Agentes definidos como causa da onicomicose

O T. rubrum foi o agente mais isolado, responsável por 22,6% das causas de onicomicose. Porém quando agrupados em dermatófitos, não-dermatófitos e leveduras, as leveduras foram implicadas como causa da onicomicose em 33,9% das unhas avaliadas, seguida pelos FND (37,4%), FD (32,2%) e mista (6,4%). No

Brasil, as leveduras são frequentemente isoladas a partir de unhas com alterações sugestivas de onicomicoses. Estes agentes foram responsáveis por 52,8% das onicomicoses diagnosticadas por Godoy-Matinez et al., seguido pelos FD e FND isolados em 40,6% e 7,4% respectivamente.81 Outro estudo desenvolvido por Souza et al. também encontrou as leveduras como principal agente de onicomicose (53,7%), seguido pelos FD (46,1) e FND (0,1%).82

A C. albicans é a mais comum dentre as leveduras envolvidas como causa de onicomicose.83 A C. albicans e C. parapsilosis foram as principais causas de onicomicose por leveduras, cada uma representando 14% das causas de onicomicose. Em estudo clínico, epidemiológico e micológico desenvolvido no município de São José do Rio Preto, em São Paulo, a C. parapsilosis foi responsável por 47% das causas de onicomicose por leveduras, seguido da C. albicans implicada em 20% dos casos.84

Dentre as leveduras, dois pacientes tiveram o Trichosporon spp confirmados como causa de onicomicose. O Trichosporon foi a segunda levedura mais isolada entre pacientes com onicomicose em estudo retrospectivo no período de 2011 a 2015, na Malásia.85

Nos países de clima tropical e subtropical, os fungos não-dermatófitos são agentes tão importantes quanto os agentes dermatófitos. O agente não-dermatófito mais frequentemente isolado em nosso estudo foi o S. dimidiatum, responsável por 14,5% dos agentes confirmados como causa da onicomicose. No Gamboa, 20% das onicomicoses foram atribuídas ao S. dimidiatum.86 Outro estudo em Bogota, na Colombia, encontrou o S. dimidiatum em 56% dos casos de onicomicose por FND.87

A forma clínica mais encontrada, OSDL, relacionou-se aos FD e FND, em especial o T. rubrum e o S. dimidiatum. As leveduras, C. parapsilosis e C. albicans foram mais frequentes na paroníquia com onicomicose, quando comparados aos agentes encontrados na OSDL.

Nesta pesquisa a paroníquia com onicomicose relacionou-se às leveduras em 30 casos (33%). Não houve caso de paroníquia por dermatófitos, e somente um FND foi incriminado como etiologia de paroníquia com infecção. A onicomicose por

FND é indistinguível das infecções por FD, com predomínio pelas unhas dos pés e associada à descamação plantar. O Scytalidium sp e o Fusarium sp podem ocasionar paroníquia simulando às causadas por leveduras, daí a importância da confirmação diagnóstica1,88.

A dificuldade na confirmação diagnóstica dos FND com a exigência do EMD positivo, associado a duas culturas positivas para o mesmo FND, além do clipping

ungueal positivo, vem sendo discutido por sua dificuldade. Neste estudo, a repetição

de novas coletas para realização de novo EMD e cultura para confirmação de não- dermatófitos revelou-se complexa. Esta complexidade refere-se ao convencimento do paciente para realização de novas coletas, sem manipulação das unhas neste intervalo; a quantidade de material, na maioria das vezes, não é suficiente para a realização de exames subsequentes, exigindo maior tempo entre as coletas e a espera do crescimento da unha. A boa relação médico-paciente é fundamental, visando maior aderência quando da necessidade de novas coletas. Em estudo recente, Bombace et al. sugere considerar o resultado de um exame de cultura com três inócuos concordantes para o mesmo agente não-dermatófito, mesmo com a negatividade do exame micológico direto, à medida que o autor encontrou 48,2% de pacientes com este desfecho.89

CONCLUSÃO

A forma clínica OSDL foi a mais frequente na população estudada, o que vai de encontro à forma descrita na literatura mundial.

O acometimento de indíviduos após os 50 anos converge para os dados da literatura, o que reforça o maior risco da onicomicose entre os mais velhos.

As mulheres representaram a maior parcela dos pacientes com onicomicose, coincidindo com os dados brasileiros, mas divergindo dos países de clima temperado.

Apesar de isoladamente o T. rubrum ter sido o agente mais frequente, as leveduras, quando agrupadas, foram responsáveis pela maior proporção dos agentes envolvidos, seguido pelos FND e FD. A C. parapsilosis e a C. albicans, foram a leveduras mais isoladas, enquanto o Scytalidium dimidiatum foi o FND mais isolado, mostrando-se importante agente na população avaliada.

Na comparação entre os métodos diagnósticos, o EMD permitiu resultados em menor intervalo de tempo, quando comparado ao clipping e à cultura.

Através do clipping foi possível visualizar as hifas no interior da unha, o que permitiu excluir a possibilidade de tratar-se de contaminação. Este método teve maior positividade na forma clínica distal lateral por agentes filamentosos. Por outro lado, este método foi negativo em alguns pacientes com clínica, EMD e cultura positiva para FD.

A forma clínica predominante, OSDL, relacionou-se aos FND e FD, com frequência superior a 80%, enquanto a paroníquia com onicomicose teve as leveduras isoladas em maior frequência, quando comparada aos agentes da OSDL.

Reconhecem-se as limitações relacionadas ao pequeno número amostral, o que torna importante a realização de novos estudos para corroborar o conhecimento das características clínicas, e fatores de risco relacionados às onicomicoses, bem como os agentes mais prevalentes em Manaus.

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APÊNDICES Apêndice A

ANEXOS ANEXO I

Aprovação do estudo no Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação Alfredo da Matta