Aconselhamento oncogenético: as partes e o todo

O aconselhamento oncogenético designa o processo de identificação e aconselhamento (counselling) a indivíduos com risco acrescido de desenvolver cancro, distinguindo entre os que possuem risco elevado, dos que possuem risco moderado e risco semelhante ao da população geral (Riley et al., 2012). Através do recurso à análise da história médica familiar (ou pedigree), testes genéticos, testes bioquímicos e imagiológicos, síndromes hereditárias de cancro são identificadas e os riscos de desenvolver a doença são quantificados para o indivíduo em questão (consultando) e seus familiares. A informação gerada visa a criação um plano clínico de gestão do risco, podendo envolver vigilância médica e rastreio clínico, prevenção, medidas de redução do risco e notificação dos familiares em risco. A elucidação sobre os aspetos médicos e hereditários da suscetibilidade genética e assistência psicossocial a indivíduos e suas famílias são outros aspetos também contemplados (Trepanier et al., 2004).

A suscetibilidade genética para cancros hereditários caracteriza-se pela identificação de uma alteração genética conhecida, numa família, através de estudo molecular, sendo recomendados meios de prevenção, vigilância e diagnóstico precoce aos consultandos. Os indivíduos cuja história

médica familiar é sugestiva de predisposição acrescida a contrair a doença são encaminhados para consultas de aconselhamento oncogenético, segundo critérios específicos. Indivíduos sintomáticos ou em quem a doença já se manifestou, podem também beneficiar de aconselhamento genético tendo com vista à redução do risco de desenvolver um cancro secundário.

O aconselhamento oncogenético pode contemplar vários temas e um número variável de sessões, dependendo dos aspetos clínicos envolvidos, do serviço médico, pedido, do indivíduo e sua família e do profissional. Pode envolver a questão de saber antecipadamente, embora com graus variáveis de certeza, o seu futuro potencial em termos da doença; a confirmação de um substrato genético num diagnóstico previamente estabelecido e respetiva elucidação sobre os seus significados e potenciais consequências para o indivíduo e familiares; ou o aconselhamento genético pré-natal, envolvendo uma história prévia de doença num progenitor (ou em ambos), onde se discute e clarifica o contexto da gravidez em termos de risco potencial para a descendência. A premissa de base, no caso dos cancros hereditários, é a de que existem vantagens na deteção da presença de mutações genéticas numa fase pré-doença (pré-sintomática), pois permite implementar um programa de monitorização para identificar sinais precoces da doença e despoletar tratamentos preventivos (Schneider, 2002).

A estrutura típica do aconselhamento oncogenético envolve (Sifri et al., 2004; Trepanier et al., 2004): i) recolha da história médica individual e familiar; ii) avaliação psicossocial; iii) avaliação e determinação do risco genético, incluindo medidas de deteção precoce e estratégias profiláticas; iv) teste molecular para síndromes oncológicas hereditárias; e v) recomendações de follow-up. Neste processo estão habitualmente envolvidos médicos geneticistas, enfermeiros, profissionais do aconselhamento genético e, nalguns casos, técnicos de saúde mental e de serviço social e de outras especialidades médicas; o trabalho multidisciplinar, ainda que frequentemente sublinhado, nem sempre se verifica na realidade.

A literatura de cariz psicossocial enfatiza os seguintes aspetos no processo aconselhamento genético (Evans, 2006; Kessler, 1979a): existência de uma fase inicial de contacto (intake phase) para explorar a natureza do pedido e os motivos da consulta; promoção da compreensão alargada do significado da doença (e do risco) no indivíduo e na família, incluindo crenças individuais e intergeracionais; provisão de informação sobre o padrão de hereditariedade envolvido na doença; e discussão da gestão da ansiedade e características individuais de personalidade e adaptação, incluindo rede de suporte pessoal e consciencialização sobre possíveis consequências acopladas ao conhecimento da informação genética individual. Para além destes aspetos, Zagalo-Cardoso formulou considerações acerca do papel dos psicólogos no contexto do aconselhamento genético, incluindo as seguintes tarefas: i) acolhimento dos consultandos; ii) avaliação psicológica para

auxiliar a abordagem clínica do consultando e que permita avaliar o impacto e significado do risco ou doença genética; iii) assessoria psicológica e psicoterapêutica, facilitadora da função informativa, ajustativa e de apoio em momentos críticos do processo, incluindo seguimento clínico; iv) intervenção consultiva na equipa multidisciplinar, com o objetivo de melhorar o ajustamento psicológico dos elementos da equipa (Zagalo-Cardoso, 1989).

3.2.1. Avaliação e diagnóstico da suscetibilidade oncogenética

Recentemente, a National Society of Genetic Counselors (NSGC), dos E.U.A., atualizou as suas recomendações em relação ao aconselhamento oncogenético, incluindo as condições para a realização de testes genéticos (Riley et al., 2012): sugestionabilidade da história médica pessoal ou familiar; a possibilidade de adequada interpretação do seu resultado; a influência na gestão médica do risco oncológico do indivíduo ou outros familiares; e o consentimento informado.

Existem critérios de elegibilidade para a realização do teste de suscetibilidade genética para cancros hereditários, assentes em características pessoais e familiares indiciadoras de síndromes hereditárias de cancro. Em 1991 foram introduzidos os critérios de Amesterdão, para auxiliar na uniformização do recrutamento de sujeitos para diagnóstico clínico oncológico e seleção das famílias para rastreio genético e vigilância médica intensiva; esses critérios foram mais tarde modificados e expandidos para aumentar a acuidade na identificação de potenciais portadores de mutações genéticas (Rolim, 2007).

Para a pesquisa genética de mutações predisponentes de síndromes hereditárias de cancro da mama/ovários, em BRCA1/2, Regateiro e colaboradores (2002), com base na IV Reunião de consenso nacional do cancro da mama da Sociedade Portuguesa de Senologia, apontam como

critérios pessoais (1): i) diagnóstico de cancro da mama em mulheres com idade inferior a 35 anos;

ii) especificidades clínicas, genéticas e histológicas do diagnóstico; iii) mulheres com cancro da mama e dos ovários, em que um é diagnosticado antes dos 50 anos; iv) homens com cancro da mama em qualquer idade; ou v) mulheres assintomáticas com idade superior a 25 anos e, pelo menos, um dos seguintes critérios familiares (2): a) familiar com cancro da mama e dos ovários, um dos quais diagnosticado antes dos 60 anos; b) familiar com cancro da mama bilateral; c) dois ou mais familiares em primeiro grau com cancro da mama e dos ovários, independentemente da idade de apresentação da neoplasia; d) dois familiares em primeiro grau com cancro da mama ou dos ovários, um deles diagnosticado antes dos 45 anos; e) dois familiares em primeiro grau com cancro dos ovários, e) dois familiares em primeiro grau, um com cancro da mama e outro com cancro dos ovários, na pré-menopausa; f) homem com cancro da mama, independentemente da idade; g) qualquer familiar com mutação em BRCA1/2.

Quanto à pesquisa de mutações associadas a síndromes hereditárias de cancro colorectal, de acordo com os critérios de Amesterdão revistos, o sujeito deverá apresentar todos os seguintes critérios (Sifri et al., 2004): i) três ou mais familiares com um dos cancros do espectro do CCNPH; ii) um doente deve ser familiar em primeiro grau dos outros dois afetados; iii) duas gerações consecutivamente afetadas; iv) um caso de cancro, pelo menos, diagnosticado antes dos 50 anos; e v) exclusão da PAF. São ainda conhecidos os critérios revistos de Bathesda (Sifri et al., 2004), em que o indivíduo deverá preencher os critérios de Amesterdão, com especificações para a idade de aparecimento da doença (40 e 45 anos), para além de características clínicas, genéticas e histológicas específicas do diagnóstico. Para a PAF, existem dois critérios: existência de mais de 100 pólipos adenomatosos colorectais, e menos de 100 pólipos adenomatosos colorectais e um familiar diagnosticado com PAF (Rolim, 2007).

Portadores de genes alterados incorrem num risco aumentado para desenvolver um determinado tipo de cancro ao longo da sua vida, comparativamente com as pessoas que na sua família não são portadoras desse gene. Os elementos não-portadores têm o mesmo risco que a população geral, não significando, todavia, que desenvolvam necessariamente cancro (penetrância incompleta), do mesmo modo que não elimina o risco de patologia oncológica no futuro. (Regateiro et al., 2002). Os resultados negativos possuem significados distintos: um resultado negativo para uma mutação desconhecida na família indica resulados inconclusivos que requerem uma interpretação cuidadosa; o resultado negativo para uma mutação já identificada em familiares em primeiro grau indica um “verdadeiro negativo”, significando que o indivíduo não possui geralmente um risco acrescido; ou o resultado negativo traduz alterações no ADN do gene que não indicam, no entanto, a sua influência na função génica normal (“variante de significado incerto”) (Riley et al., 2012).

A transmissão dos resultados dos testes genéticos deve incluir a interpretação personalizada dos resultados, a reavaliação dos riscos de manifestação da doença e a identificação de familiares em risco, independentemente do tipo de resultados obtido (positivo, negativo ou inconclusivo). Dada a complexidade inerente à interpretação dos resultados e às respostas emocionais que podem estar associadas, é recomendado que a transmissão dos mesmos seja realizada pessoalmente e de acordo com as seguintes diretrizes (Riley et al., 2012): exploração de dúvidas e preocupações prévias ao conhecimento dos resultados; interpretação dos resultados, salientando as limitações e sensitividade específica inerente ao teste genético efetuado; avaliação das reações do consultando e o seu grau de compreensão da informação veiculada, disponibilizando apoio emocional; exploração da perceção do impacto da informação nos familiares; disponibilizar informação sobre as recomendações para a gestão médica do risco; encaminhamento para outros profissionais de saúde; identificação dos familiares em risco e disponibilização de apoio específico à transmissão de informação genética na

família e de material informativo (cartas ou referência de sítios na Internet). Caso o consultando se recuse a partilhar a informação genética com os familiares em risco, recomenda-se, igualmente, que o clínico avalie o potencial ético-legal para exercer o seu “dever de avisar” (duty to warn) os familiares em questão.