45―O estudo do direito nas faculdades brasileiras é feito basicamente a partir da leitura de doutrinadores. Às vezes é mais fácil os alunos conhecerem o pensamento de determinado autor do que o conteúdo do próprio ordenamento. A generalização do uso da doutrina como uma espécie de fonte do direito não ocorre somente neste momento de formação do jurista, mas também na jurisprudência. Ela reproduz essa realidade ao citar vários doutrinadores em suas decisões.‖ ACCA, Thiago dos Santos. Uma análise da doutrina brasileira dos direitos sociais: saúde, educação e moradia entre os anos de 1964 e 2006. Dissertação de mestrado. Orientador: José Reinaldo de Lima Lopes. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Direito, 2009, p.14.
46Estou pensando aqui no mesmo problema que Paula A. Cavalcanti teve em relação à diversidade analítico-conceitual, como objeto de trabalho. CAVALCANTI, Paula Arcoverde. Sistematizando e comparando os Enfoques de Avaliação e Análise de Políticas Públicas: uma contribuição para a área educacional. Tese de Doutorado defendida na Faculdade de Educação da Universidade Estatal de Campinas, 2007, p.185.
discussão e politização. Na área da saúde, suas raízes remontam a algumas décadas anteriores, e fortificaram-se no movimento da Reforma Sanitária, que conferiu consistência doutrinária e propôs asserções organizativas e institucionais em relação ao campo da saúde47. Assim, considerando que a inscrição do direito à saúde, na Constituição, significa a culminância de um processo de lutas e conquistas do movimento pela democratização da saúde, a intenção desse tópico é contextualizar a compreensão do artigo 196 no processo Constituinte da Saúde48.
Apesar de o ‗fio condutor‘ e as condicionantes desse processo terem origens mais remotas49, podem ser identificados de forma mais continua e evidente nas décadas próximas a formulação e promulgação da Constituição de 1988. Nesse sentido, o objetivo aqui não é documentar e detalhar todos os eventos, projetos e instituições que estiveram conectados ao processo constituinte na área da saúde, mas entender como a questão do direito à saúde foi tratada na construção do texto constitucional, quais os principais embates ocorriam à época. Aliás, é mister ressaltar que não se pretende fazer, ademais, uma análise de como todas as constituições brasileiras trataram (e se trataram) do direito à saúde, pois, afinal, o que nos interessa aqui é o contexto histórico recente de como esse direito foi pensado, assim como o sentido original do artigo 196 .
Assim, tem-se que, antes da Constituição de 1988, a organização do sistema público de saúde brasileiro era bem diferente do atual, e isso teve impacto no modelo médico e na forma de se compreender o direito à saúde à época. Posteriormente, quando se propuseram formas alternativas conceituais e ao sistema, que acabaram sendo, de fato, institucionalizadas na nova ordem jurídica de saúde, foi importante se delimitar como a saúde era compreendida até a Constituinte. Por isso faz-se necessário mostrar, ainda que sinteticamente, o período,
47NOGUEIRA, Roberto Passos; et. al. Vinte anos da Constituição de 1988: o que significaram para a saúde da população brasileira? In: INSTITUTO DE PESQUISA ECONCÔMICA APLICADA - IPEA. Políticas Sociais: acompanhamento e análise: Vinte anos da Constituição Federal. 17 ed. v. 1. Brasília: IPEA, s.d., p. 97.
48―[A] despeito dos casuísmos da convocação e do seu funcionamento (...), o processo constituinte tem um valor em si, na medida em que se transforma na arena política e desnudada do enfrentamento dos interesses presentes na sociedade. Ainda que a composição da Assembleia Nacional Constituinte não possua a representividade proporcional desses interesses, dados os desvios históricos dos critérios e processos eleitorais, (...) as teses aí esposadas em nome dos respectivos grupos de interesse têm um papel pedagógico importante para a luta política imediata‖. RODRIGUEZ NETO, Eleutério. Saúde: promessas e limites da Constituição. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2003, p. 31.
49―No período colonial, a ação do Estado no setor da saúde foi insignificante. As ações de saúde eram desenvolvidas pelos chamados exercentes (físicos, cirurgiões-barbeiros, barbeiros, boticários etc.) e pelas Santas Casas de Misericórdia, que também, inicialmente, tendiam aos enfermos com infusões de ervas, frutas cítricas, raízes e outros produtos trazidos pelos índios‖. REZENDE, Conceição Aparecida Pereira; e TRINDADE, Jorge. Manual de atuação jurídica em saúde pública. In: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Direito sanitário e saúde pública. v. 2. Brasília: Ministério da Saúde, 2003, p. 13.
como o campo sanitário funcionava, como se posiciona historicamente, e quais conceitos e categorias se extraem como principais, diante da diversidade de conceitos atuais.
Desde o final do século XIX até a metade dos anos 1970, o sanitarismo campanhista era tido como o modelo hegemônico de saúde50. Esse sanitarismo tinha uma inspiração militarista, com um estilo repressivo de intervenção, de combate a doenças de massa, com forte concentração de decisões e com criação de estruturas ad hoc. Com o processo de industrialização, e o consequente declínio do modelo econômico agroexportador, observou-se, então, um movimento simultâneo de esgarçamento progressivo das ações campanhistas e de crescimento da atenção médica da Previdência Social, o que culminou na hegemonização do modelo médico-assistencial privatista51.
Dessa forma, na década de 20, especificamente no ano de 1923, com a Lei Elói Chaves, o sistema de previdência social brasileiro passou a garantir assistência ambulatorial e hospitalar aos trabalhadores formais que contribuíam para receita de Caixas e Institutos de Aposentadoria e Pensões, conforme a categoria profissional de cada trabalhador: ferroviário, industrial, comercial, bancária, etc52. O problema é que a maior parcela da população não integrava o mercado de trabalho formal, ou era pobre, e não estava vinculada a algum sistema de asseguramento, ficando, para tanto, excluída do sistema e dependente de serviços assistenciais públicos e serviços privados filantrópicos, de caridade. Por outro lado, apenas uma parcela reduzida da população dispunha de recursos financeiros para pagar o serviço de saúde diretamente do prestador de serviço privado lucrativo53. Assim, além do problema de acesso, a dicotomia entre ações de saúde pública e o atendimento clínico individual também marcou o período.
Várias iniciativas governamentais foram desenvolvidas, ao longo das décadas de 1970 e 1980, na tentativa de abrandar essa situação discriminatória54. Ainda assim, antes do SUS, o sistema de saúde poderia ser caracterizado como excludente, baseado em uma
50
MERHY, Emerson Elias. A saúde pública como política: um estudo de formuladores de políticas: os movimentos sanitários, os modelos tecno-assistenciais e a formação das políticas governamentais. São Paulo: HUCITEC, 1992, p. 71.
51MENDES, Eugênio Vilaça. As políticas de saúde no Brasil nos anos 80: a conformação da reforma sanitária e a construção da hegemonia do projeto neoliberal. In: ___(org). Distrito Sanitário: O processo social de mudanças das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. 3 ed. São Paulo-Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO, 1995, p. 20.
52NOGUEIRA, Roberto Passos; et. al. Op. cit., p. 103. E, MENDES, Eugênio Vilaça. Op. cit., 1995, p. 21.
53
SANTOS, Lenir; e ANDRADE, Luiz Odorico Monteiro. Vinte anos do SUS: O Sistema de Saúde no Brasil no Século XXI. In: Boletim de Direito Administrativo, jul. de 2009, p. 779. O que faz, inclusive, com que alguns autores afirmem que, na realidade, o importante, na época, era, sobretudo, atuar sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva.
54
Por exemplo, em 1974, a Previdência Social protagonizou nova expansão no atendimento médico-assistencial, com o Plano de pronta Ação (PPA), e, a partir de 1976, o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (PIASS).
racionalidade securitária55, com forte hegemonia privada na oferta e ênfase nas ações de recuperação de saúde, e marcado por segmentações institucional e de clientela, uma vez que o Ministério da Saúde e o então Ministério da Previdência e Assistência Social56 tinham funções distintas e atendiam a públicos diferentes57. Em regra, nesse período, a saúde era tratada como um estado de ausência de doença no indivíduo58, cuja manutenção carecia de uma ação particular e de um complemento dos benefícios previdenciários, cujas ações e serviços sempre foram geridos e estabelecidos por gestores de outras políticas públicas59.
Esse modelo médico-assistencial privatista60, também chamado de liberal61 privatista, perpetuou nesse período, com o predomínio do caráter discriminatório da política
55―O seguro social e suas regras clássicas de vinculação contratual entre contribuição e direito a benefícios dominarem a orientação dada à gestão dos serviços de saúde nas CAPs, nos IAPs e, parcialmente, no INPS. Por exemplo, o valor da participação no custeio deveria ser tomado em consideração com a renda do usuário, tendo em vista particularmente os casos de doenças que implicariam, pelo esquema da participação, despesas de efeito catastrófico para a economia familiar do beneficiário. (...) Essa racionalidade securitária que impunha a limitação e o severo controle dos serviços de saúde estava fadada a entrar em conflito com a racionalidade sanitária‖. NOGUEIRA, Roberto Passos. Critérios de justiça distributiva em saúde. In: IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada. Texto para discussão 1591. Brasília, março de 2011, p. 7. Disponível em: <www.ipea.gov.br>. Acesso em 02 de julho de 2011.p. 12/13. ―A saúde acumulou uma longa experiência de fazer parte de um sistema de proteção social nos moldes do seguro que, ao longo do século, demonstrou que era, especialmente, oneroso, excludente e injusto. Ou seja, asseguravam-se benefícios, a cada um, segundo a sua contribuição... com maior ou menor tempo de carência...com benefícios controlados pela receita...com acesso aos benefícios ou prestações vinculados ao prazo de permanência no emprego e regulados pela oferta de tecnologia‖. REZENDE, Conceição Aparecida Pereira; e TRINDADE, Jorge. Op. cit., p. 40.
56Importante notar que diante da necessidade de uma resposta técnica às pressões sociais e políticas, no setor da saúde, foram criados mecanismos de coordenação interministerial. Logo, o ―sistema de saúde anterior à Constituição, denominado Sistema Nacional de Saúde, era fragmentado na própria esfera federal, que mantinha cinco Ministérios para cuidar do tema da saúde: Ministério da Saúde, da Previdência e Assistência Social, do Trabalho, da Educação e do Interior. Além disso, o Ministério detentor de grande parte dos recursos que financiavam a saúde era o da Previdência e Assistência Social, integrante, na época, do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social – Sinpas, composto de autarquias e de duas fundações. As autarquias que integravam o Sinpas eram: Instituto Nacional de Previdência Social – INPS, responsável pela garantia dos benefícios previdenciários aos trabalhadores; Instituto de Administração Financeira da Previdência e Assistência Social – Iapas, responsável pela administração dos recursos da previdência social; Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social – INAMPS, responsável pela garantia dos serviços de assistência à saúde curativa; Fundação Legião Brasileira de Assistência – LBA, com a atribuição de garantir mínimos sociais; Fundação Nacional do Bem-Estar do Menor – Funabem, com a atribuição de proteção à criança e ao adolescente privados do mínimo social; Empresa de Processamento de Dados e Previdência Social – Dataprev; Central de Medicamentos – Ceme, na condição de órgão autônomo‖. SANTOS, Lenir; e ANDRADE, Luiz Odorico Monteiro. Op. cit., 2009, p. 782.
57―A assistência médico-hospitalar aos trabalhadores vinculados ao mercado formal de trabalho ficava a cargo do MPAS e era financiada pelo sistema de Seguridade Social, para o qual contribuíam os empregados, empregadores e o governo federal. Ao MS, às Secretarias Estaduais de Saúde e às Secretarias Municipais de Saúde cabiam, basicamente, as ações típicas da saúde pública, tais como: o controle de doenças transmissíveis e as vigilâncias sanitária e epidemiológica‖. NOGUEIRA, Roberto Passos; et. al. Op. cit., p. 102.
58HOCHMAN, Gilberto. A era do saneamento: as bases da política de saúde pública no Brasil. São Paulo: HUCITEC-ANPOCS, 1998, p. 50.
59
REZENDE, Conceição Aparecida Pereira; e TRINDADE, Jorge. Op. cit., p. 40/41.
60MELLO, Carlos Gentile de. Saúde e assistência médica no Brasil. São Paulo: CEBES-HUCITEC, 1977, p. 157-163.
61
É importante notar que o termo ―liberal‖ aqui é utilizado, pelo que se pôde perceber com a leitura dos textos da área da saúde, sem uma referência explícita a diferença e uma das opções tipológicas abordadas no capítulo 3. Em geral, demarcam esse modelo como liberal por ele se revelar um mecanismo de alavancagem do setor
se saúde, já que se evidenciavam as desigualdades no acesso quantitativo e qualitativo entre as diferentes clientelas urbanas e entre estas e as rurais. Dessa forma, interessante ressaltar que esse modelo tinha como principais características62: o privilégio da prática médica curativa, individual, assistencialista, lucrativa, dispendiosa e especializada, em detrimento da saúde pública63; a criação de um complexo médico-industrial, por meio da intervenção estatal; a consolidação da tecnoburocracia estatal e do ―universalismo excludente‖64; a contínua expansão da clientela previdenciária; e o desenvolvimento de um padrão de organização da prática médica orientada para a lucratividade do setor de saúde, uma vez que visava a capitalização da medicina e a priorização do produtor privado destes serviços65.
Diante desse contexto institucional, e tendo como pano de fundo uma profunda crise econômica, a política de saúde em vigor se deparou com a incapacidade de combater dilemas coletivos e atender a brasileiros sem cobertura da previdência66. Logo, tomaram força as críticas sobre esse modelo de serviços de saúde e os debates a respeito do papel dos serviços de saúde como componente do desenvolvimento social e a necessidade de construção de um novo modelo assistencial. Daí que espaços tanto políticos quanto institucionais foram abertos para o desenvolvimento do movimento contra-hegemônico da saúde que, nos anos 80, viria a conformar-se como reforma sanitária brasileira67. Além de uma série de experiências municipais e de universidades, no sentido universalidade da atenção e integração das ações de saúde, alguns marcos, que em conjunto resultaram no movimento sanitário, são importantes destacar:
- A criação do Centro Brasileiro de Estudos da Saúde - CEBES, em 1976, e da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva foi fundamental para a politização, divulgação de conhecimentos, das críticas ao modelo de saúde implementado pelos governos militares, e de propostas de articulação da sociedade para as reformas na
privado e por sua influência norte-americana. SANTOS, Lenir; e ANDRADE, Luiz Odorico Monteiro. SUS: o espaço da gestão inovada e dos consensos interfederativos: aspectos jurídicos, administrativos e financeiros. Campinas, SP: Instituto do Direito Sanitário Aplicado, 2007, p. 47.
62AGUIAR, Zeneide Neto. Antecedentes históricos do Sistema Único de Saúde (SUS) – breve história da política de saúde no Brasil. In: ___ (org). SUS: Sistema Único de Saúde: antecedentes, percurso, perspectivas e desafios. São Paulo: Martinari, 2011, p. 36.
63
ANDRADE, Luiz O. M. de. SUS passo a passo: gestão e financiamento. São Paulo: HUCITEC, 2001, p. 22.
64―Ao ampliarem-se as clientelas da Previdência Social e com elas as diferentes modalidades assistenciais surgem, também, distintas formas de concentração com o setor privado que começa a fracionar-se segundo interesses particularizados‖. MENDES, Eugênio Vilaça. Op. cit., 1995, p. 23.
65―Assim é que, sob os eufemismos de atenção à saúde coletiva e à saúde das pessoas, o que consagrava a separação das ações de ―saúde pública‖ das ações de ―atenção médica‖, reservaram-se as primeiras (não rentáveis) para o setor estatal e as segundas (rentáveis) para o setor privado, intermediado pela Previdência Social‖, é esse modelo foi institucionalizado. MENDES, Eugênio Vilaça. Op. cit., 1995, p. 22/ 25.
66LOTTENBERG, Claudio. A saúde brasileira pode dar certo. São Paulo: Atheneu, 2007, p. 31.
esfera sanitária. Além de atuar na formação de profissionais com ênfase na saúde coletiva, em oposição à perspectiva curativa privatista, e na articulação do poder público e da sociedade organizada, em prol da reflexão e reorganização das políticas públicas de saúde68.
- O sanitarismo desenvolvimentista que, em oposição aos debates conformistas da história da medicina, defendia que a melhoria substantiva das condições de saúde da população só seria possível com a superação da fase de atraso econômico (pós ―milagre econômico‖), no qual havia um círculo vicioso entre a miséria e as enfermidades. Para tanto, enfatizou a concepção da saúde como sendo uma condição social e politicamente determinada, e, como crítica aos fundamentos técnico-científicos e pedagógicos, surge ainda, ao lado do sanitarismo desenvolvimentista, a medicina comunitária69 e a medicina social, que defendiam um enfoque na prática política de transformação democrática do sistema de saúde, e que visava superar as visões individualistas e organicistas (baseadas tão-somente na relação médico-paciente) da saúde, que caracterizavam a medicina privatista (liberal) e preventiva70.
- Em pleno processo de redemocratização da sociedade e na perspectiva da promulgação de uma nova Constituição, o cume das mobilizações realizadas por esse movimento reformista sanitário, base político-ideológica da Reforma Sanitária, foi alcançado por meio da realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, considerada como a pré-Constituinte da Saúde, com a participação de aproximadamente cinco mil pessoas, representantes dos diversos movimentos sociais e profissionais da saúde, trabalhadores, estudantes, intelectuais da saúde, parlamentares, sindicatos, etc. Nessa conferência, foram debatidos (não sem conflitos e contradições) princípios e diretrizes da Reforma Sanitária, entre eles: ―o conceito ampliado de saúde, o reconhecimento da saúde como direito de todos e dever do Estado, a criação do SUS‖, a participação popular, centralização e hierarquização dos serviços, e atenção integral às necessidades de saúde da população. Como decorrência
68AGUIAR, Zeneide Neto. Op. cit., 2011, p. 35.
69―No que se refere à Medicina Comunitária, consta-se uma busca de racionalidade para os serviços de saúde enfatizando-se noções outras como regionalização e hierarquização de serviços, participação comunitária, multiprofissionalidade‖. PAIM, Janilson Silva. Bases conceituais da reforma sanitária brasileira. In: FLEURY, Sonia (org). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997, p. 13. PAIM, Jairmilson Silva; e ALMEIDA FILHO, Naomar de. A crise da saúde pública: e a utopia da saúde coletiva. Salvador: Casa da qualidade, 2000, p. 59-70.
70―O primeiro desafio dentro dos Departamentos de Medicina Preventista foi começar a ter outra visão da questão social na área da saúde, com a introdução do pensamento marxista. Começamos a discutir a questão das relações entre classes sociais e saúde, da determinação social do processo saúde-doença (...). Esses estudos nos permitiram sair do enfoque centrado na relação médico-presidente, para discutir o trabalho em saúde e a organização de sistemas de saúde (CONASEMS, 2007, P. 45)‖. NOGUEIRA, Roberto Passos; et. al. Op. cit., p. 106.
desse evento foi construída a Comissão Nacional da Reforma Sanitária para o encaminhamento das propostas de texto constitucional à Assembleia Nacional Constituinte71.
Desse modo, todo esse projeto reformista do sistema de saúde foi unificado e ganhou identidade política de movimento sanitário ou movimento da Reforma Sanitária – terminologia essa, aliás, inspirada na experiência italiana, cujo modelo de reforma proposto era parte de uma estratégia contra-hegemônica, dentro do processo de transição política (redemocratização), com fundamento na democratização do Estado, na consciência sanitária, no modelo não individualista, e na instituição da saúde enquanto direito72. Resumidamente, a Reforma Sanitária defendia alguns pontos doutrinários centrais que foram decisivos para a formulação dos artigos referentes à saúde na nova constituição, entre eles73:
a) uma concepção abrangente de saúde, na qual a saúde define-se no contexto histórico de determinada sociedade e num dado momento, devendo ser conquistada pela população em suas lutas cotidianas. Nesta concepção, a saúde é, antes de tudo, o resultado das relações econômicas e sociais prevalentes – isto é, não se resume apenas à assistência médica, mas está relacionada a todas as suas condicionantes e determinantes, como trabalho, salário, alimentação, entre outros –, e um direito de cidadania plena, em que o direito igual de todos às ações de saúde é reconhecido74;
b) a responsabilidade do Estado na garantia do direito;
71AGUIAR, Zeneide Neto. Op. cit., 2011, p. 37. E, NOGUEIRA, Roberto Passos; et. al. Op. cit., p. 107. ―Por ocasião da Conferência, o movimento mostrou também suas divergências, pautadas essencialmente nos programas e estratégias dos dois blocos partidários de esquerda de sua composição: de um lado, o PT e o PDT