Abordagem cirúrgica

A intervenção cirúrgica para LUTS secundários à HBP deve ser reservada a doentes em cuja farmacoterapia falhou ou com progressão significativa dos sintomas em doentes tratados, isto é, com um aumento superior a 4 pontos no score IPSS. Têm também indicação absoluta para cirurgia situações de morbilidades da BOO graves, tais como a insuficiência renal, ITU recorrentes, pedras na bexiga e retenção urinária refratária. Mas também casos de hematúria franca persistente ou recorrente, de litíase vesical e de divertículo vesical. Para pacientes com LUTS moderada a grave, a intervenção cirúrgica só poderá ser considerada como o tratamento inicial na coexistência de condições médicas muito específicas e se for a preferência do paciente. Enquanto se equaciona o recurso à cirurgia, devem realizar-se determinações da Qmax e

do PVR, a fim de obter mais informação para a escolha do procedimento e, posteriormente, para avaliar a sua eficácia. Nos casos refratários à farmacoterapia, quando os valores da Qmax e do

PVR não são indicativos de obstrução, os estudos de fluxo de pressão devem ser feitos, a fim de despistar problemas de contratilidade do músculo detrusor. A cistouretroscopia e a ecografia transretal devem ser realizadas para se obter informação precisa do tamanho da próstata e da sua configuração anatómica.

7.3.1 Intervenções cirúrgicas invasivas

As cirurgias de intervenção invasivas foram os primeiros métodos desenvolvidos para o tratamento da HBP e tiveram o seu apogeu de aplicação na década de 80 e 90. Estes métodos têm sofrido uma progressiva substituição, inicialmente por abordagens farmacoterapêuticas e atualmente por métodos cirúrgicos menos invasivos [108, 109].

Existem muitos métodos cirúrgicos disponíveis e todos eles requerem alguma forma de anestesia, seja espinal, epidural ou geral. Diferem na energia utilizada e no método pelo qual o tecido é incisado, ressecado ou vaporizado. As terapias cirúrgicas recomendadas são a prostatectomia aberta, a incisão transuretral da próstata (ITUP), a ressecção transuretral da próstata (RTUP) e a electrovaporização da próstata [106, 108].

7.3.1.1 Eficácia

As práticas cirúrgicas mencionadas apresentam taxas de eficácia na melhoria dos LUTS que rondam os 70 %, sendo que, das quatro, a prostatectomia aberta mostra tenuemente melhores resultados [113, 176-178]. A VTUP é uma técnica alternativa à RTUP e à ITUP nos casos de próstatas pequenas ou de problemas de coagulação. A ITUP tem vantagens sobre a RTUP mas tem uma taxa de insucesso superior [179].

Verifica-se um maior aumento de Qmax para a prostatectomia aberta, superior a 175%,

seguida da VTUP e da RTUP, respetivamente [176]. Já no que se refere ao PVR, os impactos entre as técnicas são muito similares, com uma redução do PVR entre 55 a 65%. O prognóstico a longo prazo para a RTUP, a ITUP e para a prostatectomia aberta é positivo, uma vez que em apenas 1 a 2% dos casos há necessidade de recorrer a uma segunda cirurgia [113, 176-178].

7.3.1.2 Efeitos adversos

As complicações com estes métodos podem ser divididas em dois grupos, as complicações peri-operatórias e as de longo prazo. Dentro das peri-operatórias estão a síndrome

34 de RTUP, a perfuração da cápsula prostática e a hemorragia, sendo esta mais frequente na cirurgia aberta e menos na VTUP e na ITUP [113, 176-178].

As complicações de longo prazo incluem: a incontinência urinária, com incidência de 10%, sendo mais marcada na cirurgia aberta e menos na ITUP; a contractura do colo vesical e estenose uretral, tendo esta maior incidência na RTUP e VTUP e menos na ITUP; e a ejaculação retrógrada, que tem uma incidência de 80% para a prostatectomia aberta, de 60-70% para a RTUP e de 40% para a ITUP [113, 176-178].

As complicações não urológicas mais frequentes são a embolia pulmonar, a trombose venosa profunda, o acidente vascular cerebral e o enfarte agudo do miocárdio. A ocorrência destes é inferior a 1% e a mortalidade consequente é quase 0% [180].

7.3.2 Intervenções cirúrgicas minimamente invasivas

7.3.2.1 Vaporização, Ablação e Enucleação Transuretral

A vaporização e a ablação a laser da próstata são realizadas em regime de ambulatório. A vaporização a laser é realizada com um laser de fosfato titanil de potássio e, quando comparado com RTUP, demonstra uma redução igualmente eficaz na pontuação dos sintomas AUA e na melhoria na taxa de fluxo urinário [181, 182].

A ablação a laser da próstata (HoLAP) é realizada de um modo semelhante à vaporização e tem uma eficácia igualmente semelhante. Estas duas técnicas são mais adequadas no caso de a próstata ter menos que 100 g ao passo que a enucleação laser (HoLEP) pode ser realizada em pacientes com próstatas de qualquer tamanho. Em estudos com próstatas maiores do que 100 g, a cirurgia de HoLEP reduziu significativamente a perda de sangue e permanência hospitalar, em comparação com a prostatectomia aberta, proporcionando reduções equivalentes no score sintoma da AUA e melhoria nas taxas de fluxo urinário [183].

7.3.2.2 Termoterapia transuretral com micro-ondas

A Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) é realizada em ambulatório com uma sonda transuretral que aquece e provoca a coagulação do tecido da próstata e consequente necrose. Inicialmente, os estudos demonstraram resultados inferiores em comparação à RTUP [184], mas os estudos mais recentes sugerem que tanto os sintomas como a Qmax são

melhorados com a mesma eficácia da RTUP [185].

7.3.2.3 Ablação transuretral por agulhas

A Transurethral needle ablation (TUNA) é outra técnica realizada em ambulatório que requer auxílio de endoscópica para colocação da agulha. A TUNA tem demonstrado eficácia na melhoria de LUTS relacionadas com BPH. Contudo, em 13% dos casos foi necessário recorrer a outra técnica cirúrgica no período de cinco anos após TUNA [186].

7.3.2.4 Prostatic Urethral Lift

O Prostatic Urethral Lift é um dispositivo médico recentemente aprovado para o tratamento da HBP. O procedimento realizado em ambulatório com pequenos implantes permanentes que comprimem os lobos contra a cápsula prostática. Esta técnica demonstrou reduções significativas no score AUA e melhoria da Qmax [187]. Como o esfíncter interno e ductos

35 ejaculatórios não são afetados, os pacientes não sofrem de ejaculação retrógrada. Ainda não existem estudos de longo prazo [105].

8 A Hiperplasia benigna da próstata e a (dis)função