Nos encontros com os trabalhadores para abordar o cuidado com o paciente crônico em qualquer espaço era preciso iniciar a conversa com o modelo da Atenção Primária à Saúde vigente em Campinas. Invariavelmente a discussão encaminhava-‐se para o acolhimento das Unidades e o atendimento da demanda espontânea. A “queixa” das equipes era que, no modelo em questão, o trabalho, principalmente da equipe de enfermagem, era todo voltado para o atendimento a essa demanda que chega a Unidade sem nenhum planejamento. Relatos de que se faziam por período, 50 a 60 “acolhimentos” eram frequentes. Em poucos serviços havia momentos na organização do trabalho da enfermagem para o atendimento individual ou coletivo desses pacientes de maneira programada. As ofertas para os pacientes se baseavam na escuta inicial e em seguida em consulta médica, seja no mesmo dia, ou agendada (única oferta de serviço na maioria das Unidades Básicas de Saúde). Petoilho83 em seu estudo sobre a assistência ao Hipertenso pelo profissional de enfermagem de Campinas respalda esses relatos dizendo: “O que se nota é a presença marcante deste profissional (enfermeiro) no atendimento à demanda espontânea de forma agudizada e no atendimento individual, apesar da existência de diversas ações coletivas”. (pág. 123)
Ao realizar esses encontros, os próprios profissionais percebiam ao longo da discussão que muito do que aparecia como demanda espontânea, na verdade era o usuário que precisaria do acompanhamento longitudinal para a sua patologia e como isso não era realizado, chegavam a Unidade com queixas agudas, demandando por atendimento naquele momento.
Essas rodas renderam em muitas Unidades a construção de linhas de cuidado internas ou fluxos específicos para o atendimento desses pacientes. A captação dos mesmos nos diversos espaços da Unidade (acolhimento, consultório odontológico, na consulta com o ginecologista, e em seu domicílio), a possibilidade do atendimento de enfermagem e da consulta de enfermagem e também de espaços coletivos de Educação em Saúde.
Apesar desse entendimento e dessas construções relatadas, o Projeto de Gestão do Cuidado falhou por não ter acompanhado de perto essas propostas de diversificar o menu de ofertas para essas populações e principalmente por não ter conseguido alavancar a superação da lógica da marcação de consultas individuais por produtividade, seja de enfermeiros, seja de médicos , mesmo isso sendo discutido especificamente para os pacientes crônicos.
Outra problemática frequente, que era trazida nesses momentos de roda com os profissionais era o dimensionamento das equipes para a população adscrita, que em nenhuma Unidade era conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, e isto é uma angústia permanente para os profissionais. O número de pessoas no território, impactam diretamente no número de atendimentos a demanda espontânea, no número de acolhimentos e em consequência em uma desorganização ou não proposição de ações específicas de saúde, nem mesmo para as populações vulneráveis, e com Doenças Crônicas. As equipes relatavam a incapacidade de registrar os casos crônicos e classifica-‐los devido a essa elevada população assistida por equipe.
Esses argumentos são confirmados na mesma pesquisa relatada a pouco, à respeito do cuidado com o paciente Hipertenso. Os próprios profissionais de enfermagem consideraram as ações referente à Gestão do Cuidado extremamente importante e tentavam desenvolver ferramentas que os auxiliassem nessa tarefa. O excesso de usuários adstritos, seguida pela ausência de informatização das Unidades de saúde e indefinição de sistema de informação pela SMS, foram elencados como empecilhos para o desenvolvimento dessas atividades nas Unidades Básicas de Saúde83.
COORDENADORES E FACILITADORES DE TERRITÓRIO E O APOIADOR INSTITUCIONAL.
A responsabilidade de organizar o Projeto foi do Departamento de Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, mais especificamente sobre o Coordenação da Atenção Básica e de Saúde do Adulto, na qual estive de 2010 até o fim de 2012. Além disso, como havia um componente pedagógico para os trabalhadores da saúde, a Coordenação do CETS também compartilhou a gestão do Projeto. Assim acreditou-‐se que as diretrizes seriam capilarizadas.
A necessidade de ter pessoas com formação em Doenças Crônicas foi o que aproximou os facilitadores e coordenadores de território, que foram capacitados a se tornar lideranças clínicas.
Pelo que é relatado nas atas da primeiras reuniões do Projeto, achar profissionais com perfil de liderança não foi tarefa fácil (Ata da Reunião do dia 31/10/2009). Ao longo dos dois anos de Projeto percebe-‐se também que ocorreu uma rotatividade grande dos médicos. O tempo de trabalho na rede com clínica, com uma indicação direta dos apoiadores dos Distritos de Saúde para ser coordenador de território e facilitador, foi o que determinou a escolha para o Projeto. A experiência técnica e o desejo de mudar de atividade também se configurou como fator para participar.
Outra perspectiva que fez com que determinados profissionais tivessem esse papel de liderança foi o saber lidar com o outro profissional. O reconhecimento das equipe de que aqueles profissionais eram capazes de auxiliá-‐los com os pacientes crônicos, e a criação de vínculo com as equipes também foram apontados com habilidade importante para desempenhar esse papel. Vínculo84 é um vocábulo de origem latina, é algo que ata ou liga pessoas, indica interdependência, relações com linhas de duplo sentido, compromissos dos profissionais com os pacientes e vice-‐ versa.
Esses papéis do Coordenador de Território e do Facilitador foram conflituosos para Campinas desde o início e em algumas entrevistas isso aparece claramente, pois podia fundir-‐se ou confundir-‐se com o papel do Apoiador Distrital.
Aqui cabe enfatizar que segundo Campos o Método Paidéia opera com o conceito ampliado de Gestão: função gerencial, política, pedagógica e “terapêutica”. Pode-‐se afirmar que no Projeto de Gestão do Cuidado em Rede o Coordenador de Território e Facilitador da Gestão da Clínica realiza a função pedagógica e gerencial em relação ao cuidado. Enquanto o Apoio Institucional dos Distritos ao longo dos anos veem priorizando a função gerencial administrativa, e alguns, um pouco da função política, abandonando sua função pedagógica e “terapêutica” 60.
Quando no exercício da função pedagógica, o Apoiador Institucional pode fazer o papel de CT-‐m e CT-‐e, experiência bem sucedida no Distrito Sudoeste, onde os primeiros Coordenadores Médico e Enfermeiro eram Apoiadores. O conhecimento que o Apoio tinha sobre o território e sobre as equipes de certa maneira facilitou esse trabalho.
Por outro lado os profissionais da APS que se tornaram CT-‐m e CT-‐e, esbarravam em questões de cunho gerencial e administrativo, que limitavam seu trabalho. Salas para atendimento, reorganização da linha de cuidado do paciente crônico dentro da Unidade, reorganização de agendas para qualificar o atendimento ao crônico, todos esses processo eram negociados com a gestão local e com os Apoiadores Institucionais.
Nos momentos iniciais do Projeto a aposta do CETS e do Departamento de Saúde foi tentar desvincular o Projeto do nível Distrital, tratando diretamente com os profissionais das Unidades para a composição dos Coordenadores e Facilitadores. Isso atrasou muito a implementação e foi avaliado posteriormente como uma falha grave de condução do Projeto por parte da SMS de Campinas, uma vez que a participação efetiva dos Apoiadores fez com que a entrada do Projeto nas Unidades se desse de maneira mais organizada e as questões administrativas e que dependiam de decisões gerenciais fossem possíveis de serem resolvidas.
Essa resistência do nível central da Secretaria de Saúde também pode ser entendida como uma tentativa de escapar dos questionamentos sobre essa sobreposição de funções entre Apoiadores e Coordenadores de Território. Na função de Apoiadora Institucional participei desse estranhamento em relação ao Projeto, comparar essa novo ator e sua atividade em relação a função pedagógica do apoio e a
princípio não aceitei o convite para ser Coordenador de Território do Distrito de Saúde onde trabalhava.
Em um artigo recente Oliveira e Campos85 discutem as diferenças entre Apoio Institucional e Apoio Matricial e essa discussão reforça a ideia de que os CT e FT, mas principalmente os CT está num papel intermediário entre essas duas práxis: “Poder-‐ se-‐ia dizer que o núcleo do Apoio Matricial refere-‐se à clínica e o do Apoio Institucional, à gestão. Isso não retira a clínica e a saúde coletiva da responsabilidade do Apoio Institucional, e tampouco elimina a política e a gestão do Apoio Matricial.” (pág. 236)
Qual seria então o núcleo do CT ? Essa aproximação entre as duas categorias de Apoio. Isso foi demonstrado várias vezes durante o projeto, através da figura representando a gestão da clínica que se segue:
Figura 7. Responsabilização pela qualidade.
Fonte: apresentação do MS sobre Gestão Clínica e Prática Baseada em Evidência.
A perspectiva atual do papel do CT-‐m e o CT-‐e e dos FT é de apoio aos processos relacionados ao cuidado de uma maneira matricial, se aproximando mais do conceito de Apoio Matricial do que de Apoio Institucional. Campos e Domitti definem que65: “O Apoio Matricial em saúde objetiva assegurar retaguarda
especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. Trata-‐se de uma metodologia de trabalho complementar àquela prevista em sistemas
centros de regulação. O apoio matricial pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnico-‐pedagógico às equipes de referência.” (pág. 399)
O que aproxima o Coordenador de Território e Facilitador a essa função é sua relação com a equipe no suporte técnico-‐pedagógico específico para as Condições Crônicas Não-‐Transmissíveis, na qualificação do cuidado individual e coletivo. No Distrito de Saúde Leste, onde estou atuando hoje, com a função de CT-‐m, em parceria com mais uma médica que é FT-‐m, o trabalho busca facilitar o contato das referências especializadas e os profissionais da Atenção Básica em especial para a qualificação das referências. Esse trabalho impacta diretamente na próxima discussão a ser realizada nesta pesquisa sobre a racionalização de recursos, porque diminui a demanda reprimida das especialidades. Porém o mais importante nessa discussão é qualificar a clínica do médico da APS e responsabilizar a Equipe de Referência no cuidado com o paciente crônico, fazendo com que esse paciente seja poupado de idas e vindas em várias especialidades, de inúmeras prescrições que por vezes se complementam, mas em geral, pela experiência vivida, se sobrepõem, correspondendo à excesso de medicalização.
“O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referência e contra-‐referência, ao estimular e facilitar o contato direto entre referência encarregada do caso e especialista de apoio.”65 (Campos e Domitti, pág.401)
A ARTICULAÇÃO DA REDE DE ATENÇÃO E A RACIONALIZAÇÃO DE RECURSOS
Um dos objetivos do Projeto de Gestão do Cuidado era racionalizar os recursos e articular a Rede Assistencial de Saúde de Campinas, e também a Rede Regional de Saúde.
Após o Projeto, o Ministério da Saúde inclusive, publicou a Portaria n. 4279, de 30 de Dezembro 2010, utilizando o Projeto Territórios como referencial bibliográfico. Essa portaria definiu as diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde do SUS11 e pretendeu direcionar as orientações anteriores, já previstas no Pacto pela Saúde2, Política Nacional da Atenção Básica – PNAB3, na Política Nacional de Promoção a Saúde de 20065 e na publicação da Regionalização
Solidária e Cooperativa86 além das experiências de apoio à organização das RAS promovidas pelo Ministério da Saúde (MS) e Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) em regiões de saúde de diversos estados.
A Secretaria de Saúde se valeu do Projeto de Gestão do Cuidado para realizar oficinas que tinham como produto a descrição das atribuições de cada ponto de atenção e de cada nível de gestão. Participaram dessas oficinas de pactuação os gestores locais e distritais e o máximo possível de trabalhadores. O documento final dessas atribuições, conhecido como Minuta de Documento da Estratégia de
Integração e Ampliação das iniciativas e ações da SMS/PMC relativas às Condições Crônicas29 não ficou acabado, mas trouxe contribuições importantes em muitos serviços, e até hoje orienta as ações aonde se mantém a Estratégia de Gestão do Cuidado.
Essas oficinas foram importantes a medida que colocaram os diversos atores em contato, dialogando sobre DCNT, diminuindo preconceitos e avaliando a importância de cada ponto da Rede de Atenção, mas foi um passo bem pequeno para a formação de Rede. Essa formação aconteceu com mais potência regionalmente nos Distritos. Um exemplo disso foi o trabalho realizado no Distrito Noroeste entre as Unidades Básicas de Saúde e o Pronto Atendimento do Campo Grande, cujo slogan era: O usuário é nosso87.
Outro projeto que mostra essa articulação interna dos Distritos, é como foi apontado em entrevistas o ICSAP (Internações por Condições Sensíveis a Atenção Primária), que ocorreu e ainda se mantem estruturado no Distrito de Saúde Sul e está iniciando no Distrito de Saúde Leste.
O indicador ICSAP é uma lista de 20 grupos de diagnósticos que tem como características obrigatoriamente88:(1) existir evidência científica de que a causa de internação é sensível à Atenção Primária à Saúde; (2) ser uma condição de fácil diagnóstico; (3) ser um problema de saúde “importante” (ou seja, não ser evento raro); (4) ser uma condição para a qual a Atenção Primária à Saúde teria capacidade de resolver o problema e/ou prevenir as complicações que levam à hospitalização; (5) haver necessidade de hospitalização quando a condição estiver presente; (6) o diagnóstico não é induzido por incentivos financeiros. É o conjunto de agravos em que o cuidado oportuno e efetivo, ofertado por ações típicas da Atenção Primária podem reduzir o risco de hospitalização. Constitui indicador da atividade hospitalar
que permite avaliar o acesso e a qualidade da Atenção Primária. Sua primeira publicação ocorreu através de portaria Ministerial de n. 221 de 17 de Abril de 200889. O desenvolvimento do ICSAP no Distrito de Saúde Sul90, através da articulação das Unidades Básicas de Saúde com o Hospital Municipal Mário Gatti, qualifica a transferência do cuidado desses pacientes através dos pontos de atenção da Rede, seja através de contatos telefônicos ou virtualmente na nuvem (utilizam ferramentas de compartilhamento de dados dos usuários como Google Drive por exemplo).
Já em relação à racionalização dos recursos, a avaliação que a pesquisa permite é que ocorreu em duas frentes: 1. Disponibilizando medicamentos mais modernos na Relação Municipal de Medicamentos para as Condições Crônicas relacionadas ao Projeto, como por exemplo hipoglicemiantes orais (Glicazida) ou mesmo betabloqueadores como o Carvedilol. 2. Otimizando os recursos existentes de exames para que pudessem ser solicitados pelos profissionais da APS. O maior exemplo é o exame de Ecocardiograma para diagnóstico e acompanhamento de Insuficiência Cardíaca. Distribuiu-‐se cotas para os Distritos e mediante os atendimentos compartilhados ou até discussão de casos com o CT-‐m ou através do Telessaúde com o Cardiologista, os médicos da APS podem solicitar o exame.
Para que esses recursos fossem utilizados de maneira adequada, a proposta do Projeto foi construir protocolos clínicos também de maneira compartilhada pelos profissionais da APS e especialistas. O produto mais concreto desses encontros foi o Protocolo de Atendimento Clínico de Diabetes Mellitus91 e a Cartilha de Orientações Viver com...DIABETES92. O protocolo de Insuficiência Cardíaca foi finalizado e compartilhado com os profissionais, mas não teve uma edição própria como o de Diabetes Mellitus. Da mesma maneira a discussão em relação as linhas de cuidado da Hipertensão Arterial, Infarto Agudo do Miocárdio e Acidente Vascular Cerebral foram pautadas, mas não deixaram produtos pactuados e estabelecidos.
Segundo Campos e Amaral68: “O modelo de ‘gestão gerenciada’ investe na
gestão da clínica, mas o faz retirando poder de decisão dos clínicos e orienta as decisões segundo normas e protocolos genéricos, incapazes de dar conta da variedade inata do processo saúde/doença. Esses modelos podem apresentar ganhos em
eficiência e produtividade, mas tendem a subestimar a eficácia; ou seja, o objetivo primário dos serviços de saúde que é a produção de saúde.” (pág. 851)
Em Campinas essa limitação apontada para a gestão da clínica foi minimizada pelo fato dos protocolos abrirem possibilidades, não só no que se refere as competências médicas, mas também apontando os tratamentos não medicamentosos, tão importante na prevenção e reabilitação das DCNT e possíveis de serem explorados por toda a equipe de saúde. A experiência, não só dos médicos, mas de uma equipe multidisciplinar na produção desses protocolos faz com que eles tenha esse diferencial.
Nos últimos dois anos, o grupo de CT-‐m e de CT-‐e não mais se reuniu para a elaboração de novos protocolos e cada Distrito de Saúde tem proposto trabalhar com diferentes patologias.
No Distrito de Saúde Leste o trabalho tem se voltado para o acompanhamento de pacientes com Doenças Crônicas Pulmonares (Asma e DPOC). Em conjunto com a única Pneumologista do município, nos propusemos a capacitar as Equipes nesse cuidado com as pneumopatias. Como não se tem proposta de elaborar protocolo específico, nosso papel no Distrito é avaliar as melhores evidências em relação a essa patologias em conjunto com a pneumologista e torna-‐las factíveis para as equipes da APS. Outro trabalho que está se iniciando é o acompanhamento pelas equipes de APS dos pacientes que utilizam anticoagulantes orais (Warfarina) e que necessitam do controle de RNI. Trabalhar com esses pacientes foi necessário a partir da reorganização do Núcleo de Especialidades do Distrito Leste. Esse Núcleo é responsável pelo agendamento dos especialistas e exames especializados que são disponibilizados pela SMS de Campinas, em geral em menor número do que o necessário.
Desde o início do Projeto os CT-‐m, CT-‐e os FT-‐m utilizam pelo menos duas ferramentas para levantamento de informações. Primeiro o Sistema DIM (Dispensação Individual de Medicamentos) de Campinas, que cadastra todos os usuários e registra a dispensação individualmente. A outra é uma planilha alimentada pelas Equipes da Atenção Primária e organizada pela equipe de Apoiadores Institucionais dos Distritos responsáveis pela especialidade. Mensalmente os profissionais responsáveis pelo agendamento de especialidade de cada Unidade contabilizam os casos que estão aguardando por especialistas ou
exames especializados e a junção dessa planilha revela o que a SMS chama de demanda reprimida para essas áreas em todo o Distrito e em todo o município. Os Distritos então utilizaram esses pacientes para realizar Gestão do Cuidado de muitos casos que ali estavam aguardando atendimento e poderiam ser acompanhados na própria APS. O trabalho com Insuficiência Cardíaca, Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial, IAM e AVC durante os anos de 2009 a 2011, fez com que os participantes resgatassem os encaminhamentos para Cardiologia, Endocrinologia e as vezes Neurologia/ Reabilitação. Durante esses três anos foi possível notar significativa diminuição da demanda reprimida, principalmente da Cardiologia, com aumento das solicitações de Ecocardiograma na APS e aumento da prescrição de algumas medicações.
O Núcleo de Especialidade do Distrito Leste optou por considerar as duas vertentes dessa demanda reprimida: falta de vagas em determinada especialidade e pacientes mal encaminhados. Por isso o trabalho desse último ano foi com a Pneumologia, avaliando que as duas vertentes estavam prejudicadas, o fato de o município ter apenas uma especialista em atendimento nessa área, e os inúmeros encaminhamentos realizados sem exames complementares e sem medidas não medicamentosas/medicamentosas possíveis de serem realizadas na APS. Utilizando as referências foi possível organizar atendimentos compartilhados dos CT-‐m e FT-‐m com médico e enfermeiro das equipes, garantindo um cuidado individual eficiente e eficaz. Muitos desses pacientes aguardariam em torno de 6 a 9 meses para serem avaliados pelo Pneumologista. Esse trabalho orientado a racionalizar o acesso ao serviço de saúde onde exista um desequilíbrio entre a oferta e a demanda se aproxima da Lista de Espera que é uma das tecnologias possíveis de serem utilizadas pela Gestão da Clínica. Na literatura nacional mais recente, grande parte dos trabalhos que abordam experiências na qualificação da demanda reprimida de especialidades e da regulação em saúde diz respeito a melhora no fluxo dos papéis e da sistemática dos agendamentos, como por exemplo centralização dos agendamentos ou informatização do sistema de agendamentos, mas pouco se referem a melhoria da assistência direta à saúde do paciente. O estudo de Albuquerque et al.93 aponta que não se levou em conta na reorganização da Regulação das Especialidades na cidade de Recife a necessidade de aumentar a