A Problemática da Funcionalidade e da Incapacidade no Envelhecimento e na Saúde

a) Aspetos Conceptuais da Funcionalidade e da Incapacidade

As conceções ligadas ao binómio funcionalidade/incapacidade enquadram uma evolução que reflete transformações na esfera das ciências da saúde, mas que também encerra mudanças que se foram operando no campo social. A evolução

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Relacionado com este subcapítulo foram escritos e publicados três artigos que incluíram aspetos da funcionalidade relacionada com a incontinência urinária, as quedas e a funcionalidade dos idosos com 75 ou mais anos, cujos conteúdos se encontram respetivamente nos Anexos 2, 3 e 4.

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destes constructos tem aparecido de forma natural ligada à evolução do binómio saúde/doença, também ele resultado dessas mutações e dos seus modelos, cujo movimento major se deu entre o modelo biomédico e o modelo social.

A década de sessenta do século passado foi profícua no processo de mudança relativamente ao conceito de incapacidade; abandonou-se a responsabilização individual desta condição, admitiu-se um comprometimento e envolvimento social, criaram-se e definiram-se as primeiras políticas e legislações sobre a integração e inclusão das pessoas com deficiências e incapacidades (Barnes & Mercer, 2003).

Do ponto de vista das asserções fundamentais, o modelo biomédico explica a incapacidade, ou de um modo abrangente, a deficiência ou doença, na base de desvios da norma de variáveis biológicas (somáticas) mensuráveis, onde os índices biológicos constituem o único critério para a sua definição, onde dicotomicamente a doença ocorre como problema biológico e a saúde como ausência de doença. A autonomia conceitual-afetiva do paciente não é considerada, promovendo-se neste um papel passivo e obediente, cujo resultado deriva da autoridade epistemológica do médico/terapeuta (Reis, 1998).

Por seu turno, o modelo social de incapacidade, considera-a como um problema criado pela sociedade e, basicamente, como uma questão de integração plena do indivíduo na sociedade. Neste sentido, a incapacidade não é um atributo individual, mas o resultado de um conjunto complexo de condições, muitas criadas pelo ambiente envolvente, cuja resolução requer uma ação e uma responsabilização social, com vista sobretudo às modificações ambientais, necessárias para a plena integração das pessoas com incapacidade em todas as áreas sociais.

Deste princípio, proclama-se então uma questão atitudinal ou ideológica, que exige mudanças sociais e políticas, traduzida numa questão de direitos humanos (Reis, 1998).

Além da dialética terapêutica da incapacidade e da deficiência, os modelos biomédico e social, envolvem diferenças noutros domínios, como são o das políticas, dos modelos

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de intervenção ou da envolvente cultural, entre outros, conforme explícito na Tabela 12.

Tabela 12 – Paradigmas Conceptuais da Deficiência/Incapacidade nos Modelos Biomédico e Social (adaptado de Sousa, 2005)

Modelo Biomédico Modelo Social

Problema Incapacidade/Dependência das Pessoas Inadequação dos Contextos às Pessoas

Origem Nas Pessoas Na Sociedade

Focalização Na Pessoa. Nas suas Limitações Relação Pessoa/Contextos; nas Barreiras Sociais

Ética Assistência Direitos/Igualdade de Oportunidades

Objetivos Reabilita; Cura; Tratar Habilitar; Eliminar Barreiras; Promover a Compatibilidade

Perspetiva Necessidades Especiais; Serviços Especais Necessidades Diferentes; Serviços Regulares

Serviços Institucionalizado; Rede de Cuidados De Apoio; Baseados na Comunidade

Poder, Controlo Profissionais Clientes

Cultura “Disabilng; Manutenção e Reforço da Deficiência Reconhecimento e Inclusão da Diversidade

Objetivos das Políticas Compensar os Indivíduos pelas suas Incapacidades;

“Aliviar a Situação”

Promover Direitos; Prover Recursos e Competências para Identificar e Eliminar Barreiras Pessoais e Sociais

Focalização das Políticas Nos Indivíduos; nas Pessoas com Deficiência No Grupo Social; na População Global

Responsabilidade Política Social; “Welfare Provision” Políticas Transversais

Partindo da conjugação dos dois modelos anteriores, mas sem neles se esgotar, surge a abordagem biopsicossocial da funcionalidade/incapacidade com Engel, em 1977. Este autor aponta a relativização dos modelos biomédico e social neste enquadramento, apontando a responsabilização e interligação dinâmica, das dimensões biológica, psicológica e social na interpretação do funcionamento humano. De acordo com o modelo biopsicossocial, o objetivo teórico e metodológico da medicina deve consistir na interligação das dimensões biológica, psicológica e social da pessoa, onde cada dimensão, por si só, não pode dar conta da saúde ou da doença.

É neste pressuposto que o modelo biomédico é criticado, pois os tratamentos baseados exclusivamente neste modelo são insuficientes… “ O tratamento racional (…)

dirigido apenas para a anormalidade bioquímica não devolve, necessariamente, a saúde ao paciente, mesmo quando encaramos a correção ou o alívio da anormalidade (…) A deficiência bioquímica pode determinar certas características da doença, mas não necessariamente a altura em que a pessoa adoece ou em que aceita o papel ou estatuto de paciente” (Engel, 1977).

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Apesar de a literatura referenciar outras teorias (Masala & Petretto, 2008), a operacionalização da funcionalidade/incapacidade tem sido discutida com base fundamentalmente em três esquemas conceptuais: o do sociólogo Saad Nagi e os modelos da OMS; na sua primeira versão através da International Classification of

Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) e na sua versão mais recente pela International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).

Esquematicamente estes três modelos apresentam-se conforme a Figura 18.

Figura 18- Os Esquemas Conceptuais da Funcionalidade/incapacidade segundo Nagi e a OMS

O modelo de incapacidade do sociólogo Saad Nagi é considerado o pioneiro na descrição do processo de incapacidade. Este autor propõe o processo dividido em quatro estágios, com uma linearidade unidirecional e sequencial; a patologia interrompe o processo normal do funcionamento físico e mental, levando a uma deficiência das funções e das estruturas, que fazem necessariamente ocorrer uma

Patologia Ativa Deficiência Limitação Funcional Incapacidade

Nagi, 1977 Doença _Deficiência Impairment Incapacidade Disability Desvantagem Handicap OMS, 1980 OMS, 2001

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limitação nas atividades usuais do indivíduo, precipitando por fim uma incapacidade no desempenho para os papéis sociais esperados ou expectáveis (Nagi, 1976). Neste modelo a incapacidade assenta numa construção social forte, significando sobretudo a inabilidade no desempenho de papéis sociais e atividades relacionadas com o trabalho e a família, mesmo quando este autor identifica também uma incapacidade ao nível individual. As maiores críticas a este modelo prendem-se com uma causalidade sequencial que muitas vezes não existe e com a ausência da interação dos fatores individuais e ambientais.

A ICIDH (WHO, 1980) é criada para dar apoio à ICD e nessa conceptualização é uma classificação das consequências da doença, ainda muito enraizada no modelo biomédico.

A contemporaneidade das alterações culturais e da emancipação dos movimentos para a igualdade e oportunidade das pessoas com deficiência precipitou precocemente o reconhecimento das suas fragilidades, que resultaram em sucessivas revisões. Tem sido criticada por apresentar ausência de relação entre as diferentes dimensões; a sua natureza unidimensional; o predomínio de uma terminologia negativa muito centrada na deficiência; a referência ao modelo biomédico, sequencial e causal; a incapacidade vista como resultado individual e direto da deficiência; a quase inexistente abordagem dos aspetos sociais e contextuais.

Anterior às transformações pelas quais a ICF passou até atingir a sua versão final em 2001, salientamos a importância de dois autores, Verbrugge & Jette, que desenvolveram um modelo onde associaram os dois descritos anteriormente, destacando ainda e pela primeira vez, a importância dos fatores intra-individuais e extra-individuais no processo de desenvolvimento da incapacidade (Verbrugge & Jette, 1994). Apesar de se tratar de um modelo pouco interativo e multidirecional, os autores já referiam a possibilidade de rutura na sequência das diferentes dimensões. Ou seja, realçavam a possibilidade de a incapacidade poder surgir sem ter ocorrido uma deficiência, ou então, uma deficiência poder não originar necessariamente uma incapacidade.

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Após diversos trabalhos e versões preliminares, a ICIDH dá lugar à ICF, aprovada na 54.ª Assembleia Mundial da Saúde em 22 de Maio de 2001 (WHO, 2001). A sua tradução para a língua portuguesa adotou o nome de Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, cuja evolução dos conceitos apresentamos na Tabela 136.

Tabela 13- Evolução dos Conceitos entre a ICIDH e a ICF

ICIDH ICF

Consequências da Doença versus Componentes da Saúde

Incapacidade versus Funcionamento Humano

Deficiências versus Funções Corporais

Limitação de Atividades/Incapacidade versus Atividades

Desvantagem versus Participação

A ICF operacionaliza um novo paradigma dos conceitos de funcionalidade/incapacidade, mas também relativamente aos conceitos de saúde/doença, qualidade de vida e bem-estar; onde se enfatizam as aptidões sociais, as habilidades pessoais e a capacidade física, de uma forma multidirecional e dinâmica, onde todos os seus componentes interagem equitativamente entre si.

Daqui decorre que a funcionalidade e a incapacidade funcionam em continuum e de forma interativa relativamente à condição pessoal de saúde, aos recursos individuais e ao ambiente, estabelecendo um novo quadro de princípios filosóficos, conforme apresentamos na Tabela 14.

Tabela 14- Princípios da ICF

Funcionalidade NÃO Apenas Incapacidade

Modelo Universal NÃO Apenas para Minorias

Abordagem Biopsicossocial NÃO Apenas Modelo Biomédico ou Social

Modelo Interativo NÃO Linear ou Progressivo

Contexto Inclusivo NÃO Indivíduo Sozinho

Aferição Cultural NÃO Apenas Conceitos Ocidentais

Operacional NÃO Apenas Teórico

Ciclo de Vida NÃO Apenas para Adultos

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Apesar de não ser negligenciável a avaliação das deficiências, a ICF vem enfatizar a importância de se avaliarem as dificuldades ao nível das Atividades/Participação que os indivíduos experienciam, como resultado da interação das suas potencialidades fisiológicas e da envolvente social onde se movem. Daqui decorre a importância que os fatores ambientais adquirem na determinação da funcionalidade/incapacidade dos indivíduos e das populações, tendo como consequência o facto de que os objetivos das intervenções criam-se numa relação equilibrada entre aquilo que é o potencial individual e a facilitação física, social e atitudinal do meio.

A manutenção da funcionalidade durante o processo de envelhecimento remete-nos para outros constructos, também eles multidimensionais e interativos, como são os conceitos de envelhecimento bem-sucedido, envelhecimento saudável ou envelhecimento ativo.

Se bem que alguns deles mantenham algumas dificuldades conceituais, outros estão melhor definidos, não sendo nossa intenção fazer uma análise conceptual acerca das suas similitudes ou diferenças, aliás já bem discutidas por outros autores (Crimmins, 2004; Bowling & Dieppe, 2005; Deep & Jeste, 2006; Almeida, 2007; Fernandes & Botelho, 2007). O que nos importa é estabelecer uma linha condutora que possa abraçar um aspeto comum a todos: como identificar, para manter e potenciar nas últimas fases do ciclo de vida, a funcionalidade dos indivíduos ligada à sua longevidade cronológica, aquela que conhecemos e aquela que perspetivamos num futuro próximo.

Nesse sentido, a funcionalidade ou para alguns autores o funcionamento humano (Stucki et al, 2008) deve ser medido fundamentalmente pela mobilidade e pelas atividades da vida diária, pois são estas que mais interessam aos indivíduos, tendo em conta a interferência positiva ou negativa que os fatores contextuais têm sobre estes componentes. Apesar deste pressuposto, a sistematização contínua do processo de avaliação da funcionalidade no idoso, ainda não mereceu por parte da assistência médico-social, a importância que lhe é devida, nem é assiduamente inserida na história clínica do doente (Botelho, 2005).

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Por outro lado, este tipo de avaliação basal constitui uma forma adequada e útil para operacionalizar os cuidados a prestar ao idoso; deteta incapacidades, cria oportunidades para se proceder à potencialização das capacidades remanescentes (Justo, 2005), permite identificar necessidades individuais, definir objetivos terapêuticos, planear e implementar intervenções, bem como avaliar o efeito destas (Thonnard & Penta, 2007). Além disso, a totalidade destes outcomes facilita e promove a prevenção e o controlo dos riscos que persistem nas unidades geriátricas (Zelada, Salinas & Baztán, 2009).

No que concerne à mobilidade ela é definida como a capacidade de mover o próprio corpo através do espaço, e inclui atividades como caminhar, levantar-se, mudar de posição ou subir escadas (Studenski, 2003a). Estas tarefas inerentes à mobilidade são ações necessárias à construção quer das atividades básicas da vida diária (ABVD’s) ou do autocuidado (por exemplo, tomar banho, vestir, comer), quer das atividades instrumentais da vida diária (AIVD’s) ou na linguagem anglo-saxónica extended

activities (por exemplo, tarefas domésticas, preparar as refeições, fazer compras, gerir

o dinheiro).

Andar é a tarefa básica da mobilidade e do funcionamento humano, sendo ao mesmo tempo complexa relativamente às funções neuro motoras que lhe estão associadas e dependente de muitas variáveis, como são as funções músculo-esqueléticas (Ostchega at al, 2004; Buchman et al, 2010; Sakari, Era & Rantanen, 2010), as funções sensoriais (Deshpande & Patla, 2007), o controlo neuro motor (Gerin-Lajoie, Richards & McFadyen, 2006) ou o estado cognitivo (Watson et al, 2010).

Existe evidência empírica de que a medição objetiva ou o auto relato da capacidade de andar nos idosos, é um poderoso preditor do desempenho para as atividades diárias (Studenski et al, 2003b; Cesari et al, 2005; Abellan van Kan et al, 2009), para as quedas (Wrisley & Kumar, 2010), para a hospitalização (Studenski et al, 2003b) e para a mortalidade (Hardy et al, 2007; Studenski et al, 2011). Se estivermos na presença de populações com níveis satisfatórios ou elevados de independência, a velocidade da marcha deverá ser substituída ou acompanhada por testes mais exigentes, como é a subida/descida de escadas (Weiss, Fried & Bondeen-Rooche, 2007).

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A capacidade para andar pode ser medida de diversas formas, sendo a mais comum, prática e objetiva, sobretudo na população idosa, aquela que mede o tempo de caminhar 4 ou 8 metros (Abellan van Kan et al, 2009; Viccaro, Perera & Studenski, 2011), usando um cronómetro ou um pedómetro, cuja velocidade da marcha normal em adultos saudáveis varia entre 1,2 e 1,4 m/s, começando a diminuir a partir dos 50/60 anos (Bohannon, 1997).

Todos estes estudos suportam a premissa de que a velocidade da marcha é um indicador fundamental não só do estado dos sistemas fisiológicos que lhe estão subjacentes, mas também um preditor importante de algumas medidas ou marcadores de saúde, sendo por alguns autores apelidada do 6º sinal vital (Fritz & Lusardi, 2009). Nesse sentido, é fundamental que se uniformizem as medidas de avaliação e se estabeleçam cut points para a clínica e para a investigação, que permitam identificar essas associações (Graham et al, 2008).

Alguns estudos têm sido capazes de adiantar valores que poderão servir de referência para as intervenções; por exemplo, para Cesari et al, 2005, uma velocidade <1m/s permite identificar um risco elevado para a saúde e a funcionalidade dos idosos, ou ainda uma velocidade <0,6m/s permite identificar uma incapacidade para as ABVD’s e um risco acrescido para a hospitalização (Studenski et al, 2003b).

Numa revisão recente de 9 estudos de coorte, foi ainda possível concluir que melhorias >0,1m/s poderiam aumentar significativamente a sobrevivência dos indivíduos (Studenski et al, 2011).

A par da mobilidade, também as atividades relacionadas com o auto cuidado devem ser avaliadas na população idosa, pois os seus resultados têm um valor preditivo importante, quer para a institucionalização (Gill, Robison & Tinetti, 1998), quer para a mortalidade (Keeler et al, 2010; Hjaltadottir et al, 2011), mas sobretudo porque são as que mais importam ao indivíduo, ao representarem a possibilidade de conseguir viver de forma autónoma ou independente.

Alguns estudos, tanto de avaliação transversal, quanto longitudinal, têm analisado de forma hierárquica a incapacidade ou o declínio progressivo, das tarefas relacionadas

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quer com o auto cuidado, quer com as atividades instrumentais, organizando um padrão evolutivo de incapacidade dessas atividades (Kempen et al, 1995; Jagger et al, 2001; Weiss, Fried & Bondeen-Rooche, 2007; Kingston et al, 2012), apesar das associações com a idade e o sexo, ou mesmo com os fatores ambientais, constituírem aspetos importantes de diferenciação.

A maior parte das investigações refere também que as atividades instrumentais precedem em dificuldade aquelas ligadas ao auto cuidado (Kempen et al, 1995; Jagger et al, 2001; Weiss, Fried & Bondee-Rooche, 2007; Kingston et al, 2012). No entanto, esta dicotomia pode ser muito redutora ou simplista.

Um estudo de 1998 de Ferrucci et al, envolvendo sete grupos amostrais de cinco países europeus, talvez tenha sido o primeiro a utilizar outra organização. A progressão da incapacidade fez-se por domínios (que continham diferentes tarefas, mas cuja exigência era idêntica), tendo em conta as funções que lhes estavam associadas: destreza, equilíbrio e força dos membros.

Considerando esta possibilidade, encontramos conclusões diferentes relativamente a essa hierarquia, conforme a função fisiológica implícita. Se estivermos a identificar a destreza, (por exemplo cortar as unhas) a incapacidade ocorrerá primeiramente nos membros superiores (Ferrucci et al, 1998; Kingston et al, 2012), mas se tivermos em conta a função força, esta declinará inicialmente nos membros inferiores (Jagger et al, 2001).

Estes aspetos aliados a outros, como por exemplo, a inclusão limitada de questões (habitualmente não mais do que 5 ou 6), que poderá conduzir a um efeito floor, a não diferenciação de atividades para homens e mulheres, que relativamente às AIVD’s poderá ser pertinente (a diferenciação entre “não fazer” e ter “incapacidade para”) e a falta de inclusão de idosos mais longevos (≥85 anos), permitem concluir que mantemos algumas inibições sobre o conhecimento da evolução da incapacidade ao nível das atividades (Kingston et al, 2012).

A todos estes aspetos e também sinalizado em muitos estudos, importa sublinhar a importância ou o efeito que as funções cognitivas e globalmente os fatores contextuais

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podem ter neste tipo de avaliação; apesar dos indivíduos possuirem potencial motor, as deficiências cognitivas podem inibir a capacidade e o desempenho das atividades e os fatores ambientais podem manifestar-se como barreiras, dificultando da mesma forma essa capacidade e esse desempenho.

De entre as atividades diárias habitualmente testadas, o banho é recorrentemente referido como aquela que maior limitação produz na população idosa, que precede habitualmente outras dificuldades básicas (Naik, Concato & Gill, 2004; Gill, Guo & Allore, 2006) e ainda uma das tarefas como causa importante de fraturas (Bleijlevens et al, 2010).

Nesse sentido, importa conhecer com maior detalhe alguns aspetos específicos desta atividade, que possam ajudar os cuidadores nas suas estratégias de intervenção. Por exemplo, conhecer qual ou quais das subtarefas que lhe estão afetas, as que são de mais difícil execução; quais as maiores dificuldades que os idosos apontam para o seu desempenho e ainda quais e como os fatores ambientais lhes poderão estar associados.

Relativamente às subtarefas, sair da posição do banho é referida como sendo a de mais difícil execução (Naik, Concato & Gill, 2004); esta ação associa a integridade de vários sistemas com um controlo neuro motor importante, num curto espaço temporal e espacial. Os relatos na 1ª pessoa referem que as causas mais impeditivas e frequentes para a execução independente desta tarefa são o défice de equilíbrio, as queixas artríticas e o medo de cair (Naik, Concato & Gill, 2004).

Quanto aos fatores ambientais, concretamente os dispositivos de apoio e as alterações físicas às casas de banho, continuam a ser escassamente utilizados e podem constituir uma ajuda valiosa para a capacidade de execução do banho (Naik & Gill, 2005). No entanto, para Gill, Han & Allore, 2007, nem sempre estes apoios beneficiam os indivíduos; eles podem constituir-se como ajuda, mas também podem antecipar maior limitação. Para estes autores, os tapetes antiderrapantes melhoram o desempenho no banho, mas por outro lado, os bancos/cadeiras de banho e as barras de apoio, podem precipitar a incapacidade, ao diminuírem a estimulação sensorial e motora (Gill, Han & Allore, 2007).

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Esta conclusão merece uma reflexão e uma diferenciação importantes, sobre aquilo que é a segurança dos indivíduos e o que são as suas capacidades remanescentes; se bem que a estimulação sensório motora esteja na base de todas as intervenções reabilitativas, quaisquer situações devem ser norteadas pela segurança do indivíduo. Encontrar o equilíbrio entre esta união, permite no nosso entendimento fazer a diferenciação dos resultados, mas também dos profissionais.

A seguir ao banho, a atividade “vestir” aparece nos estudos como sendo aquela que maior limitação produz, mesmo na presença de grupos sem deficiências ou incapacidades definidas (Walker et al, 2012). Esta atividade é exigente quer relativamente à destreza, quer às coordenadas visuoespaciais ou à apraxia (Sunderland, Walker & Walker, 2006). O ato de vestir, independentemente das habilidades manuais que requer, obriga ao reconhecimento das peças e a uma seleção e sequência ordenadas, tornando-a numa tarefa complexa (Feyereisen, Gendron & Seron, 1999). Um outro estudo refere também que as limitações persistentes encontradas nas diferentes subtarefas desta atividade são determinadas pela especificidade da deficiência cognitiva (Walker et al, 2004).

Relativamente às atividades instrumentais, habitualmente organizadas pelo índice de Lawton & Brody (1969), elas exigem uma habilidade mais elaborada não só das funções que lhe estão associadas (força dos membros, mobilidade, equilíbrio, coordenação, funções sensoriais, cognição), mas também uma interação adequada com um ambiente externo, com múltiplas solicitações e exigências e nem sempre familiar.

Ainda do ponto de vista fisiológico as suas solicitações podem estabelecer-se em dois grandes grupos; umas exigem fundamentalmente atividade cognitiva (usar o telefone, gestão do dinheiro ou gerir a medicação), outras acrescentam ainda uma dose importante de funções neuro músculo esqueléticas (fazer compras, cozinhar, realizar as atividades domésticas).

Como já referido, um componente determinante e comum relacionado com a restrição da participação nas atividades mais elaboradas, diz respeito à mobilidade, enquanto componente básica de interação do indivíduo com o meio. Essa associação é mais

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estreita quando as atividades se direcionam com o exterior ou com a comunidade