2. TEORIA DO CRIME CULPOSO DO ATO MÉDICO
2.4. A teoria do erro humano de James Reason e a segurança do paciente
Nos últimos anos, as organizações e agências internacionais de saúde têm destacado
a necessidade de ampliar estratégias direcionadas para melhorar a qualidade do cuidado à
saúde e, consequentemente, atenuar os riscos inerentes a segurança dos pacientes
304. Ao
longo desse período, desenvolveram-se pesquisas para a segurança do paciente, diante de
um número significativo de eventos adversos resultantes de alegados erros médicos.
Várias causas foram assinaladas como fomentadoras das condições de insegurança
do paciente, dentre elas, o silêncio que envolve a questão do erro médico. Apesar dos
esforços despendidos na busca da compreensão e criação de estratégias que contemplem
esse assunto, até o momento, poucas respostas efetivas foram obtidas e isso se deve, por
um lado, à complexidade do tema e, por outro, à complexa natureza do cuidado em saúde.
Os médicos e os demais profissionais da saúde, por sua natureza, buscam promover
a melhor assistência possível, por meio do compromisso e a disposição, individual ou em
alemã não admite a distinção entre autoria e participação nos crimes culposos, diferenciação que é aceita por DIAZ Y GARCIA em sua compreensão restrita de autoria como domínio positivo sobre o fato, restando o instigador como partícipe. Igualmente SPASARI anota que a participação é contestada por vários autores italianos, cujo Código Penal em seu art. 113 prevê especificamente o concurso de pessoas no crime culposo, sendo, no entanto, admitida por SPASARI. Considero que cabe razão a SPASARI, pois a existência de um dever de cuidado geral não exclui a existência de um domínio do fato, como o poder de fazer ou deixar de fazer a conduta instigada pelo cúmplice. (...) Creio que o disposto no art. 30 do Código Penal comprova a admissão da participação em crime culposo, ao dispor que o auxílio, o ajuste, a determinação ou instigação são impuníveis se o crime não chega a ser tentado, reconhecendo-se que há um autor principal que tem o domínio do fato, e pode não cumprir a ação para a qual se instigou ou prestou auxílio, exatamente por exercer um poder sobre o fato, orientando-o, dando-lhe vida ou não. (...) A contemporaneidade da participação é necessária, devendo o partícipe ter o conhecimento atual da conduta do autor, devendo ser simultâneas as condutas que se inserem em um processo causal produtor do evento. Mas destaca decisão do Supremo Tribunal Federal que a mera presença, mesmo de superior hierárquico, não configura o concurso de pessoas na prática de ação imprudente, pois o acordo de vontades, a adesão a um desrespeito à necessária diligência não se pode presumir a partir do silêncio.” REALE JÚNIOR, Miguel. Instituições de direito penal: parte geral, cit., p. 324-325. Diverso, porém, o entendimento de Nilo Batista: “É predominante, entre nós, a admissão de concurso em crime culposo, talvez pela influência da doutrina italiana, que não poderia atuar como paradigma, no caso, face à presença de expresso dispositivo (art. 113 do código penal italiano). (...) Há como fracionar o domínio do fato que fundamenta a autoria nos delitos dolosos de ação; até com submissão ao critério formal-objetivo, é possível pensar no fracionamento da execução da conduta típica; mas não há como fracionar a necessariamente individualizada violação do dever objetivo de cuidado sobre a qual se assenta a autoria nos crimes culposos. Genialmente, Delitala observava não ser conceitualmente possível o concurso de agentes em crime culposo (...) A circunstância de que inúmeros e eminentes professores (...) bem como nossos tribunais, admitam o concurso de agentes em crime culposo não redime o equívoco básico do raciocínio, que vai buscar em algo completamente irrelevante para o direito penal (a proximidade física de condutas desatentas ao dever objetivo de cuidado), ou em algo para ele insuficiente (a pura concausalidade), um traço de união fictício e enganoso. (...) cremos que só uma interpretação lisamente causalista do art. 29 pode conduzir à afirmação de incompossibilidade entre o raciocínio aqui exposto e o direito positivo. Uma interpretação menos submetida destrói essa objeção. Nega-se, pois, que nos crimes culposos haja participação, como como coautoria.” BATISTA, Nilo. Concurso de agentes: uma investigação sobre os problemas da autoria e da participação no direito penal brasileiro, cit., p. 82-84.
304Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), segurança do paciente “corresponde à redução ao mínimo aceitável do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde.” RUNCIMAN, W. et al. Towards an international classification for patient safety: key concepts and terms. Int. J. Qual Health Care, v. 21, n. 1, p. 21, 2009.
equipe, para a segurança do paciente. Entretanto, tal comportamento não impede que falhas
e acidentes ocorram durante a assistência prestada.
A segurança do paciente, um importante aspecto da qualidade em saúde, se tornou
foco de atenção a partir do relatório intitulado To err is human - “Errar é humano” -
apresentado pelo Institute of Medicine (IOM)
305, dos Estados Unidos da América, em 1999,
relacionado ao estudo da prática médica de Harward (HMPS), que apontou a alta frequência de
eventos adversos resultantes do cuidado hospitalar, o qual estimou que entre 44 a 98 mil
americanos morrem, anualmente, em decorrência de erros da assistência à saúde.
306A partir de então, foi criada pelo governo americano e fundadores do IOM, a
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), com a missão de melhorar a
qualidade, a segurança, a eficiência e a efetividade do cuidado à saúde para os americanos,
descrevendo práticas médico-hospitalares mais seguras relacionadas à diminuição dos
danos causados aos pacientes.
Neste contexto, na tentativa de compreender e lidar com o fenômeno, James
Reason, professor de psicologia na Universidade de Manchester, entre os anos de 1977 a
2001, pela psicologia cognitiva, buscou a compreensão do comportamento humano na
ocorrência do erro e seus estudos vêm sendo utilizados em diversas áreas, sendo uma
305CORRIGAN, Janet M.; DONALDSON, Molla S.; KOHN, Linda T. To err is human: building a safer health system. The Institute of Medicine (IOM). Washington, D.C: National Academy Press, 1999.
306“Especialistas estimam que cerce da 98 mil norte-americanos morrem, anualmente, em consequência de erros médicos praticados nos hospitais norte-americanos. Esse número significa mais do que as mortes causadas por acidentes de tráfego, câncer de mama ou AIDS – as três causas de morte que recebem maior atenção da opinião pública norte-americana. O erro médico situa-se, pois, na quarta causa de óbito da população norte-americana e, em considerando apenas um tipo de erro médico – aquele devido à medicação -, ele causa mais mortes, anualmente, do que os acidentes de tráfego. Embora possam ser reconhecidos com facilidade nos ambientes hospitalares, tais erros também são encontrados em outros setores da assistência médica, como nos ambulatórios, consultórios particulares, farmácias, no atendimento de enfermagem em domicílio e no chamado ‘home care’. Os custos financeiros relacionados a esse problema estão situados entre 17 a 29 bilhões de dólares, determinados pela perda de renda (salários), queda do orçamento familiar, deficiência física (sequelas) e custos com tratamento médico (que representam metade dos custos totais), e despesas com diversos acontecimentos preveníveis. (...) Diante de tão expressivos e contundentes dados estatísticos, o Instituto de Medicina, órgão da Academia Nacional de Ciência dos Estados Unidos, desenvolveu um grande projeto, com repercussão na categoria médica e na opinião pública, que tem merecido, inclusive, o apoio de órgãos governamentais. O denominado Projeto Norte-americano de Qualidade na Assistência à Saúde examinou detidamente as matérias relativas às denúncias de má prática profissional médica nos Estados Unidos, recomendando, ao final, rigorosas mudanças na prática da assistência médica norte-americana. A primeira de uma série de publicações propostas pelo Instituto de Medicina veio a lume no mês de março de 2000, sendo intitulada ‘Errar é humano’, quebrando o silêncio que envolvia o tema do erro médico e as suas consequências. ‘Errar é humano’ comprova, surpreendentemente, que o erro médico não é apanágio do mau profissional no sistema de saúde, mas que ele é cometido por bons profissionais que trabalham em sistemas desprovidos de segurança.” DRUMOND, José Geraldo de Freitas; FRANÇA, Genival Veloso de; GOMES, Júlio Cézar Meirelles. Erro médico. 4. ed. rev. atual. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2002. p. 11-12.