A Proposta LAPA UNICAMP: “Em Defesa da Vida”

Esta proposta tem origem na sistematização de idéias e trabalhos de um grupo de profissionais de saúde que fundou o Laboratório de Planejamento e Administração em Saúde - LAPA, no final da década de 80.

Esses profissionais estavam engajados no Movimento Sanitário Nacional desde suas atuações na criação do CEBES - Centro Brasileiro de Estudos em Saúde, no Sindicato dos Médicos de São Paulo, na renovação da Secretaria de Saúde Estadual e na Fundação do Partido dos Trabalhadores - PT.

O LAPA foi criado junto ao Departamento de Medicina Preventiva da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP e pretendia ser um espaço plural de articulação entre a Academia e Serviço, congregando profissionais de variadas formações e com experiência em Serviços de Saúde. A crença na Universidade como um espaço de produção e construção do SUS unia os integrantes do LAPA que, através de atuação direta, ou em assessorias, se têm esforçado em teorizar e concretizar experiências inovadoras.

neoliberal (Campos, 1991 e 1992a), e a resposta do Planejamento Estratégico Situacional era insuficiente. Os modelos de atenção sugeridos não continham propostas para o trabalho médico (redefinição da clínica) e o atendimento ao indivíduo doente.

Essas inquietações levaram o grupo LAPA a tentar sistematizar uma proposta de Modelo Tecnoassistencial “Em Defesa da Vida”, cujo o manifesto foi publicado por Mehry e colaboradores (1991) na Revista Saúde em Debate nº 33 e divulgado na 9ª Conferência Nacional de Saúde (1992).

Os princípios que norteiam a definição do Modelo Tecnoassistencial “Em Defesa da Vida” são:

a) Gestão democrática;

b) Saúde como direito de cidadania;

c) Serviço público de saúde voltado para a defesa da vida individual e coletiva.

A forma considerada para o desenvolvimento destes princípios é a organização das Instituições de Saúde em função dos direitos do cidadão aos serviços e a uma vida mais qualificada. (Mehry , 1992b:49)

A relação instituição/usuário deve permitir o controle social, uma gestão democrática de serviços; a humanização das relações entre usuários e trabalhadores de saúde, e ampliar a consciência sanitária da população em geral.

O processo de trabalho em saúde deve incorporar as amplas dimensões apresentadas pelos problemas em saúde, incluindo os usuários a partir da forma que sentem suas necessidades em saúde e de serviços. A partir desta matéria-prima, é possível oferecer outras alternativas de serviços, acordadas com os usuários. (Mehry, 1992b:50).

A organização dos sistema de saúde deve dar conta das relações entre diversos tipos de prestadores de serviços (públicos e privados) e possuir gerentes locais e regionais como base fundamental de articulação.

Qualquer prestador de serviço deve estar submetido ao controle público e não somente aos mecanismos do Sistema Único de Saúde.

A humanização é vista como a garantia de acesso ao serviço e a todos recursos tecnológicos necessários para defesa da vida, de forma imediata; à informação individual e coletiva; e à equidade no atendimento a todos os cidadãos.

participação dos usuários organizados socialmente; pelo acesso à informações do processo político-institucional dos serviços; e pela criação de organismos de gestão que permitam a atuação real dos setores sociais na definição dos rumos da política de saúde.

Quanto à consciência sanitária, o profissional de saúde deve contribuir para a “elevação” da mesma nos indivíduos e grupos, como direito e defesa da Vida. Há de se estabelecer uma relação pedagógica crítica não se ignorando o conhecimento da população quanto aos problemas de saúde e suas determinações sociais. Ou seja, estabelecer...“um compromisso com uma

maneira de gerir e agir no campo das ações de saúde, que coloca a atuação democrática dos sujeitos sociais no centro do processo de produção de serviços e no campo de formulação de políticas”. (Mehry, 1992b:50)

A tentativa de implantação desta proposta se deu, inicialmente, na gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (1989-1991), e se desenvolveu na assessoria à municipalização de Piracicaba - SP, Ipatinga e Betim - MG, Volta Redonda - RJ e em experiências de reorganização de instituições como o Hospital da Santa Casa de Belém-PA.

Na construção da proposta de modelo de gerência, a aproximação com Carlos Matus, através de consultoria e cursos, forneceu as primeiras “ferramentas”. Embora com algumas posições críticas em relação à teoria matusiana (Mehry, 1995), o pessoal do LAPA se serviu desse referencial.

As contribuições que Mário Testa também trouxe, através de supervisões, à equipe de Campinas, deixaram clara a relação dialética entre o objeto e o método e portanto, que o método nunca está “pronto” (Campos, 1996).

Adotou-se a noção de “caixa-de-ferramentas”, que dá à metodologia um caráter flexível e permite uma melhor adequação de métodos à problemática a ser enfrentada. As contribuições de Foucault, Guattari e Deleuze enriqueceram a abordagem metodológica. Porém, “isto não é ser eclético” e sim, tendo em vista o objeto e o processo de trabalho, ter certa liberdade de não se prender a nenhum método específico - “uma crítica dialética com incorporações” (Campos, 1996).

Trabalhou-se na adaptação da “ferramenta” do planejamento para o cotidiano da equipe de saúde e na construção de um novo desenho organizacional para as Unidades de Saúde e para a Gestão como um todo.

A teoria da ação comunicativa de Habermas e a Análise Institucional (Baremblitt) contribuíram para a compreensão dos problemas institucionais e os

interesses em jogo, articulando projetos que incluem vários atores; também são “ferramentas” úteis neste processo.

Na discussão do processo de trabalho em saúde aproveitou-se as contribuições de Gonçalves (1979 e 1986) porém, são apontadas limitações àquela abordagem no que diz respeito a mudanças na micro política do trabalho, visto que determinações da macro política paralisam a criatividade do processo de trabalho. (Mehry, 1995:22-24)

Mehry propõe o uso do trabalho de Castoriadis sobre a psicanálise como possibilidade analítica do “trabalho vivo em ato”, abrindo alternativas teóricas para se lidar com a dimensão mais processual e transformadora (mais uma “ferramenta” da “caixa”) (1995:23).

Uma questão a ser enfrentada era a da Autonomia dos Médicos. Discutida como grande dificuldade nas mudanças do setor saúde na tese de mestrado de Campos (1988), esta questão foi revista como fundamental para imprimir um processo que forjasse sujeitos sociais. “Não é viável, no Brasil, uma estratégia

reformista que aposte principalmente no controle, no enquadramento dos profissionais de saúde e não em sua incorporação ao processo como sujeitos da reforma”. (Campos, 1992b:89)

Campos observa ainda que o Movimento Sanitário e o Planejamento Estratégico Situacional falam em atores porém, privilegiam o governo como principal ator. Para modificar o modelo de gestão e de assistência seria necessário envolver os trabalhadores de saúde e os usuários.

As contribuições de Castodiadis, Guattari e Gramsci, segundo Campos, ajudam a perceber a importância da constituição de sujeitos que operem uma “Revolução Molecular”, a Revolução do Cotidiano, uma luta por uma nova civilização.

A vinculação com o Partido dos Trabalhadores e o desejo de construção de governos mais democráticos facilitou a implantação da proposta em Campinas e em outras cidades governadas pelo PT.

Em 1991, Gastão W.S. Campos deixa a Secretaria Municipal de Saúde devido a uma crise entre o Governo e o Partido dos Trabalhadores. A continuidade do desenvolvimento da proposta “Em Defesa da Vida” foi prejudicada e restou aos membros do LAPA continuar tentando materializar sua proposta, de forma fragmentada, em várias experiências. (Cecílio, 1994)

A CONCEPÇÃO DE SAÚDE E DOENÇA

A proposta LAPA é tributária da epidemiologia social latino americana porém a questionando em dois pontos: um, com relação à subjetividade, e à individualidade, na medida em que estas não são valorizadas na percepção dos problemas de saúde. Refere-se a limitação da epidemiologia em perceber os aspectos individuais do adoecer, os desejos e interesses articulados na composição da demanda aos serviços. Assim propõe a incorporação de elementos da psicanálise e da análise institucional (Baremblitt, 1991) na atuação da equipe de saúde, para ampliar a capacidade de perceber a demanda e oferecer serviços mais adequados.

O outro ponto, já referido acima, diz respeito aos usuários e a incorporação de novos sujeitos sociais na luta em Defesa da Vida.

A INTEGRALIDADE

Esta é uma das principais polêmicas do grupo LAPA com as outras propostas de Modelos Tecnoassistenciais.

A integração sanitária, nas palavras de Campos (1991) não passa apenas pela hegemonia da epidemiologia na organização dos serviços nem na redução da assistência médica individual à “Ação Programada” como propõe Schraiber et al (1990). Propõe o repensar da clínica como um saber complementar a epidemiologia, como argumenta Almeida Filho (1992), necessário para o enfrentamento dos problemas de saúde, na sua dimensão individual, uma clínica reconceituada em seu compromisso com a preservação da vida e com a autonomia do paciente e não reduzida ao “Pronto Atendimento”.

É reconhecida a dificuldade da inserção dos médicos em programas de atenção integral à saúde, em virtude das características da Medicina Científica (Campos, 1992b:124). Essa dificuldade poderia ser contornada pela divisão de trabalho entre diferentes categorias profissionais e suas especialidades, para que o somatório dessas práticas garantisse a integralidade. Assim, alguns profissionais trabalhariam a demanda clínica, outros atuariam na promoção e prevenção com maior ênfase, e outros arranjos seriam possíveis conforme a natureza dos problemas apresentados à responsabilidade das Unidades de Saúde; a articulação interna ficaria à cargo da Gerência.

A HIERARQUIZAÇÃO

A proposta LAPA também defende uma flexibilização dos critérios clássicos de hierarquização.

A rede é formada, fundamentalmente, por Unidades Básicas de Saúde, heterogêneas em sua concepção, pois seu perfil e sua incorporação tecnológica são definidos pela configuração de demanda apresentada pela população. É proposta uma desospitalização, ou seja, a desconcentração “de algumas ações para Unidades Básicas. As unidades de maior complexidade tecnológica são organizadas para dar apoio e aumentar a resolutividade das Unidades Básicas, em analogia com a pirâmide de hierarquização, proposta classicamente, Campos (1994) propõe “um redemoinho de ponta-cabeça”: “Um tufão invertido e em

movimento, tendo como fonte de energia as necessidades e interesses dos usuários e como leme o diálogo do saber técnico com este torvelinho de desejos. E tudo isso mediado pela política”. (p. 61-62)

Considera essa opção mais propiciadora da construção de sujeitos autônomos e mais aberta à produção negociada do viver em sociedade: “uma

alternativa à arquitetura grandiloqüente da pirâmide de um duvidoso tom de realismo socialista e também à suposta livre interação de micro-partículas do modelo de mercado”. (p.62)

A UNIDADE PRIMÁRIA

A noção de Unidade Básica de Saúde é complexa, em termos de atribuições.

A equipe local mínima é multiprofissional (médicos, odontólogos, enfermeiros, psicólogos e outros), dispõe de especialistas médicos básicos e incorpora equipamentos e tecnologia que aumentem a resolutividade, conforme as necessidades. O atendimento é organizado num setor de triagem, que gerencia o fluxo para consultas agendadas, ou de intercorrências.

A adscrição de clientela é parcial e em relação a equipe como um todo. Há abertura para usuários migrantes.

Algumas noções emprestadas da área de Saúde Mental estruturam a relação da unidade com a população:

personalizado, responsabilizando cada membro da equipe, conforme sua atribuição no atendimento ou seguimento do problema. A autonomia da equipe é estimulada para “inventar” o projeto terapêutico mais adequado, acordado com o usuário. Investe-se em processos que promovam a autonomia dos usuários frente a suas questões de saúde.

b) Acolhimento: significa desenvolver na equipe a capacidade de solidarizar-se com as demandas do usuário, criando uma relação humanizada. Cria-se, assim, uma referência para os pacientes que necessitam de cuidados individuais ou coletivos.

c) Resolutividade: as unidades básicas devem resolver todos os problemas de seus usuários, só encaminhando aquilo que ultrapasse suas possibilidades tecnológicas.

As possibilidades tecnológicas do serviço teriam seus limites em critérios que não os princípios, tecnocráticos, de definição de níveis de competência, influenciados por razões de rentabilidade e de produtividade.

“Um sistema público organizado tendo em conta as diretrizes do vínculo e de uma acolhida integral aos problemas de saúde, será sempre um modelo tendente à instituição de um processo radical de descentralização, de produção de modos heterogêneos de cuidado, que exigiria a presença de serviços e de equipes de trabalhadores com um razoável grau de autonomia e de responsabilidade tecno-profissional-gerencial”. (Campos, 1994:64)

Preconiza-se a gestão coletiva e a construção de mecanismos de monitoramento que permitam a avaliação das operações propostas e seu impacto sobre os problemas definidos. A equipe se submete a um processo de supervisão e análise institucional onde são discutidos casos (clínicos e epidemiológicos) e ações produzidas, desenvolvendo-se uma proposta de Educação Continuada em Serviço.

Uma planilha de indicadores é negociada com a equipe, definindo-se, assim, metas de cobertura em cada território, uma espécie de “contrato de gestão”. Mehry (1994) dá exemplos, detalhados, da construção desses indicadores.

Atribui-se uma remuneração diferenciada (gratificação) para “trabalhos penosos” (por exemplo: unidades de difícil acesso, trabalhos fatigantes, como CTI, etc). Essas experiências, inspiradas no modelo francês de gestão hospitalar

e na gestão de qualidade, revelaram um potencial de introduzir mudanças nos serviços de saúde.

Na avaliação de Campos (1996), essa proposta de operacionalização da rede básica, implantada em Campinas, na sua gestão como Secretário de Saúde, permitiu a observação de grandes impactos. Cita como exemplo, a área da saúde da criança, onde a produção de ações nas unidades dobrou de número. Os problemas atendidos se tornaram mais complexos, diminuiu o fluxo para a assistência hospitalar. Os mesmos resultados foram observados na atenção a AIDS e a Saúde Mental. Segundo Campos (1996), pesquisas de opinião, realizadas na época, demostraram a ampla satisfação dos usuários.

Cecilio (1994) dá exemplo dessa negociação na Secretaria Municipal de Saúde de Piracicaba e apresenta o resultado de avaliações na rede básica, a partir de setembro de 1991, depois em abril e setembro de 1992, demonstrando o impacto dessa proposta na produção de serviços.

Os gráficos nº 2 e 3 apresentam a evolução do desempenho de unidades em relação às potencialidades e metas “negociadas” entre o nível central da Secretaria Municipal de Saúde e as equipes locais percebemos um aumento considerável no desempenho geral das unidades e nos itens negociados.

Campos (1996) comenta que este processo também gerou “grandes confusões” em algumas equipes, como a de buscar os indicadores e não a “atenção ao usuário”; os indicadores nunca são precisos e necessitam aperfeiçoamento e “controle de qualidade”.

AS UNIDADES DE REFERÊNCIA

A proposta LAPA indica a necessidade de estabelecimento de outros níveis de assistência, em suporte às Unidades Básicas, no que tange ao aumento das resolutividades e a complementariedade de ações.

O tipo de unidade sobre o qual se tem maior reflexão acumulada foi o hospital (Cecilio, 1995 a e b). As noções de vínculo, responsabilidade e acolhida também serviram como base das discussões de reorientação da assistência hospitalar.

A gestão do hospital foi horizontalizada seguindo as propostas de flexibilização de Motta (1991), e se criaram “unidades de produção”, com certa autonomia administrativa. Isso permitiu a otimização de alguns setores, como por exemplo a cirurgia, que teve suas metas negociadas com a gestão, frente as necessidades da demanda. Propos-se aos cirurgiões, que atuavam em ambulatórios que dividissem seu tempo entre ambulatório, e cirurgias no hospital municipal. Essa proposta era vista como um estímulo ao crescimento profissional e ao aumento de remuneração, segundo a produção. Contudo, também, eram negociados indicadores de qualidade (como índices de infecção hospitalar) e eficiência. Toda a equipe do serviço participava da negociação e de seus frutos. Segundo Campos (1995), dos 220 cirurgiões existentes na rede, apenas 80 praticavam cirurgias. Esta negociação permitiu uma maior participação dos profissionais em atos operatórios e um aumento de produção com qualidade.

Estas formas de negociar a atuação de equipes não tiveram sucesso em todos os setores; na atenção às mulheres, as dificuldades foram grandes em virtude da militância dos médicos na iniciativa privada.

Campos, cita a experiência de gestão e o modelo de assistência do Hospital Cândido Ferreira (Saúde Mental) que nestes 6 anos de duração, demonstra a viabilidade desta orientação.

Cecilio (1994) descreve em detalhes, essa forma de gerir unidades hospitalares, utilizando o exemplo da Santa Casa de Belém-PA e apresenta

resultados obtidos, em 1992, que podem ser resumidos por:

“-diminuição dos conflitos nas equipes; -aumento da produção e da produtividade;

-problemas rotineiros resolvidos ao nível das equipes;

-aumento de freqüência ao trabalho ou redução de absenteísmo; -aumento no faturamento das AIH (autorização de alta hospitalar); -maior empenho dos funcionários;

-”comentários externos” favoráveis à Santa Casa; -maior eficácia no atendimento aos pacientes;

-menos demanda à direção da Santa Casa”. (Cecilio, 1994:232)

A INTER-SETORIALIDADE

A inter-setorialidade é importante, para Campos (1996), como instrumento de articulação de políticas de governo. Ele critica, porém, a ênfase exagerada que essa dimensão assume em determinadas proposições. Considera que esta ênfase na articulação intersetorial encobre uma certa atrofia no desenvolvimento das ações de responsabilidade estrita do setor saúde. Exemplifica com a atenção clínica, onde se atribui à inter-setorialidade um papel secundário, embora se ressaltando que “quando o projeto terapêutico é ampliado, há busca de

recursos fora, nos “vizinhos”, isto devido ao envolvimento com o paciente”.

Cita o Hospital Cândido Ferreira, como exemplo onde são incluídas, na proposta terapêutica dos pacientes, articulações com outras instituições e com as comunidades, com vistas a ser assegurar maior eficácia de tratamento e autonomia dos pacientes.