CAPÍTULO 3 EXPRESSÕES DO PODER LOCAL NA MATERIALIZAÇÃO
3.2. A MATERIALIZAÇÃO DAS CONFERÊNCIAS MUNICIPAIS DE
3.2.4. A materialização das conferências de saúde nos planos municipais
Uma vez finalizado o relatório final da CMSPG, este é enviado à SMS, para que este órgão da Administração Pública, sob fiscalização do COMSAÚDE, elabore o plano de governo para tal setor. Sob o ponto de vista participativo municipal, há uma atuação triangular no processo de formulação da política de saúde:
- As Conferências Municipais de Saúde, a cada quatro anos (no caso de Ponta Grossa, a cada dois anos) avaliam a situação da política de saúde e geram seus relatórios finais, dotando-os de ações estratégicas para este setor;
- A Secretaria Municipal de Saúde também analisa a política de saúde e concebe ações para executar neste setor, porém o faz de modo contínuo. E, assim, baseada no relatório final da Conferência e em suas próprias análises e propostas, anualmente e quatrienalmente formula, respectivamente, seus planos municipais anual e plurianual de saúde;
- O Conselho Municipal de Saúde, por fim, fiscaliza a gestão municipal da política de saúde, verificando se o plano está sendo devidamente cumprido.
As Conferências são apenas uma parte de um processo de construção da política de saúde. Elas têm um papel fundamental na organização e definição de prioridades, mas entre uma conferência e outra, muita coisa deve ser feita pelo controle social [gerido, principalmente, pelo Conselho]. Todo um acompanhamento e estruturação daquilo que foi definido na conferência deve ser continuamente realizado. (DGOV09)
A gestão participativa, por isso, precisa estar revestida de força e de iniciativa suficientes para dirigir, coordenar e impulsionar o processo de formulação, implementação e avaliação de políticas, tanto quanto para garantir a qualidade dos serviços públicos. Quer dizer: precisa ser capaz de pensar o Estado e de valorizar o espaço público democrático. (NOGUEIRA, 2011, p.151)
O processo de materialização das ações estratégicas dos relatórios finais das CMSPG nos planos administrativos propicia uma conexão entre estas esferas, alargando o Estado, com o objetivo de torna-lo não somente Ampliado, mas um Estado substancialmente Democrático de Direito.
Especificamente quanto à ampliação do Estado, as relações de poder formadas internamente às CMSPG – ao conectarem usuários, gestores públicos, trabalhadores e prestadores –, aproximam as Sociedades Política e Civil, formando uma representação do Poder Local relativo à política de saúde pontagrossense.
Todavia, os sujeitos do Poder Local presentes nas CMSPG não se encontram em igualdade de condições, seja pela desigualdade de suas capacitações, diferenças de formação, vivências, fatores socioeconômicos, dentre outras variáveis. Mas o fato é que, uma vez reunidos no mesmo espaço, os delegados presentes nas CMSPG têm chance de exporem suas demandas e interesses, assim como seus porquês. E esta heterogeneidade está, em maior ou menor grau, refletida no próprio relatório final desta instância.
Ocorre que, ao ser expedido pelo COMSAÚDE, o relatório final, tanto da 8ª como da 9ª CMSPG, é encaminhado à SMS, outro órgão – desta vez, puramente administrativo –, no qual também há uma parcela do Poder Local ligado à política de saúde. Entretanto, este Poder Local atuante na SMS é mais burocrático e homogêneo do que o presente nas conferências, sendo praticamente inevitável o confronto de tais realidades no processo de materialização das ações das CMSPG.
As CMSPG podem ser entendidas como um dos pontos iniciais da política municipal de saúde, já que é desta instância (mas não unicamente dela) que demandas e interesses do Poder Local presente, por meio de seus representantes, são vocalizados num processo coletivo. Ocorre que somente a vocalização destes pleitos não é o bastante, devendo ser, primeiramente, incluídos no relatório final das CMSPG, como visto no capítulo antecedente. E o próximo passo, para que tais demandas integrem a agenda governamental, é a inclusão destas nos respectivos planos da Administração Pública (a ser analisado nesta categoria). Tal processo é, enfim, o que denominamos de materialização das ações estratégicas das CMSPG.
Desse modo, o processo de democratização do setor saúde vem contribuindo (via Conferências e Conselhos de Saúde) nas três esferas de governo, ainda que de maneira incipiente, para o fortalecimento do regime democrático da sociedade brasileira, ao possibilitar a ampliação da relação da sociedade civil com as instâncias do executivo e mais timidamente com o legislativo e judiciário. (KRÜGER, et. al., 2011, p.509)
Quando perguntados sobre o caminho tomado pelas ações dos relatórios finais, dois depoimentos foram bem divergentes, apesar de provindos de gestores. O delegado do segmento do gestor em 2009, e coordenador do PSF, afirmou:
Não lembro de existir um caminho. Não lembro de que exista efetivamente uma cobrança. Todo o documento parece ser deslegitimado pelo próprio processo que o elaborou. Não existem mecanismos contínuos de tornar o relatório [final das CMSPG] um agente transformador, efetivamente. (DGOV09)
A própria legislação (PONTA GROSSA, 1991; BRASIL, 1990b) prevê, todavia, que o Conselho de Saúde correspondente, no caso o COMSAÚDE, fiscalize esta formulação, pela SMS, do plano municipal de saúde. A superintendente da SMS em 2011 detalha o processo de materialização das ações das CMSPG, incluindo a atuação do COMSAÚDE, mas somente no final dele.
Bom, depois que é feito o relatório final [da CMSPG], ele [...] vai para as gerências especializadas [da SMS], e elas vão analisar cada proposta, e [...] vão adaptar cada uma das ações para dentro do plano municipal de saúde, o máximo de ações possíveis dentro daquelas que estavam ali.
E aí elas têm prazo estabelecido, dentro do prazo do gestor, para que tragam para as coordenações, e as coordenações tragam para a superintendência, e depois para o secretário as análises de cada uma daquelas propostas estabelecidas nas plenárias. O que é possível, dentro das propostas, se adaptar aos serviços e aos planos que já são existentes ou que se possa criar dentro desse orçamento que se tenha, e daí é colocado dentro do plano. O que não é possível eles já trazem com as justificativas, o que com certeza no final do ano, quando não é possível realizar, a gente tem que justificar. Ou, quando é possível realizar parcialmente, tem que justificar também porque não foi realizado 100%. Então já vem parcialmente ou não é possível; tem coisas que não são exequíveis, né? Algumas coisas, infelizmente, no exercício não é possível fazer. E daí, depois que essas análises vêm, são feitas as reuniões com o secretário, e eles são encaminhados para o núcleo normalmente, algo específico, que faz de acordo com o que essas gerências estabelecem, e o plano municipal vai ser encaminhado pro conselho. (grifos nossos) (GOV11)
O depoimento comprova que a formulação do plano municipal de saúde é interna à SMS, ainda que tenha no relatório final das CMSPG uma de suas fontes. Ocorre que entregues tais relatórios, o plano municipal de saúde segue os meandros burocráticos da gestão administrativa, com suas coordenações, gerências especializadas, superintendências e gabinete do secretário121. É o campo de
atuação do Poder Local presente na Administração. E somente após completado tal procedimento, o plano municipal – finalizado, vale dizer – é enviado ao COMSAÚDE. Pelo exposto, ao contrário do capítulo anterior, no qual era possível identificar, de certo modo, a atuação dos segmentos nos eixos operacionais que mais lhes correspondiam, na análise dos dados deste capítulo tal verificação se torna mais difícil. E isso ocorre porque, neste momento, além da influência dos sujeitos e segmentos das CMSPG, há outras variáveis a serem consideradas: a disposição e a
121 Os grifos, entretanto, indicam a necessidade da SMS fundamentar a não inclusão ou mesmo
inclusão parcial de certa ação estratégica. Ocorre que nossos pedidos para o COMSAÚDE de tais justificativas por parte da SMS restaram infrutíferos, com a alegação de que estas fundamentações não são repassadas em documento próprio, mas nas reuniões do COMSAÚDE (porém, também não encontramos tais justificativas pelos gestores nas atas das reuniões deste colegiado).
capacidade da SMS (Administração Pública) em materializar em seus planos de governo as demandas e os interesses formalizados nos relatórios das CMSPG.
Quando apresentadas, aos entrevistados, as taxas de materialização das CMSPG, os depoimentos variaram, no sentido de alguns responsabilizarem a SMS pela situação, enquanto outros indicaram dificuldades na consideração de certas ações dos relatórios finais das CMSPG.
Para a análise do processo de materialização das CMSPG, a atuação do Poder Público deve ser considerada, com a diferença de que ele não é constituído, como as instâncias participativas, de segmentos do Poder Local facilmente identificáveis por seus representantes. No caso da SMS, sua composição é de servidores públicos, os quais, em teoria, têm sua atuação pautada segundo os princípios legais da supremacia do interesse público sobre o privado122, e o da
legalidade123, obstando, em teoria, até mesmo a influência sobre a atuação
administrativa dos segmentos mais dominantes nas CMSPG.
Por exemplo, no que se refere ao eixo da Atenção à Saúde, apenas 13 (treze) ações da 8ª CMSPG foram incluídas no plano plurianual 2010-2013, enquanto que na CMSPG seguinte, tal número diminuiu para 12 (doze), correspondendo, respectivamente, a 25% e 16,4% do total de ações materializadas. Sobre tal situação, o presidente do COMSAÚDE em 2009 ponderou que, para haver taxas maiores, é preciso correspondência de interesses entre a CMSPG e a SMS.
Na verdade se a gente olhar os dados que colocam, por exemplo, quando você pega ações que foram colocadas, são 52 ações em Atenção à Saúde [em 2009], foram materializadas 25% disso. Foram treze ações que foram materializadas, é claro que se a gente tivesse um gestor que tivesse mais preocupado com este tipo de ação, poderia ser implantado até os 100%, mas é uma coisa que tem que casar as ações políticas, a ação do gestor com aquilo que a conferência está pedindo [...]. Isso é um problema que a gente vê; que a gestão, a política está indo para um lado e o que a população pede está indo para outro; por isso que a gente verifica uma materialização muito baixa, pelo que se tinha a ser trabalhado. (COMS09)
122 “O princípio da supremacia do interesse público sobre o interesse privado é o princípio geral de
Direito inerente a qualquer sociedade. [...] Ora, a Administração está, por lei, adstrita ao cumprimento de certas finalidades, sendo-lhe obrigatório objetiva-las para colimar interesse de outrem: o da coletividade. É em nome do interesse público – o do corpo social – que tem de agir, fazendo-o na conformidade da intentio legis. (MELLO, 2010, p.96-98)
123 “Com efeito, enquanto o princípio da supremacia do interesse público sobre o interesse privado é
da essência de qualquer Estado, de qualquer sociedade juridicamente organizada com fins políticos, o da legalidade é específico do Estado de Direito, é justamente o que o qualifica e lhe dá identidade própria. [...] O princípio da legalidade, no Brasil, significa que a Administração nada pode fazer senão o que a lei determina.” (MELLO, 2010, p.99-105)
Nos relatórios finais da 8ª e da 9ª CMSPG, o eixo operacional da Atenção à Saúde foi aquele que obteve mais ações estratégicas, denotando sua importância para o Poder Local. Contudo, a reduzida taxa de materialização deste eixo comprova a não concordância da Administração para com tais requisições.
No que se refere à CMSPG seguinte, a superintendente da SMS em 2011, reconheceu que este eixo continuava gerando uma quantidade considerável de demandas do Poder Local, as quais obrigavam a Administração a responde-las.
Então o anseio da sociedade, do próprio conselho, que conversou com o gestor, que exigiu do gestor era isso. “Eu quero uma prioridade na atenção básica.” Então a atenção à saúde era um nível primário, era a atenção básica, então foi redirecionada, houve uma mudança de rumo. [...] Era tentar reformular todos os postos no atendimento da atenção básica, reformular o atendimento da cadeia inicial, tentando voltar para que as pessoas tivessem aquele atendimento nos postos de PSF, nos postos principalmente de saúde da família. Ela tinha que ter aquele primeiro atendimento, aquele vínculo com seu médico, evitando que ela chegasse no atendimento a nível de emergência, até porque o atendimento a nível hospitalar é muito mais caro do que o atendimento a nível de posto de saúde. [...] Então a gente tentou ir para esse novo paradigma da atenção básica. Foi sim uma coisa bem complicada. (grifos nossos) (GOV11)
Os pontos sublinhados no depoimento acima, da representante do governo, indicam que a priorização da política de saúde pontagrossense sobre a Atenção à Saúde, especialmente no que se refere à atenção primária, não se deu facilmente, até porque o pedido por esta priorização não se deu apenas em 2011. Segundo a presente pesquisa, em 2009 tais pedidos já haviam sido feitos, e pode ser que nos anos anteriores, tal situação também tenha ocorrido.
Ademais, a priorização à atenção primária, do plano anual de Governo em 2012, não se resumiu à materialização das 12 (doze) ações do eixo Atenção à Saúde da 9ª CMSPG – até porque apenas 4 (quatro) referiam-se especificamente à atenção primária –, indicando maior presença de ações da SMS nesta reformulação.
Assim como observado nos relatórios finais da CMSPG, a repetição de ações estratégicas é, igualmente, situação comum nos planos de saúde governamentais, comprovando o não atendimento de certas demandas. No caso deste eixo, por exemplo, nos planos de governo analisados, há ações, com praticamente o mesmo texto, as quais requerem a implantação de um programa de zoonoses e a ampliação das equipes de saúde bucal das Equipes de Saúde da Família (ESF) do município.
Se você pegar o plano do ano anterior [o anual de 2012], ele vai alterar muito pouco [em relação ao plurianual 2010-2013]. Vai alterar reestruturação de unidade, ampliação de unidade, ampliação de equipe... você vai verificar poucos serviços novos, até porque a estrutura do
atendimento não comporta muito mais serviços novos pela própria dinâmica, que não tem dinheiro pra custear isso. (GOV11)
Esta repetição de ações também é relevante por comprovar que a mera inclusão das ações nos planos de governo não leva, necessariamente, à sua efetivação, ou seja, à sua transformação em políticas públicas. Ainda assim, a materialização nos planos de saúde, aqui examinada, é o primeiro passo para que as demandas nascidas nas CMSPG sejam transformadas em programas de governo ou, melhor ainda, em políticas públicas a serem implementadas junto à população.
Em relação à Gestão do SUS, a materialização foi ainda mais preocupante, até porque este foi o segundo eixo operacional com mais ações nos relatórios das CMSPG. E, além disso, ficou comprovada no capítulo prévio, a força dos segmentos dos trabalhadores de saúde e prestadores de serviços. No plano plurianual 2010- 2013, tal eixo teve apenas 3 (três) ações inclusas, enquanto que no anual de 2012 somente 5 (cinco), perfazendo, respectivamente, 7,9% e 9,6%.
Segundo o capítulo anterior, uma ação estratégica comum aos dois relatórios finais refere-se aos planos de carreira dos trabalhadores da saúde, demanda antiga – mas, ainda atual124, visto que não cumprida pelo Poder Público, em desrespeito ao
artigo 4º da Lei 8.142 (BRASIL, 1990b), que prevê a elaboração de tal regulamento, sob pena de corte na transferência das verbas federais.
Ainda que outros trabalhadores paranaenses não possuam tal plano, a determinante que impossibilita sua implantação não nos parece ser de ordem estadual ou mesmo federal, pois o município detém autonomia para gerar seus próprios planos, segundo dispositivo legal mencionado, reflexo da descentralização política e do pacto federativo. Para a superintendente da SMS em 2011, tal situação decorre de uma problemática orçamentária e não da falta de interesse político:
90% [da não materialização das ações estratégicas da CMSPG decorre da] falta de orçamento, porque acredito que ninguém tem falta de interesse político em atender a população. Isso não existe. Existe a possibilidade de atendimento da população, por mais que determinado projeto não seja, talvez, exatamente como determinado grupo político ou determina cabeça pensante que esteja lá. É possível adaptar, é possível a conversa, é
124 Em 31 de julho de 2013, “O CRM-PR (Conselho Regional de Medicina do Paraná) estimou em
50% a adesão dos médicos do Estado à paralisação iniciada ontem e que terá continuidade hoje, em várias cidades paranaenses. [...] Os médicos pedem a derrubada dos vetos à regulamentação das competências médicas (Lei do Ato Médico) e da MP 62, que instituiu o Programa Mais Médicos, e por mais investimentos do governo federal na saúde – defendidos pelo projeto Saúde+10. Melhores condições de trabalho e criação de um plano de carreira para os médicos do SUS também estão na pauta da categoria. A paralisação teve atos em 16 cidades paranaenses, dentre elas Cascavel, Toledo, Foz do Iguaçu, Londrina, Maringá e Ponta Grossa.” (grifos nossos) (O PARANÁ, 2013).
possível você atender a população, que é o objetivo final. Então não existe isso de “não quero atender a população”. (GOV11)
Considerando a Administração ser a mesma no período 2009-2012, a opinião do delegado do segmento da gestão em 2009 é diametralmente oposta:
Não havia uma relação direta do orçamento para a saúde com as prioridades estabelecidas nas conferências. A gestão acabava definindo suas próprias prioridades. [...]
Para que isso mude, seria necessário reduzir a distância da gestão daqueles que prestam a assistência nas unidades de saúde ou hospitais. Mas isso significaria toda uma mudança da máquina pública da forma que a conhecemos hoje. Não mais pautada na eficiência econômico-financeira, mas pautada na resolutividade e efetividade nos aspectos e indicadores da saúde. (DGOV09).
O terceiro eixo mais significante, segundo os relatórios finais das CMSPG, foi o da Política de Saúde, cujo desempenho na materialização das ações da 8ª CMSPG foi de 8,7%, aumentando na seguinte para 24%, o que significou, respectivamente, 2 (duas) e 6 (seis) ações inclusas nos planos correspondentes.
O eixo da Política de Saúde, como conceituado no capítulo anterior, abarca ações que têm relação direta com os princípios do SUS, mas que não se encaixam nos demais eixos. Em ambos os relatórios das CMSPG, boa parte destas ações referiram-se à capacitação dos trabalhadores em saúde e prestadores de serviços.
E é preciso reconhecer que, apesar da baixa materialização destas ações, uma parte razoável do total destas 8 (oito) ações referiam-se à capacitação, tal como esta: “Capacitação dos Profissionais e Equipe de Saúde para identificar e atuar nas situações de risco a saúde relacionada ao trabalho assim como para o diagnóstico e agravos a saúde do trabalhador.” (PONTA GROSSA, 2009b). Por outro lado, como em todos os eixos, há também ações mais genéricas, que não apontam objetivos mais claros ou mesmo metas, como “Garantir educação permanente aos profissionais da área de saúde” (PONTA GROSSA, 2011b).
A Participação da Comunidade é um eixo cuja materialização pode não ter sido, relativamente, tão alarmante no plano plurianual 2010-2013, pois dotada de 20%. Ocorre que tal porcentagem significou que apenas 1 (uma) das ações foi inclusa no plano, pois tal eixo continha 5 (cinco) ações no relatório da 8ª CMSPG.
Ainda mais preocupante é a taxa de 0% atingida no relatório anual de 2012, visto que o relatório da respectiva CMSPG continha 12 (doze) demandas neste eixo. Segundo a superintendente da SMS em 2011, tal situação decorre de uma suposta maior importância dos outros eixos operacionais.
Porque com certeza entre todas as ações propostas, dentro da necessidade de você ter um serviço de qualidade pro atendimento do usuário e você ter uma participação da sociedade numa conferência e tal, você dá uma prioridade a ter o remédio, ter o serviço. E a participação, embora importante, ela vai ficar em segundo plano. (GOV11)
Por outro lado, o presidente do COMSAÚDE em 2009 asseverou:
Existiam ações aqui que demandavam recurso financeiro, mas muitas das ações que estavam aqui não demandavam recurso financeiro, demandavam só boa vontade do gestor em organizar o serviço e em reestruturar algumas ações que não deveriam ter sido feitas, então para isso não tem recurso financeiro, não tem preço, na verdade isso requer boa vontade política. (COMS09)
Como visto, as ações estratégicas referentes à Participação da Comunidade nos relatórios das CMSPG demandavam mais uma postura de aceitação do Governo em relação à participação social, do que requeriam verbas públicas. Ainda assim, apenas 1 (uma) das ações deste eixo, de um total de 17 (dezessete) apresentadas nas duas CMSPG, foi materializada.
Por se relacionarem diretamente com a pesquisa, quatro das ações não materializadas merecem ser citadas:
- O município deve garantir a funcionalidade do Conselho Municipal de Saúde, dentro da legalidade conforme a lei 8142/90, 8080/90 e resolução 333/03; - Que o conselho municipal de saúde tenha como prioridade a luta pelo cumprimento, por parte do gestor, das propostas previstas nos relatórios da 8a e 9a Conferencia municipal de Saúde de Ponta Grossa; -