ALTERAÇÕES BIOMECÂNICAS

O pé é composto por 26 ossos, 29 articulações, 42 músculos e uma infinidade de tendões e de ligamentos. O homem caminha, ao longo da vida, cerca de 46.000 a 60.000 Km, uma distância equivalente a três a quatro vezes a volta ao mundo, expondo o pé a significativas pressões a cada passo (LEVIN; O’NEAL, 2001).

O mecanismo normal da locomoção necessita da harmonia entre as estruturas citadas. A neuropatia, DVP e as deformidades nos pés podem limitar a extensão dos movimentos das articulações dos mesmos, prejudicando a mecânica da marcha, levando a um passo disfuncional que poderá produzir um dano estrutural maior no pé (SUMPIO, 2000). A FIG. 5 mostra uma carga biomecânica anormal devido às deformidades.

FIGURA 5 - Carga biomecânica anormal

Fonte: CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE O PÉ DIABÉTICO, 2001.

Conforme a FIG. 5, pontos de hiperpressão no pé podem ocorrer pela ausência de curvatura no pé, proeminência das cabeças dos metatarsos que levam a dedos em garra/martelo e sobreposição dos dedos. Tais deformidades, se não podem ser corrigidas, devem ser atenuadas com uso de órteses e próteses que distribuam melhor a pressão no pé (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).

Segundo Sumpio (2000), nas pessoas com neuropatia periférica, as deformidades ósseas desenvolvidas nas cabeças metatarsianas dos pés e no antepé representam áreas de excessiva pressão durante a fase de propulsão do calcâneo e de apoio plantar no ciclo da marcha, porque quando o calcâneo se eleva do chão, transfere-se o peso do corpo para o antepé e

dedos. Assim, a força de pressão gerada depende da velocidade da marcha. A força de reação e a pressão serão maiores, quanto maior for a velocidade. A região plantar é protegida por um coxim adiposo que dispersa as forças do peso durante a marcha. A atrofia deste coxim, causada pela neuropatia autonômica, provoca aumento da pressão, principalmente sob as cabeças metatarsianas com deformidade rígida, elevando a pressão nessa região. Dessa forma, se a magnitude de forças for suficientemente elevada em uma região plantar, a ocorrência de qualquer perda de pele ou hipertrofia do estrato córneo (calos) aumentará o risco de ulceração, que é proporcional ao número de fatores de risco presentes no pé (FRYKBERG et al., 1998; SUMPIO, 2000; LEVIN; O’NEAL, 2001; FRYKBERG et al., 2006).

O risco de ulceração em pacientes com diagnóstico de DM está aumentado em 2 vezes na presença de neuropatia periférica, em 12 vezes nos pacientes com neuropatia associada à limitação da mobilidade articular ou deformidade nos pés e em 36 vezes, nos pacientes com neuropatia, deformidade e história prévia de úlcera ou amputação, quando comparados às pessoas sem fatores de risco (ARMSTRONG; HARKLESS, 1998).

Para a prevenção de úlceras é preciso conhecer os pontos específicos da hiperpressão para o início de um plano de cuidados e controle. A FIG. 6 demonstra o processo de ulceração por stress repetitivo na cabeça do metatarso, levando à ulceração e comprometimento ósseo.

FIGURA 6 – Processo de ulceração por stress repetitivo

Fonte: CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001.

Vários modelos de aparelhos para a detecção de pontos de pressão têm sido utilizados: sistema de impressão de Harris-Beath, Pedografia, Sistema F- scan, Sistema EMED-SF, Mikro EMED, Pedar, Sistema Paromed, Sistema

Ormes, Sistema COSINOS EDV, Sistema Pedcad, Sistema HALM, Sistema Scram-Mel-Card, Plansacn platform, dentre outros que consideram diferentes tipos de sensores que quantificam a pressão plantar (BREM et al., 2006). Métodos semiquantitativos também são propostos como alternativa para o

dia-a-dia e, dentre eles, destaca-se o Podotrack footprint system que

quantifica a pressão plantar por meio da observação da intensidade da impressão cinzenta em uma papeleta. É bom destacar que a literatura nos mostra que o mecanismo para a medida da pressão plantar ainda não está bem definido, havendo necessidade de maiores pesquisas a respeito (BOULTON et al., 2006).

Uma vez detectada a alteração biomecânica pela presença de calosidades ou deformidades nos pés ou amputação de dedos, calçados terapêuticos (FIG. 7) devem ser confeccionados sob medida, de material macio e sem costuras internas, juntamente com palmilhas que auxiliam na redução e no amortecimento do efeito da tensão repetitiva (MAYFIELD et al.,1998; FRITSCHI, 2001; ADA, 2009).

FIGURA 7 - Calçados especiais para diabéticos a)Sapato de couro macio

b)Sandália de couro, com proteção lateral Fonte: www.portaldoevelhecimento.net (consulta em 01/03/09)

Dados do estudo prospectivo realizado pelo King’S College em Londres, mostrou uma recorrência de 83% de úlceras entre pessoas com diabetes que

a

usaram calçados convencionais e 27% naquelas com calçados especialmente confeccionados (EDMOND et al., 1986). Os resultados do estudo realizado por Uccioli et al. (1995) também comprovaram menor recorrência de úlceras e amputações naquelas pessoas que usaram calçados terapêuticos e receberam intenso treinamento educativo.

No entanto, em estudo clínico randomizado, Reiber et al., (1999) não obtiveram resultados com diferença significativa quanto à recorrência de úlceras em pessoas que utilizaram calçados convencionais. Mas destacam que calçados especiais podem ser benéficos a pacientes que não dispõem de assistência especializada dos pés e àqueles com deformidades graves nessa mesma região.

Dessa forma, pessoas diabéticas devem ser aconselhadas a utilizar calçados apropriados que se ajustem à anatomia de seus pés, assim como no uso de palmilhas que agem na distribuição da pressão (FRITSCHI, 2001).

2.4.5 ULCERAÇÃO

A presença de úlcera em pacientes diabéticos decorre de uma crítica complicação da doença. A ND atua de forma permissiva, estando presente em cerca de 90% dos pacientes que apresentam lesão, desmitificando o pé diabético como uma complicação essencialmente vascular. No entanto, a incidência de lesões arteriais distais é maior nos pacientes portadores de DM do que na população sem DM (BOULTON, 1998).

Não se sabe ainda se o tipo de DM influencia a existência de úlcera nos pés, porém observa-se que a maioria das úlceras e amputações ocorrem em pacientes com DM tipo 2. A idade exerce importante influência como também está relacionada com a maior probabilidade de amputação (CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO, 2001).

Os fatores etiológicos envolvidos na ulceração do pé diabético estão descritos na FIG.8.

Fatores etiofisiopatológicos

stress biomecânico neuropatia diabética Calçados inadequados

ÚLCERA