ALTA HOSPITALAR

A decisão da alta hospitalar neste pacientes submetidos a esofagocardiomiotomia de Heller deve seguir como critérios, tanto para cirurgia convencional como para a cirurgia vídeo-laparoscópica, a recuperação do paciente, que está relacionada, obviamente, com a normalização da função intestinal, a aceitação da dieta, ausência de febre, ausência de distensão abdominal e uma boa mobilização dos pacientes.

Neste estudo houve uma nítida diferença entre os dois grupos. Os pacientes que foram submetidos a esofagocardiomiotomia de Heller associada a um procedimento anti-refluxo por via convencional (Grupo l) tiveram uma permanência hospitalar (11,72 dias) significativamente mais elevada do que aqueles submetidos à esofagocardiomiotomia de Heller isolada realizada por via laparoscópica (4,13 dias) (p < 0,0l). Estes dados vêm confirmar os resultados encontrados na literatura (SLIM et al, 1995; ODDSDÓTTIR, 1996; DOMENE, 1996) e representam, sem dúvida, um grande benefício para estes pacientes, no que diz respeito à qualidade e rapidez de recuperação e conseqüentemente no resultado final da operação.

82 5.7 COMPLICAÇÕES PRÉ E PÓS-OPERATÓRIAS

As complicações mais comumente encontradas nos períodos trans e pós-operatório imediato da esofagocardiomiotomia de Heller são a perfuração da mucosa e a fístula esofágica, com as conseqüentes complicações sépticas que podem se seguir a elas. Some-se aquelas referidas à cirurgia laparoscópica, dentre elas o enfisema subcutâneo, a embolia pulmonar, o pneumotórax e o pneumomediastino.

A perfuração da mucosa, seja ela percebida no trans-operatório ou diagnosticada no pós-operatório, é, com certeza, a complicação cirúrgica mais freqüente do tratamento cirúrgico do megaesôfago. Neste estudo ela ocorreu em dois pacientes (3,38%) do Grupo 1, os quais já haviam sido submetidos a operação de Heller anteriormente, tratando-se de casos de recidiva do megaesôfago, o que obviamente aumenta o risco de perfuração da mucosa. Estes dados vêm de encontro àqueles existentes na literatura (WINGFIELD & KARWOWSKI, 1972; PAYNE & KING, 1983; CECCONELLO et al, 1994). Nos pacientes do Grupo 2, os quais foram tratados por vídeo-laparoscopia, a perfuração da mucosa esofágica ocorreu em dois pacientes (6,45%). Com certeza, a realização da esofagocardiomiotomia de Heller por via laparoscópica é tecnicamente mais difícil de se realizar do que por laparotomia, sobretudo pela perda da visão tridimensional (na grande maioria dos aparelhos utilizados) e também pela perda da sensação táctil, dificuldades que devem diminuir com o passar do tempo em função do melhor treinamento dos cirurgiões. Nos muitos estudos publicados a incidência de perfuração da mucosa esofágica varia de 6 a 20% (PFLLEGRINI et al, 1992; MORINO et al, 1995; PATTY et al, 1995; COLLET,. 1996; DELGADO et al, 1996). Dos dois pacientes do Grupo 2

83 que sofreram perfuração da mucosa esofágica, um apresentou a perfuração durante o ato operatório. Neste caso foi tentada a sutura da lesão por laparoscopia. No entanto, durante a sutura houve progressão da lesão, o que se configurou causa da única conversão para laparotomia deste estudo. A lesão foi então suturada e realizada uma fundoplicatura anterior com o objetivo de proteger a sutura. Este paciente evoluiu com uma fístula esofágica e foi tratado com nutrição parenteral total. O outro paciente apresentou um quadro agudo e dramático de rotura esofágica, que ocorreu no oitavo dia pós-operatório, com o paciente já em sua residência, tendo sido prontamente diagnosticado e confirmado através de vídeo-laparoscopia. Este paciente foi submetido a uma laparotomia exploradora que confirmou o quadro de rotura esofágica em toda a extensão da mucosa exposta. A mucosa foi então suturada e protegida com uma fundoplicatura anterior. O paciente evoluiu com fistula esofágica de aparecimento tardio (13º PO ) e foi tratada com nutrição parenteral total. Este paciente teve alta hospitalar e quarenta dias após a alta apresentou um novo quadro de abdômen agudo. Foi submetido a uma nova laparotomia exploradora onde foi encontrado um quadro de peritonite fecal devido a um fecaloma impactado na ampola retal com necrose da parede posterior do reto. Foi submetido à operação de Hartmann, evoluindo com sepse abdominal e fístula jejunal tendo sido submetido a múltiplas reoperações. Foi a óbito sessenta dias após, já em resolução do quadro séptico, por uma provável embolia pulmonar.

Um dos objetivos daqueles que realizam a fundoplicatura anterior de Dor ou mesmo antero-posterior de Pinotti é o de proteger a mucosa esofágica, que fica exposta após a confecção da miotomia de Heller (CSENDES, 1991; DOMENE, 1996). No que diz respeito a rotura esofágica encontrada no paciente descrito acima, foi imputada como causa uma alimentação copiosa realizada pelo paciente imediatamente antes da rotura,

84 sem descartar uma necrose tardia da mucosa devido a uma queimadura inadvertida, ocasionada pelo uso do gancho à coagulação monopolar, e que poderia ter se agravado ou mesmo estar relacionada com a exposição da mucosa. Esta complicação tem sido descrita por outros autores que utilizam a proteção da mucosa (PAULA et al, 1994; DOMENE, 1996 ), e é possível que outros fatores possam está envolvidos na patogênese deste tipo de perfuração, como a desvascularização da mucosa.

As outras complicações encontradas neste estudo foram um caso de infecção de parede em um paciente do Grupo 1 e um outro paciente, também do Grupo 1, que desenvolveu um abscesso subfrênico esquerdo e foi tratado por punção. Um outro paciente, também do Grupo 1 apresentou um quadro de paralisia do nervo frênico direito, perfazendo um índice de morbidade de 10,16%.

5.8 MANOMETRIA ESOFAGEANA PRÉ E PÓS-OPERATÓRIA

A eletromanometria esofagiana é o exame de escolha para o diagnóstico da acalásia e fornece dados fundamentais na avaliação dos pacientes. Os achados manométricos clássicos para o diagnóstico do megaesôfago são a aperistalse do corpo esofágico, a elevação da pressão do esfíncter inferior esofagiano e a ausência de relaxamento do esfíncter inferior esofagiano durante a deglutição (COHEN & LIPSHUTZ, 1971; MESHKINPOUR et al, 1982; REYNOLDS & PARKMAN, 1989; DALTON & BRAZER, 1996). Além disto, o estudo eletromotor do esôfago é de fundamental importância no controle pós-operatório, tanto no que diz respeito à determinação do sucesso do tratamento cirúrgico como também na correta avaliação dos casos de fracasso do tratamento.

85 Os níveis normais de pressão do esfíncter inferior esofagiano variam de 1 a 2 kPa (15 a 30 mmHg), enquanto que em pacientes podadores de acalásia estes níveis variam entre 3 a 5 kPa (45 e 75 mmHg), embora em aproximadamente l0 a 20% dos pacientes possam, sobretudo no início da doença, ser encontrados níveis normais de pressão do esfíncter inferior esofagiano (REYNOLDS & PARKMAN, 1989; COUTURIER & SAMAMA, 1991; FELIX et al, 1992).

Neste estudo a média da pressão do esfíncter inferior esofagiano pré- operatória estava bastante elevada em ambos os grupos (6,48 +/- 0,26 kPa e 5,57 +/- 0,55 kPa respectivamente). A análise estatística entre os dois grupos revelou diferença significativa (p < 0,05). No entanto, esta diferença não apresenta relevância clínica, pois níveis de pressão do esfíncter inferior esofagiano acima de 2 kPa (30 mmHg) já determinam o diagnóstico de megaesôfago. A média da pressão do esfíncter inferior esofagiano pré- operatória encontrada por PANDOLFO et al (1996) foi de 32,6 mmHg, que corresponde um pouca acima de 2 kPa. SLIM et al (1995) encontraram uma média da pressão do esfíncter inferior esofagiano de 4,85 kPa e COHEN & LIPSHUTZ (1971) uma média de 52 mmHg.

Comparando os níveis de pressão do esfíncter inferior esofagiano entre o período pré e pós-operatório de cada grupo, o que demonstra a eficácia da operação de Heller no sentido de reduzir estes níveis pressóricos para o normal, houve redução significativa em ambos os grupos (p < 0,0l). Naqueles pacientes que foram submetidos a esofagocardiomiotomia de Heller associada a um procedimento anti-refluxo por via convencional (Grupo 1) houve uma redução da média da pressão do esfíncter inferior esofagiano pré-operatória de 6,48 +/- 0,26 kPa para 1,61 +/- 0,11 kpa. Naqueles onde foi praticada a esofagocardiomiotomia de Heller isolada,

86 realizada por via laparoscópica (Grupo 2), houve também uma redução da média da pressão do esfíncter inferior esofagiano pré-operatória de 5.57 +/- 0,55 kPa para 1,23 +/- 0,20 kPa. Estes dados vêm confirmar os encontrados na literatura no que diz respeito à eficácia da operação de Heller efetuada por via convencional (ARVANITAKIS, 1975; STIPA et al, 1976; DURANCEAU et al, 1982; ELLIS et al, 1980; LITTLE et al, 1988). Semelhantes resultados são também demonstrados por outros estudos, utilizando a via laparoscópica. PAULA et al, (1994) obtiveram uma redução nos níveis de pressão de 55 para 16 mmHg, ROSATI et al, (1995) de 30,8 para 11,8 mmHg, ANCONA et al, (1995) de 33 para 14 mmHg, MORINO

et al, (1995) de 38,1 para 15,3 mmHg, ODDSDÓTTIR (1996) de 33,4 para 19,3 mmHg, SLIM et al (1995) de 4,8 para 1,5 kPa e DOMENE (1996) de 39,13 para 14,72 mmHg.

Comparando os dados referentes à média das pressões do esfíncter inferior esofagiano no período pós-operatório nos dois grupos, foi encontrada uma média de pressão mais elevada naqueles pacientes que foram submetidos a esofagocardiomiotomia de Heller associada a um procedimento anti-refluxo (Grupo 1) do que naqueles que foram submetidos à esofagocardiomiotomia de Heller isolada (p < 0,05). Apesar de uma redução significativa da média das pressões do esfíncter inferior esofagiano em ambos os grupos, a média da pressão não foi de todo abolida. É, portanto, provável que outros fatores devam estar envolvidos na manutenção da pressão do esfíncter inferior esofagiano (ANDREOLLO & EARLAM, 1987; DUCERF et al, 1992; ELLIS, 1993: MATTIOLI et al, 1993; ROBERTSON et al, 1995). Dentre estes fatores, são citados o esfíncter fisiológico, a válvula gastresofagiana, as fibras oblíquas da cárdia e o papel dos pilares diafragmáticos (BOUTELIER & CHIPPONI, 1989). Esta diferença dc pressão do esfíncter inferior esofagiano no pós-operatório entre

87 os dois grupos, sugere que a associação de um procedimento anti-refluxo à esofagocardiomiotomia de Heller aumenta a pressão do esfíncter inferior esofagiano, embora outros estudos não tenham demonstrado este fato (FELIX et al, 1987 e 1996). De fato, os pacientes do Grupo 1 forram submetidos à esofagocardiomiotomia de Heller associada à cardiopexia de Hill e fundoplicatura anterior de Dor, o que representa com certeza uma diferença importante quando comparados a outros grupos que realizam somente uma fundoplicatura anterior de Dor. A fixação da cárdia ao ligamento arqueado, função que visa manter um segmento do esôfago na cavidade abdominal, sobretudo o esfíncter inferior esofagiano, representa um fator importante na manutenção do tônus de pressão do esfíncter inferior esofagiano (HLLL, 1967; CSENDES & LARRAIN, 1972; THOMAS et al, 1973; HERMECK & COATES, 1980).