1/Th2 após a cirurgia, no grupo teste manteve os mesmos níveis do pré-operatório com diferenças estatisticamente significativas nos dois grupos (p <0.005). Mais recentemente, Suzuki et al. (2010) também se propuseram avaliar essa relação, acrescentando ainda a avaliação dos níveis de Th17, células que se crê desempenharem um papel importante na defesa anti- bacteriana. Trinta doentes foram distribuídos por 3 grupos: grupo A (suplementação oral com IMPACT®, 1000Kcal/dia, nos 5 dias antes da cirurgia juntamente com uma dieta standard, prolongada após a cirurgia através de bomba infusora), Grupo B (utilização do IMPACT® através de bomba infusora apenas e só no pós-operatório) e Grupo C (com acesso a SNP total no pós- operatório). A incidência de complicações infecciosas foi significativamente menor

no grupo A (10%) do que no grupo B (60%) e no grupo C (60%) (p <0.05). Os resultados apontam para o efeito dos substractos imunomodeladores na redução da resposta imunosupressora, através da indução da diferenciação de células Th1 e Th17. (109) São contudo necessários mais estudos, sobretudo prospectivos de larga escala, para aferir o potencial imunomodelador dos vários substratos

A ESPEN, The European Society for Clinican Nutrition and Metabolism, reconhece os benefícios da implementação de um suporte nutricional em ambiente peri-operatório em doentes submetidos a cirurgia, especialmente se estiverem desnutridos (%PP> 10-15% num período de 6 meses ou IMC <18.5 Kg m-2ou grau C na avaliação do SGA ou nível sérico de albumina <30 g/L sem evidência de patologia renal ou hepática) ou em risco elevado de desnutrição. (80) O objectivo do suporte nutricional é manter a função muscular, imune e cognitiva e estimular o processo de recuperação pós-operatória. (82)

Assim está preconizada a utilização de um suporte nutricional em doentes com risco elevado de desnutrição 10 a 14 dias antes de um procedimento cirúrgico major. Sempre que possível, deverá dar-se preferência à via entérica em detrimento da via endovenosa, que apenas deverá ser considerada nos casos em que a ingestão oral normal ou o SNE não seja adequado ou tolerado. Doentes oncológicos submetidos a cirurgia major abdominal, cirurgia no pescoço e cabeça, poderão beneficiar adicionalmente do acesso a um suporte entérico com substratos imunomodeladores (arginina, ácidos gordos polinsaturados da série n- 3 e nucleótidos) nos 5 a 7 dias precedentes à cirurgia, mantendo este suporte no pós-operatório, 5 a 7 dias, nos casos de cirurgia sem complicações associadas.

Nos casos em que a utilização de imunomodeladores seja feita através de SNP, a

ESPEN recomenda apenas a utilização de ácidos polinsaturados da série n-3.(82)

Sempre que os doentes não atinjam as suas necessidades energéticas diárias através de uma alimentação oral normal, é recomendado recorrer a suplementos nutricionais orais durante o período pré-operatório. No pós- operatório imediato (<24h) a iniciação de uma alimentação oral normal ou um SNE é recomendado, sobretudo em doentes submetidos a cirurgia gastrointestinal. Se os doentes forem submetidos a anastomoses próximas ao tracto gastrointestinal, o SNE poderá passar pela colocação de uma sonda que termine a jusante da anastomose. A colocação de uma sonda no pós-operatório está recomendada no caso de doentes oncológicos submetidos a cirurgia major no pescoço, cabeça e no tracto gastrointestinal; doentes com trauma severo; doentes desnutridos e cuja ingestão alimentar oral seja 60% inferior às necessidades por um período de dez dias. Inicialmente a velocidade de infusão deverá ser <20ml/h de modo a respeitar a tolerância intestinal, podendo demorar 5 a 7 dias a atingir a totalidade das necessidades. A ingestão de líquidos e sólidos 2h e 6h antes do processo anestésico respectivamente, não está associada a um maior risco de aspiração, regurgitação ou morbilidade e mortalidade, pelo que não está contra-indicada.(80)

A insulina representa um ponto-chave na regulação do metabolismo após a cirurgia, onde é comum registar-se alguma resistência a esta hormona, sendo fundamental uma manutenção glicémica sem flutuações. (80) Neste sentido é recomendado a ingestão oral ou a perfusão endovenosa (5 mg/kg/minuto numa solução a 20%) de hidratos de carbono (glicose) no pré-operatório.(82) Esta administração acarreta variados benefícios como: diminuição da stress pós-

operatório, melhoria da sensibilidade à insulina e permite o acesso a uma alimentação pós-operatória mais precoce sem o desenvolvimento de hiperglicemia.(80)

Outra consideração a ter em conta aquando da administração de lípidos e glicose através da via endovenosa é evitar a hiperalimentação do doente, que se sabe ter efeitos deletérios na função imune devido à potenciação de esteatose hepática e hipertrigliceridemia. Neste sentido recomenda-se a utilização de uma fórmula de 25Kcal/kg peso ideal e 30 Kcal/kg peso ideal nos doentes com necessidades aumentadas devido ao stress associado. A razão energética de proteínas: lípidos: glicose deverá rondar os 20:30:50%. (82)