Ivan França-Juniora
Introdução
Alguns podem sentir-se confusos ao responder tal questão quando não possuem experiência de ordem histórica ou prática em relação à dinâmica da AIDS em países em desenvolvimento. Este artigo propõe fornecer informações através de uma revisão histórica da epidemia da AIDS no Brasil: a) Impactos na saúde; b) Responsabilidade do governo e da sociedade; c) A política nacional de medicamentos no combate à AIDS e d) A análise de direitos humanos em relação ao assunto em questão.
O impacto da AIDS na saúde
No Brasil, os primeiros casos da AIDS foram reportados há exatamente vinte anos. Em dezembro de 2002, 257.780 casos já haviam sido relatados. No início, a epidemia brasileira era extremamente similar à do EUA, afetando principalmente ho- mossexuais, usuários de medicamentos injetáveis intravenosos (UDI) e pessoas que haviam recebido transfusões de sangue ou de produtos derivados de sangue. Tal fato não é mais ver- dade nos dias atuais. Desde 1993, o contato heterossexual é classifi cado como a categoria de maior exposição ao contágio no Brasil (Ministério da Saúde 2002).
“Como conseqüência das profundas desigualdades que exis- tem na sociedade brasileira, os alastramentos da infecção tem revelado uma epidemia de múltiplas dimensões submetida a extensivas transformações epidemiológicas. Inicialmente res- trita a grandes centros urbanos e pronunciadamente masculi- na, a epidemia do HIV/AIDS é atualmente caracterizada pela heterossexualização, feminização, interiorização e empobreci- mento” (Brito, Castilho, Szwarcwald, 2000: 207).
A epidemia brasileira cresceu 36% por ano em sua primeira década e depois decresceu até 12% por ano depois de 1992 (Dhalia, Barreira, Castilho 2000). A incidência da AIDS chegou a seu auge em 1997 e tem permanecido relativamente estável desde então (14 casos por 100.000 habitantes – 21.000 casos por ano) (UNAIDS 2002, Ministério da Saúde 2003). Ao que parece, um processo de declínio globalizado pode ter começa- do. No entanto, recentes tendências em relação ao aumento da transmissão heterossexual entre segmentos pobres da popula- ção poderiam reverter este processo de declínio globalizado.
* Texto extraído de International Seminar on Nuclear War and Planetary Emergencies – 30th Session.
a Professor Doutor da Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, Brasil.
No Brasil, a taxa de mortalidade por AIDS tem sido estimada em 62,5%. Depois que foi introduzido o esquema de distribui- ção de terapia anti-retroviral, o nível de mortalidade decaiu, mas continua relevante: 21% do total de casos brasileiros re- portados em 2001. A morte por AIDS ainda se trata de um crescente problema: desde 1980, aproximadamente uma de cada duas pessoas com AIDS vem a falecer (44% ou 113.420 mortes) (Ministério da Saúde 2002).
Existem estimativas de que, no período de 1987 a 1999, cerca de 30.000 jovens com idade abaixo de 15 anos tornaram-se órfãos devido à AIDS materna no Brasil. Deste total de jovens, 19.722 vivem na região sudeste do país. Para o ano de 1999, este estudo, o primeiro realizado sobre orfandade por AIDS no Brasil, estimou que 5.500 jovens abaixo da idade de 15 anos enquadravam-se nesta situação (Szwarcwald et al., 2000). Uma recente pesquisa baseada em dados populacionais reali- zadas em Porto Alegre – capital estadual situada no extremo sul do Brasil – concluiu que dentre as 1.291 mortes por AIDS detectadas, 563 (43,6%) correspondiam a adultos que dei- xavam para trás 1134 órfãos (mãe e/ou pai). A cada 1.000 mortes, 878 novos órfãos surgiam em Porto Alegre. De 529 órfãos testados para HIV, 54 eram soropositivos (10,1%). Des- te total, 51 (5%) estavam vivendo em orfanatos ou em outras instituições (Doring, França-Junior, Stella 2003).
Outros estudos em fase de desenvolvimento, que têm como foco os adolescentes vivendo com HIV/AIDS em São Paulo, têm indicado que o medo do estigma e discriminação afeta não só a declaração de haver contraído a doença e o seu tratamento adequado, como também os aspectos social e educacional de suas vidas, aumentando assim sua tendência ao isolamento e vulnerabilidade à AIDS e a violações de seus direitos (ECI/Bra- sil 2002).
Novos impactos na saúde e na sociedade devido à AIDS po- dem surgir caso não se atente ao aumento da incidência da doença nos segmentos mais pobres da população, homens e mulheres heterossexuais e habitantes de pequenas cidades e caso estes não recebam os devidos cuidados necessários. O Brasil é um país de renda média (US$ 4,350 in 1999), com prevalência relativamente pequena de AIDS (0,65%), mas sua epidemia tem não só ocasionado sérios impactos na popula- ção como também tem se mostrado multiforme, complexa e distante de ser resolvida (UNAIDS 2002).
As reações do governo e da sociedade frente à epi- demia
Em 1983, o Programa de Combate à AIDS foi fundado no Esta- do de São Paulo, o primeiro da América Latina, integrando um grupo de profi ssionais de saúde pública para trabalhar com
vigilância epidemiológica. Nesta época, tratava-se de uma nova doença, sem causas estabelecidas e com nome indefi ni- do. “A peste dos Gays” e “Doença de Imunodefi ciência Gay” eram nomes comumente utilizados, nos quais o estigma esta- va sempre presente (Kalichmann 1993). Dois anos mais tarde, o Programa Nacional de DST/AIDS foi criado e trazia consigo uma novidade: os membros destes programas tinham não só participado como ativistas políticos e sociais na luta contra a ditadura militar (1964-1985), como também eram experientes e dedicados profi ssionais de saúde pública. Eles foram respon- sáveis pela criação de importantes alianças nacionais e inter- nacionais nos âmbitos do governo e da sociedade (Ministério da Saúde 2003).
De acordo com Daniel e Parker (1991:26): “A epidemia iniciou seu desenvolvimento precisamente ao mesmo tempo em que a sociedade brasileira buscava dar os primeiros passos em di- reção ao restabelecimento da democracia participativa, após duas décadas de um regime autoritário”.
Por esta razão, percebe-se que o aparecimento de uma socie- dade civil organizada desempenhou importante papel no com- bate da doença no país. Em 1985, fundou-se o primeiro Grupo de Apoio para a Prevenção da AIDS (GAPA) em São Paulo e a partir de então outros GAPAs foram estabelecidos em ou- tros estados no Brasil. Em 1986, outro importante grupo foi fundado: a Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA 2003), criada por Betinho, Herbert Daniel, Richard Parker e outros. O Grupo pela Vidda foi fundado por Herbert Daniel e procurava unir as pessoas que viviam com o HIV/AIDS, seus amigos e familiares. Muitos outros grupos foram criados, di- versifi cando o campo de ação das atividades e as populações- alvo (Silva 1998, Grupo pela Vidda 2003).
No Brasil, ao contrário da resposta americana à doença que se baseava apenas na mobilização da comunidade gay, a res- posta social ocorreu a partir do desenvolvimento de uma va- riedade de grupos criados com o objetivo único e exclusivo de combater a AIDS (Daniel, Parker 1991).
Estas ONGs tem desenvolvido várias atividades que abrangem desde a prevenção até a reabilitação. Na primeira década de sua existência, por exemplo, as ONGs forçaram em 1988, com sucesso, os membros do parlamento a eliminar a comerciali- zação de sangue doado (Constituição proíbe...1988). Nesta mesma época, elas foram pioneiras no combate ao estigma e à discriminação associados à AIDS (Silva 1998). Foram também importantes parceiras quando tentavam sem descanso atingir as comunidades, promovendo o uso de preservativos, a im- portância de fazer o teste de HIV e a procura por tratamentos adequados nos centros de saúde. Elas têm sido a vanguarda, impelindo os governos a distribuírem preservativos para popu- lações mais vulneráveis à doença.
Atualmente, mais de 200 ONGs estão desenvolvendo 1780 projetos em conjunto com o Ministério da Saúde, o que re-
contraditória parceria, tem possibilitado o aparecimento de iniciativas criativas e frutíferas nas áreas da Saúde Pública e Direitos Humanos.
Na década de noventa, o foco das ONGs mudou (Galvão 2002a), surgindo então como um ativismo transnacional que exigia uma justiça global em relação ao acesso ao tratamento de HIV/AIDS, particularmente em relação aos anti-retrovirais. É importante mencionar que os governos estaduais e locais têm sido impelidos, através de petições legais e pressão polí- tica, a distribuir os medicamentos anti-retrovirais (ARV). Exis- tiram dois momentos marcantes em 1999 e 2000. Havia ru- mores de que o governo brasileiro, devido à rápida e relevante desvalorização de sua moeda corrente, estava questionando a possibilidade de parar a aquisição de medicamentos de AIDS. Para impedir qualquer resolução neste sentido, importantes demonstrações foram organizadas em várias cidades brasilei- ras por parte das ONGs e profi ssionais de saúde. Eventual- mente, o governo federal desistiu (Galvão 2002a). Em ambos os anos citados acima, os gastos com medicamentos relativos à AIDS foram constatados como os mais altos já atingidos: 3,2% e 2,9% da receita anual do Ministério da Saúde, respec- tivamente. Para 2003, os gastos foram da ordem de 1,87% (Ministério da Saúde 2003).
Após 20 anos, o Programa Nacional de Combate à AIDS foi re- conhecido como um exemplo de boa interação entre políticas governamentais e não-governamentais. Recentemente, o Pro- grama Nacional Brasileiro de Combate à AIDS recebeu o prêmio Gates 2003 de Saúde Global (2003 Gates Award for Global He- alth) e com ele um valor de um milhão de dólares (Bill & Melinda Gates Foundation 2003). De acordo com o doutor William Fo- ege, membro sênior da Fundação Bill & Melinda Gates e presi- dente da Banca do Conselho Diretor de Saúde Global: “O Brasil tem mostrado que, com perseverança, criatividade e compaixão, é possível que um país abatido pela AIDS consiga regredir o seu estágio de epidemia”. Ele também acrescentou que: “O Brasil está salvando vidas e recursos ao mesmo tempo, e isto deveria ser uma inspiração para todos os outros países”.
O doutor Nils Daulaire, presidente e chefe ofi cial executivo do Conselho de Saúde Global, disse: “O Programa Nacional Bra- sileiro de luta contra a AIDS rompeu a impasse dos debates sobre os tratamentos de AIDS. O Brasil mostrou ao mundo que o que se pensava ser impossível – tratar pessoas com AIDS em um país em desenvolvimento – é na realidade possível em um contexto de um programa abrangente de AIDS, e que a prevenção efetiva e os esforços no tratamento se tornam enormemente e mutuamente fortalecidos”.
O acesso a medicamentos anti-retrovirais no Brasil: produção e distribuição gratuita
Desde então, uma complexa instituição tem sido formada de forma a garantir o acesso gratuito ao tratamento HIV/AIDS. Esta política inclui: a) uma rede de serviços públicos de tra- tamento alternativo ( 900 serviços); b) uma rede nacional de suporte laboratorial (carga viral de HIV: 73 laboratórios; CD4+ contagem celular: 65 laboratórios; teste de resistência a drogas anti-AIDS: 12 laboratórios); e um sistema de controle logístico de ARV nacional em 424 unidades de dispensários de medicamentes (Teixeira 2002).
Em 1993, o Brasil iniciou a produção da primeira droga de AIDS (AZT) através de uma companhia particular, sendo esta iniciativa prontamente seguida por outras instituições gover- namentais. O AZT foi primeiramente sintetizado em 1964 como um possível anticancerígeno, mas provou-se inefi caz para este fi m. Aproximadamente 30 anos mais tarde, os direitos de pro- priedade intelectual não mais protegiam o AZT.
Em 1996, uma lei federal estabeleceu uma política de abran- gência para o tratamento de HIV/AIDS (Ministério da Saúde, 1996). Esta lei foi o resultado de uma persistente luta de gru- pos comunitários que se deu através de ações contra seus go- vernos para assegurar o direito ao tratamento.
Atualmente, o Brasil é capaz de produzir oito de quinze ARVs. Estes oito ARVs são: didanosina (ddI), lamivudina (3TC), zi- dovudina (AZT), stavudina (d4T), zalcitabina (ddC), indinavir, nevirapina e a associações AZT+3TC em apenas uma pílula. A Far-Manguinhos (um Laboratório do Governo Federal) pro- duz, aproximadamente, seis dos quinze ARVs produzidos no Brasil (Far-Manguinhos 2003). Todos eles foram testados e aprovados em relação à bioequivalência e licenciados como genéricos. Seis outras companhias e laboratórios do governo podem produzir genéricos dos outros tipos de ARVs. (Ministé- rio da Saúde 2001).
Para atingir tais objetivos, deve-se lembrar que o Brasil ain- da não licenciou compulsoriamente nenhuma droga. O Brasil estabelece uma estratégia de produção local, respeitando os direitos intelectuais e de propriedade. De acordo com Galvão (2002b): “O Brasil tem ameaçado quebrar patentes de certos anti-retrovirais se as companhias não reduzirem os preços dos mesmos. Tal medida, chamada de licenciamento compulsório, sob certas circunstâncias, seria considerada admissível segun- do a lei de patentes brasileira. Deve-se enfatizar, no entanto, que apesar das ameaças, e desde que o Brasil implementou o acordo TRIPS (Propriedade Intelectual Relativa ao Comércio) em 1996, o licenciamento compulsório não tem sido aplica- do e nenhuma patente foi violada. Não obstante, a ameaça permanece como um importante instrumento de negociação. Por exemplo, em fevereiro de 2001, o Brasil anunciou que es- tava considerando quebrar as patentes do Nelfi navir (Roche) e do Efavirenz (Merck), caso os manufatureiros não reduzissem seus preços. Seguiram-se as negociações e a Merck concordou em reduzir em 60% os preços do Efavirenz. As reduções ofere- cidas para o Nelfi nazir foram consideradas inadequadas”. A tabela a seguir demonstra a trajetória das quantias gastas no Brasil.
Na tabela 2, mostram-se algumas diferenças entre as políticas americana e brasileira (Ministério da Saúde – MS) relativas ao tratamento da AIDS (Teixeira 2002). O Brasil demonstra ter um programa mais barato, com maior cobertura, e um esquema mais completo de ARV.
Tabela 1 – Acesso público à terapia ARV de acordo com o ano e custos.
Ano Pessoas em Custo por ano Custos
tratamento (milhões de individuais
US dólares) (US dólares)
1997 35.900 224 4.860,00 1998 55.600 305 4.540,00 1999 73.000 336 4.240,00 2000 87.500 303 3.320,00 2001 113.000 422 2.530,00 2002 120.000 ? ? 2003 135.000 ? ?
Fontes: Ministério da Saúde 2001; Teixeira 2002.
Tabela 2 – Comparações entre as políticas do EUA e Brasil relativas ao tratamento de AIDS.
Parâmetros ADAP (EUA)* MS (Brasil)**
População-alvo Baixa renda Universal
portadora de HIV
Cobertura (% do total) 81.000 (~ 25%) 113.000 (~ 99%)
Financiamento federal 80% 100%
Listagem de ARVs Incompleta Completa
(variável) (15 medicamentos)
Orçamento total (U$) 1.150.000.000 232.000.000
Custo/paciente/ano (U$) 14.200 2.080
* Programa de Assistência a medicamentos da AIDS. ** Ministério da Saúde.
Fonte: Teixeira 2002.
Se o Brasil não tivesse estabelecido tal política, os gastos po- deriam ter atingido, apenas para estes oito tipos de medica- mentos ARV, o total de R$1.325 bilhões! Isto poderia prejudi- car qualquer tentativa de prover tratamento.
Em 2003, infelizmente, a compra de apenas três medicamen- tos ARV (Nelfi navir da Roche, Lopinavir da Abbott e Efavirenz da Merck & Co.) tem consumido até 63% (US$573 milhões) do orçamento nacional de ARV (Ministério da Saúde 2003). O governo brasileiro acaba de decretar, segundo um acordo a Organização Mundial de Comércio (OMC) sobre genéricos ARV, que “a patente pode ser licenciada compulsoriamente
para emergências nacionais ou propósitos públicos, (...) ape- nas para uso público não comercial (...) quando atestado que o detentor da patente, diretamente ou através de seus repre- sentantes, não cumpra as demandas necessárias (Presidência da República 2003:1)”.
Todos estes esforços têm sido recompensados. No período de 1996 a 2001, o Brasil apresentou excelentes resultados com a política de terapia anti-retroviral. Houve reduções signifi cati- vas: a mortalidade por AIDS em 40-75%, a morbidade em 60- 80% e as hospitalizações em 85%. Cerca de US$ 1.1 bilhões foram poupados (Teixeira 2002).
No que se refere aos indicadores de tratamento ARV, dados recentes indicam uma adesão total ao tratamento de 75% (CI 95% 73.1 – 76.9%) e uma resistência primária ao HIV de 6,6%. Estes valores são similares ou superiores aos apresenta- dos nos países desenvolvidos (Nemes, Souza, Carvalho 2002; Brindeiro et al. 2003).
A experiência brasileira no tratamento da AIDS mostra que sua estratégia é viável, mesmo na ausência de fi nanciamento internacional e sem violar o TRIPS. Apesar desta viabilidade existente no Brasil, a pergunta permanece: O direito ao trata- mento da AIDS é um direito humano?
Os direitos humanos frente ao acesso ao tratamento de Aids
Primeiramente, deve-se enfatizar duas características dos di- reitos humanos existentes nas leis internacionais dos direitos humanos (Mann, Gruskin, Grodin, Annas. 1999). Existem al- guns direitos que são considerados absolutos. Tratam-se de direitos humanos inalienáveis sob qualquer circunstância. São eles: o direito à vida; o direito a não ser discriminado, tortura- do ou punido/tratado de forma degradante, cruel ou desuma- na; o direito a não ser escravizado ou submetido a regime de servidão; o direito a não ser preso por não cumprir obrigações contratuais; o direito a não ser julgado por crimes passados; o direito a ser reconhecido como uma pessoa perante o sistema judicial; o direito à liberdade de pensamento, de consciência e de credo.
Por outro lado, existem direitos que podem ser violados como o direito à liberdade, à liberdade de expressão, à propriedade, ao movimento, à educação, ao acesso ao sistema de saúde e outros.
Um dos principais assuntos discutidos sobre o tratamento de AIDS é o confl ito entre os direitos humanos que envolvem: de um lado, o direito à propriedade intelectual (clamado por com- panhias farmacêuticas e o governo americano) e, do outro lado, o direito à vida, o direito ao acesso ao sistema de saúde, e o direito de não ser discriminado (clamado por ativistas da AIDS e os governos de países em desenvolvimento). Como se pode
Afora esta abordagem teórica, o Brasil e os EUA têm se con- frontado na Organização Mundial de Comércio (OMC) quanto às patentes de medicamentos de AIDS.
A OMC acatou, em janeiro de 2001, um pedido do governo americano para realizar um painel de discussões sobre a lei de patentes brasileiras e sua compatibilidade com o acordo TRIPS, enfocando principalmente as qualifi cações e limitações do licenciamento compulsório. O Brasil recebeu várias mani- festações de solidariedade dando apoio à política de distribui- ção gratuita dos medicamentos ARV. Mais especifi camente, de acordo com Galvão (2002b:3): “Em abril de 2001, como um sinal de apoio à posição brasileira, a qüinquagésima sétima sessão da Comissão de Direitos Humanos da ONU aprovou a declaração que havia sido proposta pela delegação brasileira, estabelecendo que o acesso a remédios durante pandemias – tal como HIV/AIDS – classifi ca-se como um direito humano básico. Em junho de 2001, brevemente após Sessão Especial da Assembléia Geral da ONU sobre HIV/AIDS, o EUA retirou o painel contra o Brasil existente na OMC. Em novembro de 2001, a OMC, em sua quarta conferência ministerial, liberou uma resolução que permitia o uso do licenciamento compul- sório nos casos de emergência nacional de saúde pública. Esta declaração não só fortifi cou a posição brasileira como também sugeriu que o movimento transnacional para o acesso aos medicamentos de HIV/AIDS poderia direcionar as nações mais pobres a adquirir os medicamentos necessários.”
Na declaração da ONU, é claramente dito que a Comissão de Direitos Humanos das Nações Unidas: “Reconhece que o acesso a medicamentos aplicados a pandemias tais como HIV/ AIDS trata-se de um elemento fundamental para que progres- sivamente todos tenham seus direitos inteiramente respeita- dos de forma a atender os mais altos padrões de saúde física e mental”.
Finalmente, um acordo pode ser alcançado em todos os paí- ses, sob os auspícios da OMC em 30 de agosto de 2003 (OMC 2003). Os membros dos governos se reuniram em um encon- tro do Conselho Geral da OMC, conciliaram suas diferenças e entraram em acordo quanto à proteção da propriedade inte- lectual e Saúde Pública. Eles entraram em acordo também com certas mudanças legais que tornariam mais fácil para os países mais pobres a importação de genéricos mais baratos feitos sob licenciamento compulsório, caso eles não pudessem manufa- turar os medicamentos eles mesmos. O documento abordado se denominou: Implementação do parágrafo 6 da Declaração de Doha sobre o acordo de Propriedade Intelectual relaciona- da ao comércio (TRIPS) e à Saúde Pública.
O tema Saúde Pública é muito mais importante que o tema direito de propriedade intelectual. Como disse Panitchpakdi (2003): “Os membros da OMC reconhecem que o sistema que será implementado pela declaração deverá ser utilizado de boa-fé para proteger a Saúde Pública e não prejudicar o pará-
A trajetória de uma efetiva política internacional de tratamento de HIV/AIDS como um direito humano acaba de ser iniciada. Cientistas, no mundo inteiro, devem unir seus esforços para atingir este objetivo. Sem tratamento adequado, as pessoas que vivem com HIV/AIDS são mandadas de volta para casa para sofrer e para morrer e nenhuma outra prevenção é possí- vel para elas. Tratar é uma necessidade humana e técnica.
Referências bibliográfi cas
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3. Brindeiro RM, Diaz RS, Sabino EC, Morgado MG, Pires IL, Brigido L, Dantas MC, Barreira D, Teixeira PR, Tanuri A., A Rede Brasileira para Vigilância de Resistência aos Medicamentos (HIV-BResNet): uma pesquisa sobre indivíduos afetados cronicamente. AIDS, 17:1063–1069, 2003.
4. Brito AB, Castilho EA, Szwarcwald CL. AIDS e infecção pelo HIV no Brasil: