A análise pormenorizada e abrangente das diferentes fontes de sal auxilia no desenvolvimento de programas de intervenção para reduzir seu consumo de maneira individual e populacional. Na prática são utilizados métodos de autorrelato como recordatório ou inventário alimentar, questionário de frequência alimentar, sal per capita e outros instrumentos, e o marcador biológico, a excreção urinária de 24h de sódio. A avaliação de consumo de sal deve ser abrangente para captar o sal presente nos alimentos in natura, o sal adicionado no preparo das refeições e durante as refeições e nos alimentos processados (Van der Veen et al., 1999, WHO/PAHO, 2010). A seguir, discute-se a aplicabilidade destes métodos frente as suas limitações.
O recordatório alimentar referente às ultimas 24h precedentes à entrevista, assim como o inventário alimentar de 72h ou de sete dias, permitem verificar todos os alimentos ingeridos no período, evidenciando as diferentes fontes de consumo de sal (Brown et al., 2009, WHO/PAHO, 2010). Após o registro minucioso dos alimentos consumidos, utilizam-se tabelas para conversão dos alimentos quantificados em nutrientes, como legumes, grãos, alimentos industrializados e outros. A qualidade dos dados coletados é dependente da disponibilidade e memória do participante para recordar os alimentos ingeridos, da precisão na quantificação do consumo, da acurácia das tabelas de conversão, da quantidade de sódio presente nos alimentos de restaurantes e comidas prontas, pois existe variação do sal adicionado durante o preparo, o que prejudica ainda mais a análise quando o individuo faz muitas refeições fora do domicílio. São métodos muito limitados para quantificar o sódio proveniente de temperos prontos e sal de cozinha adicionado. O emprego do recordatório por instrumento impresso e preenchimento de escrita é dispendioso no tempo do pesquisador, mas o emprego de softwares facilita a contabilização dos nutrientes ingeridos (Brown et al., 2009, WHO/PAHO, 2010).
A utilização de Questionário de Frequência Alimentar (QFA) é interessante na investigação do consumo de nutrientes específicos, pois mesmo com a aplicação do recordatório alimentar, o consumo esporádico de alimentos com alto teor de sódio pode não ser quantificado, porém estes alimentos merecem destaque nas intervenções de redução de consumo de sal (WHO/PAHO, 2010). O QFA, conhecido por Food Frequency Questionnaires (FFQ) tem metodologia de construção e
validação bem definidos internacionalmente (Burley e Cade, 2001). A aplicação do QFA utilizando esta metodologia é relativamente barato, adequado para inquéritos populacionais quando aplicado por equipe treinada, e já foi utilizado em intervenções pela internet no exterior. Outra vantagem é o direcionamento aos nutrientes de interesse para a política nacional de nutrição, neste caso, específico para o sódio (WHO/PAHO, 2010).
No Brasil, foi desenvolvido e validado entre pacientes hipertensos de baixa renda o Questionário de Frequência Alimentar de Sódio – QFASó (Ferreira-Sae et al., 2009), seguindo a metododologia preconizada do FFQ. O QFASó é constituído por 15 alimentos com alto teor de sódio e temperos em geral, aos quais o indivíduo relata a frequência de consumo e a porção consumida. Foi aplicado em várias pesquisas, principalmente entre pacientes hipertensos (Cornélio et al., 2009, Agondi et al., 2012, Ferreira-Sae et al., 2009) e também entre normotensos (Piovesana et al., 2012).
A avaliação do consumo de sal de cozinha no domicílio é relevante principalmente em países em desenvolvimento nos quais a maioria das refeições é preparada no domicílio. Diferentes métodos têm sido empregados para sua quantificação, como o Questionário de Consumo de Sódio (sal) in natura (sal per capita) (Ferreira-Sae et al., 2009) e o Household food disappearance (WHO/PAHO, 2010). Estes métodos estimam o sal utilizado no preparo e nas refeições à mesa considerando a quantidade de sal utilizada por determinado tempo, número dos indivíduos e refeições realizadas no domicílio.
O Questionário de consumo de Sódio (sal) in natura (sal per capita) foi utilizado em diferentes estudos (De Freitas Agondi et al, 2014, Cornélio et al. 2009, Ferreira-Sae et al., 2009, Piovesana, 2012). Este método verifica a quantidade de sal consumida por mês (em grama), a quantidade de refeições realizadas no domicílio e do indivíduo, com discriminação da idade e número de refeições de cada pessoa por semana. Com base nestes dados, estima-se o sal de cozinha consumido individualmente por dia, e apenas se diferencia o consumo de crianças menores de 12 anos sendo considerada como meia refeição.
O método Household food disappearance data é geralmente aplicado em subgrupos de estudos populacionais, e além de estimar o sal de cozinha utilizado no domicílio, estima o sal proveniente de temperos prontos como tempero em tablete, mistura de sopas, molho de soja e outros produtos com alto teor de sódio utilizados
como temperos. Este método estima a quantidade de sal consumida (contando ou pesando) durante um período estabelecido, por exemplo, sete dias, dividindo o consumo pelo número de dias e habitantes do domicílio. A seguir, o consumo individual é ajustado pela proporção de consumo energético de cada membro do domicílio, sendo o consumo de sal da mulher adulta equivalente à 70% do consumo de sal do homem, pois o seu gasto energético equivale a 70% do gasto masculino (WHO/PAHO, 2010).
As limitações dos métodos como o sal per capita e o Household food disappearance data referem-se principalmente à necessidade da mensuração do sal consumido em diferentes fontes, por não estimarem as perdas do sal que não são consumidos, consequentemente podem superestimar o consumo resultando em um consumo individual diferente do estimado, pois o consumo de sal pode ser diferente do gasto energético (calculado pelo Household food disappearance data) ou da média de consumo (calculado pelo sal per capita ) (WHO/PAHO, 2010).
A excreção de sódio urinário foi utilizada em diversos estudos, inclusive em importantes estudos populacionais (Brown et al., 2009). A recomendação da coleta de urina por 24 horas se justifica pela variação no consumo e na excreção de água e sódio durante o dia e a noite, e também entre dias diferentes. No entanto, mesmo sendo considerado como padrão-ouro para a quantifição do consumo de sal, o método apresenta limites importantes. A coleta da urina é realizada no domicílio sem supervisão, não havendo garantia absoluta que o indivíduo coletou todo o volume urinário nas 24h (Dyer et al., 1997, Tanaka et al., 2002). Além disso, a quantificação do sódio urinário não permite verificar a fonte do sódio consumido o que limita a aplicabilidade deste método para direcionar intervenções para redução do consumo de sal.
Entre os métodos de autorrelato utilizados, pesquisas têm aplicado simultaneamente o recordatório alimentar de 24h, QFaSó e o sal per capita como métodos complementares entre si para avaliar de maneira global o consumo individual de sódio, além do sódio urinário como marcador bioquímico (Ferreira-Sae et al., 2009, Piovesana et al., 2013). Estes estudos evidenciaram o perfil do consumo entre hipertensos de um município do Estado de São Paulo, que foi condizente com o consumo do nutriente Brasil, com destaque do consumo de sódio adicionado no preparo e durante as refeições pelo sal de cozinha, ou seja, o sal per capita, seguido pelo sódio proveniente dos alimentos in natura (estimado pelo recordatório de 24h) e
por último o sal dos alimentos com alto teor de sódio (estimado pelo QFASó). Por exemplo, o consumo de sódio verificado numa amostra de sujeitos hipertensos pelo sal per capita foi de 8,2 (±6,4) g/dia, recordatório alimentar de 2,4(±1,4) g/dia e QFaSó 1,5(±1,6) g/dia, perfazendo o total de 12,1(±6,2) g/dia de sal (Piovesana et al., 2012).
O emprego simultâneo de métodos de auto-relato e de excreção urinária de sódio no período de 24h permanece a estratégia mais promissora na avaliação do consumo de sal com vistas à obtenção de subsídios para a determinação de atividades educativas posteriores. O emprego de ambas metodologias permite identificar as principais fontes de consumo de sal, assim como validar as informações obtidas com os métodos de auto-relato, à partir da medida da excreção urinária de sódio.