Os homens geralmente têm dificuldade em falar sobre os sintomas relacionados com o foro sexual, sendo estes pouco relatados ao nível dos cuidados de saúde primários102.
Uma investigação realizada na Noruega103, envolvendo 1117 consultas com 22 médicos dos cuidados de saúde primários, pretendeu avaliar se os doentes recorriam ao seu médico de família por questões do foro sexual, tendo-se concluído que em 4,2% o motivo das consultas eram preocupações relacionadas com saúde sexual. No entanto, apesar da alta prevalência de problemas sexuais, constata-se que os médicos dos cuidados primários evitam discutir este género de problemáticas, sendo as principais barreiras as crenças (29%), a falta de tempo (24%) e a falta de conhecimentos e de experiência, assim como o medo de falhar (21%)104. Percebe-se facilmente a importância de o médico dos cuidados primários estar sensibilizado para esta problemática e inquirir os seus utentes sobre ela, caso contrário, a patologia em causa será facilmente subdiagnosticada por falta de iniciativa dos doentes em procurarem ajuda e levará a uma possível falha no apoio multidisciplinar a estes105. O profissional de saúde deve então estar atento a possíveis casos ocultados de dor sexual, abordando de forma simples e aberta sintomas relacionados, de forma a ganhar a confiança do doente e ser eficaz na abordagem da doença102.
Para ajudar nesta abordagem, existem já recomendações relativas à disfunção sexual no homem, que foram desenvolvidos com base na evidência e usando uma abordagem multidisciplinar, de modo a que a avaliação obedeça a uma estratégia uniforme e coerente. Um deles é o algoritmo desenvolvido pela ICSM, de 2015, e denominado de ICSM-5, representado na figura 3, que obedece a três princípios básicos: à adoção de uma
26 abordagem centrada no doente, à aplicação de uma medicina baseada na evidência no que respeita o diagnóstico e tratamento, e ao uso de uma abordagem unificada e universal em todos os doentes 106.
Uma abordagem centrada no doente consiste numa abordagem holística e não apenas relativa à dimensão biológica da doença, mas abrangendo também as suas causas e implicações a nível psicológico e social. E, assim sendo, a intervenção deve preocupar-se não só com a resolução de sintomas mas também com a promoção do bem-estar geral sexual do doente107. Quanto à abordagem ser unificada, importa ressalvar que as disparidades de género podem atuar como uma barreira para que todos os doentes possam ter acesso aos cuidados de que necessitam e que é então fundamental seguir princípios unificados e equitativos107. Felizmente, a medicina sexual tem evoluído nos últimos anos e nota-se já em geral uma maior sensibilidade e atenção no que respeita a equidade de géneros quanto à saúde sexual, ainda que sobre o tema desta revisão haja maior atenção no caso do sexo feminino.
O algoritmo supracitado compreende cinco passos: avaliação básica e colheita de história clínica, avaliação da necessidade de cuidado de um especialista, educação sexual do doente, opções de tratamento e seguimento do bem-estar, e tratamento do doente108. Na primeira etapa, é essencial fazer uma história clínica completa que inclua as características da dor para perceber a sua etiologia e o seu impacto na vida do doente. A história sexual deve incluir também os sintomas do trato urinário que são frequentemente encontrados em doentes com prostatite, uma vez que esta é causa de dispareunia102. Nesta primeira fase, importa realçar o importante papel dos questionários, ressalvando, no entanto, o facto de que estas ferramentas de investigação não substituem uma colheita cuidada de história médica, sexual e psicológica107.
Depois da colheita de história clínica, segue-se o exame físico que inclui a avaliação da consistência do abdómen e pesquisa de uma bexiga palpável, e também a avaliação da genitália externa em busca de evidência de úlceras ou de patologia dermatológica (como por exemplo líquen escleroso). No exame do pénis deve atentar-se à presença de fimose, doença de Peyronie, freio curto e corrimento uretral, devendo palpar-se o escroto, testículos e cordão espermático para despiste de massas testiculares, varicocelo, orquites, hidrocelo, cistos do epidídimo ou hérnias inguinais. O exame físico deve ser concluído com o toque rectal de forma a avaliar se a próstata é dolorosa, a sua consistência e volume, bem como avaliar a tonicidade do esfíncter anal102.
Poderá também ser necessária investigação laboratorial e realização de exames complementares de diagnóstico para identificar a causa da dor, que incluem análises à urina para pesquisar presença de infeção urinária ou hematúria, e o despiste de uma possível doença sexualmente transmissível. No caso de ser encontrada alguma anomalia
27 durante a realização do exame físico do escroto e testículos, pode ser requerida ainda uma ecografia dos mesmos102.
A maioria da literatura faz a referência a uma abordagem biopsicossocial da dor sexual, sugerindo que se tenham em conta fatores relacionados com o desenvolvimento individual. Entre eles, o início da atividade sexual, experiências sexuais conjugais e extraconjugais, bem como o contexto dessas mesmas experiências, crenças, emoções e atitude face à problemática em questão. Além dos fatores de desenvolvimento, são referidos também fatores constitucionais: eventos sexuais negativos prévios, expectativas, eficácia e comorbilidades relacionadas com a saúde mental como stress, ansiedade, depressão, uso de substâncias ilícitas e fármacos, entre outros4. Uma abordagem mais abrangente envolvendo uma equipa multidisciplinar deve ser privilegiada.
Ressalva ainda para o tratamento, parte integrante da abordagem, que, pela extensão do presente trabalho de revisão, não será abordado intensivamente, além do que foi sendo referido associado a cada uma das etiologias acima descritas. Deixo apenas uma explicação breve, tendo em conta a constante referência a uma abordagem biopsicossocial da dor sexual masculina: “O processo de reabilitação terá que incluir além dos aspetos físicos e psicológicos, (…) É, assim, fundamental a existência de intervenções terapêuticas transdisciplinares que coadjuvem a terapia sexual”109.
28
CONCLUSÕES
A dor sexual masculina pode ter efeitos muito negativos nos doentes, afetando os seus relacionamentos não só a nível sexual como também emocional. Assim sendo, deve ser encarada como uma problemática de saúde sexual, com impacto real na sua qualidade de vida, e como causa potencial de disfunção sexual.
Exploradas cuidadosamente as principais etiologias deste sintoma, compreende-se a enorme abrangência do tema. Entre os seus efeitos mais devastadores estão então a disfunção sexual e o aumento de níveis de stress e depressão, decorrentes de uma perda de autoestima e de capacidade de manter relacionamentos, conjugais e sexuais, saudáveis e satisfatórios.
Há de facto alguma carência de informação nesta área e a que existe é algumas vezes pouco concordante entre si, sobretudo na informação relativa a classificações, nomenclatura e sobre a própria abordagem dos doentes com patologia causadora de dor sexual. Sobre esta última, é certo que é essencial abordar o doente de forma clara, sem misticismos ou tabus, no sentido de abrir portas a um diálogo aberto e esclarecedor de sintomatologia, de modo a que o reconhecimento e posterior tratamento sejam o mais eficazes possível.
Especificamente em Portugal, os estudos sobre esta temática são ainda escassos e pouco específicos. Os resultados de muitos dos estudos revistos sugerem a importância da avaliação da qualidade e do funcionamento sexual, às quais todos os profissionais de saúde devem ter em atenção, como boa prática em saúde não só sexual, mas também global.
Posto tudo isto, espera-se que estes estudos proporcionem o aprofundamento dos conhecimentos em torno desta temática, bem como o desenvolvimento e aperfeiçoamento de modelos de atuação e de estratégias de intervenção na disfunção sexual, abrindo uma linha de investigação caracterizada pela abertura à diversidade (incluindo minorias sociais, como é o caso dos homossexuais). Em jeito de conclusão, esta revisão de literatura vem reforçar a necessidade de mais investigação, no sentido de se obter de uma visão sistémica e renovada sobre o tema.
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