1.3.3 O habitat da microflora:
1.4 A VAGINOSE BACTERIANA ( BACTERIAL VAGINOSIS )
A pesquisa original de Gardner e Dukes em 1954, Haemophillus vaginalis Vaginitis é considerada por Eschenbach ( 1993 ), o marco inicial da epidemiologia clínica. A publicação inicia-se afirmando que a tricomoníase e monilíase eram conhecidas há duas décadas, porém, o terceiro tipo de infecção, denominada “vaginite bacteriana inespecífica” era diagnosticada por exclusão e não tinha o reconhecimento adequado à sua importância clínica. Achava-se que era causada por muitas bactérias como estafilococos, estreptococos, coliformes, micrococos, difteróides, mas nenhum microorganismo era incriminado como agente etiológico. Era considerada uma coincidência rara, as características físicas idênticas da leucorréia, nessas pacientes. E, obviamente, havia dificuldades nas pesquisas, próprias de 50 anos atrás.( 4,34,43 )
Gardner e Dukes partiram do pressuposto que a “vaginite bacteriana inespecífica” é uma entidade infecciosa específica causada por um único agente etiológico. 1 Dukes
conseguiu, com meio de cultura enriquecido, no segundo caso examinado, cultivar o bacilo pequeno, pleomórfico e imóvel que denominou Haemoplillus vaginalis, com a concordância de Gardner. O estudo foi realizado com um total de 1181 pacientes, 138 com diagnóstico primário de vaginite bacteriana, e dentre estas, 127 ( 92%) com um único agente etiológico. Os sinais e sintomas foram correlacionados com o exame a
1 As denominações inespecífica e específica são usadas em várias circunstâncias em
Medicina, o que dificulta avaliar a propriedade do seu uso; em Patologia, classificam-se como inflamações específicas apenas as granulomatosas.
fresco, Gram ou Giemsa e cultura obtida após 48 horas a 37ºC, em um total de 1.033 exames. Gardner e Dukes descreveram: a) as características clínicas da leucorréia de volume moderado, homogênea, aderente à parede vaginal; b) o odor “menos ofensivo que na tricomoníase”; c) o pH entre 5.0 e 5.5; d) com o exame a fresco, as células que denominaram clue cells ou células-guia, em que chamava a atenção a associação do
H.vaginalis com as células epiteliais e não com os leucócitos, escassos ou ausentes, e
também notaram a ausência dos lactobacilos; e) com a coloração pelo Gram, consideraram um “aspecto surpreendente”, a grande quantidade de pequenos bacilos pleomórficos Gram negativos formando aglomerados fora dos limites celulares; f) descreveram as características das colônias, o crescimento das bactérias em ambiente microaerófilo e a produção de ácidos por fermentação de açúcares; g) verificaram ainda, a presença do Haemophillus vaginalis em maridos e a transmissão sexual. ( 43 )
Para estabelecer o Haemophillus vaginalis como agente etiológico, foram aplicados os postulados de Koch, mas apenas dois foram preenchidos: isolaram a bactéria de 92% das pacientes ( 127 de 138 casos ) e obtiveram 141 culturas “puras” positivas. Não apresentaram cultura positiva nem sinais clínicos da doença, 10 de 13 voluntárias inoculadas com material das culturas “puras” de H. vaginalis e apenas 2, apresentaram cultura positiva. No entanto, a inoculação da secreção vaginal de mulheres com vaginite inespecífica ( negativas para sífilis e gonorréia ) produziu a doença em 11 de 15 voluntárias em período menor do que sete dias.( 43 )
Em 1965, Dunkelberg foi quem primeiro avaliou adequadamente o diagnóstico do
H. vaginalis com a coloração pelo Gram em 132 de 300 pacientes cedidas por Gardner e
Dukes, e concluiu que, devido às clue cells, a exatidão do exame a fresco era de 95,5% e a do Gram 87,2%, portanto confiáveis, especialmente se utilizados juntos, além de serem adequados à prática de consultório. Mas, até os anos 70, a pesquisa de Gardner e Dukes encontrava apoio de alguns autores e contestação por parte de outros, ao ponto de serem
baixa concentração. O achado do bacilo com o uso de meios seletivos, em mulheres normais, sem vaginite, e a detecção frequente de infecção assintomática levantavam a questão sobre a sua patogenicidade como agente causal da doença. Mc Cormack, um dos mais radicais contestadores de Gardner e Dukes, desenvolveu estudos sobre os micoplasmas genitais. Verificava-se ainda, a presença do H. vaginalis em mulheres com vaginite, em percentagem menor do que 92%, apesar da diversidade na seleção das pacientes e dos métodos de cultura que variavam demais, gerando controvérsias. Em 1959, em estudo subsequente, Gardner e Dukes detectaram o H. vaginalis em 52,3% do total de vaginites. A bactéria não requeria hemina para seu crescimento e passou a ser denominada Corynebacterium vaginale, mas era catalase-negativa e não se incluiu também nesse gênero. Em 1980, Greenwood e Picket re-classificaram finalmente a bactéria com DNA homólogo, como único membro do gênero Gardnerella, em homenagem ao Dr. Gardner. (4,28,34,44 )
1.4.1 -
As descobertas após a pesquisa de Gardner e Dukes e o teste do
KOH:
Na década de 70, quando o metronidazol estava sendo testado no tratamento da vaginite inespecífica - NSV, a Universidade de Washington tornava-se um centro de pesquisa clínica e microbiológica da entidade. Em 1978, Pheifer et al, investigando a causa da NSV e a eficácia do metronidazol no seu tratamento, fez estudo com rigoroso controle que incluía 13 freiras, separando as pacientes em 2 grupos: “normais” ao exame clínico, ou assintomáticas, e “anormais” ou sintomáticas, com base no aspecto e odor da secreção. Pheifer introduziu o teste do hidróxido de potássio – KOH a 10% que, adicionado à secreção no exame a fresco, liberava o “odor de peixe”, sinal clínico mais evidente nas pacientes sintomáticas. Verificou a eficácia do novo fármaco em 110 pacientes tratadas e a considerou compatível com o papel etiológico de bactérias anaeróbicas na etiologia da NSV, em combinação com o Haemophillus vaginalis, uma
vez que o metronidazol erradicava os anaeróbios e sua atividade in vitro contra o H.
vaginalis, um aeróbio facultativo, era modesta . O crescimento dos anaeróbios, em ágar
sangue de carneiro e avaliação semi-quantitativa foi igual ou acima de 3+ , maior nas pacientes anormais e identificados em 44 pacientes com culturas mais exsuberantes, como peptostreptococos, Bacterioides corrodens e Bacterioides malaninogenicus. Avaliando os resultados com base na comparação de 18 casos com 18 controles em que, os dois grupos, tinham as mesmas características de idade, raça, estado civil, número de parceiros e mesma clínica de origem, Pheifer demonstrou o H. vaginalis como o microorganismo predominante em 17 de 18 casos (94%), 13 com clue cells e apenas em 1 dos 18 controles, nenhum destes com clue cells. O número de leucócitos / mm3 foi três
vezes maior nas 18 pacientes (88.300 / mm3 ) do que nos 18 controles ( 29.100 / mm3 );
verificou ainda, um aumento da prevalência da colonização por micoplasmas genitais, o
M. hominis isolado em 10 pacientes e o U. urealyticum em 16 pacientes e 12 controles. O M. hominis persistiu em 19 de 47 pacientes tratadas e o U. urealyticum em 63 de 64
pacientes e concluiu que o metronidazol era relativamente ativo in vivo contra o M.
hominis mas não contra o Ureaplasma urealyticum. ( 59,94,108 )
1.4.2 -
A identificação das bactérias anaeróbicas associadas à Gardnerella
vaginalis
A presença de bactérias anaeróbicas na vagina normal havia sido publicada por Harris e Brown no Bulletin of the John Hopkins Hospital em 1928, o que foi seguido por registros esporádicos na literatura, até que em 1973, Gorbach et al. estabeleceram definitivamente que os anaeróbios eram um componente importante da flora normal do trato genital. A identificação dos anaeróbios com o Gram é precária, é impossível a sua diferenciação da Gardnerella sem a cultura e também são dificílimos de serem cultivados; podem ser identificados em pesquisas por seus produtos bioquímicos, para o que são ainda necessários equipamentos sofisticados e caros. A pesquisa de anaeróbios é -
digamos assim - para universidades selecionadas, mesmo no chamado Primeiro Mundo. ( 51,96 )
Entre a década de 70 e início dos anos 80, quando a microbiologia quantitativa estava apenas se iniciando, Spiegel et al. ( 1980 ), em trabalho com cultura quantitativa para anaeróbios, identificou a presença dos seguintes Bacterióides e Peptococcus em 53 pacientes com NSV: B. capillosus. B. bivius, B. disiens, B. asaccharolyticus; P. prevotti,
P.asaccharolyticus. Comparando com os controles, verificou a mudança da flora de
lactobacilos produtores de lactato, para flora predominante de G. vaginalis, que produz principalmente acetato, associada aos bacterióides, que em geral produziam succinato e a espécies de peptococos, que em geral produziam butirato e acetato. Esses metabólitos de ácidos orgânicos de cadeia curta voláteis e não voláteis, foram detectados por cromatografia e o resultado definido pelo pico de succinato em relação ao lactato , considerado o mais expressivo e maior do que 0,4mm nas pacientes com NSV, tornando- se s / l um padrão usado pelos microbiologistas para identificar culturas “puras“ de anaeróbios, infecção assintomática e avaliação da resposta à terapia com o metronidazol. Spiegel ( 1980 ) demonstrou padrão cromatográfico característico de acetato, propionato, isobutirato, butirato e isovalerato, coerente com o aumento da prevalência de bacterióides, peptococos e G. vaginalis, e com a presença de aminas. Acetato e lactato são produzidos por todas as mulheres, sendo anormal o pico de acetato maior que 2 mm, ou quando são detectados, propionato e butirato. A cultura quantitativa mostrou que a bactéria predominante na NSV, a Gardnerella vaginalis, atingia a concentração de 10 7 / mm de secreção, que os bacterióides eram o segundo
microorganismo mais frequentemente isolado e que os lactobacilos eram ausentes, assim como outras bactérias que poderiam produzir esses ácidos orgânicos como subprodutos do seu metabolismo. Spiegel considerou que o papel relativo dos anaeróbios e da G.
poderiam ser sinérgicos. E que, embora a Gardnerella possa ser detectada em pacientes normais, com pH vaginal ácido, talvez seja estimulada a se tornar o organismo predominante na NSV, devido à presença das bactérias anaeróbicas que produzem amônia ou aminas, a partir da ação de descarboxilases sobre aminoácidos, aumentando desse modo o pH vaginal. Não era, no entanto, possível, estabelecer os mecanismos pelos quais os anaeróbios agiam, nem quais eram os fatores do hospedeiro capazes de determinar se uma mulher iria ou não apresentar a infecção sexualmente transmissível. ( 34,105,108 )
Estudos subsequentes demonstraram a presença dos seguintes anaeróbios: Bacterioides spp, Peptostreptococcus spp, Mobiluncus spp, Eubacterium spp, Fusobacterium spp, Veillonella parvula, Prevotella bivia (B.bivia), Prevotella disiens (B. disiens), Porphyromonas spp e Prevotella spp.( 108 ).