Neste subtópico, será dissertado sobre o alinhamento postural dos membros inferiores das crianças, bem como sugerido uma possível avaliação que será utilizada na metodologia do trabalho presente, em virtude de estar se considerando importante a avaliação postural não somente dos pés mas abrangendo todo o membro inferior.
Sabe-se que o desenvolvimento músculoesquelético normal inclui mudanças, ditas como fisiológicas, no alinhamento rotacional dos ossos e das articulações (BURNS, MACDONALD, 1999). Esses processos considerados normais durante o desenvolvimento do membro inferior podem ser alterados por forças musculares ou de sustentação de peso.
Consequentemente, as incapacidades que causam impacto na função, com freqüência, resultam da combinação de forças anormais no desenvolvimento do sistema esquelético. Os ossos permanecem suscetíveis às forças deformantes até que o crescimento esteja completo, podendo então as capacidades se tornarem mais graves com o passar do tempo (STANGER, 2002).
Também chamadas de deformidades pós-natais ou posicionais, como citam HEBERT, Xavier (1992), em sua grande maioria, são absolutamente fisiológicas ou posturais. Ao nascer, a criança apresenta um abaulamento dos membros inferiores, como se fossem joelhos em varo, pernas em varo. Tanto maior será esta deformidade quanto maior for o recém-nascido em proporção à bacia e ao tamanho do útero da mãe. Portanto, poderá representar uma deformidade por compressão nos últimos meses da gestação (HEBERT, XAVIER, 1992). A criança assim evolui, diminuindo esta deformidade, até que, em torno de um ano de idade, os membros inferiores já demonstram certa retificação, em razão do suporte de peso que se iniciou a partir da caminhada independente. Poderá, entretanto, prolongar-se até dois
anos e meio, quando os joelhos passam a uma posição contrária, de genu valgo.
Permanecendo assim até aproximadamente os 6 anos de idade. Gould et al. (1989), encontraram uma alta incidência (92,3%) nas crianças com idade de 5 anos, considerados desta forma normais.
Portanto, o alinhamento postural dos joelhos de um bebê recém-nascido até os dois anos de idade, aproximadamente, apresenta um varismo fisiológico, e a partir, desta idade o alinhamento deve-se normalizar para posteriormente passar a um valgismo fisiológico que deverá ser normalizado até aproximadamente aos 6 anos de idade (BEAUCHAMP, 1987;
TACHDJIAN, 1995).
Alguns fatores podem estar favorecendo essa correção. Conforme HEBERT, Xavier (1992), além de apresentar um desenvolvimento neuropsicomotor normal, a criança deve praticar atividades simples como correr, brincar, pular e até mesmo praticar esportes.
Entretanto, fatores intrínsecos, como a hereditariedade e a frouxidão ligamentar, devem ser considerados como preponderantes a determinação da postura dos joelhos (BURNS, MACDONALD, 1999).
Acredita-se inclusive que a postura habitual em decúbito ventral para dormir, com as tíbias mantidas em rotação externa, e o hábito de sentar com as pernas em “W” favorecem o valgismo dos joelhos (BURNS, MACDONALD, 1999; HEBERT, XAVIER, 1992). Torna-se importante a orientação aos pais dos prejuízos desse hábito postural.
Fala-se muito em relação ao valgismo dos joelhos, por ser mais freqüente, entretanto, o varismo de joelhos, após os 2 anos e meio de idade, deve ser igualmente ou mais ainda importante de ser acompanhar. Ao se verificar que a criança apresenta angulação anormal, com tendência a agravamento, precisa-se alertar a necessidade de uma consulta com um ortopedista. Além disso, conforme (BURNS, MACDONALD, 1999), alguns casos raros de joelho varo ou valgo pode ser devido a uma doença metabólica ou à displasia óssea.
Por isso, apesar de serem consideradas normais, na maioria das vezes, estas posturas exigem acompanhamento e diagnóstico preciso. Para tanto, um completo exame postural deve estar sendo realizado. Segundo Stanger (2002), o alinhamento das extremidades inferiores das crianças deve ser avaliado pelas perspectivas sagital anterior e posterior, observando a simetria da altura pélvica, as variações rotacionais das extremidades inferiores, tais como o posicionamento dos pés e joelhos, rodados internamente ou externamente, e ainda uma posição vara ou valgo dos pés ou joelhos.
Encontrou-se na literatura que o controle destes desvios devem ser controlados através do registro da distância intercondilar, quando em varo, e da distância intermaleolar, quando em valgos. Com um valor de referência igual a 2 cm para confirmação do desvio excessivo (TACHDJIAN, 1995; BURNS, MACDONALD, 1999; LIN et al. 2001, STANGER, 2002).
Entretanto, percebeu-se a carência de uma avaliação postural dos membros inferiores, voltada para a população infantil. Sendo assim utilizou-se de referenciais como Bienfait (1995) e Santos (2001).
Bienfait (1995) afirma que o exame da cintura pélvica é o ponto de partida do exame estático. Os desequilíbrios pélvicos nunca são primários, sendo em conseqüência de uma causa acima, compensando um desequilíbrio lombar, ou abaixo, compensando um desequilíbrio de ambos os membros inferiores.
Deve-se realizar este exame com os dois membros inferiores equilibrados, com o paciente em pé, e o avaliador atrás deste, colocar as mãos horizontalmente estendidas, com os indicadores sobre as cristas ilíacas, determina-se se há desequilíbrio frontal pélvico para a direita ou para a esquerda. No plano frontal, ainda, pode-se avaliar quanto ao equilíbrio horizontal pélvico, o avaliador posiciona-se a frente e apoiando a polpa dos polegares contra as espinhas ilíacas ântero-superiores do paciente. Os polegares devem encontrar-se em uma mesma linha horizontal, caso contrário determina-se o desequilíbrio para a direita ou para a esquerda.
No plano sagital, após localizar as espinhas ilíacas ântero-superior e póstero-superior, com os indicadores, determina-se se há equilíbrio sagital pélvico. Pode-se tolerar diferenças de até 1 cm de inclinação à frente na mulher, e 1 cm para trás no homem. Se o indicador encontrar-se mais caudal à frente, diz-se que a pelve está em anteversão, se encontrar-se mais caudal atrás, diz-se que a pelve está em retroversão (BIENFAIT, 1995; SANTOS, 2001).
Em relação ao alinhamento dos joelhos, este deve ser examinado no plano sagital, observando a linha entre o trocânter maior femoral, o côndilo femoral externo e o centro do maléolo. Pode-se utilizar um goniômetro, e a angulação ideal é entre 175 a 170 graus. Se for menor o joelho encontra-se em recurvatum, se maior que 180, o joelho está em flexo.
No plano frontal, para Santos (2001), a distância entre os côndilos e entre os maléolos deve ser zero, o que dificilmente se encontra. Conforme Tachdjian (1995) e Burns, Macdonald (1999) a distância limite é de 2 cm. Observa-se também a rotação externa da tíbia, verificando a rotação interna dos côndilos femorais, os mesmos não devem estar excessivamente visíveis no plano frontal posterior (SANTOS, 2001).
Acredita-se que o exame qualitativo dos pés tem grande importância, de modo a complementar um exame mais quantitativo como, por exemplo, a distribuição de pressão plantar.
Quanto às saliências do bordo interno, observa-se se o bordo é retilíneo e o hálux está em seu prolongamento, estando em situação normal. A protuberância da cabeça do primeiro metatarso é acompanhada por um desvio do hálux para o eixo do pé e corresponde a um hálux valgo. Uma protuberância no bordo interno sob o maléolo medial corresponde ao sustentáculo do talus, normalmente advindo de um grave retropé valgo além dos pés planos severos. Uma protuberância no bordo interno aproximadamente três dedos à frente do maléolo medial corresponde a tuberosidade do osso navicular, também acompanhado da queda do arco longitudinal medial plantar. Posteriormente, deve-se observar também o alinhamento do tendão de Aquiles, classificando-o como na posição neutra, valgo ou em varo (SANTOS, 2001).
Gould et al. (1989), encontraram uma elevada incidência (77,9%) de tornozelos valgos nas crianças com idade de 5 anos. Todavia, esta condição é considerada fisiologicamente normal e compatível com a idade, sendo corrigida entre os 5 e 6 anos. Sendo também um dos fatores que justificam a presença dos pés planos nesta idade, conforme Forriol, Pascual (1990).