O acesso universal aos serviços de saúde, além de ser uma garantia constitucional, é uma bandeira de luta dos movimentos sociais, e se constituiu como um dos direitos fundamentais de cidadania (JESUS e ASSIS, 2010).
Embora ainda exista considerável debate sobre o conceito de acesso à saúde, a maior parte da literatura concorda que acesso não equivale à simples utilização do serviço de saúde, mas também a oportunidade de utilização dos serviços em circunstâncias que permitam o uso apropriado dos mesmos (SANCHEZ e CICONELLI, 2012).
O conceito de acesso pode variar ao longo do tempo, à medida que as sociedades evoluem e novas necessidades surgem. Atualmente, o acesso à saúde é cada vez mais
discutido em termos de justiça social e está amparado nos conceitos de equidade, integralidade e universalidade – “tríplice signo da Reforma Sanitária” (CECÍLIO, 2001;
SANCHEZ E CICONELLI, 2012).
O conceito de Universalidade traduz a saúde como um direito garantido por lei, ao ser definido pela Constituição Federal como um direito de todos e um dever do Estado (BRASIL 1990a). A integralidade, como princípio do SUS atribui à população o direito de atendimento de forma plena, de acordo com suas necessidades, pela articulação de ações curativas e preventivas dentro da rede de assistência (CECÍLIO, 2001). Por meio da equidade objetiva-se diminuir as diferenças sociais, proporcionando atendimento desigual para necessidades desiguais, caracterizado como o princípio de justiça social (SANCHEZ e CICONELLI, 2012).
Sanchez e Ciconelli (2012) definem a equidade de duas formas: “a equidade horizontal é definida como tratamento igual para indivíduos iguais. Por outro lado, a equidade vertical se define como tratamento desigual, porém equilibrado, de indivíduos desiguais”. Essa compreensão deve-se ao entendimento de que indivíduos diferentes possuem necessidades diferentes. O conceito de equidade vertical representa melhor o conceito de justiça social.
O presente estudo considerou a forma com que a gestão dos municípios conduz o princípio de equidade vertical, ou seja, a forma com que proporciona diferentes serviços para atendimento de diversos perfis de usuários, dentro da capacidade instalada do sistema e capacidade de articulação para a garantia de acesso a esses serviços.
Além da equidade e da universalidade, considerou-se para a pesquisa o conceito de integralidade.
Segundo Cecílio (2001), a integralidade da atenção perpassa o conceito de necessidade e pode ser representada pela necessidade do usuário de ter acesso a tecnologias duras, leve-duras e leves em diferentes momentos, conforme suas demandas:
Dependendo do momento que vive o usuário, a tecnologia de saúde que necessita pode estar em uma unidade básica de saúde ou em algum serviço produtor de procedimentos sofisticados. Pode haver um momento em que a garantia do consumo de determinadas tecnologias mais “duras” (...) baseadas em procedimentos e consideradas mais
“complexas”, produzidas em lugares específicos, que funcionam como referência para um determinado número de serviços seja essencial para se garantir a integralidade da atenção (CECÍLIO, 2001, p.5).
A compreensão de integralidade para esta pesquisa remete a uma segunda dimensão: a da integralidade da atenção como fruto de uma articulação de cada serviço de saúde, seja ele um centro de saúde, uma equipe de PSF, um ambulatório de especialidades ou um hospital, a uma rede muito mais complexa composta por outros serviços de saúde e outras instituições não necessariamente do “setor” saúde. A integralidade pensada no "macro" (CECILIO, 2001).
No âmbito do planejamento em saúde, Donabedian (citado por Sanchez e Ciconelli, 2012), utiliza o termo acessibilidade em vez de acesso, à luz de dois aspectos:
sócio-organizacional (que incluem condição social, cultural, econômica do indivíduo) e geográfico (que considera questões como a distância física entre o usuário e os serviços de saúde). Esse autor argumenta que a palavra acessibilidade tem um significado mais abrangente, pois está mais relacionada à oferta de serviços de um modo que responda às necessidades da população do que a simples disponibilidade dos recursos em um determinado tempo e espaço. Assim também se considerou este conceito de acessibilidade para a pesquisa.
Atualmente, as principais características do acesso à saúde são resumidas em quatro dimensões, que podem ser avaliadas por indicadores, que auxiliam na determinação da existência de equidade ou não, no acesso à saúde. São eles:
Disponibilidade: relação geográfica entre os serviços e o indivíduo, como distância e opções de transporte; relação entre tipo, abrangência, qualidade e quantidade dos serviços de saúde prestados.
Indicadores: tipo de serviço utilizado (hospitalar, médico, odontológico, emergencial, assistência domiciliar), local no qual o cuidado foi dispensado (residência, consultório, clínica, hospital), propósito do cuidado (preventivo, curativo), % da população em risco que visitou ou não um médico em um dado intervalo, número de leitos, equipamentos.
Poder de pagamento: relação entre custo de utilização dos serviços de saúde e capacidade de pagamento dos indivíduos.
Indicadores: renda, fontes de renda, cobertura por seguro saúde, características da fonte regular de cuidado, custos diretos e indiretos com a saúde.
Informação: grau de assimetria entre o conhecimento do paciente e do profissional de saúde.
Indicadores: escolaridade, conhecimento e fontes de informação.
Aceitabilidade: natureza dos serviços prestados e percepção dos serviços pelos indivíduos e comunidades, influenciada por aspectos culturais e educacionais.
Indicadores: crenças e atitudes com relação à saúde, conhecimento e fontes de informação sobre o cuidado com a saúde, ansiedade relacionada à saúde, confiança no sistema de saúde (SANCHEZ E CECONELLI, 2012, p. 262).
Cada dimensão possui uma tangibilidade diferente, ou seja, tem uma capacidade maior ou menor de ser mensurada ou quantificada por indicadores. Considera-se que a Disponibilidade do serviço seja a mais tangível das quatro dimensões, seguida pela capacidade de pagamento, informação e aceitabilidade, a menos tangível.
Este trabalho analisa o acesso aos serviços de saúde em sua dimensão mais tangível, no que diz respeito à Disponibilidade dos serviços, mais especificamente em relação à quantidade, tipo e abrangência dos serviços prestados.
Garantir acesso é compreendido nesta pesquisa como ação de oportunizar que o usuário adentre o sistema e tenha condições de utilização dos serviços, de acordo com suas demandas, em circunstâncias que permitam o uso apropriado dos mesmos.
A demanda do usuário é a tradução de suas necessidades. É o pedido explícito pelo serviço, é a necessidade modelada pela oferta, ou seja, se o usuário tem a necessidade de um atendimento ele utilizará, para a satisfação de sua necessidade, o serviço disponível para tanto. Essa demanda pode ser por exames, consultas médicas, básicas ou especializadas, atendimento de enfermagem ou visita de agente comunitário de saúde. Entretanto, conforme afirma Cecílio (2001), pode ser a tradução da busca pela resposta para más condições de vida, procura de vínculo com profissional de saúde, ou melhora do seu modo de andar a vida, ou ainda – e não somente – acesso a uma determinada tecnologia em saúde.
Portanto, o estudo considerou acesso à saúde no âmbito do tangível, no que diz respeito à disponibilidade dos serviços. Considerou também o conceito de equidade vertical e integralidade no sentido da macro-política – ou seja, qual a articulação realizada no macro, para que possa satisfazer as necessidades da população, universalmente, por diferentes especialidades, conforme as suas necessidades, partindo da perspectiva do usuário que necessita de atenção especializada, neste caso de consultas médicas realizadas por especialistas.